UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“WILFREDO GARDINI TUESTA”

CLINICA Y TERAPEUTICA EN MEDICINA II (2022 –II)

MODELO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION

GRUPO

TEMA: ENFERMEDAD DE ADDISON

DOCENTE:

JOSE CASTRO ZEVALLOS

INTEGRANTES:

DÍAZ ESTRADA MANUEL

2022
 HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA

Paciente mujer aparentemente de 50 años de edad, portadora de férula en muñeca

derecha, consciente, sin estado de gravedad y facies no característica.

FILIACION

Nombre: Vargas Sánchez, Ernestina

Edad: 47 años

Sexo: femenino

Raza: mestiza

Ocupación: ama de casa

Estado civil: casada

Grado de instrucción: secundaria completa

Religión: cristiana evangélica

Fecha y lugar de nacimiento: 13/10/1975 en El Agustino.

Lugar de procedencia: Lima

ANANMESIS

Enfermedad actual:

Forma de inicio: inicio insidioso

Curso: progresivo

Medico: Buenos días, soy el Dr. Díaz, médico internista ¿Podría indicarme el motivo
de su consulta?

Paciente: Dr., vengo porque últimamente me siento muy cansada, me siento débil y noto
que he perdido peso y aparte he sentido con náuseas, mi familia percibe que algo no anda
bien conmigo y me recomendaron ir al médico.
Medico: ¿Desde hace cuánto tiempo presenta estos síntomas?

Paciente: Desde hace 3 meses más o menos noto que me siento así, sobre todo luego de
un accidente que tuve en casa de mis padres.

Medico: ¿Qué le sucedió en aquel accidente?

Paciente: Sufrí una caída desde las escaleras del segundo piso de la casa de mis padres,
cuando fuimos de visita con mis hijos.

Medico: ¿En esa caída sufrió algún tipo de fractura o luxación?

Paciente: si Dr. Hace 3 meses tuve una fractura de muñeca y sufrí muchos golpes en el
cuerpo.

Medico: ¿Entiendo, Sra., este cansancio que usted refiere usted lo siente al realizar
algún esfuerzo físico?

Paciente: prácticamente no puedo hacer nada en mi casa, me siento siempre cansada.

siento que me duele todo el cuerpo, como si hubiese hecho mucho ejercicio, tanto así que
me siento agotada la mayoría del tiempo, no tengo ganas ni de hacer la limpieza en mi
casa.

Medico: ¿Usted ha notado si ese cansancio, aumenta o disminuye al reposo, o al

descansar un rato luego de realizar alguna tarea?

Paciente: Si, Dr. he notado que inclusive sin hacer nada de lo que hacía antes, igual me
siento agotada.

Medico: Me refiere que también experimenta nauseas

Paciente: siento muchas nauseas constantemente, y he llegado a vomitar en 4

oportunidades.

Medico: ¿En qué momento del día ha vomitado? ¿cuánto ha vomitado por vez,
puede decirme un aproximado? ¿Una taza o más? ¿Su vomito tenía restos de
comida, noto si había sangre?

Paciente: Al despertar Dr., justo antes del desayuno, otras veces fue cuando me ganaba
las náuseas, habré vomitado todo lo que comí antes, no llegue percatarme si había sangre,
ni más o menos que cantidad.

Medico: ¿Entiendo y está comiendo como antes?

Paciente: mis ganas de comer han bajado bastante, estoy comiendo poco
Medico: ¿esta evacuando con normalidad?

Paciente: últimamente estoy teniendo constantes diarreas

Medico: además de su cansancio y los síntomas gastrointestinales me decía usted

que también se sentía débil y notaba que había perdido peso

Paciente: Si Dr. Yo hora me siento con poca fuerza y note que también he estado bajando
de peso, pero lo relaciono con mi falta de apetito, últimamente.

Medico: Entiendo, usted antes de su accidente y de su actual estado comía con

normalidad

Paciente: Si Dr.

¿Usted se ha pesado recientemente? ¿Recuerda cuando pesaba hace unos meses?

Paciente: Si Dr. Yo antes de mi accidente pesaba 68 kilos y ahora peso 57.

Medico: ¿ok y está tomando líquidos?

Paciente: sí, eso sí Dra., porque siento sed constantemente

Medico: ¿veo que tiene manchitas en la piel, desde hace cuánto tiempo las tiene?

Paciente: Hace 1 semana y media más o menos me aparecieron Dr.

