ALUMNA : LINO ORTEGA ,GIUBEL

JUEGO DE ROLES : HEPATITIS AUTOINMUNE POR LES

l. ANAMNESIS: Directa

Médico: Buenos días soy lal Dra.______, médico internista de turno, encargado de atenderlo
hoy día, tome asiento por favor, antes de empezar le haré ciertas preguntas para que pueda
completar su historia clínica, ¿está bien?

II. FILIACIÓN:

 Nombre y Apellidos: Maria lopez

 Edad: 36
 Fecha de nacimiento: 1987
 Sexo: Femenino
 Raza: mestiza
 Ocupación: Ama de casa actualmente, antes era ingeniera industrial
 Estado civil: casada
 Grado de instrucción: superior

Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: más de 4 meses

 Forma de inicio: insidioso
 Curso de enfermedad: progresivo
 Signos y Síntomas principales: dolor en el abdomen, náuseas, artralgias

RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente Mujer de 36 años relata que ya mas hace de medio año noto que bajo el apetito y
tener astenia, pasado 4 meses atrás comenzó un leve dolor en el cuadrante superior derecho y
que se acompañaba de náuseas. Ahora viene a la consulta por malestar general, acompañado
dolor en cuadrante superior derecho asociado con anorexia, baja de peso, artralgia en rodillas,
rash malar, familiares refiere que esta amarilla.

Síntoma principal: Dolor en hipocondrio derecho, anorexia, astenia, telangiectasia, ictericia,

náuseas, artralgia, rash malar.

ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE: (Motivo de consulta) Hace un poco más de medio año noté que se disminuyó el
apetito y empecé a sentirme cansada, mi esposo me dijo que quizás tenía anemia así que me
hice un hemograma en un laboratorio y me dijeron que estaba normal por eso no le preste
atención a esos síntomas, pero fue empeorando, hace aproximadamente 4 meses me empezó
un dolorcito en la parte derecha de mi barriga como debajo de mi costilla y ese dolor se ha ido
haciendo más fuerte, además que ahora también me duelen las rodillas a veces y estoy así roja
como me ve (señala el rash en su rostro)
MEDICO: ¿Desde hace cuánto tiempo se iniciaron LOS SÍNTOMAS?

PACIENTE : Desde hace siete meses, empecé con malestar general cansancio, falta de apetito,
pensé que era por mi trabajo, pero empeoró y hasta bajé bastante de peso por lo menos 6 kg
en un mes.

MEDICO: Me indica que siente un dolor (me podría especificar donde es este dolor)

PACIENTE: El dolor es al lado derecho de mi costilla

MEDICO: ¿Dígame en una escala del 1- 10 como clasificaría su dolor? Sabiendo que 1 es leve y
10 es lo más fuerte

PACIENTE: 7 Dra

MEDICO: ¿Podría describir el dolor?

PACIENTE: Como una hincada.

MEDICO: ¿cuándo aparece el dolor?

PACIENTE: Es constante, pero a veces es más fuerte después de comer.

MEDICO: Siente que este dolor que empieza en el lado derecho llega a alguna otra parte del
cuerpo.

PACIENTE: Me duele ahí, y a veces también un poquito hacia el centro pero sobre todo es ahí .
MEDICO: ¿ME INDICA QUE VE UNAS líneas?

PACIENTE: Es en mi barriga, ahí donde siento el dolor que empezó poquito y han ido creciendo
como gusanitos

MEDICO: ¿Ha notado de qué color son?

PACIENTE: Entre azul a violeta

MÉDICO: ¿En cuestión al tamaño son grandes, pequeña?

PACIENTE: son pequeñas como 2 cm

MEDICO: quizá me pueda referir si es de alguna forma

PACIENTE: Si, son como unas telas de araña

MEDICO: ¿OK, bueno esto se debe tal vez a algún antecedente como algún roce con algún
objeto?

PACIENTE: No Dra, como le indique hace unas semanas empezaron a aparecer.

MÉDICO: ¿Con respecto al cansancio que me comentó la presenta todo el día?

