TITULO

INFORME DE ANAMNESIS

AUTOR
DAVILA SANTA CRUZ ANGGIE YSABEL

DOCENTE
CORNELIA YAJAIRA ASENJO ZAPATA

CURSO
EVALUACION INFANTO-JUVENIL

2022

Informe de Anamnesis
I. DATOS GENERALES:

1. Nombres y Apellidos : Juan Pérez López

2. Edad : 22 años 4 meses
3. Sexo : Masculino
4. Lugar de nacimiento : Chiclayo
5. Lugar entre los hermanos : 2/3 hermanos
6. Grado de Instrucción : Estudios superiores
7. Ocupación : Estudiante Técnico
8. Fechas de entrevista :28/09/2022
9. Entrevistador (a) : Anggie Ysabel Dávila Santa Cruz

II. MOTIVO DE CONSULTA

El entrevistado manifiesta: “Desde hace unos días he sentido la ausencia de cariño y

afecto por parte de mis padres, no han estado pendientes de mí, han preferido más mi
hermana mayor y a mi hermano menor, su atención ha estado en ellos, tanto así que mi
mamá no acepta a mi pareja, siempre le hace algún desaire cuando la ve”.

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

III.1. Técnicas

- Observación
- La entrevista estructurada, semi estructurada o tipo libre
III.2. Instrumentos

- Pruebas psicológicas: Proyectivas y Psicométricas

- Anamnesis
- Examen mental

IV. INFORME DE ANAMNESIS

V. OBSERVACIONES GENERALES:
DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL EXAMINADO

El paciente trae consigo una vestimenta que consiste en un polo de manga corta, de
color blanco con rayas negras, una casaca de color marrón claro, unos pantalones
jeans de color azul oscuro, unas zapatillas de color blancas y lleva puesto un reloj de
color plomo.

DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA
 Cuando inicia la sesión el entrevistado presenta una actitud decaída y melancólica para el
desarrollo de la misma, mostrando un lenguaje lento al responder las preguntas
(Alejandro, 2021). Así mismo expresaba sentimientos de tristeza y dolor, mismos que se
mantuvieron a lo largo de toda la sesión, teniendo la mirada cabizbaja en todo momento
(Muñoz, 2018).
De acuerdo a Sarudiansky, (2019) esto podría indicar que el paciente está atravesando un
estado de depresión actual.

VI. PROBLEMA ACTUAL

El paciente señala que la aparición de su problema fue hace aproximadamente tres

semanas.

VII. HISTORIA FAMILIAR

El paciente, nació en la ciudad de Chiclayo, su padre labora como obrero, tiene 49 años de
edad, presenta primaria incompleta por general es alguien que le gusta beber en
reuniones casuales, suele ser amable, retraído y poco cariñoso, hasta la fecha no ha
presentado ningún tipo de enfermedad. Su madre quien es ama de casa, tiene 44 años de
edad, cuenta con primaria completa, ella es quien tiene los pantalones en casa,
actualmente se queja de permanentes zumbidos en los oídos.

Así mismo señala que su padre nunca se ha comprometido al cuidado de sus hijos, solía
beber demasiado, es por ello, que en una ocasión mama lo saco de la casa y luego se
amistaron. Prácticamente, su mama los crio gritándoles todo el tiempo e imponiendo
orden, Cuando ella los castigaba, los golpeaba con lo que fuera, correa, cuchara de sopa,
etc. Levantando la voz y diciendo malas palabras.

Así mismo, manifiesta que tiene 2 hermanos, la hermana mayor quien se llama Zoila,
actualmente tiene 24 años de edad, quien es ama de casa y tiene 3 hijos. El hermano
menor se llama Rubén quien tiene 17 años de edad, el cual esta postulando en el instituto
superior de educación “Sagrado Corazón”.

Su hermana mayor era la consentida y el menor también, es ahí donde se percibe ciertos
celos hacia ellos, por lo que se muestra muy distante hacia ellos, en reiteradas veces ha
peleado con sus hermanos, pero luego se amistaron.
VIII. NIÑEZ

Refiere que, de niño, lloraba con facilidad, siempre se mostraba distante ante otros niños,
recuerda haber tenido ´pocos amigos, muchas veces prefería jugar con sus juguetes en
lugares silencioso.

IX. EDUCACIÓN

El entrevistado, manifiesta que entro al jardín de niño a los 6 años, la madre le conto que
lloro mucho cuando se quedó en el jardín la primera semana, recuerda poco el tiempo de
estudios en el jardín.

En la primaria fue un niño callado y poco participativo en clase. Consiguió nuevos amigos
en su adolescencia, en secundaria me hice la vaca algunas veces y me iba a pasear con mis
amigos, a partir de ahí algunos profesores decían que era un alumno problema. En 4 año
fue elegido policía escolar y se vio obligado a cambiar su comportamiento, es ahí donde
sentía que le gustaba el colegio cuando se aproximaba un concurso de matemáticas.

