Patologias en el embarazo
Reflujo Gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico es uno de los trastornos digestivos más
prevalentes.
Los estudios poblacionales muestran que hasta 15% de los
individuos presentan pirosis al menos una vez a la semana, y que
alrededor de 7% la sufren diariamente.
Los síntomas son producidos por el reflujo de ácido gástrico y
otros contenidos del estómago hacia el esófago a causa de la
incompetencia de las barreras de la unión gastroesofágica.
(Páramo, et. al. 2016).
Es así, que la definición de la enfermedad no se basas en criterios
o puntuales aislados sino en un conjunto de afecciones crónicas
que ya han sido descritas entre las cuales se nombra, pirosis, dolor
urente opresivo retroesternal.
Etiología
Se produce reflujo cuando disminuye la presión del
esfínter esofágico inferior (EEI).
1. Inicialmente, este fenómeno empieza con una
distensión gástrica que origina un acortamiento de
la longitud del EEI y disminuye su efectividad.
(Lozoya, Sousa, & Vázquez, 2017).
2. Con el tiempo las relajaciones transitorias del
EEI se tornan más frecuentes y la válvula se daña
permanentemente lo que provoca manifestaciones
de ERGE, lo que también son remarcadas por
diversas situaciones que son producidas de forma
gestacional.
3. La llamada bomba desempeña también un papel
en este mecanismo y puede limpiar la luz
esofágica de ácido clorhídrico y de pepsina. (Serra,
2011).
4. El aclaramiento deficiente del material refluido
presente en la luz esofágica prolonga el tiempo de
exposición lo que provoca que un epitelio
previamente sano se convierta en epitelio dañado.
5. La ERGE, es una enfermedad crónica y no
progresiva habitualmente aunque a veces aparecen
complicaciones como erosiones esofágicas pépticas,
ulceraciones, estenosis, esófago de Barret
y adenocarcinomas de esófago. (Berdún, 2016).
Diagnóstico de ERGE
• El diagnóstico se elabora sobre la base de los datos de la
anamnesis y a partir de su definición operativa en cuanto a los
síntomas y la duración de los mismos.
• Los estudios diagnósticos son convenientes en personas con
síntomas persistentes, con complicaciones, en sujeto que no
mejoran con la terapia y sobre todo, en las que se encuentran en
estado gestacional. (Cawson, 2018).
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como
un proceso patológico que
aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce
síntomas molestos y/o complicaciones.
Según la presencia o no de esofagitis se ha clasificado en ERGE
erosiva y no erosiva.
La pirosis funcional se define por la presencia, durante al menos
6 meses, de sensación de quemazón retro esternal en ausencia de
alteraciones estructurales o metabólicas, ERGE o trastornos
motores que podrían ser causa de los síntomas. (Braghetto, 2018).
Fisiopatología
Durante el embarazo, el cardias no funciona como debería por dos
motivos
Depende de las modificaciones hormonales del embarazo.
Es decir, depende del aumento de la progesterona, una
hormona que se encarga de relajar la musculatura lisa del
organismo. Esto influye también en la musculatura del
estómago, que se vacía más lentamente, y, como consecuencia,
también en la del cardias, que tiende a tener una retención
menor, permitiendo el paso hacia atrás del contenido
gástrico.
A este motivo se le añade otro, típico del último trimestre del
embarazo, época en la que la molestia suele acentuarse. A
medida que el útero crece y ocupa más espacio en la cavidad
abdominal, tiende a empujar el estómago hacia arriba. Este
órgano, que normalmente se encuentra en posición oblicua,
se coloca en posición prácticamente horizontal. Esto modifica
la correcta orientación anatómica y el orificio del cardias se
deforma y no consigue cerrarse como debería. Tal posición
incorrecta, además, ralentiza más el tiempo que tarda el
estómago en vaciarse, manteniendo el alimento en el estómago
durante más tiempo y facilitando el reflujo.
Causas del reflujo gastroesofágico en el
embarazo:
Tono del EEI
Vaciamiento esofágico insuficiente
Retardo en el vaciamiento gástrico
Efecto mecánico por crecimiento uterino
• El enfoque diagnóstico para ERGE se divide en 3 categorías.
1. Demostración de la lesión de la mucosa.
2. Demostración y cuantificación del reflujo.
3. Definición del mecanismo fisiopatológico
 Blando liviano: favorecer la digestibilidad y disminuir el tiempo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETÉTICO:
● Disminuir la irritación esofágica de permanencia en estómago

● Disminuir la presión intragástrica Hipograso: evitar disminución de la presión del EEI y el retardo

● Evitar alimentos que disminuyan la presión del EEI de vaciamiento gástrico

● Evitar el reflujo nocturno Fraccionado y VP disminuidos: para disminuir la presión

● Evitar recurrir a drogas para tratar el reflujo intragástrica

Temperatura templada: para evitar irritación del esófago

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA: Recomendaciones adicionales:

● Evitar las preparaciones acuosas tipo sopas, licuados
Régimen blando liviano, normo o hipercalórico, Normo
● Última comida consumir 2-3 hrs antes de acostarse
hiperproteico, hipograso (<25% DMC), Horario ● Evitar recostarse después de una comida
fraccionado, volúmenes parciales disminuidos y totales ● Evitar las comidas condimentadas, alimentos ácidos, alcohol,
normales, temperatura templada. café, chocolate, tabaco.
Disminuyen la presión del EEI.
● Levantar la cabecera de la cama 12-15 cm, para evitar el
reflujo nocturno
● Mantener adecuado estado nutricional

