Clase n°1 cirugía II

TUMORES CERVICALES .

Introducción

Dado que los tumores y masas cervicales, cánceres, entre otros, son un terreno de
subespecialidad, puede que no sea algo tan frecuente de evaluar.

Sin embargo, en la práctica como médico general se debe ser capaz de enfrentar y
diferenciar, por ejemplo, tumores benignos de malignos, saber cuáles deben ir a evaluación,
o cuáles son de derivación inmediata.

Diagnóstico

Anamnesis

Si hablamos de tumores cervicales, nos referimos a cualquier tumor que aparezca en el

territorio del cuello. En este sentido, son muy importantes las preguntas que se formulen,
entendiendo en que probablemente se esté trabajando en atención primaria, o en servicio
de urgencias, donde el motivo de consulta será un aumento de volumen en alguna parte del
cuello.

Se debe partir por la anamnesis, y dentro de ella, uno debería preguntar por:
a) Tiempo.
b) Forma.
c) Momento de aparición.
d) Evolución.
e) Compromiso de vía aérea y digestiva.
f) Antecedentes de TBC o de tumor previo.
g) CEG.

Tiempo de evolución
● Si es de inicio agudo: Días, 1 semana.
● Si es de crecimiento progresivo: Más de 3-4 semanas, 1 mes.
*Básicamente: ¿es de ahora, de hace unos días? o, ¿lleva más tiempo?

Forma
Se relaciona con el aspecto y la localización.

Momento de aparición
Es distinto tener un tumor desde niño y que ha estado presente a través del tiempo, a un
tumor que apareció súbitamente hace 1 semana, por ejemplo.

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Evolución
Relacionado al compromiso de otros síntomas: si tiene fiebre o no, si tiene disfagia, si tiene
disfonía, si se mueve a la deglución, si le genera dolor en el tiempo. Dolor en el tiempo.

Banderas rojas en los tumores

★ Obstrucción de la vía aérea
★ Trastornos digestivos
“No necesariamente el tumor tiene que ser grande para que tenga compromiso de la
vía aérea, pero es probable que un gran tumor cervical comprometa la vía aérea.
★ Aparición de síntomas B, compromiso del estado general, astenia.

Examen Físico
a) Ubicación.
b) Tamaño.
c) Número.
d) Aspecto de la piel.
e) Forma.
f) Consistencia → si es blanda o gomosa
g) Movilidad → si está enganchado en los planos profundos o es móvil y se siente
suelto.
h) Sensibilidad.

En base a eso definir los exámenes complementarios, sin embargo, uno ya debe tener
una hipótesis diagnóstica.

Tumores Cervicales

1. Tumores de linea media: Todos los que salen en la parte central del cuello
2. Tumores cervicales laterales: Los que aparecen en ambos lados del cuello

1. Tumores de la línea media

El con más prevalencia o lo primero que debemos pensar si es que encontramos un tumor
en línea media, es en cáncer de tiroides o al menos una lesión sospechosa de cáncer de
tiroides. Siempre debemos pensar en los peores diagnósticos, es decir, que pueden matar
al paciente o que son graves y luego los que no son tan malos o de mejor pronóstico.

Luego de sospechar cáncer de tiroides pensamos en los siguientes:

● Tiroides ectópico: pedazo de tiroides que está ubicado en otra parte (puede estar
más abajo o más arriba).
● Quiste tirogloso: es una alteración del desarrollo congénito (frecuente).
● Quiste epidermoide y teratomas.
● Adenoma del istmo del tiroides.
● Linfonodo delfiano.
● Ránula: está asociado al quiste tirogloso (está más arriba del cuello).

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1.1 Tiroides ectópico

Tejido tiroideo que no migró desde su sitio de origen

embrionario. Ese tiroides puede estar ubicado en distintos
sitios.

Posiciones:
● Supralingual
● Intralingual
● Infralingual

No es fácil evidenciar, habitualmente se palpan bajo la

mandíbula, y es uno de los pensamientos que deben estar al
encontrar una masa tiroidea. Imagen: Tiroides
ectópico y sus posiciones.
¿Cómo es el paciente?
R: El paciente se presenta con una masa o aumento de volumen cervical que tiene años,
incluso puede que se acuerda de él desde pequeño. Esa masa con el tiempo va creciendo.

Tratamiento: extirpación completa, hormonoterapia de sustitución.

1.2 Quiste tirogloso

Tumor congénito más común de la línea media. Se presenta en

el adulto joven.

Se produce por falta de obliteración del trayecto de migración del

esbozo tiroideo, desde la base de la lengua hasta su posición
definitiva.

Característica: Aumento de volumen de superficie lisa, indoloro,

crecimiento lento, consistencia quística, ubicado frente a la
membrana tirohioidea, asciende con la protrusión de la lengua.
*No aparece de un día para otro, se demora hasta años. Imagen: Quiste tirogloso.
.

Diagnóstico: se le dice al paciente que protruye (saque) la lengua y el quiste asciende.