RELATO CRONOLOGICO

Paciente femenino, refiere que, hace 3 mes, siente malestar general, acompañado de
náuseas, vómitos y diarrea. Presenta hiperpigmentación en la piel y debilidad. Hoy en la
mañana volvió a sentirse muy fatigada, motivo por el cual acude con familiar a consulta
médica.

FUNCIONES BIOLOGICAS

Sueño: disminuido

Apetito: disminuido

Sed: aumentado

Orina: aumentada

Deposiciones: 2-3 veces al día

Cambios ponderales: refiere haber perdido peso, aproximadamente 11 kilos en los
últimos tres meses.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

VIVIENDA

Material noble con servicios básicos.

ALIMENTACIÓN

Variada, rica en carbohidratos y lípidos.

VESTIMENTA

Acorde a la estación.

HABITOS NOCIVOS

No refiere.

MEDICAMENTOS Y ALERGIAS:

No refiere

INMUNIZACIONES

Cartilla de vacunación completa

EXAMEN FISICO GENERAL

FUNCIONES VITALES

Medico: Procederé a lavarme las manos, por favor siéntese en la camilla… correcto,
procederé a tomar las funciones vitales:

 PA: 95/65 mmHg

 Respiracion:18 Rpm
 Pulso:100 L/MIN
 T°: 36.8° C
 SatO2:97%
 FiO2: 21%
 Peso:58 kg
 Talla: 1,52 mts
  IMC: 25.1 (25.0 – 29.9) sobrepeso

INSPECCIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

Aspecto General:

Paciente despierta en posición decúbito lateral dorsal, buen estado general, buen estado
de hidratación y mal estado de nutrición, respira espontáneamente, colabora con el
interrogatorio y el examen.

Facie característica: asténica

Tipo constitucional: normosomico

Actitud: decúbito lateral dorsal

Estado de nutrición: no adecuado

Estado de hidratación: adecuado

Estado mental: lucida, orientada en tiempo, espacio y persona. LOTEP

EXAMEN DE PIEL Y FANERAS:

Aspecto: piel color trigueña e hiperpigmentada en palmas, nudillos y codos, normotérmica.

Faneras: cabello rizado de color negro, pigmentación normal larga, gruesa, mala
implantación y de distribución anormal de acuerdo al sexo.

Uñas: lecho ungueal pigmentado, deformaciones y distrofias en las uñas.

A- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

No edema
4. - Examen Regional:

A - Cabeza:

Cráneo y Cara: normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices piel y
cuero cabelludo. No se palpan adenomegalias, ni hundimientos craneales.

Región Orbitaria: cejas incompletas, ojos simétricos, levemente hundidos, conjuntivas con
pigmento azulado, sin exoftalmos y movimientos oculares sin limitaciones.

Región Oral: Boca con labios lisos, simétricos, coloración azulada, íntegros, sin lesiones,
mucosa deshidratada, piezas dentarias incompletas con aparentes caries y encías
violáceas, lengua con manchas oscuras, central sin limitaciones, oro faringe sin signos de
flogosis.

B - Cuello:

Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico con coloración oscura

Palpación: no se palpan, ganglios, tráquea central localizada y cartílagos laríngeos

palpables, sin dolor buena fuerza muscular, glándula tiroides no palpable sin adenopatías y
no se observa ingurgitación yugular.

Auscultación: no se auscultan soplos.

C- Región Mamaria:

Inspección: tamaño mediano, simétrico, hiperpigmentado a la altura del

sétimo espacio intercostal, no presenta refracciones, areóla de aspecto normal.
Palpacion: blandas, elasticidad normal, sin presencia de nódulos o dolor.

D.- Tórax y Pulmones:

Inspección: tórax simétrico, sin cicatrices, amplexación normal, no se observa tiraje.

Palpación: vibraciones vocales normales, expansión de las bases y vértices conservados,

Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax

Auscultación: murmullo vesicular en ambos campos pulmonares presentes y normales,

no se auscultan ruidos agregados, No crepitantes, subcrepitantes, sibilantes, roncantes.

E.- APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección: choque de punta no visible.

Palpación: choque de punta palpable en v espacio intercostal izquierdo, por dentro de la

línea media clavicular. Y por fuera de la línea paraesternal: No hay reflejo hepatoyugular.

Auscultación: RC rítmicos, de buena intensidad, soplos cardíacos no audibles.

