Doctor: NN

Nombre: FEMENINO

Edad: 32

Ocupación: ingeniero ambiental

Lugar de nacimiento: Lima

Lugar de procedencia: Lima

Grado de instrucción: Universitario completo

Motivo de consulta: cefalea, mareos, náuseas, vómitos, fotopsias.

TE: 3 meses

Forma de inicio: insidioso

Curos: progresivo

Doctor: cuál fue la primera molestia que tuvo

Paciente: el dolor de cabeza en el lado derecho de la cabeza.

Doctor: ¿Cuándo fue el primer episodio del dolor?

Paciente: hace 3 mes Dr.

Doctor: ¿Cuánto tiempo duran estas crisis?

Pacientes: Alrededor de 18 horas, pero en algunas ocasiones dura hasta

24 horas.

Doctor: ¿Cómo es este dolor, pulsátil, opresivo, tipo puntadas? Como lo

describiría

Paciente: Pulsátil

Doctor: ¿La intensidad del dolor es leve, moderada, severa?

Paciente: Es al inicio moderado, pero conforme avanza aumenta y se

vuelve más grave.

Doctor: ¿Existe algún tipo de factor que agrave este dolor?

Paciente: si doctor cada vez que hago alguna actividad física.

Doctor: ¿El dolor cede o disminuye ante algún factor?

Paciente: Si Dr., cuando me duermo me despierto con el dolor leve y

cuando vómito el dolor también disminuye.
Doctor: ¿Las náuseas y sensibilidad a la luz aparecen con el dolor?

Paciente: Si Dr.

Doctor: ¿Las náuseas cuanto tiempo duran?

Paciente: Generalmente 10 – 20 minutos

Doctor: ¿Este aparece antes, durante o después del dolor?

Paciente: Acompañan al dolor, sobretodo aparecen cuando el dolor es

muy grave.

Doctor: ¿Los vómitos que tipo son, explosivos, como lo describiría?

Paciente: explosivo Dr.

Doctor: ¿Cuántos episodios vomita?

Paciente: 4 – 5 veces

Doctor: ¿La sensibilidad a la luz cuanto tiempo dura?

Paciente: Generalmente 20 – 50 minutos

Doctor: ¿Este aparece antes, durante o después del dolor?

Paciente: Antes del dolor, pero se mantienen hasta cuando el dolor

desaparece.

Doctor: ¿las machas que visualiza cuanto tiempo duran?

Paciente: Generalmente 10 minutos

Doctor: ¿Este aparece antes, durante o después del dolor?

Paciente: Antes del dolor, pero se mantienen hasta cuando el dolor

desaparece en algunas ocasiones.

Funciones biológicas:

Sed: ¿conforme a tu sed estás tomando más liquido de lo habitual? o

menos?

paciente: normal

Apetito: ¿tu apetito ha aumentado o disminuido?

paciente: normal
Orina: ¿su orina a disminuido o aumentado?
Paciente: normal
Deposiciones: ¿estás defecando todos los días?
Paciente si, normal doctor
Antecedentes generales:
vivienda: ¿cómo es el lugar donde vive? ¿Tiene los servicios básicos?
Paciente: si doctor es de material noble,
alimentación: ¿Cómo es su alimentación?
paciente: Como las cosas normales doctor
Antecedentes personales:
¿Realizo algún viaje los últimos meses?
Paciente: no dr
hábitos nocivos?: No dr
tomas bebidas alcohólicas: No Dr.
ANTECEDENTES PERSONALES patológicos:
¿Tuvo alguna infección en la infancia o cuando nació?: no dr
¿Alguna enfermedad que te hayan dx antes?: No dr.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Viva, sin enfermedades
Padre: Vivo, con DM2.
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES:

 FC: 90 LPM
 PA: 115/75 mmHg
 FR: 18 RPM
 T: 37.4°C
 SO2: 98%
 ESTATURA: 1.49 m
 PESO: 67 Kg
 IMC: 31.5
REGIONAL
TYP: Normal
CV: Normal
ABDOMINAL: Normal
RENAL Y GENITOURINARIO: Normal
SISTEMA NERVIOSO:

 Lucidez y orientación:
 Tiempo, espacio y persona: NORMAL
 Glasgow: normal 15/15: apertura ocular, respuesta motora, respuesta
verbal: normal
 Pares craneales: normales
 Reflejos: normales
 Signos meníngeos: no hay positivo a ninguno

Signos y síntomas: cefalea, mareos, náuseas, vómitos, fotopsias

SINDROMES:

 EMETICO: MAREOS, FOTOPSIAS, CEFALEA, NAUSEAS



Dx MIGRAÑA