Modelo de un reporte de Anamnesis

I. DATOS DE FILIACIÓN:

1.1 Nombres y apellidos : L.B.C.

1.2 Edad : 31
1.3 Estado civil : soltero
1.4 Nº de hijos :-
1.5 Lugar en la familia : 1/3 (primero de tres)
1.6 Grado de instrucción : Técnico
1.7 Domicilio : Jr. Los Jazmines 526
1.8 Lugar de procedencia : Lima
1.9 Nivel socio-económico : Medio
1.10Nº HC : S/h
1.11 Informante : Él mismo
1.12 Fecha de evaluación : 25,31 de mayo y 05, 10 de junio
I.13 Examinador : Katherine M. P.

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente refiere: “estos últimos meses me siento solo, triste y desganado, sin ganas de ir a
trabajar… todo lo que realizo, sobre todo en mi trabajo me sale mal”.

III. PROBLEMA ACTUAL:

Luis refiere que se siente así desde hace seis meses, cuando su ex novia lo engañó a pocos meses
de casarse. Esta situación le está afectando mucho, sobretodo en su trabajo, agrega “siempre la
recuerdo y no puedo entender por qué ella me pudo haber hecho eso”. Relata que tuvieron una
relación de siete años y medio de enamorados, por esa razón ya no siente “los mismos ánimos”,
antes tenía una razón y motivo para realizar las cosas, ya que con ella tenía pensado formar una
familia.
Su entorno familiar le aconseja que salga, se distraiga, pero cuando él sale con sus amigos se
“amanece tomando”, para poder “olvidar los malos momentos ingratos”. Luis se da cuenta que si
sigue actuando de esta manera, lo pueden despedir y si no lo han hecho hasta este momento, ya
que tiene la ayuda de sus amigos. Actualmente él dice que “no quiere saber nada de las mujeres,
ni mucho menos tener alguna relación”.

IV. HISTORIA FAMILIAR:

El padre: es natural de Cusco, tiene 59 años, secundaria completa. Es el mayor de cinco

hermanos. Llegó a la capital, a la edad de 17 años para trabajar y postular a la PNP, pero por un
factor económico no pudo hacerlo, es así que actualmente trabaja como taxista y conductor en
una fabrica maderera. Respecto a su salud “no sufre ninguna enfermedad”. Tiene un carácter
fuerte, y cuando Luis era adolescente, “llegaba borracho y a veces armaba escándalos y en
ocasiones llegaba a la violencia”.

La madre: es natural de Cusco, tiene 60 años, primaria completa. Es la tercera de cinco hermanos.
Llego a Lima a la edad de 16 años para trabajar porque su madre falleció. Trabaja vendiendo
comida de lunes a viernes en la puerta de su casa. Manifiesta que no padece de ninguna
enfermedad pero, “ya se siente cansada por los años”. Según el carácter, la madre es tranquila y
más comprensible que el padre, pero cuando le hacen renegar “se molesta y comienza a gritar”.

Abuelos: El entrevistado que no tiene mucha información acerca de sus abuelos. Respecto a los
abuelos maternos, menciona que no conoció a la abuela, porque murió antes que él naciera, de un
derrame cerebral; y a su abuelo no lo recuerda porque murió cuando tenía un año de nacido, sin
 embargo le han contado que su abuelo era una persona que le gustaba beber y en estado etílico
maltrataba a su esposa.
Respecto a los abuelos paternos, manifiesta que su abuela, tenía un carácter muy fuerte, “no se
llevaba muy bien con mi mamá”, falleció cuando Luis tenía 17 años por un accidente y su abuelo
todavía sigue con vida, vive en las casa de su otro hijo, el paciente manifiesta que no lo va a
visitar porque nunca tuvo un buen vinculo familiar con él ya que el idioma con el que se expresa
es el quechua.

Hermanos:
El segundo hermano se llama Freddy tiene 29 años, desde hace 3 años radica en Brasil con su
pareja, tiene un negocio propio que le va muy bien. Tiene un carácter fuerte, pero es buena
persona, ayuda económicamente a sus padres y le gusta jugar futbol. Refiere que cuando eran
niños se apoyaban mutuamente, salían a trabajar “cuidábamos carros, hacíamos y vendíamos
cometas, chupetes”. De adolescentes, les gustaba ir a jugar futbol, asistir a fiestas y quedarse a
tomar con sus amigos, por lo cual su madre se preocupaba y Luis se molestaba porque el
estudiaba y trabajaba.