PACIENTE: Si Dra. siento como cansancio todo el día y quiero estar durmiendo, a veces me
duele la cabeza

MEDICO : ¿Ha notado algún cambio con respecto a su peso?

PACIENTE: Sí, he bajado de peso, yo creo que es porque como no tengo hambre casi no como
y eso que yo era de buen diente.
MEDICO: Además de lo que acabamos de conversar, ¿tiene alguna otra molestia?

PACIENTE: mis familiares notaron que mis ojos están amarillos y me pica el cuerpo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

MEDICO: Coméntame, ¿Sufres algún tipo de enfermedad crónica? Ya sea Diabetes,

Hipertensión arterial.

PACIENTE: No dra, pero hace unos 2 años me diagnosticaron de Lupus.

MEDICO: ¿Usted tiene algún hábito nocivo? Ya sea beber alcohol, fumar, ingiere drogas?

PACIENTE: si Dra tomó los fines de semana 2 copas de vino semi seco Malbec y a veces
acompañó con unos cigarrillos ( 4 unidades por semana )

MEDICO: Está bien, ¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica o una transfusión sanguínea?

PACIENTE: No Dra

MEDICO: ¿Recibes tratamiento para alguna enfermedad en específico?

PACIENTE: No doctora

MEDICO: Ok, ¿Eres alérgica a algún medicamento?

PACIENTE: estuve tomando unas pastillas que me dieron en la farmacia para el dolor y un
remedio que me daba mi vecina.

ANTECEDENTES FAMILIARES

MEDICO : Coméntame sobre tus antecedentes familiares, ¿Su padre o madre sufría de

alguna enfermedad crónica?

PACIENTE : Mi papá de Artritis reumatoide y mi mamá de LUPUS , y bueno ahora que lo

menciona mi hermana mayor de 46 años tiene LES renal.

MEDICO: ¿En su familia hay alguna otra persona enferma? P: sí doctora, mi tía tiene diabetes
tipo 1 y me contaron que mi abuelita tuvo LUPUS.

FUNCIONES BIOLOGICAS :

MEDICO: con respecto a su apetito en estos días me comenta que no tiene mucho correcto

PACIENTE: Dra. no tengo apetito, casi no quiero comer

MÉDICO: ¿Con respecto al sueño? ¿Está durmiendo bien? ¿Hubo alguna variación?

PACIENTE: Si, tengo mucho sueño, más cansada, pero sí logro dormir bien. Aunque
últimamente como me duele más , a veces me despierta el dolor

MÉDICO: ¿Sus deposiciones cómo están?

PACIENTE: Hago deposiciones, pero se han empezado a volver más claritas, antes eran más
oscuras y no ha cambiado mi alimentación

MÉDICO: ¿Ha notado algún cambio al momento de orinar como la frecuencia o molestias?
PACIENTE: Si dra. Mi orina está un poco amarrilla, no estoy tomando mucha agua usualmente
eran 6 vaso ahora solo son 3 y voy 2 veces al dia.

MÉDICO: ¿ha notado algún cambio con respecto a su ingesta de agua?

PACIENTE: No Dra.

MÉDICO: Con respecto al peso ¿ha tenido alguna variación, una disminución o aumento ahora
último ?

PACIENTE: Sí, bajé de peso, mi ropa me queda floja.

Datos: TBC : No / ENFERMEDADES VENEREAS : No / HTA: No / SIDA : No .

EXAMEN FÍSICO MÉDICO:

correcto, en este momento procederé a lavarme las manos y me colocare el equipo de

protección para proceder con la toma de sus signos vitales y el examen físico correspondiente,
¿de acuerdo?

PACIENTE: si Dra.

MEDICO: Está bien, procederé a tomarle los signos vitales.

1. Signos Vitales:

 Presión Arterial (PA): 100/80 mmHg

 Frecuencia Cardiaca (FC): 90 lat x min
 Frecuencia Respiratoria (FR): 18 rpm
 Temperatura (T°): 37.4 °C
 Saturación de Oxígeno (SO2): 97%

MEDICO : Ahora, voy a proceder a medir su estado ponderal para ello le pediré que suba a la
balanza por favor.

