UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTA ANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DOCTORADO EN MEDICINA

“HISTORIA CLINICA”

CATEDRA:

DIAGNOSTICO FISICO

DOCENTE:
DR. CARDONA

ALUMNO:

MACAL AGUILAR, GENESIS DANIELA

FECHA DE ENTREGA:
JUNIO 2022
1. DATOS DE IDENTIFICACION

• NOMBRE: Stefany Nicol Hernández Morán

• EDAD: 16 años
• SEXO: Femenino
• FECHA DE NACIMIENTO: 07/10/2005
• ESTADO CIVIL: Soltera
• OCUPACIÓN: Estudiante
• RELIGION: Evangélica
• PROCEDENCIA: Santa Ana, Santa Ana
• ESCOLARIDAD: 1er año de bachillerato
• SERVICIO DE INGRESO: Medicina de Mujeres
• No de CAMA: 4
• # DE EXPEDIENTE CLINICO: 15697-21
• FECHA Y HORA DE INGRESO: miércoles 25 de mayo del 2022
• DATOS OTORGADOS POR: Paciente
• CONFIABILIDAD: Si
• FECHA Y HORA DE HISTORIA CLINICA: lunes 30 de mayo-1:28pm

2. MOTIVO DE CONSULTA: “Vómito”

3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 16 años de edad en

aparente estado de enfermedad con antecedentes patológicos de Diabetes
Mellitus tipo I e insulinodependiente desde hace 6 años. Por lo anterior,
ingiere insulina 3 veces al día. Refiere hace 6 días haber manifestado
vómitos de coloración amarillenta de contenido alimenticio, aspecto líquido y
una cantidad de aproximadamente 4 tazas. Además, presento fiebre de mas
de 37.5 grados, mareos, odinofagia, dolor toráxico moderado por lo que se
automedicó con paracetamol 1 tableta de 100mg y al no notar mejoría,
asistió al hospital San Juan de Dios donde se le dio ingreso el mismo día,
donde ya lleva 6 días de evolución. Niega poliuria, cefalea, edema, disnea,
niega paresia y niega otalgia. Al momento de la entrevista su mejoría era
notoria
SIGNOS VITALES:

FC: 56XMIN. TA: 110/70. FR: 60XMIN PULSO:73XMIN

TEMPERATURA: _37.1*C___
OXÍGENO: 94

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso actual: ___56kg_____Talla: ___1.64__IMC: __37imc_________

APARIENCIA GENERAL

Paciente femenino en la segunda década de edad en posición decúbito con

ropa limpia hospitalaria sin facie característica, orientado en tiempo lugar y
persona, con hábito corporal limpio y muy colaborador a la hora del
interrogatorio.

EXAMEN FISICO
• TÓRAX:
INSPECCION: Tórax simétrico, sin cicatrices, sin abultaciones. Aspecto
limpio y coloración normal sin alteración.
PALPACION: Expansión normal tanto en lado derecho como izquierdo.
Frémitos sin alteración ni vibración extraña.
PERCUSION: Al percutir los 14 puntos tanto anterior como posterior, no se
escuchó sonidos alterados sino solo lo normal: sonoridad, matidez y sub
matidez normal.
AUSCULTACION: Normalidad tanto en egofonía como broncofonía.
• CARDIOVASCULAR
INSPECCION: sin abultacion notorias y se observa el PMI con total
normalidad sin alteración. No coloración extraña
PALPACION: Se palpo en entre el 4to-5to espacio intercostal para
encontrar el PMI y este se palpo totalmente normal.
PERCUSION: Es una técnica que se utiliza con muy poca frecuencia en el
aspecto cardiaco, por ende, no se realizó en el actual paciente.
AUSCULTACION: FOCOS:
 -Foco aórtico: sin anormalidad al escucharlo, en la línea paraesternal
derecha en el 2do espacio intercostal.
-Foco pulmonar: no se escuchó anormalidad al auscultar.
-Foco Tricúspideo: lo encontramos en el 4to-5to espacio intercostal en la
unión del esternón y no se escuchó anormalidad.
-Foco mitral: lo encontramos en el 5to espacio intercostal en la línea medio
clavicular y no se escucho anormalidad.
-Foco aórtico accesorio o de ERB: no se escuchó anormalidad.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

Diabetes Tipo II (aunque la paciente refiere ser tipo I, ya han pasado 6 años
desde que se le diagnóstico, por ende, aunque sea insulinodependiente, su tipo
ya avanzo a nivel II).