JUEGO DE ROL: HEPATITIS AUTOINMUNE

1. ECTOSCOPIA: Paciente joven de sexo femenino con aparente regular estado general y fascie
DOLOROSA.

FILIACION:
1. Nombres y apellidos:
2. Edad: 22
3. Fecha de nacimiento: 02/05/ 1999
4. Sexo: Femenino
5. Raza: Mestizo
6. Estado civil: Soltera
7. Ocupación: Estudiante.
8. Grado de instrucción: Superior
9. Idioma: Castellano
10. Lugar de nacimiento: Chincha
11. Lugar de procedencia:Chincha

ANAMNESIS ACTUAL

Paciente acude a la consulta refiriendo dolor en hipocondrio derecho que se ha ido intensificando
desde hace 7 meses, asociado a náuseas, astenia y fiebre que aparece de forma intercurrente

Dra.: Buenas tardes señorita, soy la Dra, médico de turno, en esta ocasión buscaré ayudarle en sus
molestias, para lo cual comenzaré haciendo algunas preguntas y agradecería que me respondiera de
la forma más sincera, ¿está de acuerdo?

PACIENTE: buenos días Dr(a), está bien

MEDICO: dígame cual es el motivo de consulta

PACIENTE: (Motivo de consulta)

Hace un poco más de medio año noté que se disminuyó el apetito y empecé a sentirme cansada, mi
mamá me dijo que quizás tenia anemia así que me hice un hemograma en un laboratorio y me dijeron
que estaba normal por eso no le preste atencion a esos síntomas, pero fue empeorando, hace
aproximadamente 4 meses me empezó un dolorcito en la parte derecha de mi barriga como debajo de
mi costilla y ese dolor se ha ido haciendo más fuerte y siento como que hay un bulto ahí, además que
ahora también tengo nauseas, me duelen las rodillas a veces y estoy así roja como me ve (señala el
rash en su rostro)

MEDICO: ¿Desde hace cuánto tiempo se iniciaron LOS SÍNTOMAS?

Paciente: Desde hace siete meses, empecé con malestar general cansancio, falta de apetito, pensé que
era por mi trabajo, pero empeoró y hasta bajé bastante de peso

MEDICO: Me indica que siente un dolor (me podría especificar donde es este dolor)

PACIENTE: El dolor es al lado derecho de mi costilla

MEDICO: ¿Dígame en una escala del 1- 10 como clasificaría su dolor? Sabiendo que 1 es leve y 10
es lo más fuerte.

Paciente: 7 Dra

MEDICO: ¿Podría describir el dolor?

Paciente: Como una hincada.

MEDICO: ¿cuándo aparece el dolor?

PACIENTE: Es constante, pero a veces es más fuerte después de comer.

MEDICO: Siente que este dolor que empieza en el lado derecho llega a alguna otra parte del cuerpo.

PACIENTE: Me duele ahí, y a veces también un poquito hacia el centro pero sobretodo es ahí .

MEDICO: ¿ME INDICA QUE VE UNAS líneas?

PACIENTE: Es en mi barriga, ahí donde siento el dolor que empezó poquito y han ido
creciendo como gusanitos

MEDICO: ¿Ha notado de qué color son?

Paciente: Entre azul a violeta

MÉDICO: ¿En cuestión al tamaño son grandes, pequeña?

PACIENTE: son pequeñas como 2 cm

MEDICO: QUIZA ME PUEDA REFERIR SI ES DE ALGUNA FORMA

PACIENTE: Si, son como unas telas de araña

MEDICO: ¿OK, bueno esto se debe tal vez a algún antecedente como algún roce con algún objeto?

PACIENTE: No Dra, como le indique hace unas semanas empezaron a aparecer.

MÉDICO: ¿Con respecto al cansancio que me comentó la presenta todo el día?

PACIENTE: Si Dra. siento como cansancio todo el día y quiero estar durmiendo, a veces me duele la
cabeza

Doctora: ¿Ha notado algún cambio con respecto a su peso?

Paciente: Sí, he bajado de peso, yo creo que es porque como no tengo hambre casi no como y eso que
yo era de buen diente.

MEDICO: Además de lo que acabamos de conversar, ¿tiene alguna otra molestia?

Paciente: Bueno mi mamá dice que mis ojos están amarillos y al comienzo yo no le creía pero ahora sí
cuando lo miro está bien amarillo y he notado que estoy más pálida y como amarillenta por las fotos
que me toman

2. Enfermedad actual:

Síntoma principal: Dolor en hipocondrio derecho, anorexia, astenia, ARAÑAS

VASCULARES, ICTERICIA,

Tiempo enfermedad: crónica

Forma de inicio: INSIDIOSO

 FUNCIONES BIOLOGICAS

MEDICO: Señorita Sol, con respecto a su apetito en estos días ¿Ha estado comiendo con
normalidad o ha notado algún cambio?

