DIÁLOGO DE INFECCIÓN POR VIH

Integrantes:
• Lino Ortega, Giubel - medico
• Layme Rosario, Martin . - paciente
• Melendez Vera, Nathalie - interno

Datos de paciente
Paciente: Toca la puerta
Médico: Adelante, por favor.
Médico: Buenas tardes, soy la Dra. ________, médico de turno. Seré la encargada de
atenderla en esta oportunidad. Tomen asiento por favor.
Paciente: Gracias Dra.
ECTOSCOPIA: edad aparente 40 años regular estado general sin signos patológicos

FILIACIÓN
Médico: Buenas tardes señor, podría decirme su nombre, por favor
Paciente: Buenas tardes doctora, me llamo _____
Médico: ¿Cuántos años tiene y a qué se dedica?
Paciente: Tengo 44 peluquero
Médico: Entiendo, ¿es de lima?
Paciente: Sí doctora, del distrito de villa maría del triunfo
Médico: Gracias por la información. Ahora dígame ¿cuál es el motivo de la consulta?

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad; 4 meses
Forma de inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Signos y Síntomas principales:

• Manchas en la piel
• Verrugas
• Fiebre
• Perdida de peso

RELATO :

Paciente: Doctora, vengo porque 4 meses me han salido estos estas machas en la piel color
rojo- violaceo más en esta parte (señala miembros mmii), parecen como verrugas, también lo
tengo en la boca, una bolitas también a nivel de acá ( Nivel Inguinal) hace 2 semanas.

Médico: ¿Entiendo, estas lesiones le causan dolor?

Paciente: No doctora, las de mi piel no, pero lo que tengo en la boca sí, también tengo en las
encillas y cuando como duele, y lo que tengo en la pierna no duele solo un bulto.

Médico: ¿En qué parte de la piel tiene estas lesiones?

Paciente: En el pecho, las piernas y hace una semana me apareció en la nariz

Médico:¿A parte de estas lesiones ha presentado algún otro síntoma ?

Paciente: Bueno doctora, hace unas semanas tuve fiebre como por 3 días, pero luego de eso
nada

Médico: ¿Se tomó la temperatura o solo sentía que tenía fiebre?

Paciente: Sí doctora, estaba en 39 pero tomaba paracetamol y se me bajaba, después de eso

ya estuve normal

Médico: De acuerdo, algo más que me quiera comentar?

Paciente: No doctora, nada más
Médico: De acuerdo, antes de revisar las lesiones quiero hacerle unas preguntas mas

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: ¿cuántas veces al día come y qué es lo que come?

Paciente: Bueno, últimamente como que no tengo mucha hambre así que solo como mi
desayuno almuerzo y cena. Como mi avena con pan en el desayuno, en el almuerzo alguna
menestra o lo que preparen en casa y para la cena ya algo más ligero como un lonche
ORINA: ¿Notó algún cambio en su orina estas últimas semanas o meses?
Paciente: No doctora, todo normal
DEPOSICIONES: ¿Notó algún cambio en sus deposiciones estas últimas semanas o meses?
Paciente: creo que también normal, no estoy estreñida ni nada de eso
PESO: ¿Siente que ha subido o bajado de peso estos últimos meses?
Paciente: Siento que he bajado un poco pero no lo sé realmente
Doctora: ¿Se ha pesado en estos últimos meses?
Paciente: No doctora
SUEÑO: ¿Usted por las noches duerme bien o algún dolor la perturba?
Paciente: No doctora, duermo normal

ANTECEDENTES GENERALES :

Vivienda: Material Precaria # personas 6 # de habitaciones 3

Agua potable no Vestido: de acuerdo a la estación, Alimentación: comedor popular
Condición socio económica : baja
Viajes reciente; no Dra

A. PATOLOGICO

Médico: ¿padece de alguna enfermedad?

