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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
ESCUELA PROFESIONAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUAMANA

Semana 07
PROFESOR: Jimena Noriega

ASIGNATURA: Semiología

ESTUDIANTES: Báez Lujan Juan Nezaret

Brake Ladera Bonnie Brikman

Barzola Baldeon Andrea

LIMA-PERU
2023
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➢ ECTOSCOPIA:
Aparente Estado de gravedad: GravedadEdad aparente:
70 años
Signo destacado aparente: Fascie disneica

➢ FILIACION: Paciente:
Toca la puerta
Medico: Buenos días soy el Dr. Mautino Reyes encargado de atenderlo hoy día, tome
asiento por favor (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse).
Medico: ¿Podría decirme por favor su nombre y apellido completo?Paciente: Anthony Danilo
Mautino Reyes
Medico: ¿Qué edad tiene mi estimado?
Paciente: 68 años Doctor.
Medico: ¿Puede contarme por favor a que trabajo se dedica o dedicaba? Paciente: Hace un
par de meses estuve trabajando de albañil, actualmenteno tengo trabajo doctor.
Medico: ¿Podría indicarme por favor cuál es su lugar de procedencia? Paciente: Vengo del
distrito de Breña doctor, nacido, vivido y conocido enmi distrito.

➢ ENFERMEDAD ACTUAL:
Medico: Cuénteme señor Huamán, ¿a qué se debe la visita?
Paciente: Vera doctor vengo porque ya desde hace un día siento que me canso y me agito
al hacer mis actividades diarias, pero el día de hoy cuando estaba desayunando me dio
como un ataque, que sentía que me faltaba el aire, con dolor también a nivel de mi pecho.
Medico: ¿Podría indicarme por favor la hora exacta cuando empezó su sensación de falta
de aire y el dolor torácico?
Paciente: Habrá sido entre las 8, 8:30 de la mañana doctor, mientras veía televisión
tomando mi desayuno.
Paciente: No doctor, yo estaba tranquilo y de un momento a otro me agarro como un
ataque que no me permitía poder respirar bien y me comenzó a doler el pecho, me puse
muy ansioso y me puse a sudar bastante.
Medico: Correcto mi estimado, entonces usted me está comentando que su falta de aire
inicio de manera brusca acompañado de dolor torácico y que también sudo bastante.
Paciente: Si doctor.
Medico: ¿Podría por favor usted indicarme dentro de la escala del 1 al 10, siendo uno un
dolor leve y un 10 un dolor intolerable, de que tipo fue su solo torácico?
Paciente: Entre un 6 y 7 doctor.
Medico: ¿Ese dolor que usted experimento, fue localizado en alguna parte de su pecho?
Paciente: Fue como al costado de mi pecho doctor.
Medico: ¿Qué tipo de dolor fue, por ejemplo, en punzada o le apretaba? Paciente: Fue
como si sintiera que me hincaban ahí doctor, comopunzadas.
Medico: ¿Algún otro síntoma que usted recuerde antes de venir a consultami estimado?
Paciente: Recuerdo que también me dio como una tos fuerte, como siquisiera
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expulsar algo.
Medico: ¿Me indicaría por favor si esa tos fue seca o usted botaba comoflema?
Paciente: Fue seca doctor, aunque bote un poco de sangre, pensé que sobre todo era por
el esfuerzo por toser y como mi tos era fuerte pensé que habíaraspado algo.
Medico: ¿Dígame por favor so hay alguna actividad que haga que el dolor empeore?
Paciente: Cuando me movilizo, respiro o toso aumenta mi dolor doctor. Medico: ¿Antes de
venir a consulta, usted consumió algo o adopto algunapostura para poder calmar el dolor?
Paciente: No doctor, trate de reposar, pero como no me calmo el dolor yrealmente me
preocupe bastante, vino de inmediato a la consulta.
Medico: ¿Dígame, usted ha sentido la presencia de hinchazón ensus piernas o
en algún otro lugar de su cuerpo?
Paciente: Si doctor, últimamente siento pesadez en las piernas,y como que
parecen hinchadas.
Medico: ¿Siente usted que ha bajado de peso?Paciente: No
doctor.

➢ FUNCIONES BIOLOGICAS:
Medico: ¿Podría indicarme por favor como se encuentra su apetito? Paciente: Yo siento que
se encuentra normal doctor, todavía tengo hambre.Medico ¿Usted conserva la sed, por
ejemplo, cuando no consume agua,usted siente sed?
Paciente: Si, normalmente consumo poca cantidad de agua, pero si me dased.
Medico: ¿Qué tal se encuentra usted a la hora de dormir? ¿Puededescansar
tranquilamente?
Paciente: No he podido conciliar el sueño durante estos últimos dos días,pero
actualmente por mi situación no tengo sueño.
Medico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de orinar?Paciente: No
doctor.
Medico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de ir al baño a expulsar susheces?
Paciente: No doctor.

➢ ANTECEDENTES PERSONALES
Medico: ¿Cuénteme señor Huaman, ha tenido alguna hospitalización previa?
Paciente: Si doctor, hace 1 año, me dio un paro cardiaco y fui atendido en el
Hospital Arzobispo Loayza, luego hace unos 3 meses fui ingresado también al
arzobispo Loayza por una fractura que tuve en mi rodilla y fui dado de alta
aproximadamente en un mes.
Medico: ¿A viajado últimamente o a tenido contacto con algún paciente
portador de TBC?
Paciente: No doctor, no he viajado en los últimos 2 años, y tampoco he tenido
contacto con ese tipo de pacientes, la mayor parte del tiempo yo paraba en
casa echado en mi cama o viendo la televisión.
Medico: ¿Presenta usted algún tipo de alergia a algún medicamento o a alguna
sustancia en específico?
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Paciente: No doctor.