F.- ABDOMEN:

Inspección: abdomen simétrico, no globuloso, presencia de manchas violáceas, no

presencia de hernias, ni equimosis

Auscultación: ruidos hidroaéreos disminuidos

Percusión: timpánico en espacio de traube

G.- GENITO URINARIO

Puño percusión lumbar y puntos dolorosos renales negativos

H.- EXAMEN NEUROLOGICO

a.- Estado o examen mental:

Nivel de Conciencia: Alerta y LOTEP

Escala de Coma de Glasgow: Ocular 4, respuesta verbal 5, respuesta motora 6

b.- Pares Craneales: pares craneales sin alteraciones

c.- Función Motora:

Masa muscular: normotonía

Movimientos involuntarios: no presenta

Fuerza muscular: disminuida

d.- Signos Meníngeos: Signo de babinski y sucedáneos (-)

e.- Reflejos osteotendinosos: sin alteraciones

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS

SINDROME DE ASTENIA

SINDROME EMÉTICO

EXAMENES AUXILARES

Se sugieren los siguientes exámenes:

1. Electrolitos
2. Análisis de sangre
3. Cortisol sérico y urinario
4. ACTH sérico
5. Prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrofina
6. Prueba de hipoglucemia inducida por insulina

Sodio sérico < 135 mEq/L (< 135 mmol/L)

Potasio sérico > 5 mEq/L (> 5 mmol/L)

Índice sodio: potasio sérico < 30:1

Glucemia, en ayunas < 50 mg/dL (< 2,8 mmol/L)

Bicarbonato plasmático < 15–20 mEq/L (< 15–20 mmol/L)

Nitrógeno ureico en sangre > 20 mg/dL (> 7,1 mmol/L)

 PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN EN SUERO PARA LA ENFERMEDAD DE
ADDISON

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ADDISON

 Hidrocortisona o prednisolona
 Fludrocortisona

 Aumento de la dosis durante enfermedades intercurrentes

En condiciones normales, la concentración máxima de cortisol se secreta durante la

mañana y la concentración mínima, durante la noche. En consecuencia, la hidrocortisona
(idéntica al cortisol) debe administrarse en 2 o 3 dosis divididas, con dosis diarias totales
de entre 15 y 20 mg.

Se recomienda el aporte de 0,1 a 0,2 mg de fludrocortisona por vía oral para reponer

la aldosterona. 

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

1. Ante la sospecha de crisis suprarrenal, debe instituirse el tratamiento de inmediato. 

2. Deben administrarse 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa durante 30
segundos, que se repiten cada 6 a 8 horas durante las primeras 24 horas.
3. La expansión inmediata del volumen intravascular se realiza con 1 L de dextrosa al
5% o solución fisiológica al 0,9% infundida durante 1 o 2 horas.
4. Luego debe continuarse la infusión con solución fisiológica al 0,9% hasta corregir la
hipotensión arterial, la deshidratación y la hiponatremia.
5. Luego debe continuarse la infusión con solución fisiológica al 0,9% hasta corregir la
hipotensión arterial, la deshidratación y la hiponatremia.
6. La potasemia puede descender durante la rehidratación, por lo que debe
reponerse. No es necesario administrar mineracorticoides cuando se infunden dosis
elevadas de hidrocortisona. Posteriormente, se puede administrar hidrocortisona 50
o 100 mg IM cada 6 horas.
7. Si el paciente mostró una mejoría notable, suele administrarse una dosis total de
150 mg de hidrocortisona durante el segundo día y 75 mg durante el tercer día. 
8. A partir de entonces, se administran las dosis orales de mantenimiento de
hidrocortisona (15 a 20 mg) y fludrocortisona (0,1 mg) 1 vez al día, como se
describió.
9. La recuperación depende del tratamiento de la causa subyacente (p. ej., infección,
traumatismo, estrés metabólico) y del tratamiento adecuado con hidrocortisona.
10. En los pacientes con función suprarrenal residual que desarrollan una crisis
suprarrenal en situación de estrés, el tratamiento con hidrocortisona es el mismo,
pero con requerimientos hídricos mucho menores.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

1. En ocasiones, se desarrolla fiebre > 40,6° C durante el proceso de rehidratación.

Pueden administrarse antipiréticos por vía oral.
2. Las complicaciones de la terapia con corticosteroides pueden incluir reacciones
psicóticas. 
3. Si se producen reacciones psicóticas, la dosis de hidrocortisona puede reducirse
hasta el nivel más bajo compatible con el mantenimiento de la tensión arterial y una
función cardiovascular adecuada. 
4. Pueden requerirse antipsicóticos en forma temporaria, pero su empleo no debe
prolongarse.