HEPATITIS AUTONINMUNE

ECTOSCOPIA

Paciente femenino adulto de entre 40 a 50 años de edad, en aparente estado de

no gravedad, con fascie lupica y leve signo de aparente ictericia, ingresa
acompañado de un familiar a la consulta.

Médica: Buenos días soy la médica de turno la Dra. Sabina Arbañil, él es el Dr.
Luis Bustamante, ambos trabajaremos conjuntamente para poder ayudarla el dia
de hoy, tome asiento por favor.

Médica: voy a proceder a realizarle algunas preguntas para colocarlo en su

historia clínica, primero empezamos con la filiación.

FILIACION:

Nombre: Alis Cahuana

Edad: 43 años
Ocupación: Administradora
Lugar de procedencia: Lima
Lugar de nacimiento: Lima
Grado de instrucción: Universitaria
Fecha: 09/09/2022
Hora: 09:00

MEDICA: ¿A qué se debe el motivo de su visita?

Motivo de consulta

• Paciente: Dra. Buenas días, soy una paciente diagnosticada con LES y
últimamente he presentado dolor de cuerpo, no tengo hambre y he notado
que mi piel está un poco amarillenta.
• Medica: ¿Cuándo le diagnosticaron LES?
• Paciente: En el 2012
• Medica: ¿Cuándo inició con los síntomas actuales?
• Paciente: Hace más o menos 3 meses
• Medica: ¿alguna otra molestia?
• Paciente: si Dra., esporádicamente me duele un poco el abdomen.
• Medica: De la escala del 1 al 10, donde 1 es poco y 10 es mucho ¿en
cuánto califica la intensidad de su dolor?
• Paciente: Como un 2 o 3, Dr. Por eso no le hago mucho caso
• Medica: ¿Cómo es el dolor?
• Paciente: es como un cólico, pero leve porque de ahí se me pasa.
• Medica: ¿Ha sentido aumento de volumen en el abdomen?
• Pacientes: No
• Medica: ¿Ha visto algún otro cambio en su abdomen?
• Paciente: mmmmm no. Dra.
• Medica: ¿Presento náuseas o vómitos?
• Paciente: No, Dra.
• Medica: ¿En qué momento noto que estaba un poco pálida y amarilla?
• Paciente: no me di cuenta en un principio, unas amigas en el trabajo me
dijeron que estaba así y me preocupé.
• Medica: ¿Consume frutas y verduras regularmente?
• Paciente: La verdad no Dra., no como mucha fruta, ni ensaladas en mis
comidas diarias.
• Medica: ¿Siente usted que realiza con normalidad todas sus
actividades diarias?
• Paciente: en realidad no dra., siento que me canso y ello me lleva a tener
sueño.
• Medica: me podría indicar si esta tomando medicamentos y de ser así
¿Qué medicamentos toma?
• Paciente: estoy tomando hidroxicloroquina 2 tabletas al día y prednisona de
5 mg una vez al día.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• Medica: conforme a su apetito ¿siente que se alimenta igual o esta

disminuido?
• Paciente: Disminuido.
• Medica: y ¿Hace cuánto tiempo que ha disminuido?
• Paciente: alrededor de 1 mes no tengo el mismo apetito de antes Dra.
• Medica: me podría indicar ¿Cuál es su dieta habitual?
• Paciente: en las mañanas muchas veces no tomo desayuno porque voy
picando, solo llevo mi almuerzo y para la cena como cuando me da ganas.
• Medica: ¿Cuántas veces al día come?
• Paciente: Comía 3 veces al día.
• Medica: ¿Ha notado que ha bajado de peso? ¿Cómo está su peso?
• Paciente: Mmmmm si me noto más delgada.
• Medica: ¿Recuerda cuanto pesaba hace 6 meses atras?
• Paciente: Si, alrededor de 72 kg
• Medica: ¿Se ha pesado recientemente?
• Paciente: si, hace 1 mes
• Medica: ¿Cuánto indico la balanza?
• Paciente: unos 63 kg
• Medica: ¿me podría indicar cuantos vasos de agua consume al día?
• Paciente: si dra, 4 vasos de agua al día como siempre.
• Medica: entiendo, dígame ¿Tiene alguna molestia al miccionar como dolor
o ardor?
• Paciente: No he tenido molestias.
• Medica: ¿Y conforme al color de la orina ha visualizado si ha cambiado?
• Paciente: Si ha cambiado de color la noto más oscura, hasta he podido
pensar que estoy con infección.
• Medica: ¿Cuándo vas a los servicios ha notado algún cambio en su
deposición?
• Paciente: me parece que normal Dra. Aunque las he visto que su color a
cambiado.
• Medica: ¿De qué color estaban tus deposiciones?
• Pacientes: Estan más oscuras.
• Medica: ¿Tiene alguna dificultad para dormir, duerme lo suficiente?
• Paciente: No he tenido ninguna dificultad para dormir Dra.