El menor (Harold) tiene 18 años, estudia en la academia para postular a la universidad, vive con
sus padres. Estuvo en una academia de fútbol pero sus padres presionaron para que elija una
carrera universitaria. Según Luis, su hermano menor “tiene un carácter fuerte, pero tratable”.
Tiene una mejor comunicación con su hermano Freddy, ya que a ambos les gusta el futbol y no
tiene una buena relación con su padre porque nunca han tenido una comunicación (padre- hijo).
Quiere seguir la carrera de derecho y por ahora se está preparando.

V. DINÁMICA FAMILIAR:

La familia de Luis es conformada por sus dos padres, él y sus hermanos. Cada cuatro meses
tienen a su abuelo paterno en su casa. El entrevistado manifiesta que su familia no es muy unida,
porque no hay comunicación entre ellos, sus padres discuten por cualquier motivo, eso siempre lo
ha percibido desde niño, por eso que no se comunican con su padre porque temen que reaccione
de mala manera. En cambio con su madre todo siempre ha sido calmado, ella les hablaba con
serenidad y les hacia entender de las cosas que pasaba en el hogar. Cuando eran niños, Luis y su
hermano ayudaban en el negocio a su madre. Respecto al trato de su padre con Luis, cuando era
niño lo castigaba mucho, ya sea porque cuando regresaba del trabajo no lo encontraba en la casa
o encontraba la casa sucia etc., lo mismo pasaba con su hermano Freddy, ellos se iban a jugar con
sus amigos del barrio y cuando su padre estaba llegando su madre les iba a avisar y ellos se iban a
casa corriendo, para que no les castigara, en ocasiones el padre les preguntaba por sus tareas y si
le faltaba algo o había algún error, también los castigaba y la madre trataba de defenderlos pero
no podía hacer nada porque también le podía pegar, ellos han vivido en una familia de un padre
autoritario, hasta se podría decir “machista” por la crianza que tuvo de tus padres, por ello que los
dos hermanos le tenían algo de miedo. Actualmente Luis y su padre no dialogan, solo se saludo y
unas cuantas palabras, porque refiere “siento algo de resentimiento de cómo fue él antes con
nosotros y con mi madre”, pero desde que nació el ultimo hermano, el padre cambio, pero aun así
no se comunica con él y ya no lo castiga como a los mayores.
Con respecto a la madre, Luis le tiene un gran cariño y respeto porque se ha sacrificado más por
ellos, aunque también ha sido víctima de la violencia por parte de su esposo en el hogar. Ella
trabaja en su negocio aproximadamente 23 años y ahora porque quiere sacar adelante a su último
hijo, para que así ya pueda descansar tranquila.
En cuanto a la crianza de Luis, menciona él que fue criado con rigidez por parte de su padre, por
los castigos físicos que recibía, esto paso hasta la edad de 16 años, cuando termino la secundaria,
por el padre ya no lo apoyo para que siguiera estudios superiores así que por su cuenta comenzó a
trabajar y a estudiar.
Luis menciona que era engreído mas por su madre y cuando era un niño a veces lo hacia su padre,
hasta que nació su hermano, “se me fue la corona”, mi madre no tenia preferencias, los trataba a
todos por igual, pero desde que él comenzó a estudiar y trabajar, la madre se preocupaba mas por
 su alimentación, su bienestar, y eso hacía que su hermano Freddy se sintiera un poco celoso,
porque él jugaba futbol.
Actualmente la relación con sus hermanos es buena, sobre todo con el segundo, que se encuentra
lejos, hay más comunicación y le cuenta lo que ocurre en casa y así el trata de aconsejar para que
no sigan viviendo como antes, por la mejoría de la familia y de su ultimo hermano, Luis trata de
comunicarse más con su hermano menor y que haya más confianza entre ellos.
La relación de sus padres, ahora marcha bien, pero siempre hay discusiones de pareja, que en
ocasiones tratan de solucionarlo rápido; cuando la discusión es muy fuerte, el ultimo hermano se
pone en el medio para tranquilizar la situación y generalmente ocurre cuando Luis no está. Luis
siempre dice, “me hubiese gustado tener una mejor relación con mi padre para que me pueda
ayudar o apoyar en mi planes que tenia para terminar mi carrera que no pude concluir… no le
interesó”