Paciente buena dra hace un mes me salieron manchas blancas en la boca me dijeron que
candidiasis y me dijieron que eso sale por estrés.
Médico: ¿Alguna intervención quirúrgica?
Paciente: No doctora, ninguna.
Médico: De acuerdo, ¿podría decirme cuándo comenzó su vida sexual?
Paciente: Cuando tenía 14 años, doctora
Médico: ¿Podría decirme el número de parejas sexuales que usted ha tenido?
Paciente: 11 doctora, de los cuales 8 han sido varones
Medico : usas algún método anticonceptivo?
Paciente: no dra no creo en esas cosas
Médico: ¿Alguna vez tuvo alguna infección o enfermedad de transmisión sexual? y si es así,
¿cuál fue su tratamiento?
Paciente: Cuando tenía 25 años me contagie de condiloma, fui a la posta, me revisaron y me
dijeron que solito se iba a caer así que solo esperé
Médico: ¿Alguna vez se ha hecho algún descarte de enfermedades de transmisión sexual?
Paciente: No doctora

ANTECEDENTE FAMILIARES

Médico: De acuerdo, bueno, ¿Alguno de sus familiares ha presentado los mismos síntomas
que usted o han sido diagnosticados con alguna enfermedad?
Paciente: Ninguno tiene los mismos síntomas doctora, tampoco dejo que se me acerquen
porque tengo miedo de que pueda ser contagioso. Mi papá es una persona diabética, el resto
de mi familia están sanos.
Medico: De acuerdo, ahora sí, vamos a revisar las lesiones que presenta, necesito de su
colaboración

GRUPO SANGUÍNEO: O Rh –
Transfusiones : no dra.
ALERGIAS – RAM: No doctora,

HABITOS NOCIVOS :
DROGAS: No doctora, no consume drogas.
ALCOHOL: los fines de semana tomo entre 3 a 5 botellas de cerveza
TABACO: si doctora 4 cigarrillos cada 3 dias

EXAMEN FÍSICO:

EPP / Lavado de manos

Impresión general: APARENTE REGULAR ESTADO GENERAL. PACIENTE LÚCIDO,

ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO PERSONA.
ECG: 15/15
FACIE: Pálida
ACTITUD: POSTURA COMPUESTA
DECÚBITO: DORSAL ACTIVO
MORFOLOGÍA: ECTOMORFO
PIEL Y MUCOSAS: presencia de lesiones cutáneas múltiples distribuidas en tórax, mmii y
rostro.
PACIENTE SIN ALTERACIÓN DEL SISTEMA LOCOMOTOR Y GANGLIOS LINFÁTICOS A
NIVEL INGUINALES PALPABLES.

FUNCIONES VITALES:
(SIEMPRE PEDIR PERMISO AL PACIENTE E INFORMAR LO QUE SE VA A REALIZAR)
PRESIÓN ARTERIAL: 120/70 mmHg F.C: 90 LPM
F.R: 18 RPM PULSO: RÍTMICO
SATURACIÓN DE O2: 97% T°: 38.3° C 5 min axilar
Peso: 46 kg talla: 1.60 IMC: 17 bajo peso

EXAMEN GENERAL
Aspecto General
• Piel y faneras:caliente , elastica, humedo, signo del pliegue (-), llenado capilar < 2”
• cabello liso, negro, pigmentación normal, buena implantación y distribución normal de
acuerdo al sexo.
• TCSC.- disminuido, no edemas
• Sistema osteomioarticular: tono muscular disminuido. rangos articulares conservados
• Sistema linfático: se palpa adenopatía inguinal

EXAMEN REGIONAL
Cabeza: placas violáceas presentes en región mandibular y en la punta de la nariz
Ojos: pupilas isocóricas y fotorreactivas
Boca: lesión violácea y abultada en paladar duro y manchas blancas placas.
Cuello: Simétrico, móvil, no se palpan adenopatías, presencia de placas rojizas-café

APARATO RESPIRATORIO
Inspección:
Inspección Estática: Tórax normal sin deformaciones , presencia de placas rojizas-café de
diversos tamaños y sin borde definido con patrón blaschkoide
Inspección dinámica: no taquipnea , amplitud respiratoria normal , ritmo respiratorio normal ,
sin signos de dificultad respiratoria
Palpación: Vibraciones vocales normales, sensibilidad del torax normal , no fremitos , no
adenopatías
percusión: Sonoridad pulmonar normal y matidez cardiaca normal
auscultación: MV pasa bien por ambos campos pulmonares , no soplos , no egofonía , no
pectoriloquia .