Antecedentes generales:
Medica: ¿Has sufrido de alguna otra enfermedad? Aparte de la que
menciono
• Paciente: No, Dra.
• Medica: ¿Ha sido intervenida quirúrgicamente?
• Paciente: No.
• Medica: ¿Eres alérgica algún alimento o medicamento?
• Paciente: No, ninguno que yo sepa.
• Medica: ¿Consume alcohol o fuma?
• Paciente: No por mi enfermedad que tengo.
Antecedentes familiares:
• Medica: ¿En su familia alguien sufre de alguna enfermedad?
• Paciente: Mi abuela tuvo lupus
• Medica: ¿Alguien de su familia ha tenido algún tipo de neoplasia?
• Paciente: No, que yo sepa Dra.

Medica: muy bien, ahora mi colega el Dr. Luis Bustamante, va a proceder a realizar
el examen físico correspondiente.
Medico: buenos días, ¿me brinda su consentimiento para poder realizar el examen
físico?
Paciente: si Dr.
Medico: perfecto, primero vamos a lavarnos las manos.

EXAMEN FISICO:

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Control de signos vitales:

➢ PA: 100/ 70 mmHg
➢ TEMPERATURA: vía oral: 36.7° C
➢ FC: 104 lat./min
➢ FR: 20 resp/min
➢ SATURACION O2: 95 %
✓ Peso: 60 kg
Talla 1.69
IMC: 19,6 Normal

ASPECTO GENERAL
Estado de gravedad: aparente regular estado general, aparentemente con signos
de deshidratación, labios y mucosas secos.
● Facie característica: facie lúpica
● Actitud: Pasivo.
● Estado de nutrición: Delgadez
● Estado de hidratación: Deshidratada
 ● Estado de mental y grado de colaboración: LOTEP, colaborativa
Piel y faneras:
- Color: ligeramente amarillenta en todo el cuerpo.
- Temperatura: conservada.
- Humedad: Piel seca
- Elasticidad: No elástica
Hallazgos anormales:

● Cara: eritema malar (alas de mariposa) Piel pálida, no manchas

● Boca: aftas, signo de pliegue (-).
● Cabello: alopecia en parches, frágil, quebradizo, delgado.
● Llenado capilar: Normal < 2 segundos (palpa la uña o región hipotenar),
fragilidad de uñas.
● Presenta ictericia amarillo pálido en todo el cuerpo
● No presencia de adenopatías.

Tejido celular subcutáneo: Disminuido

Sistema linfático: no adenopatías en cuello y regiones axilares
Sistema osteomioarticular (soma): no deformidades, ni abultamiento. La
fuerza muscular de los miembros superiores estaba disminuida y de los
miembros inferiores también se encontraba disminuida. Los reflejos
osteotendinosos estaban disminuidos en miembros superiores e inferiores.

Miembros inferiores: se observa rigidez, ligeramente edematizadas, sin fóvea,

pulsos pedios ++ simétricos bilaterales

Aparato locomotor:
En bipedestación:
-Inspección: no hay presencia de deformaciones de la columna vertebral
(escoliosis, cifosis, ni de la extremidad inferiores (genu valgo, genu varo) ni en pies.
- No presenta alteraciones de la marcha

En sedestación:
Extremidades superiores:
Inspección: no alteraciones morfologías ni dérmicas en extremidades superiores
Palpación:
- No hubo dolor a la palpación ni limitación de movimiento de la articulación
de hombro, codos; ni columna dorsal, solo en la articulación
metacarpofalángicas (muñeca y dedos).
En decúbito supino:
- Decúbito supino: no hay dolor ni limitación de articulaciones sacroilíaca,
caderas y rodillas
En decúbito prono:
- No hay dolor a la presión de apófisis espinosas dorsales y lumbares

Médico: Ahora procederé a realizarle el examen físico por regiones.

Paciente: Esta bien Dr.

