DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

CARRERA DE PSICOLOGÍA

FACULTAD DE SALUD

ANAMNESIS / HISTORIA CLÍNICA - PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos : F. K. Canales Canales
Edad : 32
Lugar de nacimiento : Maternidad de Lima
Fecha de nacimiento : 26 de agosto de 1990
Grado de instrucción : 2do de Secundaria
Estado Civil : Soltera
Ocupación : Comerciante
Número de hermanos : 7 hermanos
Posición que ocupa : 4to
Religión : católica
Lugar de residencia : urb. Montecarlo MZ D Lote 6 - Carabayllo

N° de Historia Clínica :1
Referente :
Motivo de consulta : Celos frecuentes y hostilidad con su pareja
Evaluador : Jose Miguel Mamonte Guzman
Fecha de Evaluación : 20/09/2022
Fecha de Informe : 22/ 09/2022

Técnicas Utilizadas : Observación y entrevista

Instrumentos utilizados : Anamnesis

II. MOTIVO DE CONSULTA

La entrevistada manifiesta que es muy celosa con su esposo y también se
siente preocupada porque no puede controlar el ser hostil con las personas.
Ella refiere: “Mayormente soy hostil con mi pareja, soy muy desconfiada y
celosa, cuando lo veo conversar con otras chicas o viene del trabajo tarde en la
noche, le pregunto donde estuviste y si le llamo y no me contesta me estreso
muy rápido, mientras él se baña suelo revisarle el teléfono tratando de
encontrar algo que me haga enojar, eh llegado al punto de perder los papeles
y decirle que se vaya de la casa, este problema comenzó hace 5 meses desde
que decidimos terminar nuestra relación de 14 años juntos, pero a la fecha
hemos regresado por el tema de nuestras hijas, durante esos 5 meses
separados, cada uno decidió conocer nuevas personas, yo tuve una nueva
pareja y el también pero nuestras relaciones con aquellas parejas no
funcionaron así que decidimos darnos otra oportunidad, pero desde que
regresamos lo siento más distante y eso me pone triste porque pienso que ya
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no me quiere o talvez quiere regresar con la chica que estuvo saliendo cuando
nos separamos, mis celos han ido aumento en estos últimos meses tanto que
me duele la cabeza y tengo que llamarle para saber que está haciendo, de esa
forma recién me puedo sentir tranquila, con mi pareja hemos tratado de ir al
psicólogo, pero asumimos que sería un gasto innecesario porqué estos
problemas podemos arreglarlo en casa conversando juntos".
III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA
Porte, comportamiento y actitud
La paciente es de sexo femenino, si aparenta la edad cronológica, es de tes
trigueña, mide de 1.55m,y un peso de 70kg, se viste con ropa muy llamativa
de colores fosforescentes, tiene 32 años edad, su higiene y aliño personal son
adecuados, al ingresar a consulta tiene una marcha pausada, se mantiene
sentada en posición encorvada, mantiene la vista centrada, suele bajar la
mirada por momentos, esporádicamente sonríe, se muestra un poco nerviosa
y cada 10 min aproximadamente cruza las piernas. Muestra una actitud
colaboradora durante la entrevista, cabe resaltar que se encuentra lúcida y
orientada en espacio y tiempo, está centrada en la entrevista, con relación a
su memoria si logra recordar todos los acontecimientos, en cuanto a
percepción la evaluada no presenta ninguna alteración, Con respecto al
lenguaje utiliza muchas jergas y a veces palabra obscenas, tono de voz alto
muy fluido, pero poco entendible, finalmente la paciente si presenta conciencia
de la enfermedad.
IV. HISTORIA PERSONAL
1. Desarrollo del nacimiento a la infancia
i. PRENATAL: Sus padres tuvieron los cuidados comunes de
un embarazo, chequeos mensuales con el ginecólogo, fue
un embarazo feliz, ella es la 4ta hija de 7, su alimentación
no fue tan buena ya que por el trabajo a veces no tomaba
desayuno, pero si llevaba alguna fruta para esperar hasta
la hora del almuerzo también tomaba vitaminas que el
doctor le recetaba.
ii. PERINATAL: Todo el embarazo fue normal, su mamá
tuvo una caída ya que lavaba ropa a mano y resbaló, pero
no fue tan grave, nació en la maternidad de lima, el parto
fue natural, como aun no dilata, la indujeron al parto, ella
al nacer pesaba 3.100 aproximadamente.

