UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZAN”

HUÁNUCO
FACULTAD DE PSICOLOGÍA

PRÁCTICA 7. Informe de Anamnesis

I) DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : ICNU
Edad : 36
Sexo :F
Lugar y fecha de Nac. : Lima, 13.06-1996
Grado de instrucción : 4to. Secundaria
Estado civil : Conviviente
Ocupación : Ama de casa
Dirección : Av. Libertad S/N

II) MOTIVO DE CONSULTA.-

Paciente adulta joven asiste a la consulta derivada de psiquiatría, por

presentar consumo dependiente de alcohol. Refiere que desde hace 10
meses aproximadamente ha recaído, consume dos a tres veces por
semana “quiero dejar de tomar …sé que estoy mal pero un puedo
evitarlo”. El consumo del alcohol genera que gaste el dinero con el que
tiene que cocinar, empeña objetos, situación que produce reclamos de su
pareja e hijos jóvenes quienes piden internamiento hospitalario. El
consumo se incrementa especialmente cuando se queda sola en la casa,
llegando al extremo de encerrarse en su cuarto y beber sola.

III) ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.-

La examinada empieza a consumir a la edad de 20 años, después del
nacimiento de su segunda hija “recuerdo que me sentía desesperada, ya
tenía un niño de 3 años, lloraba uno y lloraba el otro, no podía con los
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dos hijos, …mi marido me pegaba porque no cocinaba lo que él quería, mi
suegra decía que era ociosa, me insultaba y yo me tranquilizaba cuando a
solas tomaba cerveza…aunque sea un vasito decía,….de ahí me fue
gustando cada vez más”… No sé porque soy así hasta ahora tengo
problemas con él, claro es menos que antes pero no puedo separarme de
él”. Actualmente hay días que me quedo sola porque José (padre de mis
hijos trabaja de albañil) se va a trabajar y mis hijos estudian , hay veces
que me he gastado la plata de la comida, no he cocinado y me encuentran
borracha,…yo no quiero hacerlo pero no puedo controlarme (llora y
suspira). Se sabe que la paciente pide crédito en la bodega próxima para
consumir, situación que le preocupa porque no tiene dinero para pagar.

Isabel recibe tratamiento por 1Ra. Vez a la edad de 28 años en el hospital

“H.V”, estuvo internada durante 3 meses, se recuperó y al cabo de un año
de abstinencia tuvo recaída. Después recibió consultas ambulatorias
hasta la edad de 32 años, desde entonces tiene consumo intermitente.
Hace 2 años inicia tratamiento en el Hospital “GAI” se maneja bien en
abstinencia durante 1 año, luego de una recaída breve de un mes se
mantiene en abstinencia nuevamente durante 8 meses. Actualmente
asiste a tratamiento psiquiátrico y psicoterapia de grupo para adicciones
en el hospital GAI.

IV) HISTORIA PERSONAL:

NIÑEZ:
Tiene información que nació de parto normal, caminó y habló alrededor
del primer año de vida. Recuerda que de niña tenía miedo a la oscuridad y
de quedarse sola. Niega otros problemas como con los alimentos, sueño o
control de esfínteres. Se recuerda como una niña inquieta y juguetona…
no hacía las tareas por lo que hacía renegar a mi abuela que me crió, eso
sí me gustaba los deportes”.

ADOLESCENCIA:
“Siempre he sido sociable, amiguera en mi salón, me sentaba atrás para
vacilar a las chanconas”. En el rendimiento, indica que tenía problemas
con matemáticas y que prefería el curso de historia. Nunca repitió de año,
pero era alumna de promedio hacia abajo. Recuerda que de adolescente

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se sentía sola y que al conocer a su enamorado se sentía querida y
comprendida.

ENAMORAMIENTO: PSICOSEXUALIDAD:

Manifiesta que en su casa nunca le hablaron sobre sexualidad, se

informó por amigas del colegio. No tuvo otros enamorados, tampoco
recibió información sobre cómo prevenir el embarazo.