PACIENTE: Claro dra

2. Antropometría:

 Peso: 60 Kg
 Talla: 1.75 cm

MÉDICO: Pasaré a hacerle el examen físico, necesito que se acueste en la camilla por favor.
Índice de Masa Corporal (IMC): 19.6 – Peso saludable (Pero comentó que bajó unos kilos )

MÉDICO: Pasaré a hacerle el examen físico, necesito que se acueste en la camilla por favor

Impresión general: APARENTE REGULAR ESTADO GENERAL. PACIENTE LOTEP

 ESCALA GLASGOW: 15/15

 FACIE: Lúpica
 ACTITUD: POSTURA COMPUESTA MORFOLOGÍA: ECTOMORFO, NORMOLINEO
PIEL Y FANERAS: PALIDEZ. +/+++, ictericia ++/+++, rash en alas de mariposa, arañas vasculares
a nivel abdominal de aproximadamente 2-3 cm
Ojos:
Parpados: Oclusión: Presente
Piel: ictérica Masas: No presenta
Pupilas: Isocoria fotoreacteactivas
Mirada evasiva por momentos con preocupación.
Oídos:
Pabellón localización: Adecuada
Tamaño: Proporcional a la cabeza
Nariz:
Forma: Convexa recta
Simetría: Si
Presenta secreciones: No.
Boca:
Labios: simetría: Si
Color: Rosados claros
Tamaño: Proporcional a la cara

EXAMEN POR APARATOS:

RESPIRATORIO:
Inspección: Ambos hemitórax simétricos, expansión pulmonar normal.
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan
normales (+).
Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito
normal.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien y respiraciones bronquiales presentes y normales,
no ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR:
Inspección: Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no
visible.
Palpación: Choque de punta palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo, por dentro de la
línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal con extensión de 2-3 pulpejos. No presenta
frémitos.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos y ni
desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1º e 2º ruidos cardiacos
audibles, con mayor percepción del 2º ruido. Focos tricúspides y mitral presentan 1º y 2º
ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1º ruido. Ningún de los 5 focos presentan
soplos asociados.
Pulsos: Palpables, simétricos.

ABDOMEN: PRESENCIA ARAÑAS VASCULARES HIPOCONDRIO DERECHO (TAMAÑO APROX 3X5

CM) COLORACION AZULADA
Inspección: Simétrico, ligeramente globulososo, piel con presencia de arañas vasculares e
ictericia, respiración predominantemente abdominal.
Auscultación: ruidos hidroaéreos disminuidos a nivel de hipocondrio derecho
Palpación: abdomen blando, con presencia hepatomegalia, dolor a la palpación supeficial y
profunda en hipocondrio derecho, dolor a la palpación profunda en epigastrio Se evidencia
dolor en hipocondrio derecho, se palpa el hígado a 4cm x debajo del reborde costal.
Percusión: timpánico, impresiona leve matidez en hipocondrio derecho

NEUROLOGICO:
Paciente LOTEP
Sensopercepción: Capaz de captar lo que sucede a su alrededor
Pensamiento: atención conservada para responder las preguntas
 GLASGOW: Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el
interrogatorio, lucido y colaborador.
 MOTILIDAD ACTIVA: el paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo solicitan, no
presenta parálisis, paresía, hemiplejia, hemiparesia.

GENITOURINARIO:
Inspección: no se observan abombamientos en flancos derecho e
izquierdo.
Palpación: maniobra de Israel negativa lo cual indica que no se
palpo riñón en ningún lado descartando tumores.
Percusión: maniobra de Giordano en ambas regiones
lumbares.PPL (-)
APARATO OSTEOARTICULAR

Miembros superiores: a la inspección no presenta atrofias ni signos compatibles de

inflamación,
a la palpación; dolor a la palpación, disminución de la fuerza muscular, limitación de arcos de
movimiento, y rigidez moderada en ambos miembros superiores, no se evidencia datos atrofia
muscular, ni presencia de nódulos.

