DIÁLOGO ACV isquémico

Datos de paciente
Paciente: Toca la puerta
Médico: Adelante, por favor.
Médico: Buenas tardes, soy la Dra. Zarate médico de turno. Seré la encargada de atenderla
en esta oportunidad. Tomen asiento por favor.
Paciente: Gracias Dra.

FILIACIÓN
Médico: Buenas tardes señor, podría decirme su nombre, por favor
Paciente: Buenas tardes doctora, mi nombre es frank
Médico: ¿Cuántos años tiene y a qué se dedica?
Paciente: Tengo 80 años soy jubilado
Médico: Entiendo, ¿dónde reside actualmente?
Paciente: Yo soy de Lima-Chorrillos
Médico: Gracias por la información. Ahora dígame ¿cuál es el motivo de la consulta?

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente: Doctora, vengo porque como puede ver, la parte izquierda de mi cara, en especial
mi labio no se mueve, y tambien siento muy débil que se visualizo boorroso poco a poco mi
ojo izquierdo

Médico: ¿Desde cuándo notó este síntoma?

Paciente: Hoy doctora, hace como 1 hora más o menos

Médico: ¿Ha tenido alguna otra molestia en la mañana o ayer por la noche?

Paciente: Desperté con un dolor de cabeza fuerte, doctora

Médico:¿De acuerdo, además de lo que usted me manifiesta ha tenido algún otro síntoma?

Paciente: no doctora. Ninguna.

Médico: ¿No ha tenido una caída donde se ha golpeado la cabeza?

Paciente: No doctora, no me he golpeado la cabeza ni nada

Médico: bien, ahora vamos a hacerle unas preguntas para luego proceder a examinar.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: Normal

ORINA: Normal

DEPOSICIONES: Normal
PESO: ¿Sabe usted cuánto pesa?
Paciente: Sí doctora, peso 90 kg

SUEÑO: Creo que ayer me costó un poco más dormir pero los días anteriores normal
ANTECEDENTES:
Personales (en forma de pregunta)
GRUPO SANGUÍNEO: O Rh -
ALERGIAS – RAM: No doctora
DROGAS: No doctora
ALCOHOL: Sí, sólo en reuniones familiares
TABACO: Eso sí doctora, todos los días, me ayuda a liberar el estrés del trabajo
Médico: ¿Tiene alguna enfermedad? ¿O ha tenido alguna enfermedad?
Paciente: bueno tengo DM desde hace 15 años y soy hipertenso desde los 50
Médico: ¿Alguna intervención quirúrgica?
Paciente: No doctora, ninguna.

Médico: De acuerdo, bueno, ahora quisiera que me hable sobre sus antecedentes
familiares, ¿Alguno de sus familiares ha presentado los mismos síntomas que usted o han
sido diagnosticados con alguna enfermedad?
Paciente: Sí doctora, cuando yo tenía 24 años mi padre falleció de un ACV, mi papá tiene
diabetes e hipertensión y el resto de mi familia es sana
Médico: De acuerdo, ahora vamos a proceder a tomar sus signos vitales que es importante
y a realizarle un pequeño examen físico
EXAMEN FÍSICO:
Impresión general: desorientación témporo-espacial
Escala de gasglow: 12/15. La respuesta verbal está alterada con una puntuación de 4.

ACTITUD: POSTURA COMPUESTA

DECÚBITO: DORSAL ACTIVO
MORFOLOGÍA: ECTOMORFO
PIEL Y MUCOSAS: en regular estado de hidratación ve wspp y normocoloreadas
SIN GANGLIOS LINFÁTICOS PALPABLES.

FUNCIONES VITALES:
(SIEMPRE PEDIR PERMISO AL PACIENTE E INFORMAR LO QUE SE VA A REALIZAR)
PRESIÓN ARTERIAL: 160/100 mmHg F.C: 160 LPM
F.R: 24 RPM PULSO: RÍTMICO
SATURACIÓN DE O2: 97% T°: 36.5° C
Peso: 70 kg talla: 1.65 IMC: 25.7
EXAMEN REGIONAL
Cabeza: normocéfalo, desviación de comisura labial izquierda

CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: Tórax normal, sin deformaciones , no se ve el choque de punta
PALPACIÓN: No se palpan frémitos, ni vibraciones valvulares.
PERCUSIÓN: Matidez cardiaca en el 5to espacio intercostal(normal) , esternón
timpánico(normal)
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, segundo ruido aumentado
NEUROLÓGICO: sin signos meningeos. Hemipareia izquierda, disartria, hemihipoestesia
izzuqierda leve, disartria leve, reflejo plantar izquierdo leve.

LOCOMOTOR:
pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo
RESTO DE ÓRGANOS: SIN ALTERACIONES

Médico: Hemos terminado el examen físico, vamos a mandarle a hacerle algunos exámenes
auxiliares
Paciente: Entiendo doctora
Doctor:
Paciente: Gracias Doctora.

DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS:
sd piramidal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

ACV ISQUÉMICO
ACV ISQUÉMICO CARDIOEMBÓLICO

EXÁMENES A SOLICITAR:
TC: La TC de cerebro sin contraste:
RESONANCIA MAGNÉTICA DE ENCÉFALO: Lesión isquémica aguda en la sustancia
blanca periventricular izquierda.
Glucosa en sangre: Para ver si estos síntomas pueden ser causados por la hipoglucemia.
135 mg/dL
Hemograma completo: normal
EKG: FIBRILACIÓN AURICULAR
Tomografía computarizada cardiaca (TC) con contraste : muestra una dilatación leve d ela
aurícula izquierda y un defecto de llenado de la orejuela izquierda
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
ACV isquemico cardioembólico

TRATAMIENTO:
Terapia anticoagulante con dabigatrán (perteneciente a los nuevos anticoagulantes orales
150 mg cada 12 horas.
Tratamiento trombólicos con altepase por vía intravenosa
Presion arterial y frecuencia arterial: digoxina intravenosa y atenolol por vía oral