PACIENTE: Dr(a). no tengo apetito, casi no quiero comer.

MÉDICO : ¿Con respecto al sueño? ¿Está durmiendo bien? ¿Hubo alguna variación?

PACIENTE: Si, tengo mucho sueño, más cansada, pero sí logro dormir bien. Aunque
últimamente como me duele más , a veces me despierta el dolor

MÉDICO: ¿Sus deposiciones cómo están?

PACIENTE: Hago deposiciones, pero se han empezado a volver más claritas, antes eran más
oscuras y no ha cambiado mi alimentación

MÉDICO: ¿Ha notado algún cambio al momento de orinar como la frecuencia o molestias?

PACIENTE: Sidra. Mi orina está un poco amarrilla

MÉDICO: ¿ha notado algún cambio con respecto a su ingesta de agua?

PACIENTE: No Dra.

MÉDICO: Con respecto al peso ¿ha tenido alguna variación, una disminución o aumento?

PACIENTE: Sí, bajé de peso, mi ropa me queda floja

ANTECEDENTES PERSONALES

MÉDICO: ¿Actualmente sufre de alguna enfermedad? Puede ser diabetes, hipertensión, artritis

PACIENTE: NO Dra.

MÉDICO: ¿usted fuma, bebe alcohol o consume algún tipo de droga? PACIENTE: NO

Dra. Alcohol en algunas ocasiones, en reuniones no mas MÉDICO: ¿Es usted alérgico a

algún alimento o medicamento?

PACIENTE: No Dra.

MÉDICO: ¿Ha tenido hospitalización o cirugía anteriormente?

PACIENTE: No Dra.

MÉDICO: ¿Tiene sus vacunas completas?

PACIENTE: Si Dra. Tengo las 3 dosis.

MEDICO: ¿ha recibido transfusiones sanguíneas?

PACIENTE: no doctora, nunca

MEDICO: ¿Toma alguna medicación?

PACIENTE: estuve tomando unas pastillas que me dieron en la farmacia para el dolor y un remedio
que me daba mi vecina

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

MEDICO: ¿Al consumir algún alimento presenta alguna reacción alérgica? PACIENTE:

Hasta el momento no Dra

MEDICO: ¿ha sufrido caídas o golpes?

PACIENTE: cuando era chica me caí de la bicicleta, pero nada más, siempre ando con cuidado

¿MEDICO ha sido hospitalizada anteriormente?

PACIENTE: no doctora, nunca

 ANTECEDENTES FAMILIARES

MEDICO: ¿su esposo sufre alguna enfermedad?

PACIENTE: si Dr(a). Mi esposo tiene diabetes

MEDICO: ¿Sus padres tienen alguna enfermedad?

PACIENTE: si Dra, mi mamá tiene artritis y una enfermedad en la tiroides, mi papá tiene la presión
alta

MEDICO: ¿En su familia hay alguna otra persona enferma?

P: sí doctora, mi tía tiene diabetes tipo 1 y me contaron que mi abuelita tuvo LUPUS

Datos: TBC : No / ENFERMEDADES VENEREAS : No / HTA: No / SIDA : No .

EXAMEN FÍSICO

MÉDICO: correcto, en este momento procederé a lavarme las manos y me colocare el equipo de
protección para proceder con la toma de sus signos vitales y el examen físico correspondiente, ¿de
acuerdo?

PACIENTE: si Dr(a).

SIGNOS VITALES

· Frecuencia Cardíaca: 90 latidos por minuto

· Presión Arterial: 110/70 mmHg

· Frecuencia Respiratoria: 18 rpm

· Temperatura axilar (termómetro digital): 36.8°C

· SatO2: 98%
ANTROPOMETRIA

· Estatura: 1.60 mts.

· Peso: 50kg

· ICM: 19.5 kg/m2 (rango normal)

MÉDICO: Pasaré a hacerle el examen físico, necesito que se acueste en la camilla por favor.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

ESTADO DEL PACIENTE: EN REGULAR ESTADO GENERAL

ESTADO DE HIDRATACIÓN: NORMOHIDRATADO

NEUROLÓGICAMENTE: ESCALA DE GLASGOW: 15

ESTADO DE CONCIENCIA: (LOTEP) PACIENTE LUCIDO ORIENTADO EN ESPACIO

TIEMPO Y PERSONA

PACIENTE COLABORADOR A LA EVALUACION

ROPA ACORDE CON LA ESTACIÓN

PIEL Y FANERAS: PALIDEZ. +/+++, ictericia ++/+++, rash en alas de mariposa, arañas
vasculares a nivel abdominal de aproximadamente 2-3 cm

Ojos:

Parpados: Oclusión: Presente Piel:

íntegra Masas: No presenta Pupilas:

Isocoria fotoreacteactivas

Mirada evasiva por momentos con preocupación.