X. TRABAJO

El paciente señala que su primer trabajo fue cuando su madre le obligó a trabajar en el
hogar a cambio de algunos beneficios, así mismo comenta que su primer trabajo
remunerado fue ayudando a su tío Jaime panadero de la ciudad, en la repartición del pan,
al comienzo sintió mucha vergüenza, pero, luego se acostumbró a ello; es ahí donde
encontraba la manera de acercarse a otras personas sin llegar a involucrarse
emocionalmente. A los 14 años ayudaba durante el verano, con las cobranzas de
mercadería a una amiga de su madre.
Actualmente, trabaja como operario en un molino de arroz donde se siente a gusto y le
permite continuar estudiando computación por las tardes.

XI. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Menciona que, a la fecha, no se ha movilizado fuera de su ciudad por más de una semana.
Las veces que salió de Ferreñafe fue por visitar a sus familiares de Piura.
XII. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

Afirma que hasta la fecha no ha sufrido ningún accidente serio. A la edad de 6 años
contrajo el virus de la varicela, posteriormente trabajando con su tío Jaime, a la edad de
10 años se enfermó de paperas, donde su madre le ordeno que ya no fuera más al
trabajo.
Luego a la edad de 15 años aproximadamente padeció un proceso bronquial, el cual iba
desapareciendo.

XIII. VIDA SEXUAL

Comenta que obtuvo información sexual en el colegio y en conversaciones con los

amigos, a la edad de 12 años empezó a masturbarse, esto disminuyo cuando conoció a su
primera enamorada.

Actualmente tiene una pareja dos años mayor que él, con quien mantiene una relación
desde hace tres años, su pareja le habla muy seguido sobre formalizar la relación.

XIV. HABITOS E INTERESES

El paciente afirma que en sus ratos libres le gusta leer y ver TV, por otro lado, también
indica que tiene pocos amigos y goza de la soledad.

XV. ACTITUD HACIA LA FAMILIA

Su familia radica en Ferreñafe, se lleva bien con sus familiares, pero son poco
comunicativos, rara vez discuten por motivos de dinero, pocas veces han podido salir a
pasear como familia. Al cumplir los 13 años se rebeló contra sus padres, siente que a él lo
castigaron más.

Hoy en día su mamá no acepta a su pareja cada vez que la ve, suele hacerle algún
desplante, le dice que es muy mayor y que tendrán problemas por eso.

XVI. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA

 Considera que sus problemas se deben a que sus padres prefieren a sus hermanos, así
mismo manifiesta que su problema podría mejorar, si es que sus padres le prestaran más
atención, para ello comenta que seria necesario realizar viajes y tener más comunicación
entre ellos. Por lo tanto, él podría dedicarle más tiempo y atención a su pareja.

XVII. SUEÑOS

El resalta que no duerme adecuadamente ya que presenta dificultades para dormir,

porque se levantaba con pesadillas todas las noches, hubo una época en que sus padres
se habían separado, donde recuerda haber tenido las mismas dificultades para dormir. En
una ocasión se dio cuenta que tenía un problema, a la tercera noche que se desveló,
luego de las pesadillas. Cuando se dio cuenta de este problema fue a comentárselo a su
madre, quien le sugirió relajantes naturales en infusiones. Dichas infusiones no le han
ayudado mucho pues las pesadillas y los problemas de sueño han continuado. 

XVIII. CONCLUSIONES

El entrevistado muestra un perfil bastante inapropiado por la poca consideración de parte

de sus padres, debido a que sus hermanos recibieron mas cariño y amor por parte de sus
progenitores.

El entrevistado, presenta múltiples dificultades para dormir, por ende, se le recomienda

llevar sesiones psicológicas con un profesional de la salud mental, eso sí, es importante
que el paciente ponga de su parte para salir adelante y así mismo llevar una vida sana.

Por último, los padres muchas veces son ajenos a los sentimientos de sus menores hijos,
quienes, al no recibir afecto por igual, genera que no solo exista odio y desprecio, sino
que también haya un sentimiento de soledad y baja autoestima en sí mismo.

Referencias:
Muñoz, R. F. (2018, 5 abril). Depresión: Diagnóstico. University of California at San

Francisco. Recuperado 28 de septiembre de 2022, de

https://www.behavioralpsycho.com/wp-content/uploads/2020/04/02.Vazquez_8-

3oa-1.pdf

Sarudiansky, M. (2019, 9 febrero). MODELOS TEÓRICOS Y CLÍNICOS PARA LA

CONCEPTUALIZACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN. Redalyc.

Recuperado 28 de septiembre de 2022, de

https://www.redalyc.org/pdf/3396/339630257005.pdf

Alejandro. F (2021, 13 septiembre). Recuperado 28 de septiembre de 2022, de

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/depression