INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Paciente: toca la puerta

Médico: Buenos días soy el medico de turno, encargado de atenderlo hoy día, tome asiento
por favor

Preguntar:

Nombre: Jose Andre Leon

Edad: 72 años

Ocupación: Obrero

Lugar de nacimiento: Lima

Lugar de procedencia: San Juan de Lurigancho

Grado de instrucción: Secundaria completa

Raza: morena
MEDICO: ¿Por favor cuéntenme cuàl es el motivo de su visita?

Motivo de consulta

 Paciente: Dra buenas tardes, me siento cansado, muy debil, a veces tengo nauceas y
vomito..ademàs, tengo diarrea y eso me da un fuerte malestar general. Voy muchas
veces al baño a orinar en el día. Hace unos días sentía un gusto diferente a la comida,
como un sabor metàlico, me pareció raro.
 Doctor: ¿Le duele al orinar?
 Paciente: No pero, en las noches a veces se me escapa.
 Doctor: ¿En una escala del 1 al 10 cuan fuerte siente malestar general?
 Paciente: mmmm le pongo 9
 Doctor: ¿El dolor desaparece al hacer una posicion?
 Paciente: No dra.
 Doctor: ¿Tomaste algún medicamento para este dolor?
 Paciente: Ibuprofeno y lo que tomo para la presión.
 Doctor: ¿Los vómitos se presentan con consistencia líquido, tipo agua o solido , me
refiero con restos de comida ?
 paciente: mi comida dra
 Doctor: ¿Despues de vomitar sientes alivio?
 Paciente: No, no siento alivio , me sigo sintiendo mal, me duele mucho la cebeza.
 Doctor: Desde cuando presenta nauseas?
 Paciente: Desde 3 semanas pero era tolerable
 Doctor: ¿Las nauseas son antes o después de ingerir alimentos?
 Paciente: En todo momento tengo nauseas, pero ahora ultimo aumentaron.
 Doctor: ¿ Cuantas veces vomitas al día?
Paciente : Vomito 1 vez cada 2 días
 Doctor: ¿A tenido fiebre?
 Paciente: No dra.

Signos y síntomas principales: Fatiga, Anemia, poliuria, impotencia nicturia, gusto

metàlico, debilidad, nauceas y vómitos.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Sed doctor : conforme a tu sed estás tomando más liquido de lo habitual? o

menos?
 paciente : no hay cambios
 Doctor:
 Sueño: ¿Tienes alguna molestia al dormir?
 paciente: sí, no puedo dormir bien porque ya pienso que me puedo orinar sin
saberlo.
 Apetito : Su apetito a aumentado o disminuido?
paciente : Ha disminuido, solo estoy comiendo poco porque tengo nauseas.
 Doctor: ¿Tiene ardor al orinar?
Paciente No
 Doctor: Ha aumentado o disminuido la frecuencia de ir a orinar?
Paciente : Si, aumentó
Doctor: En las noches va al baño con mayor frecuencia?
Paciente: No
Doctor: Su orina a cambiado de color, lo ve mas claro u oscuro?
Paciente: No, se ve normal

Antecedentes generales:
Doctor: ¿Sufre de alguna enfermedad? Como diabetes hta, insuficiencia cardiaca,
infecciones?
Paciente: sí, insuficiencia cardiaca y de hta
Doctor: ¿Recibe tratamiento?
Paciente: si dra, aspirina y captopril
Doctor: ¿Eres alérgica algún alimento o medicamento?
Paciente: No doctora.
Doctor: ¿Consume alcohol o fuma?
Paciente: Si, solo fumo
Doctor: cuantos cigarrillos al día?
Paciente : 2 cajetillas a la semana
Doctor: Usted Alguna vez ha sido operada?
Paciente: No

Antecedentes familiares:
Doctora: ¿En su familia alguien sufre de alguna enfermedad?
Paciente: Si mi tio fallecio con insuficiencia renal y mi hermana tuvo litiasis.
 EXAMEN FÍSICO

 Signos vitales:
 PA: 140/110 mmHg
 TEMPERATURA: via oral: 36,5°
 FC: 70 BPM
 FR : 26 resp/min
 SATURACION O2: 93%

 Estado de nutrición:
 Peso : 54 kg
Talla 1.68
IMC: ------------ 19.1 DESNUTRICIÓN

 Facies característica: Facie pàlida.

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EXAMEN FISICO

Piel y franeras:

Signo de pliegue positivo: axilas y lengua secas

 Piel y faneras: Piel color, T°, elasticidad, hidratación, lesiones, signo del pliegue.
 Uñas: color, froma, grosor, implantación, resistencia a la ruptura, trofismo,
lesiones, Llenado capilar VN<2seg.
 TCSC: cantidad, distribución, nodulaciones, edema signo de fovea.
 Sistema osteomioarticular (SOMA): Trofismo y tono muscular. Movilidad y
rangos articulares de articulaciones axiales y perifericas.
 Sistema linfático: palpación de adenopatías en región cervical, occipital, pre y
retro auricular, axilar e inguinal.

Examen regional
Tórax
Aparato cardio
Pulso débil
No hay soplos

Abdomen:
Inspección: Estática : vamos a valorar la fomar del abdomen: distendido ; hay equimosis :
Signo de Gray Turner negativo; Signo de Cullen : positivo ; color violaceo; no hay circulación
colateral ni hipertensión portal; no hay cicatrices

Inspeccion dinámica: Maniobra de esfuerzo ; que se pide a la paciente que eleve la cabeza o
eleve las piernas

Auscultacion: Se ausculta RHA disminuidos , no se escuchan soplos , frotes ni murmullo

venoso a nivel umbilical

Percusión: Aumento timpanismo

Palpación:

SINDROME: Síndrome febril, síndrome doloroso abdominal, síndrome pancreatico agudo