Hiperemesis gravídica
Las naúseas y vómitos durante el embarazo tienen una prevalencia
del 85% .
La hiperemesis gravídica afecta la homeostasia, desquilibrio
hidroelectrolítico, función renal, estado nutricional y puede ser
fatal.
Su prevalencia es del 0.3-2.3% ; definida como vómitos
descontrolados que requieren hospitalización condicionando
deshidratación severa, desgaste muscular, desequilibrio
hidroelectrolítico, cetonuria y pérdida de peso del mas del 5% del
peso corporal.
El ptialismo es un signo típico de la hiperemesis.
Se presenta frecuentemente en la novena semana y persiste hasta la
vigésima. Del 1-5% requiere hospitalización; si se presenta en el primer
embarazo hay riesgo de recurrencia.
Náuseas y Vómitos
Las náuseas y los vómitos se presentan en el 70 a 80% de todas las
gestantes.
Los síntomas suelen iniciar de 2 a 4 semanas posterior a la
fertilización, alcanzan su punto máximo entre las 9 y 16 emanas y por
lo general resuelven a las 22 semanas de gestación.
Hasta un10% de las mujeres tienen un curso prolongado con síntomas
que se extienden hasta el momento del parto.
La hiperémesis gravídica (HG) es una forma severa de náuseas y
vómitos en el embarazo.
Se define como la ocurrencia de tres o más vómitos diarios
Asociado a cetonuria y pérdida de peso mayor a 3 kilogramos o 5%
del peso inicial.
Esta entidad puede llegar a afectar hasta un 2% de todas las
embarazadas.
Es la causa más común de hospitalización en el primer trimestre del
embarazo y la probabilidad de recurrencia en un siguiente embarazo
es de15% a 26%.
Se da con mayor frecuencia en madres primíparas, jóvenes, no
caucásicas y no fumadoras
Etiología
Antecedentes psiquiátricos
Un estudio Noruego el año 2017 indicó que existe una relación entre
un diagnóstico de depresión se asocia con mayor riesgo de HG, pero
no es concluyente para definirlo como etiología.
Aspectos hormonales
Correlación entre la HG y elevación de hormona gonadotropina
coriónica humana(hCG) como en gestación múltiple y enfermedad
Trofoblástica. Existe relación entre los estrógenos y niveles altos de
progesterona con la aparición de HG. Un mecanismo propuesto, por el
cual estas hormonas producen náuseas y vómitos, es porque
disminuyen tanto el vaciamiento gástrico como el tiempo de tránsito
intestinal en general.
Genética
Se ha visto que hasta un 28% de las pacientes, reportaron que sus
madres presentaron HG, 19% una hermana y el 9% al menos 2
familiares con esta afectación
Helicobacter Pylori
La Helicobacter Pylori es una bacteria gran negativo resistente a La
acidez gástrica. Una vez colonizada la mucosa gástrica da una
liberación de toxinas causando un daño e inflamación local hacia la
mucosa potenciando las náuseas y vómitos
Diagnóstico: 3 pilares

Historia Clínica

Examen físico

Exámenes de laboratorio

Historia Clínica
Cuestionario PUQE
● Se utiliza para valorar la gravedad de las náuseas y vómitos en las
últimas 24 horas.
● Tiene como objetivo dirigir el manejo de la paciente según la
severidad de los síntomas.
● En la siguiente tabla podemos observar las preguntas incluidas
en el cuestionario con el respectivo puntaje según respuesta.

Examen físico:
En el examen físico lo que se busca son signos de deshidratación,
presencia de ortostatismo y deficiencia de vitaminas como atrofia,
debilidad muscular y alteración del estado mental.