VI. HISTORIA PERSONAL:

Niñez
Luis se define como un niño tranquilo, obediente, sumiso: dice que el embarazo de su madre fue
tranquilo, con un adecuado control prenatal y nació al concluir los nueve meses de gestación sin
ninguna complicación al nacer, fue parto natural y lactancia de leche materna hasta la edad de un
año y tres meses. No posee mucha información de acuerdo al desarrollo psicomotor, comenzó a
decir sus primeras palabras al año de nacido y al caminar se demoró (camino al año y medio),
manifiesta que no presentó ninguna enfermedad de riesgo.
Refiere que de niño soñaba con frecuencia, “que caminaba por las calles, perdido y desorientado,
como buscando a alguien pero nunca lo encontraba”. Añade que cuando se quedaba a dormir en
la casa de sus tíos, que viven en el Callao, tenía mucho miedo, por eso no podía dormir, porque
pensaba que había algo raro que lo iba asustar, pero en su casa no tenía ningún temor, ni miedo a
la oscuridad.
De acuerdo si ha tenido masturbación infantil, menciona que no ha tenido, recién en su
adolescencia fue su primera masturbación, ya que lo comentaban varios de sus amigos en el
colegio.

VII. EDUCACIÓN :

Asistió al colegio a la edad de 5.7 meses, no realizó estudios iniciales (jardín de infancia), el
primer día de clases lo acompañó su madre, luego nunca más lo hizo, ya que su colegio quedaba
al frente de su casa, estudiaba por las mañanas en un colegio nacional, fue un niño muy aplicado,
le gustaba estudiar, cumplía con sus tareas y en oportunidades sacaba diplomas, por los cuales su
madre se sentía muy orgullosa, “mi mamá siempre se alegraba cuando le decía que sacaba
diploma y me compraba algo”, pero su padre nunca ha tenido ninguna emoción cuando ocurría
eso. Cuando su segundo hermano comenzó a ir al colegio, el lo llevaba todos los días temprano,
refiere que su hermano no le gustaba el colegio, siempre su madre recibía quejas del menor y es
por eso que siempre cuando hablaba de sus hijos resaltaba a Luis porque era un niño muy
aplicado.
Toda su primaria y secundaria fue en un colegio de varones y nacional, los cursos que más le
gustaba y mejor se desempeñaba eran los cursos de números, como matemáticas. Estando ya en
la secundaria, comenzaron a soltarse un poco más, por sus amigos que lo motivaban a ir a otros
colegios de mujeres, para molestar, conocer amigas, él al comienzo no iba, ya que se dedicaba a
sus estudios, luego por insistencia de ellos comenzó a ir y así comenzó a tener amistadas del sexo
opuesto, aun así no descuidaba sus estudios. Estando en 4º y 5º año, comenzaron las fiestas de
promoción o quinceañeras, también recuerda que había rivalidades con otros colegios, por lo que
algunos de sus compañeros se iban a pelear o buscar peleas, “se iban al colegio que tenían riñas y
se agarraban a piedras o siempre terminaba en sangre”, Luis nunca asistió a una de estas
 discusiones porque tenía bien claro las consecuencias que esto tendría. A parte de todo esto,
termino muy bien su secundaria, sin ninguna complicación, su madre nunca recibió quejas de él.
Cuando terminó la etapa escolar, descanso dos meses, después comenzaron a trabajar en una
pollería durante seis meses, luego trabajo de en una imprenta por 5meses, pero se retiro porque no
le pagaban bien y lo explotaban en los horarios. Al año siguiente comenzó a estudiar en un
instituto, computación e informática, a partir de lo cual por ser uno de los mejores estudiantes fue
recomendado y puesto a prueba en una empresa, luego de ello fue contratado y tuvo una paga
mínima, “cuando recibí mi primer suelo, estuve muy contento que me dio ganas de hacer mil
cosas”, el dinero le entrego a su mamá para que le vaya guardando, porque pensaba postular a la
universidad; termino todo el curso y siguió trabajando, durante varios años, aproximadamente, 4
años, durante ese tiempo no tuvo ninguna queja respecto a su desenvolvimiento laboral, solo que
era un poco impuntual, cuenta que siempre le llamaban la atención cuando llegaba tarde y eso
porque en ocasiones se quedaba dormido, se fue de ese trabajo porque consiguió uno mejor en
una empresa que se desempeñaba como encargado de logística, durante 8 años, “todo marchaba
muy bien, no tenia quejas, pero la empresa quebró” y por eso varios de los trabajadores tuvieron
que salir sin recibir ninguna liquidación, en el caso de Luis, por sus años de labores en esa
empresa le dieron una computadora. Cuando estuvo trabajando en esa empresa, estuvo estudiando
en la universidad la carrera de Derecho, pero la tuvo que dejar por motivos económicos, se quedo
en 4º ciclo de la carrera.
Después de haber pasado todo esto, estuvo sin trabajar durante un año y tres meses, por vínculos
de un amigo de su trabajo anterior consiguió un nuevo donde se desempeña actualmente y tiene
algunos problemas con respecto a su decepción amorosa.

