UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE

MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

ASIGNATURA: CLINICA Y TERAPEUTICA EN MEDICINA II

TEMA: CÁNCER DE CABEZA DE PÁNCREAS

l. ANAMNESIS: Directa Indirecta

Médico: Buenos días soy el Dr.______, médico internista de turno, encargado de

atenderlo hoy día, tome asiento por favor, antes de empezar le haré ciertas
preguntas para que pueda completar su historia clínica, ¿está bien?.

II. FILIACIÓN:

● Nombre y Apellidos: Juan Tafur Moreti

● Edad: 64
● Fecha de nacimiento:1963
● Sexo: Masculino
● Raza: Morena
● Ocupación: actualmente en casa se jubiló hace 5 años
● Estado civil: casado
● Grado de instrucción: superior
● Religión: catolico
● Idioma: español
● Lugar de Nacimiento: Lima; Perú
● Lugar de Procedencia: Lima
● Lugar de Residencia: Lima
● Dirección: AV de la rosa toro
● DNI: 70511403
● Teléfono: 952396163
● Forma de ingreso: Consulta externa
● Fecha de Elaboración de HC: 0069
● Tipo de anamnesis: Directa

Enfermedad Actual:

● Tiempo de enfermedad: 2 semanas

● Forma de inicio: Dolor abdominal progresivo
● Curso de enfermedad:
● Signos y Síntomas principales:
RELATO CRONOLÓGICO: Bueno doctora he notado que mis ojos estan amarillos y
ultimamente me canso mucho, ya no tengo la energia de antes y tampoco me dan
ganas de comer.