Otra manifestación: Fístula del conducto tirogloso

Orificio cutáneo de borde eritematoso en la línea media del cuello, puede escurrir un líquido
viscoso (como saliva). Es una complicación del quiste tirogloso.

Tratamiento: Operación de Sistrunk

- Operación donde se reseca el quiste, se sigue el trayecto, llega al hueso hioides se
corta el quiste llegando cerca a la base de la lengua y se liga el conducto de la
fístula.

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1.3 Quiste Epidermoide y Teratomas

Tumor que se desarrolla de restos embrionarios ectodérmicos, enclavados durante el cierre

de la línea media de las fístulas embrionarias, se presume que proviene del 1º y 2º Arco
branquial.

Se puede localizar en cualquier parte del cuerpo, reportándose muchos casos en ovarios y
testículos; siendo solo el 7% de estos en cabeza y cuello.

Características: Aumento de volumen circunscrito (generalmente en el territorio medio),

redondeado, liso, sin cambios de coloración de la piel.
NOTA: A diferencia del Quiste Tirogloso, el Quiste Epidermoide o Teratoma, al realizar
maniobras con la lengua, no cambia su posición. Característica importante para realizar el
diagnóstico diferencial.

Tratamiento: Quirúrgico.

1.4 Ránula

Quiste que se produce en el piso de la boca, por la obstrucción

del conducto excretor de una glándula sublingual o
submandibular.

Características: Lesión quística con aumento de volumen, de

consistencia quistica (liquido) de color azulado. Se localiza en la
parte anterior del piso de la boca (debajo de la lengua),
desplazando la lengua.
Imagen: Ránula. .

En la inspección se pide al paciente que mueva la lengua hacia atrás para visualizar el
quiste. Las ranulas más importantes van a tener una expresión debajo de la mandíbula.

Complicaciones:
● Perturba el lenguaje y la alimentación.
● El paciente manifiesta molestia debajo de la lengua.
● Al crecer puede atravesar el diafragma muscular del piso de la boca,
manifestándose como un Tumor Orocervical.

Tratamiento: Extirpación completa del quiste o Marsupialización.

● La extirpación del quiste, al tener origen en las glándulas sublinguales y
submaxilares, puede que luego del procedimiento se generen fístulas, por ello el
tratamiento de elección es una Marsupialización.

¿Qué es Marsupialización? R: Consiste en estrechar el quiste, con el fin que se genere un

cierre de segunda intención (como para arriba), se realiza una incisión y se drena el líquido.

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1.5 Adenoma del itso de tiroides

● Mismas características que adenomas foliculares en otros sitios del tiroides. Es un

aumento de volumen en la parte media cercano a la tiroides.
● Es infrecuente y generalmente es benigno (NO SON TUMORES MALIGNOS).

1.6 Linfonodo delfiano

● Nódulo prelaríngeo de la línea media sobre el istmo del tiroides.

● Puede ser pre o para laríngeo en relación a el istmo de la tiroides.
● Es infrecuente y generalmente es benigno.

2. Tumores laterales

Los tumores laterales son los tumores que no se encuentran en la parte media, sino más
bien a los lados, que puede ser en ambos lados o en un solo lado. La lista va de lo más
frecuente en diagnosticar, pero no necesariamente de presentación lateral.

Se sospecha de:
● Quiste branquial
● Tumores de la glándula parotídea
● Tumores de la glándula submaxilar
● Tumores del cuerpo carotídeo
● Linfangioma
● Neurinoma y Schwannoma
● Tumores vaso formativos
● Lipomas
● Linfoadenopatías

2.1 Quiste branquial

Alteraciones y anomalías del desarrollo, el origen son la 2° hendidura branquial (no se

oblitera luego de originar sus estructuras).

Presentación habitual: 2° y 3° década de la vida.

Clínica: Aumento de volumen circunscrito, bajo el ángulo mandibular, ventral al ECM.

Es decir, se muestran como un aumento de volumen en la región cervical pero más hacia el
lado lateral, el lugar frecuente es cercano al esternocleidomastoideo y el ángulo mandibular.

Palpación: Como todos los quistes son de superficie lisa, consistencia quística, de límites
precisos y móviles.

Complicación: Cambios dérmicos solo si hay inflamación (hacer diagnóstico diferencial

con TBC linfática). En algunos casos cuando el quiste branquial está infectado, puede tener
cambios de coloración, eritema y dolor, sin embargo, es una complicación del quiste
branquial.
*Muchas veces las personas no se dan cuenta que tienen un quiste branquial hasta que
llega a la compilación.

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Diagnóstico diferencial: Fístula branquial.

2.2 Fístula branquial

Es otra patología por falta de cierre. Relacionado con la carótida, pared lateral de la faringe
y piel anterior y lateral del cuello.

Complicación: La fístula es la complicación del quiste branquial. Sigue el mismo trayecto,

es una alteración en la etapa del desarrollo embrionario, y presenta una salida y un orificio
que está lateral en el cuello.