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA:

Luis nació en el distrito de Pueblo Libre y vive hasta ahora en Cercado de Lima.

IX.ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

Luis tuvo un accidente de niño, “manejando en mi bicicleta, choque con una piedra y me caí y me
golpee la cabeza”, así mismo agrega que cuando estaba en el colegio (5º de secundaria) su padre
llego tomado a su casa y lo golpeó en la cabeza, porque le había dado la contra y lo desobedeció.
Respecto a enfermedades no menciona ninguna, sólo que siempre le duele la cabeza, pero todavía
no se ha ido a ver con un médico.

X. VIDA SEXUAL:

Acerca del tema de la sexualidad, tuvo sus primeros conocimientos a la edad de 10 años cuando
estaba en 5º de primaria, con el tema de la masturbación, tema que más recuerda porque le causó
interés al igual que sus compañeros. Refiere, cuando era niño y veían películas con su hermano
por las noches, los fines de semana, pasaban escenas donde había intimidad y ellos seguían
viendo porque les llamaba la curiosidad.
Cuando tenía 14 años, empezó a masturbarse, “lo hacía cuando entraba al baño y me encerraba un
buen rato”, lo dejo de hacer a la edad de 18 años, entre sus amigos del colegio comentaban sobre
sus enamoradas y si ya habían tenido relaciones sexuales, era un tema cotidiano, lo hablaban en la
hora de recreo o salida, pero nunca han tenido “juegos sexuales”.
Era un joven muy tímido con las chicas, si le gustaba alguien se lo guardaba o prefería contárselo
a sus amigos, refiere que no ha tenido muchas enamoradas. La primera enamorada la tuvo a la
edad de 17 años, era una chica que conoció cuando iba con sus amigos al colegio de mujeres a
conocer amistades, al inicio no se acercaba mucho porque pensaba que la chica estaba enamorada
de su amigo, porque hablaban muy seguido, luego se entero que la chica también le interesaba y
le preguntaba a su amigo por él. Un día en una fiesta, Luis decidió declararle lo que sentía por la
chica y lo hizo, al fin de la fiesta se fueron a comer algo los dos juntos ya como enamorados,
tuvieron una relación muy bonita, “lo que gustaba de ella, es que era muy tierna, tranquila”, el
tiempo paso y la chica cambio “se iba más seguido a las fiestas, por sus amigas la llevaban,
 cambio su carácter conmigo” por eso termino con ella al cabo de 6 meses de relación, Luis nunca
tuvo en mente propasarse con su enamorada, siempre la respeto.

A su segunda enamorada la conoció en un quinceañero que su madre lo llevó a la edad de 18