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iii. POSTNATAL: Una dificultad que tuvo fue que su mamá se

desmayó al momento del parto y las obstetras tuvieron
que reanimarla para que pueda dar a luz. Tuvo lactancia
materna exclusiva y no existió ninguna malformación.
2. NIÑEZ TEMPRANA (0-3): La paciente comenta que era flaquita a los
10 meses aprox. Empezó a dar sus primeros pasos, no le dejaban
gatear en el piso ya que era piso falso y raspaba, Le gustaba jugar con
sonajas y con muñecas con su hermana mayor, también veía
programas para niños en la televisión sus primeras palabras fueron
balbuceos y lalaleos, hasta que aprendió a decir mama, una anécdota
que su mama le conto, fue que cuando tenia 8 meses en una pelea
entre su papá y mamá, su papá prendió fuego en la cama donde ella
estaba durmiendo, pero que su mama pudo recatarla sin dificultad.
Con respecto a su desarrollo cognitivo, ella recuerda que era buena en
memoria, recordaba todo lo que le enseñaban. No tenía muchas amigas
ya que donde vivía era en una quinta y no le dejaban salir.
3. NIÑEZ INTERMEDIA (3-6): Físicamente era flaquita y tenía el cabello
largo muy negrito, no le gustaba mucho el deporte, pero si salía a jugar
al parque con sus hermanos mayores. Al iniciar la etapa escolar no
tuvo problemas para asistir a clases. La entrevistada refiere “todos los
niños lloraban cuando sus papás los dejan, meno yo” a ella se le hacía
muy fácil hacer amigos, cuando ella tenía 6 años recuerda que en casa
sus papás trabajaban así que la que se hacía cargo de ella era su
hermana Katty que es la mayor y tenía 14 años en ese tiempo.
4. NIÑEZ TARDÍA (6- 11): a esta edad físicamente fui engordando un
poquito, tenía el cabello muy largo, en el colegio participaba en las
olimpiadas y me gustaba los cursos de arte y educación física, una de
la anécdota que más recuerda fue cuando en educación física saltando
cayó mal y pensó que se había fracturado el tobillo, su hermana mayor
Katty era la que iba a recogerla del colegio, cuando regresaban a casa
solía hacer las tareas sin ayuda, por las noches cuando regresaban sus
papas de trabajar, siempre veía que discutían porque a mí papá le
gustaba tomar cervezas con su amigos, mi mama lo botaba de la casa y
creo que se iba a dormir donde mi tía que vivía a dos cuadras de mi
casa. Ella refiere “ver a mis papas pelear me hacía sentir triste y a
veces lloraba a escondidas”

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5. ADOLESCENCIA: En su adolescencia se volvió un poco tímida y poco

sociable a veces faltaba a clases, ya que para ese entonces su hermana
mayor Katty perdió la vista y ella tenía una hermana menor de la cual
ahora tenía que hacerse cargo, su mamá trabajaba de 6 am a 6 pm, y
su papá decidió terminar su relación ya que en su trabajo conoció otra
pareja y decidió vivir con su nueva pareja dejando de lado a su familia ,
ella refiere “ mi mamá se volvió muy exigente con nosotros, teníamos
que hacerle caso de inmediato y si no solía gritarnos y golpearnos con
una tres punta que había en la casa. Estudié hasta el 2do de
secundaria mi mama ya no me mandaba al colegio porque decía que
teníamos que ayudarle en la casa” su adolescencia fue un poco
problemática salía bastante a fiestas y comenzó a probar algunos
licores y drogas como marihuana, a los 16 años tuvo su primer
enamorado con el que tenía problemas ya que el era mayor de edad al
poco tiempo terminaron porque no congeniaban y peleaban mucho, a
los 16 años conoció a su pareja con quien está hasta el día de hoy.