Exámenes de laboratorio
Cuestionario Help21
• Este cuestionario evalúa adicionalmente lo que es la pérdida de
peso, tratamiento antiemético que utiliza la paciente y la
capacidad de ingerir y retener líquidos y/o alimentos por lo que
define con mayor precisión los síntomas graves de la HG.
• Esta escala da un puntaje total de 60.
• Un puntaje de 19 o menos se clasifica como leve, de 20 a 32
moderado y de 33 a 60 severo
Hemograma lo que se observa es un aumento de la hemoglobina y el
hematocrito. Esto lo que indica es depleción de volumen secundario
a los vómitos y deshidratación.
Las pruebas de función renal (PFR) muestran si la paciente está
cursando con una insuficiencia renal aguda
Niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) dentro de
límites normales ayuda a descartar trastornos tiroideos. Sin
embargo, se ha visto que las pacientes con HG tienen niveles de TSH
disminuidos, aunque todavía dentro del rango normal establecido .
Las pruebas de función hepática se encuentran alteradas en el 50%
de las pacientes hospitalizadas. Se puede observar una
hiperbilirrubinemia leve (bilirrubina < 4 mg/dL) y/o aumento de la
fosfatasa alcalina al doble del límite superior normal.
La alteración más frecuente es la elevación de las transaminasas.
Los electrolitos se utilizan para valorar si hay hiponatremia,
hipopotasemia e hipocloremia.
En el examen general de orina la presencia de cetonuria indica
lipolisis.
 Dietoterapia
Objetivos nutricionales:
● Evitar/recuperar la deshidratación, cuando exista.
● Contribuir a la disminución de síntomas (GI) asociados a HG
● Evitar complicaciones asociadas (derivadas de la deshidratación, déficit
nutrientes)
● Evitar un deterioro del estado nutricional de la madre
● Asegurar la ingesta de nutrientes críticos
Cambios en estilos de vida y dieta (ambulatorio
PUQE <6 y 7-12)
¿Qué tipo de alimentos debo evitar?
● Evitar bebidas con gas, irritantes (alcohol o cafeína) o ácidos (jugo
naranja).
● Evitar bebidas calientes, ingiera los alimentos a temperatura ambiente.
● Excluir temporalmente aquellos alimentos que le produzcan
náuseas/vómitos.
● Evitar consumir alimentos altos en grasas saturadas (fritos, salsas,
rebozados, empanados).
● Evitar, al inicio, comidas caldosas (sopas, leche, zumos, etc.).
¿Cómo organizo las comidas?
● Realizar varias comidas al día (5-7 tomas), en cantidades pequeñas.
● Iniciar la tolerancia con alimentos secos: galletas, pan tostado, cereales
de desayuno.
● Es preferible consumir alimentos de consistencia blanda, preparados al
vapor, hervidos o plancha.
● Si las nauseas se producen siempre en el mismo momento del día,
cambiar los horarios de las
comidas.
● Reposar después de las comidas, al menos una hora, sentada o
incorporada 45º.
Otras indicaciones
Comer despacio, masticando debidamente los alimentos en un ambiente
tranquilo.
Evitar que cocine la gestante.
No utilizar ropa apretada.
Es muy importante mantener un buen estado de hidratación. Para ello,
beber en muy pequeñas cantidades: a sorbos pequeños o con una cuchara
cada 10-15 minutos, a lo largo de todo el día.
Posibilidad de añadir Jengibre: Dosis recomendada: 1g/día de
jengibre vía oral antes de las comidas principales ha
demostrado en ensayos clínicos randomizados mejorar las
náuseas, pero no reducir los vómitos.
Suspender ferroterapia oral mientras dure la clínica de
hiperemesis. En caso de paciente con criterios de anemia y
necesidad de suplementación, valorar cambiar suplementación
a
hierro en forma no ferrosa
Suplementación con ácido fólico 5mg/día durante al menos 2
semanas o hasta las 12 semanas.
Se le indicará a la paciente que si no presenta mejoría con las
medidas recomendadas en 48-72h o si presenta empeoramiento
clínico acudir a urgencias para revaloración
Tratamiento Hospitalario (PUQE>13)
Ante casos graves o ante casos moderados que persiste la clínica
será necesario un ingreso hospitalario para rehidratación
endovenosa y tratamiento farmacológico por vía endovenosa.
El manejo de la dieta deberá ser conservador y adaptarse a la
situación clínica de la paciente. Después de un periodo
generalmente de 24-48 h de ayuno sin vómitos, se irá
introduciendo la dieta. Globalmente se basará en introducir
comidas frecuentes y poco abundantes (mínimo 5 comidas).
De preferencia se administrarán alimentos sólidos y ricos en
proteínas, evitando comidas picantes y ricas en grasas.
Las bebidas y alimentos fríos son mejor tolerados.
Se valorará mantener suplementación oral de potasio si persiste
hipopotasemia, hasta su normalización.
EVOLUCIÓN PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPÉUTICA:
Régimen 0 al comienzo (24 a 48) según tolerancia.
Recuperar los líquidos perdidos, con aporte de agua y
electrolitos, vía hidratación parenteral
Realizar balance hídrico diario.
Una vez controlada la deshidratación y los vómitos agudos:
Régimen blando de preferencia, el líquido estimula las náuseas
Régimen liviano
Régimen hipograso (cuantitativo <25% DMC)
Volumen parcial disminuido (<200cc por tiempo de comida),
horario fraccionado (c/2h) → 5
comidas mínimo
Administrar separadamente los líquidos y las comidas
Evitar las sopas o administrarlas espesas
Entregar alimentos de consistencia más sólida (blando)
Preferir alimentos fríos o templados
Evitar consumir en un mismo horario líquido y sólido/ evitar
líquido AM
No usar condimentación con sabores y aromas intensos
“Consultar en anamnesis por rechazos selectivos”
Ejemplo PD
Régimen blando liviano, hipercalórico, hipograso con selección de
AGE,bajo en AGS, volumen total y parcial disminuido, horario
fraccionado
en 7 tiempos de comida cada 2 h, temperatura templada a fría. A
tolerancia. Suplementada en EPA/DHA, Calcio, Zinc.
 CONSTIPACION BASES FISIOPATOLÓGICAS
El término constipación es definido como una dificultad en el pasaje de las ● Aumento de progesterona y disminución de motilina: su acción
heces a través del intestino grueso y una disminución en la frecuencia del altera el tono del músculo liso lo que se traduce en una disminución
peristaltismo intestinal que no sea consecuencia de una patología del peristaltismo intestinal (delgado y grueso)
concomitante. ● Aumenta la absorción de agua y sodio en el colon (heces secas)
Es un síntoma y no una patología ● El útero grávido, comprime el sigmoides y recto
Durante el embarazo es considerado habitual que pueda ocurrir dadas las ● Dieta deficiente en fibra y agua o con exceso de azúcares y grasas
condiciones fisiológicas y mecánicas propias del embarazo.
14% de la población occidental
● Disminución en la actividad física