Medico: Cuénteme por favor como es su hogar

Paciente: Vivo en una casa pequeña en Breña doctor, vivimos 4 personas, mi

esposa y sus dos hermanos de mi esposa, no tengo hijos.
Medico ¿Usted ha consumido o consume cigarrillos, alcohol o algún tipo de
droga? ¿y si fuera así por favor me indicaría con qué frecuencia?
Paciente: No doctor, no consumo ninguno de ellos, solo tomo en ocasiones
donde se reúne mi familia, pero máximo un par de vasos.

➢ ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Medico: ¿Ahora necesito que me cuente por favor si usted padeció alguna
enfermedad en su infancia o padece alguna enfermedad crónica actualmente,
por ejemplo, si sufre Hipertensión, Diabetes Mellitus, Asma, algún tipo de cáncer
o si padece de alguna enfermedad actual que usted me pueda contar?
Paciente: No doctor, hasta ahora me conservo bien, pero si recuerdo que de
niño me dio Varicela y Sarampión y como le llegué a comentar, fui internado
por una fractura, a lo cual los doctores me informaron que se me había
complicado con una trombosis venosa profunda luego del trauma que tuve en
mirodilla.

➢ ANTECEDENTES FAMILIARES:
Medico: ¿Podría contarme por favor si sus padres o sus familiares más cercanos sufren o
sufrieron de alguna enfermedad en especial? ¿y como es que se encuentran ellos?
Paciente: Mi madre falleció a los 60 años de un tumor en la cabeza, ella era hipertensa y
diabética, mi padre falleció a los 50 años de un trombo, o algo así recuerdo doctor, y de mis
dos hermanos, solo el mayor tienehipertensión.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Medico: Mi estimado, ahora vamos a proceder a evaluar algunas funciones
vitales suyas y a explorarlo, ¿por favor me podría dar su autorización para
poder proceder?
Paciente: Por supuesto doctor, usted me indica que tengo que hacer.
Medico: “Procede a lavarse las manos, colocarse guantes y mascarilla”
➢ FUNCIONES VITALES

- Pulso: 142 lpm (irregular)

- Presión Arterial: 90/70
- Temperatura: Axilar 38.5 grados centígrados
- Peso: 95 Kg/ Talla: 1.75 = IMC = 29.7 (Sobrepeso)
- Frecuencia respiratoria: 24 rpm.
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EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL

Paciente luce en no buen estado general, bajo estado de nutrición, hidratado.

PIEL: Presencia de acrocianosis y cianosis Central, lesión costrosa en pómuloderecho.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Edema bilateral grado II enextremidades

inferiores

EXAMEN DE CRÁNEO, CARA Y CAVIDAD ORAL: Se observa aleteo

nasal, y piel sudorosa.

CUELLO: Se observa danza carotídea, Ingurgitación yugular a 90°. Noadenomegalias

SISTEMA LINFÁTICO: No se detectan ninguna adenomegalia en laexploración.

CARDIOVASCULAR:

❖ Signos de disfunción ventricular derecha

❖ Latido anterior paraesternal

❖ R2 hipersonoro

❖ Soplo sistólico a lo largo del borde esternal bajo que aumenta con la
inspiración.

PULMONARES: Disminución del murmullo vesicular en ambas basespulmonares,

estertores crepitantes, Roncus, Frote pleural, Sibilancias.

ABDOMINAL: No se palpa pulso hepático aumentado, ruidos abdominalesdisminuidos y

consistencia blanda del abdomen.

NEUROLOGICO: Paciente ansioso, confuso.

GENITOURINARIO: No hay dolor a la puño percusión lumbar.

EXAMEN RECTAL: Se palpa próstata aumentada de volumen, y con aumentode consistencia.

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS

❖ SINDROME DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

❖ SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
❖ SINDROME EDEMATOSO
❖ SINDROME CIANOTICO
❖ SINDROME DE FALLA VENTRICULAR DERECHA
❖ SINDROME DE DOLOR TORACICO
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❖ SINROME DE HIPOTENSION ARTERIAL

EXAMENES AUXILIARES

➢ ESTUDIOS DE LABORATORIO:
➢ Hba1c 8,2%
➢ glucemia basal 175mg/dl
➢ Creatinina 1.14 mg/dl.
➢ FG 44 mL/min
➢ Na 135 mmol/L
➢ K 5,1 mmol/L
➢ Hb 10,9 g/dL
➢ VCM 89 femtolitros por hematíe
➢ Tiroides, ferritina, y resto analítica normal
➢ Estudio de anemia compatible con proceso crónico.
➢ Se descartó sangrado

➢ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Se descarta neumonía, neoplasias eICC, se

encuentra área de opacidad alrededor del hilio, dilatación de
la arteria pulmonar, elevación de la hemidiafragma derecha, opacidaden forma
triangular en la base de la pleura.
➢ ECOCARDIOGRAMA Y DOPPLER: Aumento del tamaño ventricular,de las cámaras
cardiacas y disminución de la función sistólica y diastólica.
➢ ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA:
Se detecta TEP masivo bilateral.

Paciente: ¿Doctor que puedo tener?

Medico: Vera mi estimado Señor Mautino, por lo exámenes que le hemos realizado, usted
esta teniendo un cuadro de Tromboembolia pulmonar, el cual si no es tratado de manera
inmediata puede comprometer su vida, es por eso que lo vamos a internar de inmediato, de
esta manera usted se va apoder recuperar y va a poder seguir con sus actividades, cuente
con eso y confié en nosotros.