EXAMEN FISICO REGIONAL

1. TORAX Y PULMONES:
● Inspección: no se observa ingurgitación yugular, no presenta tiraje
intercostal, no hay uso de musculatura accesoria.
● Palpación: no se palpan masas, expansión pulmonar homogénea y
vibraciones vocales conservadas.
● Percusión: no hay presencia de matidez
● Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

2. CARDIOVASCULAR
● Inspección; Tórax simétrico sin lesiones ni alteraciones, no se evidencia
choque de punta.
● Palpación: choque de punta no palpable, no se palpan frémitos, pulsos
periféricos palpables rítmicas.
● Percusión: En desuso, antes se buscaba proyección del corazón (“Matidez
cardíaca”).
● Auscultación: no se escucha 3 y 4 ruido, ritmo y frecuencia conservados en
todos los focos auscultatorios, no presenta soplos.
ABDOMEN:
● Inspección: Abdomen simétrico, no presencia de masas, ni cicatrices
en la piel, sin signos de circulación colateral.
● Auscultación: Ruidos hidroaereos conservados, sin presencia de
soplos.
● Percusión: Aumento de la matidez a nivel de línea media clavicular de
arriba hacia abajo de unos 15 cm aproximadamente.
● Palpación: blando depresible, no ascitis, con dolor a la palpación en
hipocondrio derecho positivo a la maniobra de chauffard y Murphy sin
matidez desplazable, sin dolor en hipocondrio izquierdo.

NEUROLOGICO: sensibilidad 5/5, pares craneales sin alteración, fuerza en

EESS 3/5, EEII 2/5 con disminución del tono. ROT disminuidos en MMII.

● Conciencia y estado mental: paciente consciente, orientada en tiempo

y espacio. Anímicamente impresiona algo deprimida.
● Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontación normal.  (Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene
ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).
● Examen motor: movimientos, reflejos osteotendinosos y coordinación:
todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas
impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decúbito dorsal. Las masas musculares de los muslos
impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla,
sin ayudarse con los brazos.
● Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. ROT disminuidos en MMII. Discrimina bien
distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los
ojos cerrados.
● Sin signos meníngeos.

Paciente: ¿Doctor, entonces que me esta pasado, que puedo tener?

Médico: al parecer tiene una afección al hígado, consecuencia del Lupus que
padece, pero para confirmarlo vamos a realizarle algunos estudios, ahora
mismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial se hace con las patologías que producen hepatitis

crónica: infecciosas (hepatitis A, B, C, D, E, Epstein Barr, Citomegalovirus,
Herpes) autoinmunes (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria),
alcohólica, deficiencia de Alfa 1 antitripsina, virus de la inmunodeticiencia
humana, hemocromatosis, hepatitis granulomatosa, Lupus Eritematoso
Sistémico y enfermedad Wilson

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Hepatitis autoinmune
EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENES:

Se encargan los siguientes exámenes de laboratorio e imágenes:

TRATAMIENTO:

Es importante que todos los pacientes con hepatitis autoinmune sean valorados
por un médico especialista en enfermedades hepáticas. Deben tener un
seguimiento con análisis, y ecografía si procede. Deben llevar una vida
saludable. La dieta debe ser normal y equilibrada, sin restricciones específicas.
Se suprimirá la ingesta de alcohol y se evitará el consumo de fármacos que
puedan lesionar el hígado, así como de productos de herboristería no
controlados. En general, se recomienda vida activa, sobre todo en aquellos
pacientes con riesgo de osteoporosis, que empeora con el sedentarismo.

Salvo excepciones, deben tratarse todos los enfermos independientemente de

la forma de presentación. Rara vez la hepatitis autoinmune mejora
espontáneamente. El objetivo del tratamiento es evitar la progresión de la
enfermedad.

El tratamiento aceptado internacionalmente para la HAI se basa en el uso de

corticosteroides y azatioprina, el cual lleva a la remisión en el 80% de los
casos.
La Budesonida (6-9 mg/dia v.o), combinada con azatioprina (1-2 mg/kg al dia
v.o) también puede normalizar el valor de la transaminasas, con menos efectos
secundarios específicos de los esteroides en pacientes adultos con HAI no
cirróticos.
Otras opciones terapéuticas en caso de fracaso del tratamiento son:
micofenolato mofetilo, tacrolimus, ciclosporina y budesónida.

Tratamiento Qx:
Se debe plantear el trasplante hepático en pacientes con HFT y en aquellos
con IHF de origen autoinmunitario.