Mayor prevalencia en las mujeres TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y FARMACOLÓGICO

1/3 de las embarazadas
Mayor frecuencia en multíparas vs primíparas
Difícil definirlo: diagnóstico por criterios de Roma IV (no incluyen el ● Aumento consumo de fibra: 20-35 gr/d (volumen heces)
embarazo)
Criterios de Roma IV: Estreñimiento funcional
Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres
meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo 6 meses necesario, defecar en el momento de necesidad (no postergar)
antes del diagnóstico
1. Presencia de dos o más de los siguientes criterios:
Esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones
Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones (tipo 1-2 de Bristol)
Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% de las
deposiciones
Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos en el 25% de
las deposiciones
Maniobras manuales para facilitar la defecación al menos en el 25%
de las deposiciones
Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana
2. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes
3. No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de SII
● Aumento en ingesta de líquidos (hidratación de heces)
● Ejercicio regular (caminata, natación, yoga, bicicleta)
(peristaltismo)
● Hábito intestinal correcto: intentar evacuar al levantarse o
posterior a las comidas (> reflejo gastrocólico), destinar tiempo
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● Laxantes incrementadores de volumen (natural o sintético)
Semillas plántago ovata, goma guar, metilcelulosa
Pueden producir distención abdominal
Requieren adecuada ingesta de líquidos
● Laxantes osmóticos (presión osmótica e hidratación de heces)
● Laxantes emolientes o surfactantes (hidratación y humedad a
heces)
● Laxantes estimulantes (aumento actividad motora y promueven
secreción de agua y
electrolitos en intestino.
● Enemas y lavados retrógrados
EFICACIA LAXANTES
Los laxantes estimulantes podrían ser más efectivos que los
incrementadores de volumen (evidencia moderada) sin embargo
causan mayor disconformidad abdominal (evidencia baja) y diarrea
(evidencia moderada)
La suplementación con fibra aumenta la frecuencia de las
disposiciones (evidencia moderada) y en la consistencia de las
mismas.

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA
Régimen común, (valor nutricional según estado nutricional de la
embarazada), selección
de PAVB, selección de AGE, aumentado en fibra (>10% de lo normal),
horario habitual,
volumen parcial normal y total aumentados, temperatura templada.

Énfasis en Fibra Insoluble 75%

● Considerar frecuencia habitual (normal) de deposiciones.
● Considerar consistencia normal de deposiciones.
Criterios de diagnóstico simplificado para embarazo
< 3 deposiciones/semana
Deposiciones duras
Dificultad para evacuar
Fibra soluble 25%
● Rico en fibra: tanto soluble como insoluble
F. soluble: es rápidamente fermentada por las bacterias del colon y
no tiene efecto laxante, retrasa el tiempo de tránsito
gastrointestinal, reduce las velocidades de absorción de algunos
nutrientes, disminuyendo las concentraciones plasmáticas de glucosa
y de colesterol,.
F. insoluble: no es fermentada o lo es muy escasamente, esta aumenta
el volumen de las deposiciones, tiene efecto laxante, aceleración del
tiempo de tránsito intestinal y produce AGCC.
● Volúmenes totales aumentados: con el objetivo de rehidratar las heces,
estimular el peristaltismo intestinal y hacer más fácil su evacuación.
 Vegetarianismo/Veganismo
El vegetarianismo es un término amplio que abarca una variedad de
prácticas alimentarias.
Se define como vegetariano a aquella persona que excluye los
alimentos de origen animal o parte de ellos, los veganos en cambio no
consumen ningún producto de origen animal ni sus derivados.
En los últimos años ha aparecido el concepto de “flexitarianismo”, que
es la práctica de ser «flexible» sobre la forma en que se es vegetariano.
Un flexitariano práctica una dieta vegetariana pero, consume
productos de origen animal una o dos veces por semana
Nutrientes
El cumplimiento de las recomendaciones de seguridad alimentaria
antes del embarazo y durante el embarazo, de acuerdo con las Guías
Alimentarias para la Dieta Americana y Mediterránea actualizadas,
debe evitar niveles inadecuados de nutrientes y micronutrientes claves.
Proteínas
Nutrientes que en déficit pueden
Hierro
predisponer a la
Ácido
descendencia a enfermedades crónicas
Fólico
más adelante en la
Vitamina D
vida, como obesidad, diabetes,
Yodo
enfermedades
Omega 3
cardiovasculares y retrasos en el desarrollo
Vit B12
neurológico
Calcio
Riesgos de una dieta vegana/vegetariana sin supervisión
Mayor riesgo de niveles elevados de homocisteína en plasma, un
factor de riesgo emergente para la enfermedad cardiovascular y
de baja densidad mineral ósea, lo que predispone a la
osteoporosis.
Las dietas basadas en plantas tienen un bajo contenido de
micronutrientes esenciales como hierro, zinc, vitamina B 12,
vitamina D, ácidos grasos omega-3 ( n -3), calcio y yodo.
En consecuencia, no se debe subestimar el riesgo de efectos
adversos debido a las deficiencias de micronutrientes que
conducen al riesgo de desnutrición.
Vitamina B12
Existe una alta prevalencia de agotamiento o deficiencia de
vitamina B12 entre los vegetarianos.
Durante el embarazo aumenta la absorción intestinal de vitamina
B12; la absorción es mejor en pequeñas cantidades ya intervalos
frecuentes ya que las necesidades fetales no son altas.
La vitamina B12 derivada de los depósitos de tejidos maternos no
atraviesa la placenta, pero la vitamina B12 absorbida se transfiere
a través de la placenta.
La baja concentración sérica materna de vitamina B12 durante el
primer trimestre es un factor de riesgo de DTN y resultados
maternos deficientes, como preeclampsia, anemia macrocítica y
deterioro neurológico.
Muchas personas con deficiencia de vitamina B12 presentan signos
de anemia clínica o anemia leve.
DÉFICIT DE B12
Anemia
perniciosa
Daño neurológico
Síntomas hematológicos al recién nacido:
Debilidad
Fatiga
Irritabilidad
Fallo en el desarrollo
• La vitamina B12 no se encuentra en fuentes vegetales y, por lo
tanto, debe obtenerse a través del consumo animal o mediante
suplementos.
• En caso de deficiencia de vitamina B12, la mayoría de los estudios
clínicos sugieren comenzar con dosis parenterales altas de B12, luego
de lo cual se continúa con el tratamiento oral.
• Teniendo en cuenta la importancia de una ingesta adecuada de
vitamina B12 durante el embarazo y considerando que la
suplementación no es tóxica, la ingesta de una dosis más alta de
suplemento de B12 (50 μg/día) garantizaría un estado vitamínico
correcto.
• El estado de la vitamina B12 (B12 sérica, junto con la homocisteína y
el ácido fólico) debe controlarse regularmente durante el embarazo
también en mujeres con niveles óptimos de B12 en el primer trimestre,
y es necesario ajustar los esquemas de suplementación según los
resultados de laboratorio
El requerimiento promedio estimado (EAR) de vitamina B12 es de 2.2
µg / día para el embarazo y 2.4 µg / día para la lactancia.
Vitamina D y Calcio
Los niveles plasmáticos de vitamina D durante el embarazo
dependen de la exposición a la luz solar y la ingesta de alimentos
ricos en vitamina D, alimentos fortificados o suplementos.
Durante el embarazo y la lactancia, se considera que la ingesta
adecuada de calcio es de 1000 mg/día. Los vegetarianos y veganos
deben consumir de 1200 a 1500 mg/día de calcio, un 20% más que
los omnívoros.
Otros alimentos con una biodisponibilidad de calcio ligeramente
menor son la bebida vegetal de soya fortificada, las semillas de
sésamo, las almendras y los frijoles rojos y blancos. .