MOTIVO DE CONSULTA:
Médico: ¿ Bueno señor me puede comentar cómo es que empezaron estos
síntomas?
Paciente: si doctor hace 2 semanas note que mis ojos se pusieron amarillos, ando
muy cansado no me dan ganas de comer y he notado que baje de peso.
Médico: Sobre el cansancio, ¿Se cansa al realizar alguna actividad en especifico o
es que al levantarse se siente ya cansado?
Paciente: Es como si no hubiera dormido bien y me siento cansado todo el día.
Médico: Está bien, y me mencionaste que notaste que bajaste de peso, ¿Hace
cuanto notaste eso?
Paciente: Fue algo muy notorio, sobre todo mis hijos me lo comentaron, lo habré
notado hace 1 mes.
Médico: ¿Recuerdas cuánto pesabas hace 2 o 3 meses?
Paciente: Me pesé hace como 2 meses y medio creo doctor, pesaba 89 kilos.
Actualmente no me he pesado pero si noto que mi ropa me queda muy grande.
Médico: ¿Cuénteme algún dolor que le haya llamado la atención?
Paciente: Sí Doctor he sentido que me duele el estomago y que a veces ese dolor
llega hasta mi espalda. Es un dolor que va y viene pero esta semana lo sentí mas
seguido.
Médico: ¿Desde cuándo has sentido ese dolor?
Paciente: Por lo menos hace 1 semana y media doctor, pensé que me iba a pasar
pero como le comente está aumentando.
Médico: Y ¿Cómo es su dolor? Más que todo quisiera saber como le hace doler.
Paciente: Al inicio no era tan fuerte, era muy leve el dolor pero en estos días es
como un retortijón, es horrible doctor.
Médico: señor y en qué momentos del día siente que ese dolor se presenta ¿ se
habrá dado cuenta cuando es más fuerte y cuando más leve?
Paciente: sí doctor ese dolor se presenta cada vez que como y cuando me hecho a
descansar.
Médico: ¿ ese dolor como lo califica del 1 al 10?
Paciente: doctor un aprox de 8
Médico: Bueno señor como me comento ese dolor solo se le irradia hacia la
espalda o hacia el brazo o garganta ?
Paciente: sí doctor solo se me irradia hacia la espalda
Médico: ¿ Tiene algún otro síntoma?
Paciente: sí doctor, en estas semanas no he querido comer porque me da mucha
náuseas y también he llegado a vomitar.
Médico: ¿Los vómitos venían acompañados de comida?
Paciente: No doctor, más que todo era pura agua.
Médico: Está bien, noto que tiene como alergia en su piel. Háblame de eso.
Paciente: Ah sí doctor, no se si sea alergia a algo pero ya desde que empezó todo
mi dolor me da mucha comezón algunas partes de mi cuerpo y me suelo rascar
mucho.
Médico: ¿ha tomado algún medicamento para esto?
Paciente: no doctor
Médico: ¿Algún otro síntoma que puedas mencionar?
Paciente: Me parece que es todo doctor.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Médico: ¿Tiene alguna enfermedad diagnosticada?
Paciente: Sí doctor, hace unos 4 años me han diagnosticado de Diabetes Tipo 2
Medico: Y ¿Estas siendo tratado para su Diabetes?
Paciente: Masomenos, tomo a veces unas cuantas pastillas pero no me caen muy
bien al estómago por eso que algunos meses dejó de tomarla. Mi doctora me recetó
Metformina de 500 mg.
Médico: ¿Ha sido sometido a una intervención quirúrgica?
Paciente: No doctor
Médico: ¿Tiene algún hábito nocivo ? ¿Cómo fumar, beber o consumir drogas?
Paciente: Bueno doctor me gusta tomar, bebo por lo menos interdiario 5 cervecitas
usualmente con los amigos del trabajo doctor, no me drogo pero si he fumado desde
que tengo 30 años, por lo menos 1 cajetilla de 30 por semana.
Médico: Está bien ¿Es alérgico a algún medicamento?
Paciente: No doctor
ANTECEDENTES FAMILIARES
Médico: ¿Tiene algún pariente cercano con alguna enfermedad?
Paciente: sí doctor tuve un hermano que falleció por Pancreatitis Crónica y mi
madre falleció por cáncer de mama, mi padre que yo recuerde era una persona
sana.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Médico: Dígame ¿Cómo está su apetito?
Paciente: Mi apetito a disminuido
Médico: ¿come sus tres comidas del día al horario correspondiente?
Paciente: solo como uno porque me da nauseas
Médico: En cuanto al consumo de agua ¿usted se está hidratando?
Paciente: Siento mucha sed, lo cual, estoy tomando bastante agua por lo menos 12
vasos al día.
Médico: Ha tenido algún problema al miccionar o al hacer sus deposiciones?
Paciente: Sí doctor he notado que orino bastante y mi orina ha cambiado , está más
oscura y mis heces tienen un color blanquecino.
EXAMEN FÍSICO:
Médico: Ahora, voy a proceder a realizar el examen físico. ¿Me da su autorización
para poder realizarlo por favor?
Paciente: Claro que sí doctor.
-Procede a lavarse las manos-
Médico: Está bien, procederé a tomarle los signos vitales.

1. Signos Vitales:
● Presión Arterial (PA): 140/80 mmHg
● Frecuencia Cardiaca (FC): 100 lat x min
● Frecuencia Respiratoria (FR): 18 rpm
● Temperatura (T°): 37.2 °C
● Saturación de Oxígeno (SO2): 99%

Médico: Ahora, voy a proceder a medir su estado ponderal para ello le pediré
que suba a la balanza por favor.

Paciente: Claro doctor

2. Antropometría:
● Peso: 59 kg - Paciente menciona que bajó 30 kilos en 2 meses y
medio, lo cual antes sufría de obesidad
● Talla: 1.70 cm
● Índice de Masa Corporal (IMC): 20.4 - peso saludable
Médico: Está bien, ahora le haré un examen físico (localizado).

EXAMEN FÍSICO (localizado):

EXAMEN GENERAL:

- Encontramos a un paciente con facie dolorosa, facie asténica.

- Lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, en aparente mal estado
general.

