UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ACREDITADA INTERNACIONALMENTE

Descripción de lugar Ext/Int Día / Noche

Emergencias int Día 03/11/22
Preámbulo: Mujer de 35 años de edad, ama de casa, que acude al Hospital san José
de chincha por consultorios externos para el servicio de medicina, por presentar
decaimiento y dificultad para realizar las labores cotidianas del hogar, acompañado
de palidez generalizada, sequedad cutánea, y parestesias en extremidades
superiores e inferiores.
ABP HEMATOLOGIA
*PREVIO LAVADO DE MANOS*
- Médico: Buenos días, Soy la Dra.
- Paciente (ingreso): Buenos días doctora
- Medico: Antes de iniciar la atención un minuto me brinda sus datos
personales por favor.
- Paciente: Si, Dra.

1. FILIACION (Dra. pregunta)

 Nombre y Apellidos:
 Edad: 35 años
 Sexo: Femenino
 Ocupación: Ama de casa
 Estado Civil: Casada
 Religión: católica
 Lugar de procedencia: Chincha

2.MOTIVO DE LA CONSULTA-
Medico: Bueno habiendo tomado todos tus datos para tener una referencia puede
indicar, el motivo de su consulta por favor, ¿Sra.?
Paciente: Dra. Desde hace 3 semanas estoy presentando decaimiento y dificultad
para realizar las labores cotidianas de mi hogar, acompañado de palidez
generalizada, sequedad cutánea, y parestesias en extremidades superiores e
inferiores.
Medico: ¿Sr. Ud. sufre de alguna enfermedad?
Paciente: Si Dra. Yo sufro de gastritis crónica atrófica moderada por H.P hace 10
años con tratamiento. Hipotiroidismo hace 3 años con tratamiento levotiroxina 0.75
mg/día).
Medico: ¿Desde cuándo tiene usted estas molestias?
Paciente: desde hace 2 meses Dra.
Medico: ¿Ud. ha estado haciendo dieta para bajar de peso?
Paciente: Si, Dra.
Médico: ¿Ud. ha presentado estas molestias anteriormente, por favor todos los
datos que Ud. me brinde son muy importantes?
Paciente: Si Dra. Bueno hace aproximadamente 6 meses inicie una dieta alimentaria
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de tipo restrictiva para bajar de peso, llegando a bajar 10 kg en 3 meses.

“Dra. Ayúdeme, ahora siento como dolor en el pecho, como si me faltara un poquito
la respiración, cansancio y me siento muy débil.”

FUNCIONES BIOLOGICAS
Medico: ¿y su peso, siente que subió o disminuyo?
Paciente: Dra. Siento que ha disminuido bastante como 10 kg.
Médico: ¿Cómo va su apetito? ¿Aumentó o disminuyo?
Paciente: no tengo apetito Dra.
Médico: En cuanto al consumo de agua ¿cuántos vasos ingiere al día?
Paciente: Bueno entre 3 o 4 vasos al día
Médico: ¿Algún cambio en la cantidad o color de orina? ¿Presenta molestias al
orinar?
Paciente: No Dra.
Médico: ¿sus deposiciones son normales?
Paciente: Si Dra.
3.ANTECEDENTES
Medico: ¿Usted consume alcohol?
Paciente: Solo en algunos compromisos
Medico: ¿consume algún tipo de droga?
Paciente: No Dra.
MEDICO: ¿Ha tenido alguna cirugía previa?
Paciente: Si Dra. Colecistectomía hace 8 años
Medico: ¿A tenido hospitalizaciones previas?
Paciente: Si Dra. En mi operación.
Medico: ¿transfusiones sanguíneas alguna vez?
Paciente: no Dra.
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4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Medico: ¿Tus familiares tanto de papa o mama sufren de alguna enfermedad?
Paciente: Dra. MI PADRE Y MADRE ESTÁN VIVOS APARENTEMENTE SANOS
Médico: Ahora si procederemos a tomar sus funciones vitales
Paciente: está bien Dra.
Menarquia: 14 años
FUR: 21/10/22
Regularidad de ciclos: ciclos regulares de 28 días, con flujos sanguíneos normal, no
refiere sangrados intermenstruales.
5. EXAMEN FÍSICO
Funciones Vitales
 FR: 20 RPM
 Presión Arterial: 90/ 40 mmHg
 FC: 108 latidos x min
 SpO2: 96%
 T°: 36.3 °C
 Peso: 54 Kg.
 Talla: 1,54 m
 IMC: 20.07

EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL

Piel: Caliente, levemente seca principalmente en región periparpebral y manos
aparentemente turgencia conservada y palidez marcada.
Cabeza: Normo cefálica, cabellos de implantación normal de acuerdo a la edad y
sexo.
Ojos: Pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz.
Cuello: Movilidad y sensibilidad conservada, no adenopatías.

RESPIRATORIO
 Inspección: tórax simétrico, con movimientos respiratorios conservados.
 Palpación: Expansibilidad torácica aparentemente normal
 Percusión: sonoridad conservada
 Auscultación: Murmullo vesicular conservado.
CARDIOVASCULAR:
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 Ruidos cardiacos rítmicos, ausencia de soplos

Abdomen: Suave, no doloroso a la palpación, superficial y profunda, RHA presentes.
Extremidades: sin patologías.
Examen Neurológico: Paciente lucida, LOTEP, fuerza 5/5 en miembros
superiores e inferiores, sensibilidad presente, no existen signos de
focalidad, ni meníngeos, marcha normal, prueba dedo nariz adecuada,
Glasgow 15/15

6. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
 síndrome Anémico

EXAMENES AUXILIARES
 HEMOGRAMA COMPLETO (RETICULOSITOS)
 GLUCOSA
 EXAMEN DE ORINA COMPLETA

DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL
 ANEMIA FERROPENICA
 HIPOTIROIDISMO

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 HIPOTIROIDISMO Y ANEMIA FERROPENICA

PACIENTE: Dígame Dra. como salieron los resultados

DOCTORA: Usted Sr. tiene todos los signos y síntomas (palidez generalizada)
compatibles con una anemia ferropénica
En su hemograma tiene hematocrito: 34.5%, hemoglobina: de 10.5 gr/dl, V.C.M:64
C.H.C.M: 30.5, Colesterol: 241 mg/dl

TRATAMIENTO FÁRMACOLOGICO: