HISTORIA CLÍNICA GINECO OBSTETRICA 2

IDENTIFICACIÓN:
Nombre: A.J.L.P
Edad: 21 Años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Acompañada
Ocupación: Ama de casa
Domicilio: Barrio Santa Lucia, Calle anita alvarado, Cojutepeque, Cuscatlán,
El Salvador
Fecha: 16 de octubre del 2023 Hora: 7:16 p.m.

G2P0P0A1V0 FUR: 28/01/23 FPP: 04/11/2023

AMENORREA: 13 6/7 Semanas

CONSULTA POR: “LOS DOLORES”

PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente que consulta con inicio de dolor lumbopelvico desde hace 3 días de
leve intensidad, que hace 1 día progresan a moderada intensidad, refiere haber
tenido expulsión de tapón mucoseroso, niega hidrorrea, no STV, refiere leve
cefalea Intermitente, niega otro síntoma de toxemia, no fiebre, no síntomas
respiratorios, buenos movimientos fetales activos.
ANTECEDENTES:
Antecedentes médicos no Contributorios
No antecedentes quirúrgicos
No Alergias conocidas
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
Menarquia a los 13 años, dura 4 días con dismenorrea, sangrado moderado y
ciclo regular. Sexarquia a los 17 años. Fecha de último embarazo 2019, aborto
espontaneo en este centro hospitalario, P0V0, Último PAP 01/2023, con
resultado normal. No ingresos durante el embarazo. Planificación familiar con
inyectable de 3 meses por 3 años.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN:
 Doble Dosis de vacunación contra COVID-19
EVENTOS OBSTETRICOS PREVIOS:
Primer embarazo, aborto espontaneo
ANALISIS DE CONTROL PRENATAL:
Paciente se realizó Control Prenatal # 3 en UCFS
Inició controles #3 en unidad de salud se San Martin, inscripción tardía a las
23 semanas, con un peso inicial de 50.8 kg con un IMC de 22,2 kg/m2, se
realizo control odontológico
Segundo perfil: HB: 13,9 g/dl glicemia de 63 mg/dl, no reporta bacteriuria,
VIH y RPR no reportada.
Descripción de ultra: #3 ultima tomada el 16/09/23 biometría para 31 semanas
con 6D, único, cefálico, dorso izquierdo PFE: 1984gr, DBP 8 cms. Placenta
anterior grado ll.

EXAMÉN FÍSICO:
 T/A: 100/70 mmHg
 FC: 86 lpm
 FR: 18 Rpm
 T°: 36.5 °C

Paciente Consciente y Alerta, colaboradora a interrogatorio, sin evidentes

signos de dolor. Piel y mucosas hidratadas, sin lesiones, no rash, ni presencia
de cicatrices, adenopatías o masas.
Cabeza: normocraneo, cabello negro, fino y abundante, no lesiones, ni
cicatrices y no dolor a la palpación, ojos: PIRLA, movimientos oculares
normales, nariz: tabique nasal simétrico, boca: simétrica, labios sin
alteraciones, mucosa húmeda.

Cuello: simétrico, sin adenopatías, no lesiones ni cicatrices, no dolor a la

palpación.

Torax: simétrico, no lesiones ni cicatrices, no dolor a la palpación, adecuada

expansión costal, murmullo vesicular normal, no ruidos adventicios.

Abdomen: simétrico, ombligo en la línea media, globoso, presencia de estrías,

útero grávido.

Genitales: limpios
Tacto vaginal: cuello largo posterior, se palpa útero para 12 semanas, no dolor
a la palpación bimanual.
Al tacto vaginal D: 3cm B:70% pelvis Angulo subpubico de 90º

Extremidades: normotroficas y normotonicas, reflejos presentes, no edema.

Neurologico: Paciente orientada en tiempo, lugar y persona.

Impresión Diagnóstica: Embarazo de 39.6 semanas en fase de latencia

Factores de riesgo: primípara, aborto previo , AU menor de la esperada ;FE

categoría ll

Plan de manejo:
- Ingreso para medidas de reanimación en útero
- Tomara MFE
- Evolución espontanea
- Exámenes de laboratorio
 Universidad Salvadoreña Alberto
Masferrer
Facultad De Medicina

Historia Clínica De Ginecología Y Obstetricia II

 HOSPITAL DE ROTACIÓN:
Hospital Nacional Nuestra Señora De Fátima

TUTOR:
Dra. Mirna Johanna Michelle Valenzuela Camacho

ALUMNO:
Julissa Areli Gonzalez Barahona

CUSCATLÁN, 20 DE OCTUBRE DEL 2023