Su colegio era estatal de mujeres y tenía dos amigas a las que recuerda
con estimación porque compartían sus problemas…”a veces me juntaba
con las achoradas, vivas para no quedarme atrás. Yo tenía 15 para 16 años
cuando conocí a José, me gustaba mucho salíamos hasta que pasó,
tuvimos relaciones sexuales como cuatro veces y me embaracé para
entrar a quinto y no pude terminar de estudiar, en mi casa se hizo el
escándalo, mi papá me quería votar de la casa.
Refiere que se sentía enamorada de “José” padre de su hijo, que al
comienzo era bueno y cariñoso, él le lleva 3 años de edad y que después
cambio….”yo creo que el enamoramiento es bonito cuando no vives con la
persona, después que todos los día falta la plata vienen los problemas”.
Dice no haber tenido otras parejas.

V) CONDUCTAS DE RIESGO:
Examinada tuvo conducta de riesgo sexual en su adolescencia, indica
que nunca tomó nada ajeno.

VI) HABILIDADES SOCIALES:

Según indica era sociable, expresaba sus opiniones, pero que no le

gustaba perder, reconoce que era agresiva, impulsiva con amigas, no era
líder para los estudios, pero sí para los deportes tomaba la iniciativa para
formar el equipo. En los últimos años de secundaria tampoco se sintió
tímida, podía iniciar conversación con desconocidos.

VII) VIDA ADULTA:

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Manifiesta en la actualidad tener pérdida del sentido de la vida, a veces
piensa en quitarse la vida sobretodo cuando siente que las cosas le salen
mal o hace infeliz a su familia. Tiene amigas de consumo, que ella
reconoce las busca y se reúnen en un bar de su Distrito. Refiere distraerse
viendo películas o novelas, no le gusta la lectura indica que le da sueño
cuando lee. Con frecuencia siente que se aburre y cuando se reúne con
amigas “me olvido de mis problemas”.

VIII) HISTORIA FAMILIAR

En su historia de familia de origen: recuerda que es la quinta de
6 hermanos, de condición económica baja. Su madre abandonó a
su padre por otra persona. Tiene vagos recuerdos de su madre
porque la dejaron de tres años, fue criada por abuela paterna y
padre. Al respecto, indica …”Mi padre era bueno, albañil, sólo
que tomaba, recuerdo cuando ponía sus boleros cantaba sólo o
traía a la casa amigos, lloraba cuando estaba tomadito y nos
decía que mi madre lo engañó, se burló de él y que nunca va
olvidar los chismes de la vecindad y toda la vergüenza que sintió
en esos momentos. Cuando tenía 11 años se enteró que su
madre murió en un accidente y que nunca los visitó. Indica que
su abuela era buena pero estricta y que a veces le daba con
látigos por desobedecer…”creo que siempre nos ha faltado
nuestra madre, en el día de la madre tenía que llevar a mi
abuelita para la actuación”.

IX) MATRIMONIO/CONVIVENCIA:

Tiene convivencia desde los 16 años con su pareja.

Composición:
-José: 39 años, ocupación: técnico en construcción civil. Es de
carácter fuerte, imponente.
-Luis: 20 años, estudia en SENATI, electricidad industrial. Es
tranquilo, responsable.
-Estela: 16 años, estudia en el colegio el final de secundaria. Es
impulsiva y exigente.

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 Piensa que el matrimonio es bonito cuando hay amor.
Considera un error haberse embarazado siendo adolescente, se
querían pero eran inmaduros, tuvieron que vivir al inicio con su
suegra y siente que su familia de él influenciaba y hablaba mal
de ella calificándola de ociosa, descuidada, eso ha influenciado,
según señala en el deterioro de la relación. A pesar de todo
señala querer mucho a su pareja y que le gustaría llegar a la
vejez juntos.
Afirma haber tenido una etapa de separación antes del
nacimiento de su segunda hija y que la hija es producto de la
reconciliación. Señala además, que su hijo tiene más confianza
con ella a diferencia de Estela que es más cercana al padre.
Cree que sus hijos son buenos a pesar de todo y la que está
fallando es ella. “Hay momentos en que todo es bonito en mi
casa y en otros momentos nos cruzamos y discutimos porque
falta dinero o no quieren ayudar en los deberes de la casa.
En cuanto a la satisfacción sexual, es baja, porque la casa donde
viven es alquilada, es pequeña “tengo miedo me escuchen mis
hijos”. Y muchas veces rechazo a mi pareja…él se molesta.

DIAGNÓSTICO, SEGÚN EL DSM-V

Eje 1:

Eje 2:

Eje 3:

Eje 4:

Dra. Flor Ayala Albites

Curso: Psicología Clínica 2022-I