Imagen: La Fistulografía permite ver su extensión o recorrido, se trata de inyectar un

medio de contraste a través del orificio y ver su recorrido. Hoy en día no son necesarios,
pero cuando no se tiene certeza de hacer una fistulografía y se tiene acceso a una
resonancia magnética se puede optar por esta, ya que nos podría ayudar de forma
categórica.

Sin embargo todas estas lesiones cutáneas van a llegar a un origen como la base
mandibular, por lo cual al tener un quiste o una fístula el tratamiento va a ser la extirpación
completa. Siempre se extirpa desde su origen.

Tratamiento: Quirúrgico → extirpación del quiste o fístula y su trayecto hasta pared

faríngea.

2.3 Paraganglioma o tumor de cuerpo carotideo

Derivado del neuroectodermo, ubicado en la bifurcación de la

carótida primitiva, siendo sensible a cambios del pH, PO2 y
PCO2.

Pueden ser malignos o benignos (potencial maligno) y engloban

a la carótida común y sus ramas.No es tan frecuente.
Imagen: Paraganglioma

Clínica: Aumento de volumen sin cambios de coloración en la piel. Están ubicados en el

tercio superior del ECM, bajo ángulo mandibular y más cercano a la mandíbula.

Palpación: cuando uno palpa se siente un tumor con latido, sólido, liso, móvil sólo en
relación a la carótida, es decir, con sentido anteroposterior y no cefalocaudal.

Imagen (diagnóstico): Arteriografía (muestra su abundante irrigación). ECO y TAC

muestran características morfológicas.
● La Ecografía va a ser muy útil, es la primera aproximación porque nos permite
orientar la posición, que es un tumor que envuelve la carótida.
● En una Angio-TC de cuello se logran ver los vasos y el compromiso del tumor.

Tratamiento: El tratamiento es la extirpación completa del tumor.

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Imagen: Resección de tumor, se visualiza la arteria Imagen: Ecografía con proyección
carótida externa conservada. lateral, Nódulo sólido hipoecoico,
vascularizado en la bifurcación c.

2.4 Linfangioma

Anomalía del desarrollo por secuestro de tejido linfático embrionario

que queda desconectado de la circulación linfática. Son de mayor
presentación en niños, en adultos pueden tener una manifestación
tardía, debido a que la circulación de este tumor es más linfática.

Clínica: Quiste en la región lateral del cuello, bien circunscrito pero

extenso, involucra gran parte cervical. Es un tumor quístico, más
grande que los localizados y es único, sin cambios en el color de la
piel.

Imagen: La Ecografía revela naturaleza quística.

Tratamiento: Quirúrgica. Extirpación total, que habitualmente es muy laboriosa por lo

delgado de su membrana y lo extenso de la lesión.

Complicación: Hay que identificar bien los vasos para prevenir una Fístula.

2.5 Hemangioma

Tumor benigno de vasos sanguíneos. Se dan más en pediátricos.

Su característica es que son tumores que tendrán un llene capilar.

Clínica: Aumento de volumen, blando, superficie abollonada o

plana, indoloras, generalmente bien delimitadas con cambios de
coloración en piel y mucosas. Su volumen varía de acuerdo a
cambios del flujo arterial o venoso (con los cambios posturales).

Pueden presentarse desde RN y tienden a crecer con el tiempo,

aunque a veces involucionan espontáneamente.
Figura. Hemangioma.

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Existen diferentes tipo de hemangiomas

1) Capilar: formado por vasos de fino capilar

2) Cavernosos: gruesos vasos venosos y arteriales conectados. Más circulación
3) Formas Mixtas: La mayoría son de estos.

Tratamiento

● Quirúrgico, desde simple resección local hasta extensa en las formas cavernosas.
*En general se trata de no operarlos.
● Embolización y esclerosis como complemento.
Protocolos médicos a base de propranolol (B-bloqueadores) con buenos resultados.
Hoy en día el tratamiento endovascular y la embolización de los vasos es una
alternativa muy útil.
● En caso de un hemangioma extenso, con poca respuesta o que ha fallado el
tratamiento se podría realizar un ligamento del segmento que irriga esa zona.

2.6 Neurilemoma o Schwannoma

Derivados de las células de Shwan de los nervios periféricos. No es tan frecuente.

Clínica: Tumor único de crecimiento lento y tamaño variable. Pueden producir alteraciones
neurológicas, ya que está relacionado con las raíces nerviosas. Algunos pueden tener cierta
depresión cervical o motora.

Tratamiento: Extirpación preservando la integridad del nervio afectado o solamente

observación y seguimiento.

2.7 Neurofibromas

Tumores muy raros. No es muy frecuente.

Clínica: Son indoloros, sésiles o adheridos con capacidad de

invadir el tejido óseo. Expresión cervical de una neurofibromatosis
(Enfermedad de Von Recklinghausen).

Tratamiento: Extirpación.

NOTA: En el tratamiento tanto del neurilemoma o Schwannoma y

los neurofibromas, la resección segmentaria o parcialidad del
tumor es una opción, ya que son tumores de origen nervioso.

Imagen: Atrofia en escapular

y nódulos subcutáneos. .