EXAMEN DE PIEL Y FANERAS:

- Coloración amarilla (presenta ictericia), temperatura y consistencia normales,
presenta prurito en la piel (lo cual provoca picazón al paciente)
EXAMEN RESPIRATORIO
Inspección: tórax simétrico, no masas y cicatrices
Palpación: amplexación conservada y vibraciones vocales presentes
Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
Auscultación: murmullo vesicular normal en ambos campos
pulmonares sin ruidos agregados.
EXAMEN CARDIOVASCULAR:
Inspección: Tórax simétricos, no se observan masas, tumoraciones,
ni traumatismo
Palpación: Choque de punta en el 5° espacio intercostal, no se
palpan frémitos, ni vibraciones valvulares.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud normal
e intensidad normal,
ABDOMEN:
Inspección: Abdomen distendido, no presenta cicatrices.
Auscultación: ruidos hidroaéreos aumentados
Percusión: presenta matidez hepática y matidez en epigastrio.
Palpación: Presenta dolor a la palpación profunda y superficial en
zona del epigastrio. Presenta hepatomegalia.

Diagnóstico Sindrómico:

● Síndrome ictérico
● Síndrome anoréxico
● Sindrome doloroso abdominal
● Síndrome caquexia
● Síndrome nauseoso
 ● Síndrome emético
● Síndrome asténico

Diagnóstico Diferencial:
● Colestasis hepática
● Pancreatitis crónica
● Pancreatitis autoinmune
● Carcinoma de ampolla de Vater
● Cáncer de cabeza de páncreas
● Úlcera gastroduodenal

PACIENTE: Doctor ¿Qué puedo tener?

MÉDICO: Con sus síntomas y la evaluación tengo varios diagnósticos presuntivos,
pero antes de darle un diagnóstico final necesito que se realice algunos exámenes
auxiliares para corroborar si está alterado algunos valores, estos me orientaran a su
diagnóstico.

III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

● Hemograma completo
● Bioquímica completa
● Perfil Hepático
● Prueba de Amilasa y Lipasa
● Ecografía abdominal
● Tomografía computarizada de abdomen
● MARCADORES TUMORALES
● Colangiopancreatografía
● Biopsia quirúrgica

RESULTADOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

HEMOGRAMA RESULTADO VALORES REFERENCIALES

HEMATÍES 4’800.000 xmm3 4’000.000 - 4’500.000 xmm3 (Mujeres)

4’500.000 - 5’500.000 xmm3 (Varones)

LEUCOCITOS 7430 4.000 - 10.000 xmm3

HEMOGLOBINA 13 H: 13.5 - 18.0 / M: 11.5 - 16.5

HEMATOCRITO 60 H: 39 - 54 / M: 35 - 50

El paciente no demuestra muchos cambios en el hemograma, solo con una

elevación del Hematocrito y niveles de hemoglobina en el tope mínimo.

FÓRMULA LEUCOCITARIA
EOSINÓFILOS 01 % 0-4 %

BASÓFILOS 00 % 0-2 %

ABASTONADOS 00 % 0-4 %

SEGMENTADOS 30 % 40 - 70 %

LINFOCITOS 13% 20 - 40 %

MONOCITOS 0% 0-7 %

TOTAL 79

el paciente presenta disminución de neutrófilos segmentados lo cual incide

una Neutropenia y disminución de linfocitos (linfocitopenia)

RECUENTO PLAQUETARIO 70000 100.000 - 451.000 plaquetas x mm3

VCM 87.7 82 - 100 fl.

HCM 29.7 26 - 34 pg / célula

CHCM 38.7 31 - 37 gr / dl

Paciente presenta un recuento plaquetario bajo, señal de trombocitopenia.

PERFIL LIPÍDICO - GLUCOSA - UREA Y CREATININA

TRIGLICÉRIDOS 110,24 mg / dl 150 - 200 mg / dl (normal)

200- 500 mg / dl (alto)

COLESTEROL TOTAL 172 mg / dl Normal < 200 / Alto > 240 mg/dl

GLUCOSA 213 mg / dl 70 - 110 mg / dl

CREATININA 1.1 mg / dl H: 0.6 - 1.2 / M: 0.5 - 0.9 mg/dl

UREA 47.2 mg / dl 10 - 50 mg / dl

No vemos alteraciones, perfil lipídico normal.