años, porque era la hija de un paisano del Cusco, en esa fiesta la chica bailo casi todas piezas
musicales con él, luego de esa ocasión ellos se encontraban en reuniones familiares, conversaban,
reían y se formo un amistad, comenzaron a salir, estuvieron así durante un año y medio, porque
luego de eso, Luis sintió que era la chica ideal y le propuso para tener una relación de
enamorados donde ella acepto muy contenta, él la quería mucho y también la respetaba y a los
pocos meses decidió llevarla a su casa para que sus padres la conozcan y como la chica era hija
de uno de sus paisanos la recibieron de buenos ánimos y con mucha alegría porque sabían que la
chica era buena, tenían buena referencia de ella, frecuentaba la casa todos los fines de semana,
tenía una buena relación con su madre y con los hermanos, “poco a poco se fue ganando, ella sola
la estima de mi familia al igual que yo con su familia”, su relación con ella fue tranquila, había
confianza, comunicación etc., según Luis todo marchaba muy bien. Cuando cumplieron tres años
de enamorados decidieron tener relaciones sexuales, por iniciativa de Luis, donde ella acepto
pero advirtiendo que tenían que cuidarse. La primera vez que tuvieron relaciones sexuales, estuvo
un poco nervioso al igual que su enamorada, porque también lo noto, ambos se dejaron llevar y
lo pasaron tranquilos, desde esa fechas tenían relaciones sexuales una o dos veces por semana. Su
enamorada tenía un carácter tranquilo, muy pocas veces discutían y si lo hacían, el que cedía era
Luis para que se calmaran. Al quinto año de enamorados, Luis le propone formalizar su relación,
“le propuse matrimonio… fue mi mejor momento de mi vida”, ella muy contenta lo acepto y
comenzaron a planificar todo respecto a ello, él fue a pedirle la mano a su novia acompañado de
toda su familia, como parte de una costumbre, todos de ambas familias estaban muy contentas.
Cuando faltaba seis meses para la boda, al trabajo de Luis comenzaron a llegar sobres anónimos
que le decía que su novia lo engañaba o le enviaban mensajes a su celular, el no creía nada de eso
y no le dio mayor importancia y siguieron con sus planes, le seguían llegando los mensajes, pero
ya lo ponían en duda entonces él decidió seguirla cuando salía de su trabajo y se dio cuenta que
todo era cierto, no sabía cómo reaccionar frente a la situación y lo único que hizo fue cancelar
todo para la boda y ya no contestarle ninguna llamada ni mucho menos verla. Luego de unas
semanas después, ellos se reunieron y le dijo todo lo que sabia y que ya no quería saber nada ella,
“olvídate de todo esto y por fin que me di cuenta antes de que esta farsa llegue a la iglesia”
fueron sus últimas palabras y ya nunca más volvió a conversar con ella, las familias no sabían
que había pasado pero con la actitud de Luis poco a poco se fueron dando cuenta, se reunía con
sus amigos para tomar hasta tarde, se encerraba en su dormitorio, lloraba, cambio su actitud
totalmente. Es por eso que se encuentra en esta situación actualmente.

XI.HÁBITOS E INTERESES:

En sus ratos libres, Luis prefiere estar en casa, en su dormitorio, no tiene las mismas ganas de
antes de hacer las cosas, cuando se va a trabajar, se va temprano y en varias oportunidades ha
llegado tarde, realiza su trabajo sin ninguna motivación.
Sus amigos le han aconsejado que pida unas semanas de vacaciones para que pueda superar esta
pena, hasta el momento ellos lo han apoyado para que no tenga problemas en su trabajo, cuando
él salía antes prefería ir a tomar con sus amigos del barrio o del colegio ahora se ha dado cuenta
que esa situación le afecta a su familia porque su madre le ha hablado para decirle que no siga
haciendo eso.
Anteriormente, en su juventud no tenía ningún vicio, no fumaba ni tomaba y si lo hace era
cuando había reuniones sociales, donde el grupo de amigos lo hacía.
Respecto a la religión, es católico, pero resalta que no va muy seguido a la misa, lo hace una vez
al mes, de acuerdo a sus padres que son de provincia tienen sus creencias y costumbres que han
inculcado en sus hijos.
Respecto a la política, refiere que no es perteneciente a ningún partido político, solo que defiende
la democracia y que haya justicia social con cada uno de los peruanos.
XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

Es soltero y vive en la casa de sus padres, porque todavía no encuentra una solvencia económica
para irse y tener su propio departamento y porque siempre lo ha hecho y quiere seguir viviendo y
teniendo cerca a su madre y hermano menor. Vive tranquilo porque nadie lo controla, ni lo vigila
en la casa, “soy una persona mayor y ya nadie se preocupa por mi”. Según su economía, es la
necesaria para apoyar en el hogar y para pagar algunas deudas que tiene por la realización que iba
haber de la boda.

XIII. SUEÑOS:

Siempre ha tenido un sueño muy bueno, pero últimamente no ha podido dormir bien, tiene
dificultades para conciliar el sueño a veces le cuesta más que otros días, no tiene pesadillas.
Menciona que estuvo soñando con el día de su boda antes y después de lo que le pasó con su ex
novia, que entraban juntos a la iglesia, también soñaba con ella, después que paso lo ocurrido.

XIV.CONCLUSIONES:
 Presenta dolores de cabeza, que podría ser más de tipo psicosomático.
 Pérdida de la motivación para ir al trabajo.
 Iniciación en el vicio del alcohol y el tabaco

XV. RECOMENDACIONES:
 Se sugiere una evaluación psicológica integral para ver su estado de salud mental en
general.
 Se sugiere orientación y consejería.

Lima, 15 de setiembre de 2021

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Katherine M. P.