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2.8 Lipomas

● Corresponden a cúmulos de tejido adiposo.

● Tumores derivados del tejido adiposo.
● Pueden ser superficiales (subcutáneos) o profundos (subaponeuróticos).

Clínica: Aumento de volumen de crecimiento lento, blando y benigno. Puede dar síntomas
de compresión.

Tratamiento: Extirpación, dependiendo de su tamaño.

NOTA:
➔ Normalmente en los tumores cervicales la primera opción de pensamiento no es un
lipoma, ya que lo más frecuente de encontrar son adenopatías cervicales.
➔ Siempre se debe pensar antes que un lipoma en adenopatías cervicales, ya que
estas últimas, son una manifestación de una enfermedad, por ejemplo, un tumor
maligno en aquella zona (cáncer de tiroides).
➔ Siempre se deben descartar las causas malignas, luego las benignas y
finalmente se debe pensar en los lipomas.

Ubicación en Triángulos anatómicos

Las adenopatías tienen ubicaciones que se relacionan según los triángulos.

1) Triángulo anterior: submentonianos, submandibulares, infrahioideos.
2) Triángulo posterior: alrededor del nervio espinal, del triángulo propiamente tal, de
la fosa supraclavicular.
3) Región carotídea: los de la vena yugular interna.

Cada triángulo posee territorios específicos → muy importante en el momento de hacer una
Ecografía cervical, que es la forma en cómo se debe estudiar al momento de enfrentar una
masa cervical. Es el primer método diagnóstico que se debe solicitar independiente de la
causa.

Grupos Oncológicos

Nivel 1: submentoniano y submandibular.

Nivel 2: grupo superior de la cadena de la vena yugular interna (CVYI).
Nivel 3: grupo medio de la CVYI.
Nivel 4: grupo inferior de la CVYI.
Nivel 5: triángulo posterior del cuello y fosa supraclavicular.

NOTA: si hay sospecha de un cáncer de tiroides, se debe pedir una ecografía cervical y
tiroidea. Es probable que a la palpación se encuentren algunas características típicas de la
malignidad.

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Clasificación

Un cáncer de tiroides con adenopatías cambia debido a su etiología y sus estadios.

Las adenopatías se pueden clasificar según los procesos patológicos que originan el
aumento del tamaño, estos son:

1. Inflamatorias: Son con característica evolución con dolor, aumento de volumen a

nivel ganglionar, ya que son respuestas inflamatorias ante algún proceso infeccioso,
generalmente se presenta con amigdalitis o algún signo de infección en la cara
(afta).
● Inespecíficas→ agudas y crónicas(por ejemplo una infección en la boca o en
el territorio de cabeza y cuello).
● Específicas → TBC, sífilis, sarcoidosis, mononucleosis, toxoplasmosis,
arañazo de gato (asociado a adenopatías en la región axilar).

Caso Clínico: Paciente llega con un aumento de volumen en la axila de forma súbita
que presenta pocos días de evolución como 1-2 semana o unos días, además de
asociarlo a una hidroadenitis (infección asociada a una inflamación de los folículos
de las glándulas sudoríparas).

Se debe de sospechar del Arañazo de gato y se debe preguntar si ha tenido

contacto o tiene gatos en casa que le provocarán una lesión reciente, ya que es una
de las causas típicas de adenopatías que se tiene en el territorio axilar y/o cervical.

2. Neoplásicas: Sospecha de malignidad como cáncer a la tiroides u otras neoplasias

como linfomas.
● Primarias → leucemia, linfoma.
● Secundarias → metástasis, asociados solo a cáncer avanzado.

NOTA: El informe de radiología evidencia elementos sospechosos en la tiroides.

Comentarios

Pensar en lo más grave como los cánceres, luego lo más frecuente como las adenopatías,
luego vienen las causas y las benignas.

Además según las características, si es centrado o lateral uno va a diferenciar quistes

tiroideos de quistes tiroglosos, las masas bronquiales o las relacionadas con todas las
masas de los vasos, nervios y estructura cercanas.

**Se corta, pero Luis pregunta: “… una linfadenopatía o una masa más asociada a un
tumor?

Respuesta profesor: al examen físico cuando uno le toca enfrentar aumento de volumen es
frecuente encontrar adenopatías. En primer lugar, recordar siempre el territorio anatómico y
no olvidar los triángulos cervicales porque ellos nos va a orientar a que si el aumento de
volumen está relacionado con alguno de los triángulos.

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En segundo lugar, habitualmente las adenopatías están ubicadas cerca de los músculos y si
efectivamente son adenopatías, tienen una presentación más aguda que crónica, es decir,
estaba hace dos semanas bien y de repente tuvo un aumento de volumen, ósea una
adenopatía que sea algo maligna.

Ahora, si uno piensa que esas adenopatías son secundarias a un tumor maligno
probablemente el paciente las venga sintiendo en el tiempo y las adenopatías que son
malignas habitualmente no duelen, cuando se palpan al paciente no le genera molestia. Los
tumores benignos, en cambio, son de aparición súbita y son dolorosos a la palpación.

Recordar que es la Ecografía cervical que nos aclara el trayecto y el manejo del tumor
cervical.

Como última sospecha de diagnóstico siempre será un Lipoma, nunca va a ser un

diagnóstico de entrada.

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 Clase n°2 cirugía II
NÓDULOS TIROIDEOS .

Nódulos tiroideos

Los nódulos de la tiroides son una entidad clínica frecuente. Estudios epidemiológicos
muestran la prevalencia de nódulos tiroideos palpables en aprox. 5% en mujeres y 1% en
hombres que habitan en áreas con suficiente yodo.

La ecografía cervical no es el método gold estándar para el dg, ya que mucha gente puede
tener nódulos tiroideos de mayor tamaño, por lo tanto se sobrediagnosticaría más de lo que
se debería hacer.

El diagnóstico se hace frecuentemente por:

● El paciente lo señala (doc tengo una masa cervical)
● El médico, en un exámen físico de rutina
● Un estudio radiológico por otra razón (eco carotídea, TAC o PET)

Incidencia

Gráfico: Hay más prevalencia en mujeres que en hombres y la prevalencia en el tiempo ha

ido en aumento, y se debe principalmente porque se realizan más diagnósticos precoces.

Diversas patologías se pueden presentar como nódulo tiroideo. La importancia radica en

descartar el cáncer, y éste cuenta del 4 a 6.5% de los nódulos tiroideos.

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Diagnóstico diferencial

Benignas

● Nódulos coloideos: nódulos con contenido transparente claro que no revisten

malignidad hasta cierto tamaño. → más frecuentes
● Tiroiditis de Hashimoto
● Quistes simples o hemorrágicos
● Adenoma folicular
● Tiroiditis subaguda

Malignas

Primarias: → Más frecuentes

● Carcinoma derivado de células foliculares: carcinoma papilar, carcinoma folicular,
carcinoma anaplásico
● Carcinoma derivado de células C: carcinoma medular
● Linfoma tiroideo

Secundarias:
● Carcinomas metastásicos (no es muy frecuente)
● También relacionados con linfomas

Grupos de riesgo Cáncer tiroideo

Si uno tiene un nódulo cervical y detectamos estas características eso nódulo puede ser
maligno.

Un nódulo de tiroides, tiene mayor riesgo de cáncer si se presenta en:

● Niños: Si se detecta un nódulo en un niño, lo más probable es que sea un cáncer

● Pacientes adultos jóvenes, es decir, menores de 30 años
● Pacientes mayores de 60 años
● Pacientes con irradiación de cabeza y/o cuello
● Pacientes con antecedentes familiares de cáncer de tiroides

Grupos de bajo riesgo Cáncer tiroideo

La prevalencia de cáncer disminuye en :

● Bocios multinodulares
● Nódulos hiperfuncionantes (“calientes”)

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 Enfrentamiento del nódulo tiroideo

Evaluación

Los nódulos encontrados (nódulos no palpables) en un examen físico se denominan

incidentalomas, que tienen el mismo riesgo de cáncer que los palpables. En tiroides se tiene
que descartar el cáncer. Los pilares para el estudio, son:

● Anamnesis
● Examen físico: nódulos acompañado de adenopatía es mas probable que sea
maligno
● TSH
● Ecografía
● Cintigrafía (menor frecuencia)
● Aspiración con aguja fina

Está al alcance de nosotros pedir un perfil de hormona tiroidea y una ecografía cervical y
con eso ya más o menos tendremos un enfrentamiento y aproximación diagnóstica.

Evaluación según recomendaciones ATA

Diagrama. Algoritmo de la Asociación americana de tiroides.

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Este algoritmo de la Asociación americana de tiroides habla de evaluación del nódulo en
relación a la TSH y cuando la TSH se encuentra normal, disminuida y cuando se debe pedir
o no, un ultrasonido.
Corresponde a un algoritmo clásico que ayuda a definir cuáles nódulos requerirán
aspiración con aguja fina y cuáles no. En general la ecografía es el procedimiento que
mayor orientación brindará, más en relación a la cintigrafía. Esta última, es un estudio
habitualmente de atención hospitalaria, solicitada por endocrinólogos. No obstante,
idealmente, se comienza con la solicitud de ecografía cervical.

Anamnesis y examen físico

Factores anamnésicos de riesgo para malignidad:

● Crecimiento rápido del tumor

● Antecedente de radiación en cabeza y cuello habitualmente en la infancia
● Si alguien en la familia tuvo cáncer de tiroides (antecedentes familiares)
● Síndromes asociados a cáncer de tiroides que son enfermedades sindrómicas como
el NEM 2 y la poliposis familiar. El que más está asociado directamente al cáncer
de tiroides es el NEM 2

Los factores de riesgo en el examen físico son:

● Nódulo duro. Mientras más grande el nódulo la probabilidad de malignidad se

duplica.
● Adhesión a planos profundos. Si está adherido a planos profundos es probable que
sea un nódulo invasivo.
● Síntomas compresivos (disfagia, disfonía, disnea). Si ese nódulo tiene banderas
rojas como un compromiso porque su tamaño es importante y además profundo
produciendo disfagia, disfonía, disnea, es probable que ese nódulo sea más maligno
que benigno.
● Presencia de adenopatías cervicales. Tener adenopatías cervicales le da otro factor
de riesgo para cáncer.
● Disfonía y paralisis de cuerdas habla sobre infiltración de los nervios laríngeos. Todo
lo que tiene que ver con el tamaño o compromiso nos hace sospechar de más
maligno.

Debe surgir preocupación cuando se encuentren cadenas comprometidas y se tengan

adenopatías de más de un centímetro. En este caso, es probable que éstas tengan algún
grado de sospecha.

Estudios de nódulos tiroideos

TSH sérica

Las hormonas tiroideas deben estar dentro del paquete de estudio de esto. Sin embargo
estos estudios no orientarán en la determinación de la malignidad del nódulo, es decir, para
determinar si es de origen benigno o maligno.

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Se debe solicitar TSH en el estudio de un nódulo tiroideo.

● Baja: Refleja un hipertiroidismo clínico o subclínico. Aumentan las probabilidades de

nódulo hiperfuncionante. Guías internacionales aconsejan solicitar cintigrafía para
confirmar el estatus del nódulo.
● Normal o elevada: Si cumple los criterios para continuar estudio, se aconseja
realizar PAAF.

Nota
➔ Existen criterios más bien ecográficos, que orientan para determinar si el paciente es
candidato a punción o no.

Ecografía tiroidea

● Se debe solicitar a todo paciente en estudio por nódulo tiroideo o bocio nodular
● Diferencia nódulos sólidos de nódulos quísticos: En caso de ser nódulos sólidos es
más probable que sean malignos y de ser quísticos es probable que sean
benignos bajo cierto tamaño.
● Es operador dependiente: Por lo que es de suma importancia que en el Centro
médico se tengan radiólogos capacitados, es decir, que tengan experiencia en
ecografía de tiroides y así puedan brindar buenos diagnósticos.
● Es muy importante para definir el perfil del nódulo, es decir, determinar si es maligno
o benigno.
● Provee información acerca de la anatomía de la glándula tiroides (Ej.: Lóbulos
tiroideos) y de estructuras adyacentes (ej.: Presencia de vascularización)
● Existen signos ecográficos que aumentan el riesgo de malignidad. Pueden
utilizarse para seleccionar nodulos que deberán ser puncionados.
● Puede ser utilizado para guiar una eventual punción.

Notas
➔ En caso de existir una duda diagnóstica con el 1° resultado de la ecografía de
tiroides, es recomendable realizar una 2° ecografía en un Centro, en donde existan
profesionales más experimentados en ecografía tiroidea o cervical.
➔ Una ecografía bien ejecutada va a prestar importancia a la distancia entre los
nódulos, la presencia de calcificaciones, vascularización o lesiones benignas o
malignas, entre otras.
➔ Existen ciertas características en el nódulo tiroideo que nos hace sospechar de que
este último sea maligno
➔ Actualmente en la ecografía de tiroides se informa en los informes radiológicos el
estado de la tiroides con la sigla TIRADS

Signos ecográficos

Los factores de riesgo más asociados a cáncer de tiroides son:

● Hipoecogenicidad
● Microcalcificaciones (factor de riesgo importante)
● Vascularización

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 ● Irregularidad en el nódulo
● Halo incompleto (en caso de calcificaciones importantes)

Tabla. Factores de riesgo ecográficos asociados a mayor y menor riesgo de cáncer de

tiroides.

Calcificaciones y vascularización son los dos factores más importantes para definir si
tiene mayor o menor riesgo de malignidad.

Otros factores que también puede estar presentes, que no descartan la malignidad, pero
hacen sospechar que hay menos probabilidad de malignidad:
● Hiperecogénicos
● Que la vascularización se más periférica (que central)

Se describen como “sombras colas de cometa” → lo cual significa que permite el paso de
los ecos por eso logran verse distintas estructuras. Pero en general, ya al tener
calcificación, vascularización y si además es un nódulo irregular, ya le da factores de
riesgo ecográficos para “decir” que este nódulo es maligno. Cuando no posee estas tres
características, lo más probable es que sea benigno.

Cintigrafía

● Se utiliza para determinar el status funcional de un nódulo tiroideo

● Consensos internacionales la aconsejan para seleccionar los nódulos que deberán
ser puncionados en pacientes con TSH baja
● Se puede realizar con lodo 131 o Tecnecio 99

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El resultado puede ser que el nódulo sea:
● No Funcionante
● Hiperfuncionante
● Indeterminado

Importante mencionar que cada vez se utiliza menos, solo en casos muy seleccionados por
los endocrinólogos (Por ejemplo, en caso de tiroiditis)

● Nódulos no funcionantes o fríos: Deberán ser evaluados con citología a través de

PAAF por riesgo de cáncer tiroideo
● Nódulos hiperfuncionantes calientes: Tienen bajo riesgo de cáncer, por lo que guías
internacionales no indican el estudio citológico.
● Nódulos indeterminados pueden reflejar:
○ Nódulos pequeños no funcionantes anteriores o posteriores a tejido tiroideo
funcionante
○ Nódulos autónomos que no producen suficiente hormona tiroidea para
suprimir la TSH
○ Se pueden diferenciar con una cintigrafía de supresión

Imagen. Esto es lo que se puede observar en un cintigrama. Se observa nódulo frío, el cual
no se sabe si está funcionando.

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 Imagen. Se observa un nódulo caliente, el cual posee mayor actividad.

Punción con aguja fina

La sociedad americana de tiroides recomienda a PAAF como el procedimiento de elección

para evaluar nódulos tiroideos y seleccionar candidatos para cirugía.

Es un procedimiento simple (no hay mayores complicaciones si lo realiza alguien

entrenado). Se obtiene tejido para estudio citológico. Se utilizan agujas de 23 a 27 gauge
(más usada 25 gauge).

En operadores con experiencia, se obtienen muestras adecuadas en 90 a 97% de las

aspiraciones.

¿Cómo es el procedimiento?
● El radiólogo bajo ecografía busca el nódulo más representativo (en el caso del bocio
multinodular, donde hay un aumento de la tiroides y distintos nódulos de distintos
tamaños, por tanto no se puede estar puncionando todos para saber si son benignos
o malignos).
● Cuando son nódulos únicos, simples y donde no es tan claro si son benignos o
malignos, la punción con aguja fina nos ayuda a hacer esta diferenciación. También
nos puede indicar que es indeterminado, donde se deben tomar otras conductas.

¿Cuándo se hace la punción?

● Cuando ecográficamente se tienen ciertos elementos. Mientras más avance el
TIRADS, habrán mayores probabilidades de que el nódulo sea sospechoso de ser
maligno, y esto obliga a realizar una punción para descartarlo.
● Nódulos no palpables, con una ecografía sospechosa, con riesgo de malignidad.
● También nódulos palpables y con riesgo.
● La punción con múltiples nódulos puede ser más difícil, porque uno puede puncionar
un nódulo y que los resultados arrojen benignidad, pero eso no significa que el

Tepecitosmed21 8
 nódulo a su lado lo sea también. Por esto la punción con aguja fina es un método
muy útil, especialmente en nódulos menores a 2cm que tiene características de
riesgo de malignidad. La punción informará si es positivo o negativo.
● Cuando los nódulos son más grandes de +2,5 cm, y tienen algún elemento de
malignidad ecográficos, se prefiere efectuar una biopsia quirúrgica (tiroidectomía
parcial o total).
○ Nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de cáncer que nódulos
palpables del mismo tamaño.
○ PAAF guiada por ecografía se puede utilizar para nódulos no palpables,
nódulos predominantemente quísticos o nódulos difíciles de localizar
(posteriores).
○ En nódulos grandes (mayores a 4 cm), la PAAF permite múltiples punciones
de un nódulo, disminuyendo las tasas de falsos negativos.

Notas:
➔ Si punción indica malignidad/ser indeterminado → se recomienda tiroidectomía para
enviarlo a anatomía patológica.
➔ De ser benigna → nódulo se sigue con ecografía.
➔ El punto de corte son 2,5 cm.
➔ Nódulo de +4cm indica que se pueden realizar más punciones.
➔ Lo que se busca con las punciones → determinar si en ese momento el paciente
tiene cáncer de tiroides o no, para decidir la cirugía (tiroidectomía total), ya que entre
más precoz se opere, es más probable que la enfermedad esté localizada, no
diseminada.
➔ Lo “bueno” de los cáncer de tiroides, es que al operarlo termina entonces la
enfermedad.

Indicaciones PAAF (Punción Aspirativa con Aguja Fina)

La indicación de biopsia, basado en las recomendaciones de ATA, se basa en 3 pilares:

1) Tamaño del nódulo.
2) Características anatómicas ecográficas.
3) Antecedentes clínicos de riesgo.

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Imagen. Características clínicas y ecográficas de nódulos tiroideos y recomendaciones para
FNA (aspiración con aguja fina).

Historia familiar/antecedente personal + tamaño del nódulo + ecografía de alta

sospecha → Con esto ya se sabe que al tener altas sospechas, lo que sigue a
continuación es la punción:
● Si la punción nos dice que es maligna el paciente se opera
● Si la punción nos dice que es benigna el paciente puede observarse
● Si la punción nos dice que es indeterminada, el paciente tiene que salir de la duda, y
la opción es tomar una segunda punción si el nódulo es grande, o hacer la cirugía
que es una tiroidectomía.

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Imagen. Características clínicas y ecográficas de nódulos tiroideos y recomendaciones para
FNA (aspiración con aguja fina).

Historia de alto riesgo

● Cáncer de tiroides en parientes de primer grado

● Radiación externa en la infancia
● Hemitiroidectomía previa con cáncer tiroideo
● PET SCAN positivo
● MEN2
● Calcitonina mayor a 100 pg/ml

También existen algunos otros antecedentes, que permiten indicar una punción.