6. ADULTEZ: En la adultez, ella vive con sus tres hijas y su pareja, en

casa de su mamá en un departamento en el segundo piso, se lleva bien
con su mama porque ahora ella le ayuda cuidando a sus hijas hasta el
mediodía, en relación con su papá ella refiere “No lo odio por habernos
abandonado, pero igual la relación con él no es muy buena” es muy
amiguera y visita con frecuencia a sus primas que viven en el Rímac,
con ellos suelen salir a fiestas. Al principio salía muy poco, pero desde
que tuvo su separación con su pareja, comenzó a salir más y dejaba a
cargo su casa a su hija mayor de 12 años al cuidado de sus otras dos
hijas más pequeñas, ella se considera una persona divertida pero que
también siempre se encuentra a la defensiva.
7. EDUCACIÓN: En la primaria no le fue tan difícil adecuarse a sus clases
ya que siempre le gustaba hacer sus tareas , ella recuerda que siempre
hacía sus tareas sola, a pesar que su mamá la veía no le prestaba
atención, su hermana mayor era la que recogía su libreta porque su
mama no andaba muy pendiente de sus notas, en la primaria no tuvo
ningún conflicto fuerte que ella recuerde, en 1ro de secundaria fue todo
lo contrario empezaba a escaparse de las clases y se iba a las cabinas
de internet hasta la hora de salida para luego regresar a su casa, en 2
de secundaria ya ni siquiera entraba a clases porque su mamá no la
mandaba al colegio y la dejaba al cuidado a su hermana pequeña, ella
refiere “mi mama no se preocupo por querer que yo termine el colegio
ella quería que le ayude a limpiar y a cuidar a mis hermana pequeñas”
nunca a sufrido bullying ya que por el carácter fuerte que tiene se
sabía defender.
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8. Laboral: La entrevistada trabajaba en un car wash medio turno hace 3

años, se retiró porque no le gustaba estar mojándose hasta tarde de la
noche además comenta que el pago era muy poco, ahora trabaja
vendiendo colchas y frazadas, pero como es un trabajo independiente
ella pone sus horarios de trabajo y es su propia jefe, así que no tiene a
nadie mandándome y hostigando.

9. Hábitos, intereses y entretenimiento cuando está en su casa pasa

mucho tiempo haciendo limpieza de su hogar, continuamente trapea y
cambia de posición los muebles, porque así siente que bota las malas
vibras de su casa, luego de eso dedica mucho tiempo a su teléfono, ella
refiere “puedo estar horas metida en mi teléfono sin aburrirme”, los
fines de semana le gusta salir a la discoteca con su pareja o a veces
sola, en las vacaciones va de paseo familiar, ya que vive por caraballo,
en estaciones de verano le es muy fácil ir a las piscinas , ya que quedan
muy cerca de su hogar a su domicilio, para cumpleaños de mis hijas
vamos a comer a la calle y casi siempre terminamos el día en el cine.

Relaciones interpersonales Es muy alegre así que le es muy fácil

hacer amigos rápidamente, sus amigas mayormente son las de sus
trabajo, le gusta pasar tiempo con sus amigas ya que siente que así
olvida sus problemas de casa, la entrevistada refiere, soy yo quien
anima a la familia a hacer alguna comida o alguna actividad para
reunirnos, algunas veces sale a reuniones y siente que por su carácter
risueña es el centro de atención.
10. Relaciones de pareja: tuvo su primera pareja a los 14 años, con
quien terminó al poco tiempo ya que sentía que solo la usaba para
tener sexo, tiene pareja en estos momentos, ah estado con el mucho
tiempo, así que parejas formales solo a tenido 2, pero si ah salido con
alguno chicos pero nada serio, con su pareja actual llevan juntos 14
años, durante ese tiempo siempre han tenido problemas así que cada
cierto tiempo terminan y vuelven, en esos casos cree que es un buen
momento para salir con otras personas, Refiere " Si termino con mi
pareja soy libre de conocer otras chicos" .

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11. Vida sexual: La entrevistada Comenta " En mi casa nunca se