Durante el embarazo, la anemia leve es fisiológica como
consecuencia del estado de hemodilución normal.
Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo hay un
aumento en el volumen de sangre materna y el transporte de hierro
a la placenta y al feto, lo que muestra una mayor necesidad de
hierro.
La absorción de hierro del suministro vegetal (no hemo) y animal
(hemo) mejora durante el embarazo y aumenta con cada trimestre.
Los inhibidores de la absorción de hierro incluyen calcio, café y
fibra. La vitamina C puede ayudar a mejorar la absorción al
reducir los efectos inhibitorios del fitato.
El promedio de hierro dietético necesario durante el embarazo
depende de las reservas maternas previas a la concepción.
El contenido de hierro en las dietas veganas se encuentra en forma no
hemo, con una biodisponibilidad más baja que las formas hemo de
origen animal (1–34 % y 15–35 %, respectivamente). Durante el
embarazo se recomienda un consumo diario de alimentos ricos en hierro
como soya, frijoles, semillas, nueces y vegetales de hoja verde, así como
vitamina C en combinación. Algunas consideraciones de cocina y
preparaciones de alimentos también deberían mejorar la absorción de
hierro
Zinc
El zinc es menos biodisponible y es probable que esté presente en
rangos más bajos cuando se obtiene de fuentes de alimentos
derivados de plantas en comparación con fuentes de alimentos
animales
Aunque la ingesta elevada de zinc es fundamental durante el
embarazo, no se describen las consecuencias de la deficiencia de
zinc, por lo que se ha postulado que el organismo adapta la
absorción en función de la ingesta media.
La recomendación actual de ingesta dietética de zinc en mujeres
embarazadas de 19 a 50 años es de 11 mg/día
Se debe alentar a los vegetarianos a consumir más zinc en la dieta
que la ingesta de referencia de la población (PRI) sugerida para
los omnívoros, especialmente cuando la relación fitato/zinc en la
dieta es alta.
Las legumbres, la soja, los frutos secos, las semillas y los cereales
son ricos en zinc.
La absorción de zinc se puede mejorar mediante la adopción de
métodos de preparación de alimentos (remojo, fermentación por
germinación, fermentación del pan con masa fermentada) que
reduzcan los niveles de fitatos en los alimentos ricos en zinc.
También se pueden utilizar alimentos enriquecidos con zinc (p. ej.,
cereales para el desayuno).
Los alimentos ricos en zinc deben consumirse junto con alimentos
que contienen ácidos orgánicos, como frutas y verduras de la
familia Brassicaceae para mejorar la absorción de zinc.
Para reducir el riesgo de deficiencia y aumentar la biodisponibilidad
de hierro y zinc:
• Consumir cereales fortificados
• Remojar las legumbres secas antes de cocinar y desechar el agua de
remojo
• Sustitución de té y café en las comidas por jugos altos en vitamina C
• Consumo abundante de frutas o verduras
Prácticas recomendadas adicionales incluyen :
• Uso de alimentos fermentados de la soja y brotes
• Los suplementos pueden ser necesarios para los niños vegetarianos
con dietas muy restringidas
Ácidos grasos esenciales
LA ( n -6) y ALA ( n -3) son ácidos grasos poliinsaturados que se
obtienen de fuentes alimenticias. LA ( n -6) se convierte en ácido
araquidónico (AA), y ALA se convierte en EPA y DHA. El DHA es un
componente importante de las membranas neurales y retinales.
Se acumula en el cerebro y la retina durante el final de la
gestación y la vida posnatal temprana. Los ácidos grasos
poliinsaturados se transfieren a través de la placenta al feto en
desarrollo desde el plasma de la madre.
En estas etapas, se sugiere una ingesta diaria de 100 a 200 mg de
suplemento de DHA derivado de microalgas.
Yodo y magnesio
Las dietas vegetarianas o veganas pueden resultar en una baja
ingesta de yodo porque las principales fuentes dietéticas de yodo son
la carne, el pescado y los productos lácteos, pero el yodo en la sal
podría evitar el riesgo de deficiencia.
Un estado adecuado de magnesio durante el embarazo es esencial
para el desarrollo fetal.
Los niveles séricos de magnesio disminuyen fisiológicamente durante
el embarazo debido a la alta demanda, mayor excreción renal y
hemodilución.
Las dietas veganas podrían proporcionar una baja ingesta de yodo,
aunque las deficiencias de yodo son poco frecuentes en los países
occidentales.
• La sal yodada es la forma más segura de alcanzar los
requerimientos de yodo en mujeres veganas embarazadas y lactantes.
• El requerimiento promedio estimado de yodo en mujeres
embarazadas es de 200 μg/día. • Un mayor consumo de sal durante
el embarazo en veganas se considera inocuo debido a la baja
incidencia de hipertensión en esta población, y puede facilitar el
cumplimiento de los requerimientos de yodo. • Otra opción puede ser
un suplemento derivado de algas.
• Las proteínas derivadas de las plantas son suficientes para satisfacer
estas necesidades.
• Las legumbres, las nueces, el tofu y los huevos son buenas fuentes de
proteínas.
• La proteína de soya puede alcanzar las necesidades proteicas
adecuadas como proteína animal.
• El contenido de los cereales es bajo en lisina, por lo que este
aminoácido esencial se puede adquirir con la ingesta de más frijoles y
productos de soya.
• Un aumento en todas las fuentes de proteína puede compensar un
bajo promedio de lisina
• Las mujeres embarazadas que se adhieren a una dieta vegana corren
un mayor riesgo de deficiencia de proteínas, por lo que se indica
proteína adicional para la dieta vegana en el segundo y tercer
trimestre: se pueden agregar 25 g de proteína al incluir 1,5 tazas de
lentejas o 2,5 tazas de leche de soya por día.