Miembros inferiores: presencia de edema bilateral en ambos miembros inferiores con signo de
fóvea ++ hasta la rodilla, dolor a la palpación

MEDICO : Hemos terminado el examen físico y hemos encontrado algunas alteraciones, pero
necesitamos algunos exámenes de laboratorio que nos puedan orientar a un posible
diagnóstico.

PACIENTE: Entiendo doctora, dígame los exámenes para realizarlos

MEDICO : Sí, ahora se lo digo. Apenas tenga los resultados, regresa para analizarlos. Paciente:
Gracias Doctora.
Diagnostico Sindrómico

 Síndrome doloroso
 Síndrome anémico
 Síndrome asténico
 Síndrome Ictérico
 Síndrome edematoso
 Síndrome de overlap (superposición )

Diagnostico diferencial

 Lupus eritematoso
 Hepatitis viral
 Hepatitis autoinmune
 Hepatitis aguda
 Cirrosis
 Anemia por enfermedad crónica
 Déficit de alfa 1 antitripsina

PACIENTE: Doctor ¿Qué puedo tener?

MÉDICO: Con sus síntomas y la evaluación tengo varios diagnósticos presuntivos, pero antes
de darle un diagnóstico final necesito que se realice algunos exámenes auxiliares para
corroborar si está alterado algunos valores, estos me orientaran a su diagnóstico.

III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Hemograma completo

- Bioquímica completa

- Perfil Hepático

- Prueba Serológica de anticuerpos

- Componente 4 del complemento (C4)

- Marcadores virales

- Tomografía computarizada de abdomen

- Biopsia Hepática (Prueba definitiva)

MÉDICO: Bien, entonces un gusto haberlo atendido, vuelva con sus exámenes por

favor, debe realizarlo lo más antes posible para re-evaluarlo con los resultados.

PACIENTE: Está bien doctor, muchas gracias.

(Paciente vuelve a consulta)

MÉDICO: Que bueno que esté de vuelta, ¿Se realizó los exámenes?

PACIENTE: Sí doctor, aquí tiene.

DOCTOR: A ver veamos estos exámenes.

RESULTADOS:

HEMOGRAMA RESULTADO VALORES REFERENCIALES

HEMATÍES 3.349000 x mm3 4’000.000 - 4’500.000 xmm3 (Mujeres)

4’500.000 - 5’500.000 xmm3 (Varones)

LEUCOCITOS 6320 4.000 - 10.000 xmm3

HEMOGLOBINA 9.2 H: 13.5 - 18.0 / M: 11.5 - 16.5

HEMATOCRITO 27 H: 39 - 54 / M: 35 - 50

FÓRMULA LEUCOCITARIA

EOSINÓFILOS 01 % 0-4%

BASÓFILOS 00 % 0-2%

ABASTONADOS 00% 0-4%

SEGMENTADOS 50% 40 - 70 %

LINFOCITOS 42 % 20 - 40 %

MONOCITOS 08 % 0-7%

RECUENTO PLAQUETARIO 64000 100.000 - 451.000 plaquetas x mm3

VCM 87.7 82 - 100 fl.

HCM 29.7 26 - 34 pg / célula

CHCM 39.5 31 - 37 gr / dl

VCM: Volumen corpuscular medio HCM: Hemoglobina corpuscular medio

CHCM: Concentración de hemoglobina corpuscular media

 PERFIL LIPÍDICO - GLUCOSA - UREA Y CREATININA

TRIGLICÉRIDOS 110,24 mg / dl 150 - 200 mg / dl (Normal) 200- 500 mg / dl (alto)