hablaba de esos temas, además no existía medios de información como
ahora, ahora te enseñan hay charlas informativas en el colegio, o los
jóvenes buscan en internet que es el medio más fácil de encontrar
información" recuerda que su mamá siempre fue muy recta así que
era un tema que ella no podía tocar en casa, ella cree que tuvo
conciencia del sexo desde que comenzó a salir con su primera pareja la
cual era mayor quien tenía 18 años, con esta persona fue con quien
tuvo su primera relación sexual a los 14 años, Refiere " tuve miedo
porq no sabía nada sobre el tema, la primera vez fue doloroso, pero
después de eso una ya se acostumbra", en la actualidad es muy activa
sexualmente, es muy apasionada así que con su pareja tiene que haber
actividad muy seguido y si el no quiere comenta que lo obliga,(ríe al
decir eso)refiere que se ha masturbado algunas veces , no muchas ya
que siempre ah tenido pareja para resolver esos temas, la primera
masturbación recuerda que fue a los 13 años cuando se quedaba sola
en casa, nunca ah tenido una relación homosexual, pero en las
discotecas donde ella asiste si a habido casos donde mujeres ebrias se
le acercaron a querer besarla, su primera menstruación fue a las 11 3
días soy irregular años, sentia muchos cólicos mestruales, dolor en la
cintura, la primera vez que uso toalla higienica tenia dificultad al
caminar porque era incómodo, cuando iba al baño y veía mucha sangre
le daba asco y se sentía sucia asi que optaba por cambiaba varias veces
para no tener que andar mojada.

12. Salud sufrió de tuberculosis a los 12 años, por motivo de contagio

de una tía que también sufría de lo mismo, la única operación o corte
que tiene es la de su cesaría, aquello le genera muchos dolores de
columna hasta la actualidad, no tiene problemas al momento de
dormir incluso siente que duerme mucho, no tiene cuidados con su
dieta ya que refiere "soy de buen diente", estuvo hospitalizada por
Covid 19, le dio epilepsia 1 vez, esto le afectó personalmente, comenta
"sentía que se sentía morir y le daba miedo dejar sola a sus hijas,
cuando sale a alguna reunión o alguna fiesta lo único que consume es
alcohol, no suele fumar, nunca a consumido marihuana ni alguna
droga existente.

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13. Valores y creencias se considera muy humilde ya que sabe lo que

es salir adelante sola, le enseña a sus hijas sobre el respeto a las demás
personas, el perdón es muy necesario, siente que en la actualidad no es
muy responsable con sus cosas , a veces no quiere ir a trabajar porque
se siente cansada, no se considera muy religiosa, pero su pareja es muy
creyente de la rosa de Guadalupe.
V. HISTORIA FAMILIAR
1. Condiciones históricas de la familia
i. Vive en la casa de su Mamá, asi que siempre la ve ,
ella trabaja en una empresa textil solo medio turno,
ah tenido otra pareja con la cual tiene dos hijos ,
elias de 21 y Israel de 18años, actualmente esta
separada de su segunda pareja, pero tiene su saliente
la cual conoció en su trabajo,su papá en la
actualidad tiene su tercera pareja, con su segundo
compromiso tuvo 2 hijos, los cuales al igual que a ella
abandonó, con su tercer compromiso no tiene hijos y
aún viven juntos, el se dedica a la venta de Ropa
tiene 6 hermanos vivo solo con 3 hermanos, Israel,
Elias y Grecia , quienes son hermanos menores, y
aún no tienen familia, sus hermanos mayores Carlos
de 36, Jorge de 38 y katty de 39 quien es invidente,
también vive con su pareja cada uno en sus
respectivas casas, Carlos y Jorge son comerciantes de
productos de limpieza y katty trabaja en un Spa
haciendo masajes terapéuticos, ella refiere "somos
una familia muy unida las reuniones entre nosotros
en muy común, nos reunimos para todos los
cumpleaños en casa de mi mamá y solemos pasarla
bien juntos, jugamos casinos o bingo claro apostando
dinero para que sea más emocionante"

2. Condiciones actuales de la familia

i. Actualmente vive en el segundo piso de la casa de
su mamá, en un minidepartamento, su pareja junior
tiene 36 años, tiene 3 hijas París de 12 años Luana
de 10 y Domenicka de 6 años, son muy unidas,
incluso diría que la pandemia las unió más ya que al
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no salir pasaban mucho tiempo juntas,sus hijas

piensan que el problema de su mamá no es normal
que los celos de su mamá hace que las niñas salgan o
se vayan a sus cuartos para no escuchar gritos, París
la hija mayor refiere " PREFIERO QUE MIS PAPAS
ESTAN SEPARADOS ASI YA NO LOS VEO PELEAR",
el problema de celos afecta bastante en su familia ,
Luana de 10 años comenta "PARA MI YA ES NORMAL
VERLOS PELEAR YA NO ME IMPORTA",

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