Fibra
Se recomienda la ingesta de fibra en el embarazo porque mejora la
riqueza de la microbiota y evita el estreñimiento pero un consumo
excesivo puede dificultar la adecuada absorción de nutrientes y energía.
Por lo tanto, durante el segundo y tercer trimestre, se prefieren los
alimentos alternativos (frutas y verduras, granos refinados, frijoles
pelados y alimentos ricos en proteínas, energía y sin fibra, como la leche
de soya, el tofu y el yogur de soya)

¿Qué hacer cuando me enfrento a una gestante vegana/vegetariana?

Historia clínica y encuesta alimentaria
Examen físico y evaluación del estado nutricional
Clasificación de dieta vegetariana
Sospecha de deficiencia nutricional
Exámenes propuestos:
Perfil bioquímico, hemograma, ferritina, homocisteína, Vitamina B12
, 25-OHD

Conclusiones
El patrón de dieta mediterránea, se ha recomendado como una buena
dieta preconcepcional y de embarazo en pacientes vegetarianos .
Lograr una ingesta adecuada de zinc, vitaminas B, vitamina A, vitamina
E, magnesio y vitamina C, es el objetivo principal .
El patrón de tipo vegetariano no se asocia a ningún resultado como
parto prematuro, o pequeño para la edad gestacional si se cumplen las
indicaciones nutricionales adicionales.
La evidencia actualizada resalta que las dietas vegetarianas y veganas
bien balanceadas deben considerarse seguras para la salud de la madre
durante el embarazo y la lactancia.
Colestasis/colestasia Gravídica
• Patología hepática propia de la gestación (2º y 3er trimestre)
Caracterizada por:
• Prurito generalizado de predominio
palmo-plantar nocturno
• En algunos grupos (10-12%) asociado
a ictericia leve
• Aminotranferasas elevadas en suero
• Ácidos biliares plasmáticos elevados
• Alivio espontáneo de signos y
síntomas 2-3 semanas posteriores al
parto
Patogenia y prevalencia
Su incidencia variable según zonas geográficas indica su
relación tanto con factores genéticos como ambientales
Elevada incidencia en Suecia, Escandinavia, Finlandia y
determinados grupos étnicos de Chile y Bolivia (Indios Aimara
13.8%)
En Chile hasta el 85´alcanzaba un 15% (Indios Araucanos
27.6%), según datos del MINSAL (2015) hoy oscila entre un 1-2%
de los partos
Factores hormonales, genéticos y ambientales
Estrógenos y progesterona: en algunas mujeres existe una
predisposición genética a un aumento de la sensibilidad a
estrógenos y progesterona y/o metabolismo alterado de ellos
El transporte de los ácidos biliares, colesterol y
fosfatidincolina a través de la membrana del hepatocito
hacia la bilis está mediado por bombas ATP-dependientes
conocidas como transportadores ABC, de los que los principales
transportadores son el ABCB4 y ABCB11.
Se han descripto cerca de 10 mutaciones del gen ABCB4 que
podrían explicar la patogenia de la colestasis gravídica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• Prurito: síntoma principal, más severo en palmas y plantas
• Ictericia: aparece en el 25% de los casos, se produce por
aumento de la bilirrubina directa.
• Esteatorrea: por ausencia de sales biliares en el tracto GI
para reabsorción
• Nauseas, vómitos y malestar abdominal
• Mayor incidencia de litiasis biliar y de hemorragia postparto
(vit K)
CARACTERIZACIÓN:
• Aumento del ácidos biliares > 10 μmol/L
• Aumento de bilirrubina (< de 5 mg/dl)
• Aumento de fosfatasa alcalina al doble
• Aumento de transaminasas (suelen ser menores a 250 u/l)
• GGT normal o mínimamente aumentada
• Colesterol, TG y fosfolípidos suelen estar más elevados que un
embarazo normal
• Antatomopatología: colestasia intrahepática moderada dada
la acumulación de pigmentos biliares en el hepatocito y
tumefacción de los canalículos biliares.
Efectos en la madre y en el feto
• La prognosis materna es muy buena y los síntomas y signos se resuelven
rápidamente posterior al parto al igual que la normalización de los valores
plasmáticos.
• A nivel fetal:
• Mayor riesgo de prematuridad
• Mayor probabilidad de infección meconial en el líquido amniótico
• Mayor riesgo de bradicardia fetal
• Mayor riesgo de distres fetal o muerte.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
• Aliviar/disminuir la sintomatología en la madre especialmente prurito
• Vigilancia de sufrimiento fetal
Fármacos utilizados:
• Ácido ursodesoxicólico: ácido biliar sintetizado en el hígado
(recomendación A)
• Colestiramina: resina fijadora de ácidos biliares
• S-adenosil-L-metionina: inactiva los metabolitos de los estrógenos
• Dexametasona: corticosteroide sintético
El parto es el único tto demostradamente eficaz para la CIE
En mujeres con CIE moderada parto desde las 38 SG
En mujeres con CIE severa o ictericia interrupción desde la 36 SG o antes
PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA Y FUNDAMENTOS
PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA: Régimen Blando liviano, (aporte nutricional
según estado nutricional), normograso o hipo, horario habitual o
fraccionado, volumen parcial disminuido/normal y total normal.
Suplementado en vitaminas liposolubles (incluida la vitamina K) y ácido
fólico.
Liviano: favorecer el proceso digestivo y la absorción de nutrientes,
contrarrestar sintomatología gastrointestinal (náuseas, vomitos,
distensión)
Hipograso: en caso de existencia de esteatorrea importante (<25% DMC)
Fraccionado: contrarrestar sintomatología gastrointestinal (náuseas,
vomitos, distensión) favoreciendo el proceso digestivo y absortivo
Suplementación farmacológica: en caso de esteatorrea importante
(Vitaminas liposolubles)
Preeclampsia/Eclampsia
Síndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE) se clasifica en
1. Hipertensión Inducida por el embarazo
Pre-eclampsia (PE): es la hipertensión específicamente inducida por el
embarazo, que se caracteriza por aumento de la presión arterial en la
segunda mitad de la gestación asociada a proteinuria, y es
característicamente reversible en el posparto.
Eclampsia (E): es la forma más severa de PE, en la que la magnitud
del alza tensional y del daño endotelial provoca una encefalopatía
hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en
ausencia de patología neurológica previa.
2. Hipertensión Crónica
• Es la elevación tensional detectada antes del embarazo o antes de las
20 semanas de gestación y que persiste en el posparto alejado.
Predomina en mujeres sobre los 30 años, habitualmente multíparas,
con antecedentes familiares de hipertensión.
• a. Hipertensión esencial (sobre el 90% de los casos).
• b. Hipertensión secundaria (o crónica de causa conocida).
3.Hipertensión crónica + Preeclampsia (PE) sobreagregada
a. Hipertensión esencial + PE sobreagregada.
b. b. Hipertensión crónica de causa conocida + PE sobreagregada.
4. Hipertensión transitoria o Hipertensión gestacional sin proteinuria.
• Corresponde al aumento de la presión arterial después de las 20
semanas sin asociación con proteinuria.
• Puede presentarse en forma fugaz, como hipertensión tardía del
embarazo o de los primeros días del puerperio, sin signos de repercusión
visceral materna ni perinatal, o como alzas tensionales a lo largo del
tercer trimestre, sin proteinuria.
• Se presenta en forma recurrente en embarazos sucesivos, iniciándose
en forma cada vez más precoz.
Factores de riesgo
• Preeclampsia en embarazo anterior
• Historia familiar de preeclampsia en madre o hermanas.
• Antecedente de enfermedad renal o proteinuria.
• Embarazo múltiple.
• Antecedente de Diabetes mellitus, hipertensión, trombofilia,
enfermedades del
colágeno, nefropatía.
• Primigestas o multiparidad.
• Enfermedad trofoblástica del embarazo.
• Obesidad.
• Infecciones en el embarazo.
• Menores de 20 años o mayores de 35 años
Síndrome de Hellp
Es una forma de preeclampsia severa con mayor gravedad la cual se
describe por los siguientes signos clínicos:
• Plaquetas por debajo de 100 000.
• Transaminasas elevadas.
• Aumento de la LDH.
• Hiperbilirrubinemia (hemolisis).
• Hiperuricemia por fallo renal agudo
Síndrome hipertensivo del embarazo
“Preeclampsia y eclampsia”
Cuadro hipertensivo de aparición aguda o crónica que coexiste
con el embarazo.
Actualmente se cree que la cadena de eventos que lleva a una
preeclampsia incluye dos elementos centrales: isquemia
placentaria absoluta o relativa, seguida de activación difusa de
las células endoteliales, lo que finalmente produce las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
La prevalencia de preeclampsia varía entre el 6 y 30% de los
embarazos a nivel mundial. En Chile, fluctúa entre 7 y 10%,
siendo una importante causa de mortalidad materna, fetal y
neonatal
La preeclampsia puede ser dividida en moderada (presión
arterial >140/90 mmHg, proteinuria > 300 mg/24 h) o
preeclampsia severa (presión arterial > 160/110 mmHg,
proteinuria > 5 g/24 h y/o edema)
Clasificación preeclampsia
PA 140/90-159/109 : HTA Leve/moderada, 300 mg/24 h
PA ≥ 160/110 : HTA Severa, proteinuria > 5 g/24 h y/o edema
PA > 180/100: emergencia HTA
El diagnóstico se establece ante la presencia de hipertensión arterial
después de las 20 semanas (2 cifras tensionales > 140 sistólica o > 90
diastólica, separadas por 6 hrs) y proteinuria > 300 mg/24 hrs.
Frente a una mujer con sospecha de un cuadro hipertensivo, se debe
realizar una anamnesis y examen físico acucioso, además de la toma
de exámenes de laboratorio.
Intervención
• Preeclampsia leve/moderada: El objetivo ante una preeclampsia sin
datos de severidad es mantener cifras tensionales en niveles cercanos a
los normales con una presión sistólica entre 135 y 155 mmHg y una
presión diastólica entre 80 y 105mmHg.
• Preeclampsia severa: Se debe hospitalizar a la paciente con monitoreo
cardiaco no invasivo en posición de decúbito lateral izquierdo.
Canalizar vías periféricas de grueso calibre. Colocar sonda Foley para
cuantificar diuresis
Complicaciones
Término del embarazo
La terminación del embarazo es la única cura para la preeclampsia.
Los demás tratamientos son solamente de sostén para lograr llevar el
embarazo a una edad gestacional con feto viable.
Debe terminarse el embarazo con preeclampsia que presente criterios
de severidad o en embarazos que presenten restricción de crecimiento
intrauterino, oligohidramnios, flujo diastólico umbilical invertido con
madurez pulmonar.
Eclampsia
Convulsiones tónico-clónicas y/o coma de la paciente embarazada en
≥
el contexto de una preeclampsia (PA 140/90).
La preeclampsia puede debutar con un cuadro de eclampsia. La
mortalidad materna es de 0,5 - 2%, mientras que la perinatal oscila
entre 7 y 16% de los casos registrados.
Al igual que la preeclampsia, la etiopatogenia estaría ligada a una
invasión trofoblástica deficiente al no reemplazarse los tejidos de la
capa media e intima de las arterias espiraladas, lo que se traduce
aumento en la resistencia placentaria, alteración en el intercambio
gaseoso e hipoxia que provoca un desbalance con aumento de factores
vasopresores con disminución de los vasodilatadores.
Esto generaría vasoespasmos cerebrales responsables del cuadro
clínico.
Otras teorías apuntan al edema cerebral vasogénico como
responsable de la patología