Oídos:

Pabellón localización: Adecuada

Tamaño: Proporcional a la cabeza

Nariz:

Forma: Convexa recta

Simetría: Si

Presenta secreciones: No.

Boca:

Labios: simetría: Si

Color: Rosados claros

Tamaño: Proporcional a la cara.

EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

CABEZA:

Cráneo y cara: Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero
cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de la lesiones, no se palpa nodulaciones,
ni hundimientos craneales.

Cuero cabelludo: Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia de zonas
alopecicas, no presentan pediculosis, ni exoparasitos.

Región frontal: Tamaño normal, simétrica, sin lesiones y cicatrices.

Pupilas reactivas, isocoricas. Escleróticas normal, hidratada, sin lesiones aparentes. Cornea
transparente, integra, sin lesión, reflejos cornéales e luminosos presentes, cámara anterior limpia.

Nariz : simétrico, en posición central, pequeño, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin
presencias de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Se palpa huesos propio de
la nariz, indoloro al papar, cartílago hialino integro, narinas permeables, y senos paranasales también.

Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color rosado oscuro, sin
lesiones. Mucosa eucronica hidratada con gingivitis moderada, dientes sujos, incompletos
aparentemente lesiones e caries. Legua central, eucromica, lisa en la región dorsal, , papilas sin
hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones, úvula normal, central y pequeña.
Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros e simétricos, ni signos de lesiones
como furúnculos, laceraciones y foliculitis. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas
integras, sin quistes, tofos y dolor.

Prueba del reloj: simétrico, prueba del cuchicheo: simetrica, se confirma el buen
funcionamiento del par craneal VIII o Estatoácustico.

CUELLO:

Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, hundimientos,

nodulaciones, tráquea central.

Palpación: Se palpan adenopatías cervicales. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la
palpación, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no palpable.

Percusión: Sin particularidades.

Auscultación: No se ausculta soplos.

RESPIRATORIO:

Inspección: Ambos hemitórax simétricos, expansión pulmonar normal.

Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan normales
(+).

Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito

normal.

Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien y respiraciones bronquiales presentes y normales, no

ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR:

Inspección: Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible.

Palpación: Choque de punta palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea
mamaria y por fuera de la línea paraesternal con extensión de 2-3 pulpejos. No presenta frémitos. .

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos y ni

desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1º e 2º ruidos cardiacos audibles, con
mayor percepción del 2º ruido. Focos tricúspides y mitral presentan 1º y 2º ruidos cardiacos audibles
con mayor percepción del 1º ruido. Ningún de los 5 focos presentan soplos asociados.
Pulsos: Palpables, simétricos.

ABDOMEN:

PRESENCIA ARAÑAS VASCULARES HIPOCONDRIO DERECHO (TAMAÑO APROX 3X5

CM) COLORACION AZULADA

Inspección: Simétrico, ligeramente globulososo, piel con presencia de arañas vasculares e ictericia,
respiración predominantemente abdominal.

Auscultación: ruidos hidroaéreos disminuidos a nivel de hipocondrio derecho

Palpación: abdomen blando, con presencia hepatomegalia, dolor a la palpación supeficial y

profunda en hipocondrio derecho, dolor a la palpación profunda en epigastrio

Se evidencia dolor en hipocondrio derecho, se palpa el hígado a 4cm x debajo del

reborde costal.

Percusión: timpanico, impresiona leve matidez en hipocondrio derecho

NEUROLOGICO:

Paciente LOTEP

Sensopercepción: Capaz de captar lo que sucede a su alrededor

Pensamiento: atención conservada para responder las preguntas

GLASGOW: Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio, lucido y
colaborador.

MOTILIDAD ACTIVA: el paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo solicitan, no presenta
parálisis, paresía, hemiplejia, hemiparesia. Maniobra de Barré (-) negativa. Maniobra de Mingazzini
(-) negativa.

GENITOURINARIO:

Inspección: no se observan abombamientos en flancos derecho e

izquierdo.

Palpación: maniobra de Israel negativa lo cual indica que no se palpo

riñón en ningún lado descartando tumores.