PERFIL HEPATICO
GOT 302.8 U/L H: <37 / M: <31 U/L

GPT 226.1 U/L H: <45 / M: 34 U/L

GGT 319.8 U/L H: < 11 - 50 / M: 7 - 32 U/L

FOSFATASA ALCALINA 385 U/L H: 53 - 128 / M: 42 - 141 U/L

Vemos valores elevados de TGO y TGP que nos puede indicar cualquier tipo
de daño hepático o daño de vias biliares ya sea inflamación o infección.

Vemos niveles altos de GGT en la sangre y nos puede señalar un signo de

enfermedad hepática o de daño en las vías biliares.

BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA

BILIRRUBINA TOTAL 8.59 mg / dl Hasta 1.2 mg/dl

BILIRRUBINA DIRECTA 5.38 mg / dl Hasta 0.4 mg/dl

BILIRRUBINA INDIRECTA 3.21 mg / dl Hasta 0.8 mg/dl

Vemos valores elevados de bilirrubina directa e indirecta en sangre que nos

puede indicar problemas en la eliminación de la bilirrubina de manera
apropiada y esto puede indicar una enfermedad o daño hepático o daño de
vías biliares.

PROTEÍNAS TOTALES Y FRACCIONADAS - AMILASA - LIPASA

PROTEÍNAS TOTALES 4.6 g / dl 6.4 - 8.3 g/dl

ALBÚMINA 1.8 g / dl 3.5 - 5.0 g/dl

GLOBULINAS 4.0 g / dl 1.5 - 3.3 g/dl

AMILASA 187.9 U/L < 100 U/L

LIPASA 250 U/L 0 - 160 U/L

Los niveles de albúmina son bajos y puede ser una señal de alguna alteración
hepática o los riñones u otra afección médica, Niveles de globulinas
disminuida, posibles problemas a nivel hepático y Amilasas y lipasas elevados
lo que indica daño pancreático.

Lectura de Ecografía abdominal

● Conducto de Wirsung dilatado, con saculaciones que le confieren un aspecto

arrosariado, secundario a un adenocarcinoma en el proceso uncinado.
Lectura de Tomografía computarizada de abdomen

● A: vía biliar intrahepática dilatada.

● B: colédoco distal dilatado.
● C: disminución de calibre del colédoco, atrapado por el tumor.
● D: tumor que infiltra el duodeno.

Resultados de MARCADORES TUMORALES

CEA 70.2%

TPA 91,2%

CA-19-9 93%

CA-50 97%

AAT 88%

Lectura de Colangiopancreatografía
 ● CPRE de un conducto biliar y pancreático anormales; se muestran cálculos
de diferentes tamaños en la vesícula biliar y el conducto cístico.

Resultados de Biopsia quirúrgica

Podemos apreciar el rodeo de los islotes y de una desmoplasia

estromal. La desmoplasia se manifiesta por el estroma fibromixoide con
un arreglo al azar de las células lo cual nos indica un adenocarcinoma
ductal pancreático.

MÉDICO: Bien, entonces un gusto haberlo atendido, vuelva con sus exámenes por
favor, debe realizarlo lo más antes posible para re-evaluarlo con los resultados.
PACIENTE: Está bien doctor, muchas gracias.

(Paciente vuelve a consulta)

MÉDICO: Que bueno que esté de vuelta, ¿Se realizó los exámenes?
PACIENTE: Sí doctor, aquí tiene.
DOCTOR: A ver veamos estos exámenes.

RESULTADOS:

Médico: Bueno________-, viendo sus pruebas y siendo compatibles con sus

signos y síntomas usted tiene __________________, le daré su tratamiento
para que pueda ayudarla.
TRATAMIENTO

- Para pacientes con tumores extirpables, la resección quirúrgica es la

mejor opción de tratamiento. En función de la localización del tumor la
técnica operativa incluye: pancreatoduodenoctomía (procedimiento de
Whipple) – se suelen extirpar entre 12 y 15 nódulos
- Quimioterapia
- Radioterapia
- El tratamiento con Fluorouracilo

Médico: Debe seguir el tratamiento hasta terminarlo y volver para una

reevaluación apenas culmine su tratamiento. Eso sería todo por mi parte,
muchas gracias.
Paciente: Muchas gracias doctor.

DIAGNÓSTICO: