HISTORIA CLÍNICA

CONSULTA EXTERNA

DOCTORA: Buenos días, pase por favor, tome asiento.

ECTOSCOPIA
Paciente a la impresión con unos 30 años de edad aparente, adelgazado, de tipo ectomorfo y fascie
pálido, ingresa sin familiar
PACIENTE: buenos días Dra.
DOCTORA: Buenos días soy la Dra. Lucia Izasi Canchos, encargado de atenderla el día de hoy, ¿voy
hacerle unas preguntas para el llenado de la Historia Clínica?
FILIACIÓN:
 Nombre y apellidos: Juana Perez Arevalo
 Edad: 35 años
 Género: Femenino
 Lugar de nacimiento: Lima
 Estado civil: soltera
 Ocupación: mesera en una discoteca
 Dirección: calle las gaviotas 270 – comas -Lima
 Fecha de ingreso: 10/10/2023
 Forma de ingreso: por sus propios medios a consultorio
Motivo de consulta:
DOCTORA: Sra. Juana, dígame cual es el motivo de su consulta.

Paciente: Dra., lo que sucede es que, hace unas tres semanas, siento que me canso mucho, hasta con
ligera dificultad para respirar, y he notado una tos con secreción de color blanquecino, y siento que he
perdido peso.

DOCTORA: Entiendo ¿cuénteme, el cansancio que presenta con que se relaciona, talvez con el ejercicio
intenso, al subir escaleras, caminar varias cuadras? Y ¿ese cansancio ha ido incrementando o se ha
mantenido?
Paciente: el cansancio se mantiene todo el dia, es decir, yo duermo normal, pero cuando me levanto es
como sino hubiera dormido nada, y me siento cansada todo el dia, a veces no tengo ganas ni de
levantarme de la cama.
DOCTORA: y como es la tos, es exigente o seca y desde cuando la estas presentando, con flema,
Paciente: por momentos me viene la tos, pero no es muy exigente, si presento flema de color blanca, pero
como unos 10 días.
DOCTORA: haz tenido fiebre en estos dias, o sudoración por las tardes
Paciente: sudo lo normal cuando hago mis actividades y fiebre creo que no he tenido, aunque no me la he
medido, pero creo que si me he sentido un poco caliente.
DOCTORA: me comentas que también haz perdido peso, mas o menos cuanto crees que has perdido y si
esta perdida de peso lo atribuyes a algún otro sintoma?
Paciente: mas o menos hace como 3 meses siento que he bajado de peso, hasta he reducido una talla y
ahora mi ropa esta mas floja, yo creo que abre bajado unos 2 a 3 kilos

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 2 meses

Forma de inicio: insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas y signos principales:
Tos con expectoración blanquecina
Astenia
Pérdida de 2-3 kg de peso en aproximadamente 2 meses
Disnea de moderados esfuerzos

ANTECEDENTES PERSONALES
DOCTORA: ¿sufres de alguna enfermedad?
Paciente: No Dr. Nunca, solo me acuerdo una gripe fea que me dio, pero me cure, eso como unos 4
meses (SINDROME RETROVIRAL AGUDO)

HÁBITOS NOCIVOS:
Médico: me comentabas que trabajabas en una discoteca ¿Consumes alcohol, cigarrillos o algún tipo de
droga?
Paciente: Pues si tomo alcohol, pero es eventual o cuando me invita algun cliente, pero son pocas veces,
solo tomo mayormente cuando tengo alguna reunión, y fumo como unos 10 cigarrillos/día, y para ser
sincera a veces inhalaba cocaína de forma ocasional,ahora casi no lo consumo
DOCTORA: no consumes nada de cocaína segura u alguna otra droga?
Paciente: No Dra. Estoy limpia, ya deje esa vida de tomar, de drogarme, desde que mi mama se me puso
mal xk estuvo muy enferma, me separe de todos mis amigos y ya no quería ser un problema para mi
familia.

DOCTORA tienes alguna otra conducta de riesgo, es decir, tienes pareja sexual, ¿podría decirme el
número de parejas sexuales que ha tenido en el último año?
Paciente: pues abre tenido 5 este año Dra. Pero con la persona que salgo tendre unos 4 meses
Medico: entiendo. usted siempre uso protección con sus parejas sexuales?
Paciente: La verdad Dr. no siempre,
Médico: ¿Te han hecho alguna transfusión de sangre o alguna cirugía?
Paciente: No Dr. ni transfusiones ni cirugías, pero si he donado sangre en un par de ocasiones
Médico: ¿ eres alérgico a algún medicamento o alimento?
Paciente: No Dr.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Médico: alguna enfermedad en la familia (papa, mama, hermanos, tios) y tus papas aun viven
Paciente: Ah bueno si Dr. Mi mama es diabética y a mi papa hace poco le detectaron hipertensión. Y de
los demás familiares desconozco.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
MÉDICO: algún cambio en el apetito
Paciente: Siento que estoy comiendo un poco más que antes de que empezara a sentir todo esto. Pero
por mas que como no subo. DE PESO.
MÉDICO: ¿Tu consumo de agua está normal o sientes que ha cambiado?
Paciente: Creo que normal Dra. normalmente me tomo entre unos 6 a 8 vasos diarios
MÉDICO: ¿y cuántas veces al día va a orinar al baño?
Paciente: Será como unas 3 o 4 veces al día
MÉDICO: Y con respecto a tus deposiciones ¿hay algún cambio?
Paciente: bueno, últimamente voy mas seguido al baño,tengo ya hace mas de 1 mes, como diarrea, se me
presenta después de comer, o cuando estoy nerviosa, pero creo que es normal xk voy unas 3-4
veces al día
MÉDICO: las deposiciones son liquidas, blandas pastosas y mas o menos cuanta cantidad? O algun dolor
asociado con la evacuacion
Paciente: entre blandas y a veces liquidas, la cantidad seria como una tasa, y dolor no tengo.
DOCTORA Entiendo, Ahora procederé a tomar sus signos vitales y a hacerle el examen físico
correspondiente, ¿tengo autorización para continuar?

PACIENTE: Si Dr. DR:

EXAMEN FISICO GENERAL:

MÉDICO: Bueno señora Julia, ahora vamos a realizar el examen físico, por favor suba a la camilla;
procederé a lavarme las manos para luego examinarlo.
Paciente: Está bien Doctor.

Funciones Vitales:
- FC: 85 FR: 21 x´ SatO2 :95%
- PA:110/70 mmHg Temperatura Axilar: 37,2 ºC

Antropometría
- Peso: 60kg -Talla: 1.68 m -IMC: 21,3

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Fascie: palida de aspecto Cansada

Morfología: ectomorfa

Lucida orientada en tiempo, espacio y persona, paciente colaboradora a la evaluación.

Piel y faneras: Palidez +/+++ , no cianosis, piel fría, hidratada, llenado capilar < 2seg

TCS: atrófico ( disminución de la maa muscular) S. Linfatico: no se evidencia adenopatias

A. Locomotor: Presenta no presenta deformaciones, no hay presencia de escoliosis, cifosis o lordosis,

con disminución de la fuerza muscular.

Cabeza:
Normocefálica, atraumático, sin Asimetrías, deformidades, laceraciones o signos de traumatismo.
Ojos con pupilas isocóricas fotoreactivas a la luz; anictérica; Campo visual conservado
Fosas nasales permeables.
Boca: piezas dentarias conservadas; mucosa húmeda, faringe sin alteraciones (rosada)
Audición: conservado
Cuello: De forma, tamaño y movilidad conservada. No tumoraciones visibles ni palpables. Pulso carotideo
presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular.
Laringe y tráquea: Normal, sin alteraciones o nada a señalar (n/s). Tiroides no visible ni palpable.

TÓRAX
Inspección: Torax Simetrico de ambos hemitórax, sin presencia de tirajes, sin presencia de cicatrices, o
erupciones cutáneas.Con signos de adelgazamiento, sin signos de circulación colateral, edema,
tumoraciones
Mamas normales. No tumoraciones.

APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: Tórax móvil a la respiración, no tirajes, no cianosis.
Palpación: Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Nota Sostenida de tono moderante (tonalidad resonante).
Auscultación: se ausculta murmullo vesicular en ACP y crepitantes finos y difusos en ambas bases
pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección: Tórax móvil a la respiración, no tirajes
Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º espacio intercostal cruce con línea medio
clavicular. no frémito

Percusión: Matidez cardiaca conservada

Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad .
EXAMEN FISICO REGIONAL DEL ABDOMEN
Inspección: Abdomen plano, ligeramente excavado, que sigue los movimientos respiratorios.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos de intensidad y frecuencia normales
Palpación: No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalias.
Percusión: Sonoridad abdominal conservada

EXAMEN NEUROLÓGICO
Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio y persona, Glasgow 15pts
Anímicamente impresiona algo deprimido. Pares craneanos: no se encuentran alteraciones.

Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. No se observan

movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel de ambos miembros,
Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas, con ligera dificultad al ponerse de pie
desde una silla
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteración de
la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma
correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos meníngeos.

DX SINDROMICOS
- SD ASTENIA
- SD CONSTITUCIONAL

DIAGNOSTICO
El diagnóstico diferencial específico depende del modo de presentación. En pacientes que presentan
síntomas constitucionales como pérdida de peso y fiebres, las consideraciones diagnósticas incluyen
cáncer, infecciones crónicas como tuberculosis o endocarditis, y trastornos endocrinos como
hipertiroidismo Cuando los trastornos pulmonares dominan el cuadro clínico, deben considerarse las
infecciones pulmonares agudas y crónicas, además de otras causas de infiltrados pulmonares intersticiales
difusos.