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: Tórax normal, sin deformaciones , no se ve el choque de punta
Palpación: No se palpan frémitos, ni vibraciones valvulares.
Percusión: Matidez cardiaca en el 5to espacio intercostal(normal) , esternón
timpánico(normal)
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, segundo ruido aumentado

APARATO DIGESTIVO :
Inspección: presencia de placas rojizo cafe sin borde definidos con patrón blaschkoide
auscultación: RHA presentes
percusión: sin alteraciones en la percusión
Palpación: sin dolor a la palpación superficial y profunda

MMII :

Inspección : Dermatosis diseminada afecta dorso de pie izquierdo y dorso de primer ortejo
derecho bilateral y asimétrica 2 manchas de color negro violáceo, la mayor de 1 cm de
diámetro y la menor de 0.5 cm, de límites bien definidos, evolución crónica y asintomática.

Médico: Hemos terminado el examen físico, vamos a mandarle a hacerle algunos exámenes
auxiliares
Paciente: Entiendo doctora
Doctor:
Paciente: Gracias Doctora.

RESTO DE APARATOS NO SE HALLÓ NINGUNA ANOMALÍA

DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS:
síndrome dermatológico
Síndrome febril

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Púrpura
Angiomas
Dermatofibroma
ANGIOMATOSIS BACILAR: causada por la especie Bartonella , un bacilo gramnegativo
de crecimiento lento y exigente
HEMANGIOMA

EXÁMENES A SOLICITAR:

Prueba de VIH rápida (PARA DESCARTAR VIH/SIDA)

Prueba VDRL (Para descartar sífilis)
Sangre oculta en heces: Se le pide para poder ver si hay alguna afección gastrointestinal,
de ser positivo se pedirá una endoscopía
Radiografía de tórax: Le pediremos para ver si hay lesiones pulmonares
Biopsia de piel

Resultados:
 • Prueba VIH rápido: Positivo
• VDRL: Negativo
• Sangre oculta en heces: negativo
• Radiografía de tórax: Normal
• Biopsia de piel: Sarcoma de Kaposi, verticilos de células fusiformes con infiltración
leucocitaria y neovascularización con proliferación aberrante de pequeños vasos.

Teniendo la prueba de VIH rápido positivo, vamos a solicitar una pruebas para confirmar el
diagnóstico (porque puede dar un falso positivo)

• pruebas serológicas: detección de anticuerpos pos anti VIH en suero y/o antígeno
p24 (ELISA/EIA): POSITIVO

• Confirmación con Western blot (En el Perú se utilizan los valores del CDC, que
considera positiva la prueba de WB cuando aparecen la p24 + (gp160, gp120 o
gp41) o la p41 + (gp160 o gp120).

• Recuento de Linfocitos CD4: 25% (normal 40%, SIDA: 14%)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
sarcoma de Kaposi asociado a VIH

TRATAMIENTO:
SARCOMA DE KAPOSI
- quimioterapia intralesional: Vinblastina en solución de 02 a 0.3 mg/ml

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

- Terapia antirretroviral combinada con el fin de reducir el nivel plasmático de RNA del
VIH y restaurar el recuento de CD4

1) inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos/nucleótidos (ITIN):

lamivudina

2) inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de los nucleósidos (ITINN):

efavirenz

3) inhibidores de la proteasa (IP): atazanavir

 4) inhibidores de la integrasa: raltegravir

5) inhibidores del CCR5: enfuvirtida

DATOS ADICIONALES

Combinaciones recomendadas para iniciar la TARV en pacientes sin tratamiento

antirretroviral previo: 2 ITIN + ITINN

2 ITIN+ IP (potenciado con dosis baja de ritonavir o cobicistat)

2 ITIN + inhibidor de la integrasa.

Se tiende a elegir coformulaciones de un comprimido o al menos de una ingesta

diaria para mejorar la adherencia.