COLESTEROL TOTAL 172 mg / dl Normal < 200 / Alto > 240 mg/dl

GLUCOSA 213 mg / dl 70 - 110 mg / dl

CREATININA 1.3 mg / dl H: 0.6 - 1.2 / M: 0.5 - 0.9 mg/dl

UREA 47.2 mg / dl 10 - 50 mg / dl

PERFIL HEPATICO - AMILASA

GOT 702.8 U/L H: <37 / M: <31 U/L

GPT 740 .7 U/L H: <45 / M: 34 U/L

GGT 560 U/L H: < 11 - 50 / M: 7 - 32 U/L

FOSFATASA ALCALINA 347 U/L H: 53 - 128 / M: 42 - 141 U/L

GOT: Aspartato Aminotransferasa GPT: Alanina Aminotransferasa

GGTP: Gamma Glutamiltransferasa

BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA

BILIRRUBINA TOTAL 9.99 mg / dl Hasta 1.2 mg/dl

BILIRRUBINA DIRECTA 6.98 mg / dl Hasta 0.4 mg/dl

BILIRRUBINA INDIRECTA 3.01 mg / dl Hasta 0.8 mg/dl

PROTEÍNAS TOTALES Y FRACCIONADAS

PROTEÍNAS TOTALES 6.9 g / dl 6.4 - 8.3 g/dl

ALBÚMINA 2.5 g / dl 3.5 - 5.0 g/dl

GLOBULINAS 3.3 g / dl 1.5 - 3.3 g/dl

AMILASA 80 U/L < 100 U/L

PRUEBA SEROLÓGICA DE ANTICUERPOS

ANA 1:128 > 1:40

ANTICUERPO ANTI MÚSCULO LISO Positivo —--------------

ANTI DNA 1:80 > 1:10

Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados 0.70 U/ml Hasta 25 U/ml

ANTI LIVER KIDNEY

MICROSOMAL 1 Negativo —----------

AC ANTICARDIOLIPINA IgG 4.2 UI/ml < 20 UI/ ml

AC ANTICARDIOLIPINA IgM 0.48 UI/ml < 2 UI/ml

ANTICOAGULANTE LÚPICO 40seg 32 - 44 seg

COMPLEMENTO 4 10 mg/dl 20 - 50 mg / dl

COMPLEMENTO 3 60 mg/dl 90 - 200 mg / dl

MARCADORES VIRALES - PCR

PROTEÍNA C REACTIVA NEGATIVO VR: Hasta 7.5 mg/dl

HEPATITIS C NO REACTIVO No reactivo: < 0.9 Reactivo: > 1.0

HEPATITIS HAV IG M 0.243 < 1.0 Negativo / >= 1.0Positivo

Marcadores virales: NEGATIVO para VHA, VHB, VHC

_____________________________________________________________________________

alfa-1 antitripsina (DAAT) 120 VN:116 / 232 mg/d

LECTURA TOMOGRAFÍA ABDOMINAL

Presencia anormal en el incremento de contraste en un TAC abdominal; se aprecia presencia

de inflamación activa del hígado.

RESULTADO HISTOLÓGICO DE MUESTRA BIOPSIADA

A. Se ve extensión del infiltrado linfoplasmocítico

B. Extensión y predominio de las células plasmáticas

C. Formación de rosetas hepáticas

Médico: Bueno señora______, viendo sus pruebas y siendo compatibles con sus signos y
síntomas usted tiene Hepatitis Autoinmune provocado por el Lupus Eritematoso Sistémico que
usted padece, le daré su tratamiento para que pueda ayudarla.

TRATAMIENTO

- FARMACOLÓGICO:

Uso recomendado de 2 años después de normalización completa de las transaminasas y la IgG.

- prednisona 30 mg/d en la primera semana cada 24 horas por via oral

- Azatioprina 50 mg/día en la primera semana cada 24 horas por via oral

Qx : Trasplante hepático si no responde al tratamiento.

MEDICO : Debe seguir el tratamiento hasta terminarlo y volver para una reevaluación apenas
culmine su tratamiento. Eso sería todo por mi parte, muchas gracias.

PACIENTE : Muchas gracias doctora.

DIAGNÓSTICO:

● HEPATITIS AUTOINMUNE DE TIPO 1 POR LES