CENTRO DE APRENDIZAJE II LAS CONDES

Corporación de Educación y Salud de Las Condes

Camino el Alba N° 10885 Fono: 27207490

Uso exclusivo Centro de Aprendizaje II:

Profesional Asignado: _______________________________

PAUTA DERIVACIÓN FONOAUDIOLOGÍA Fecha Recepción de la Derivación: _____________________

Firma Profesional Asignado: __________________________

NOMBRE COMPLETO R.U.T.

FECHA DE NACIMIENTO EDAD

COLEGIO CURSO

NOMBRE DE QUIEN DERIVA CARGO

NOMBRE APODERADO TELÉFONOS

NOMBRE APODERADO CORREO

APODERADO
FECHA DERIVACIÓN

ESPECIFIQUE EL ÁREA DE DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE DERIVACIÓN:

DIFICULTAD:

o EMOCIONAL
o SOCIAL
o CONDUCTUAL
o APRENDIZAJE
o PSICOMOTOR
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o LENGUAJE EXPRESIVO
o LENGUAJE
COMPRENSIVO
PRESENTA SU HIJO UN DIAGNÓSTICO DE BASE: (Síndrome de Down, autismo, asperger etc.)

DESCRIBA LAS ACCIONES REALIZADAS PARA ENFRENTAR LAS DIFICULTADES REPORTADAS

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ANTECEDENTES ACADEMICOS DEL ALUMNO REPITENCIAS

• NO
NIVEL DE ÁREAS O ASIGNATURAS CON
• SI, CURSOS Y AÑO DE REPITENCIA:
RENDIMIENTO: DIFICULTADES:
________/ ____________ /
• BUENO ________/ ____________ /
• REGULAR OTROS ANTECEDENTES (Condicionalidad y otros)
• DEFICIENTE

ADULTOS RESPONSABLES (Padres, abuelos, tíos, hermanos mayores, tutores, etc.)

NOMBRE: ACTIVIDAD:
RUT: EDUCACIÓN:
FECHA DE NAC.: DIRECCIÓN:
PARENTESCO: TELÉFONOS:
ESTADO CIVIL:

ANTECEDENTES FAMILIARES, DESCRIBA LA SITUACIÓN FAMILIAR: Antecedentes relevantes si los conoce, nivel de colaboración y
relación de la situación familiar con la dificultad que presenta el alumno(a):
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LOS PADRES O ADULTOS RESPONSABLES:

o SI ESTÁN INFORMADOS DE LAS DIFICULTADES o NO ESTÁN INFORMADOS DE LAS DIFICULTADES

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO:
El alumno(a) ha tenido o tiene algún tipo de tratamiento:
o PSICOLÓGICO,¿CUÁL?, AÑOS _________________________ o FONOAUDIOLOGÍA ,AÑOS ___________________________

o PSICOPEDAGÓGICO, AÑOS __________________________ o TERAPEUTA OCUPACIONAL, AÑOS_____________________

o PSIQUIÁTRICO O NEUROLÓGICO, AÑOS ________________ o MEDICAMENTOS CONSUMIDOS _______________________

CONDUCTAS OBSERVADAS:
o NOTORIA INQUIETUD o DIFICULTAD PARA CONTROLAR ESFÍNTER

o FÁCIL DISTRACCIÓN o MUESTRA AGRESIVIDAD VERBAL/FÍSICA CON SUS PARES

o NO POSEE CONTACTO OCULAR o OTROS NO ENTIENDEN LO QUE SU HIJO HABLA

o DIFICULTAD PARA INICIAR, MANTENER Y TERMINAR o SUSTITUYE U OMITE PALABRAS (AUTO → ATO, PELOTA
TRABAJO →PEDOTA)

o DIFICULTAD PARA SEGUIR INSTRUCCIONES o COME SÓLIDOS

o MANIPULA O SUCCIONA OBJETOS INSISTENTEMENTE o EN OCASIONES SU HIJO NO COMPRENDE LO QUE LE

HABLAN

o DIFICULTAD PARA ACEPTAR Y RESPETAR REGLAS o IMPRESIONA TENER DIFICULTADES AUDITIVAS

o DIFICULTAD PARA PARTICIPAR EN LAS ACTIVIDADES o USA MAMADERA, CHUPETE, SE MUERDE LAS UÑAS, SE
GRUPALES CHUPA EL DEDO (ESPECIFIQUE CUAL MAL HABTO
REALIZA)
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COMENTARIOS Y OBSERVACIONES QUE DESEE AGREGAR:

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FIRMA PROFESIONAL QUE DERIVA TIMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

o SI o NO REQUIERE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL

__________________________
FIRMA COORDINADOR