Percusión: maniobra de Giordano positivo en ambas regiones

lumbares.PPL (-)
APARATO OSTEOARTICULAR

Miembros superiores: a la inspección presencia de calor, tumor y dolor en

ambas manos que son signos compatibles de inflamación, a la

palpación;dolor a la palpación, disminución de la fuerza muscular,

limitación de arcos de movimiento, y rigidez moderada en ambos

miembros superiores, no se evidencia datos atrofia muscular, ni presencia

de nódulos.

Miembros inferiores: a la inspección cicatriz en pierna izquierda, rodillas inflamadas con dolor al
movimiento, atrofia muscular de la pierna derecha leve, no se evidencia edemas,, no se evidencia
nodulaciones.

DX SINDROMICOS

Ø SINDROME ICTERICO (X PIGMENTACION AMARRILLENTA TEJIDOS Y

MUCOSAS

Ø SINDROME COLESTACICO ictericia, coluria, acolia

Ø SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

DX DIFERENCIALES

Ø LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

- d/c artritis
- d/c hepatitis viral crónica
- d/c litiasis vesicular (por posiciin del dolor y nauseas)
 PLAN DE TRABAJO

MEDICO: Sra ahora pasaremos a realizarle algunos exámenes de laboratorio

(complemntarios)

Paciente: Esta bien Dra.

→ Se le aplica el sistema de puntuación para el diagnóstico de hepatitis autoinmune (HAI)

en la que obtiene 12 puntos

1. Hemograma

completo PEDIR

MARCADORES

ANTICUERPO

PRUEBA HIPERGLOBULINEMIA (IG -G)

PERFIL HEPATICO

- AST/ALT elevadas
- IgG elevadas
- GGT elevada
- ALT > 5 veces su valor normal
PERFIL DE COAGULACION

Niveles de Bilirrubina Directa y Total.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

2. PERFIL HEPATICO (ESTE ES PRINCIPAL)

3. Proteína C reactiva

4. TRANSAMINASAS (ELEVADO

) ANA (+)

anti SMA (+)

AMA >1.40

6. PRUEBA DE SEDIMENTACION

7. HLA

8.DR3-DR4

9. BIOPSIA (necrosis linfocítica periseptal o periportal)

Hemograma completo:

● Hemograma

Hematies: 5.35 M/ul

Hemoglobina: 11.0 g/dl ANEMIA LEVE

Hematocrito: 40 % VN 39 A 48% (NORMAL)

Un hematocrito más bajo que lo normal puede indicar:

· Un suministro insuficiente de glóbulos rojos sanos (anemia)

· Una gran cantidad de glóbulos blancos debido a una enfermedad de larga

duración, una infección o un trastorno en los glóbulos blancos como leucemia o
linfoma

· Vitaminas o minerales deficientes

· Pérdida de sangre reciente o de larga duración

HEMOGRMA : LINEA ROJA ( BIOMETRIA HEMATICA)

● V.C.M: 85 fl NORMOCITICO
● C.H.C.M: 32 g/dl NORMOCROMICO
● H.C.M: 27 pgr pico gramos) NORMAL
● ADE O RDW: AMPLITUD DE DISTRIBUCION ERITROCITARIA 16%

ESTAMOS EN UNA ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

→ puede ser secundaria a alimentación deficiente por anorexia en la paciente

● LEUCOGRAMA:
● LEUCOCITOS 4.000 MIL. MILIMETROS CUBICOS (LEUCOPENIA)
● NEUTROFILOS 3500 MILIMETROS CUBICOS Valor normal entre 2.000 y 7.500/mL.
- Segmentados: 52.9 %
- Eosinófilos: 2.1 %
- Basófilos: 0.3 %
- Monocitos: 4.6 %
- Linfocitos: 19.1% (LINFOPENIA)

EXCRECION URINARIA PROTEINAS >150 MG (PROTEINURIA)

Ø QUIMICA BASICA ( SE ENCUENTRA NORMAL)

TRATAMIENTO

Con el diagnóstico de Hepatitis autoinmune relacionada a lupus el tratamiento a seguir es

inmunosupresor con el objetivo principal de lograr una remisión, controlar la inflamación y evitar
la cirrosis

Indicaciones

- Evitar alcohol, grasas, ropa ajustada y fármacos que puedan causar hepatotoxicidad
(automedicacion)
- Se aconseja corticosteroides (prednisona) en dosis de choque de 1 mg/kg/día
(hasta un máximo de 60 mg/día) durante 1-2 semanas, reduciendo
gradualmente hasta 10-15 mg/día una vez alcanzada la remisión

Glucocorticoides: Los más usados son los de vida media corta (prednisona,
prednisolona y deflazacort) ya que permiten cambios en su dosificación