Terapia Farmacológica de prevención

El calcio (1 g diario)es el único mecanismo efectivo de prevención
demostrado, especialmente en mujeres con baja ingesta de calcio,
aunque también reduce la incidencia en población con ingesta normal.
Uso de Aspirina

Dietoterapia
PREECLAMPSIA LEVE/MODERADA:
• Régimen normocalórico, según los requerimientos nutricionales de la
embarazada
• Hiperproteico (>1,1g x kg de peso x peso ideal pregest. +25g)
• Normosódico (<1500 mg/d)
• Calcio (1000 mg/d >19 años)
PREECLAMPSIA GRAVE:
• Régimen 0 a régimen liviano, normosódico, según la tolerancia de la
paciente
• Control de la ingesta hídrica (por el edema)

Hiperproteico: para lograr un BN (+) y recuperar las pérdidas urinarias

de proteínas
Normosódico: no se restringe el sodio, aún en presencia de edema, por
la disminución del volumen plasmático (excepto en pacientes con
patología renal previa)
Control de ingesta hídrica: para realizar balance hídrico
 La diabetes es una enfermedad autoinmune.
Nos encontramos con adultos que
No solo esta aumentando la prevalencia de diabetes tipo 1 y 2, en
personas en edad reproductiva, sino también hay un aumento

epidemiologia

diabetes pregestacional (DPG)

Diabetes gestacional (dg)

un factor que puede disminuir la incidencia a la diabetes antes del

embarazo es normalizar sus patrones.
en el caso de ya diabéticos controlar la insulina.