Historia del tratamiento del nódulo tiroideo

En el pasado cuando se tenía un nódulo tiroideo, lo que se realizaba era extrañar un lóbulo
tiroideo. Después en el tiempo (pasaron 5 a 6 años de esa decisión quirúrgica) se
comenzaron a realizar tiroidectomías totales y cada vez que se tenia un nodulo tiroideo con
sospecha de malignidad, se prefería extraer la tiroides completa, porque no se sabía si el
otro lóbulo iba a desarrollar en al algún momento de la vida, algún cáncer de tiroides, por lo
tanto la indicación era tiroidectomía total.

Nuevamente el péndulo está volviendo y cada vez más se está extrayendo solamente el
lóbulo tiroideo enfermo y se está realizando la tiroidectomía parcial.

Conceptualmente, lo que se tiene que saber es que cuando un paciente tiene una sospecha
o un cáncer de tiroides, se debe realizar una tiroidectomía, ya sea parcial o total, esto lo va
definir el cirujano que vaya a operar.

Hemitiroidectomía previa con cáncer tiroideo, en algún momento de la vida (estamos

volviendo a eso) se sacaba solamente el lóbulo enfermo pero esos pacientes podrían
evolucionar a tener cáncer de tiroides en el otro lóbulo. También a esos pacientes se les
pedía un PET SCAN, para ver cómo estaba la enfermedad y si salían positivo, salía un
nódulo que se debe puncionar para definir el tratamiento.

Uno de los marcadores que es importante para los cánceres de tiroides, es la calcitonina.
Los valores superiores a 100 pg/ml nos hacen sospechar que existe un cáncer de vuelta
que se está activando.

Nota → Esto en el contexto que el paciente tuvo una hemitectoidectomia en el pasado.

Hallazgos sospechosos

● Microcalcificaciones
● Hipoecogenicidad
● Aumento de la vascularización
● Márgenes infiltrativos

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 ● Más alto que ancho en visión transversal.

Existen ecógrafos que son muy detallistas e incluso pueden definir si hay una invasión local
hacia la traquea, esofago que no es tan frecuente.

TIRADS

TIRADS 1: Glándula tiroides normal.

TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad).

TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5% malignidad).

TIRADS 4: Nódulo sospechosos (5-80% malignidad).

Se subdivide en 4a (malignidad entre 5 a 10%) y 4b (malignidad entre
10-80%).

TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%).

TIRADS 6: Categoría incluye biopsia demostrando malignidad.

Cuando se pide una ecografía cervical va a llegar un informe con la descripción:

“Se evidencia nódulo tiroideo en lóbulo derecho de tiroides con bordes calcificados,
vascularizados, bordes irregulares hipoecogénico, que tiene características de malignidad”.

En el informe aparece el TIRADS. El TIRADS es el que establece si tiene características de

ser benigno, que es un TIRADS 1, 2 hasta 3, y si es sospechoso del 4 en adelante.

Como está más estandarizado, el resultado dice TIRADS 4, lo que significa que existen
nódulos sospechosos y que lo más probable es que sea maligno entre un 10 a un 80%.
Entonces, ese paciente automáticamente se va a beneficiar de una punción por aguja fina y
se derivará a cirugía de cabeza y cuello, para determinar si se intervendrá con una punción
o se deberá de operar el paciente, por lo cual, se debe tener una guía según la clasificación
de TIRADS 1-6 y en base a ella, comunicar el resultado al paciente.

Un paciente que jamás ha tenido algún problema y tiene por resultado un TIRADS 3, es
probable que sea un nódulo benigno.

En síntesis el TIRADS definirá si el nódulo encontrado es bueno (benigno) o malo (maligno).

¿Cómo uno monitoriza al nódulo y determina las características de este?

TIRADS 1-2: Vida normal y control ecográfico con suerte cada 1-2 años luego de control
ecográfico.
- El control ecográfico debe de ser cada 3-6 meses para definir el tamaño del nódulo
en el tiempo. Aquellos que después de 6 meses permanecen con las mismas
características, se puede determinar que no es maligno y se realiza una ecografía

Tepecitosmed21 12
 anual. Sin embargo si este presenta alteraciones en su crecimiento en este tiempo
se piensa en malignidad.
TIRADS > 3: Si se determina que es maligno o puede presentar malignidad, se debe
determinar si se realiza una punción o un estudio más avanzado dependiendo del caso.

Es muy importante realizar un seguimiento para que cumpla algunos criterios.

Monitorización de nódulos no biopsiados

● En pacientes sin factores de riesgo para cáncer tiroideo, no está recomendada la

biopsia en nódulos menores de 1 cm.
● Se debe llevar a cabo control ecográfico seriado, inicialmente cada 3 a 6 meses.
Después a intervalos mayores (1 a 2 años)
● Si en el seguimiento aparecen criterios sospechosos, se deberá realizar punción con
aguja fina.

Criterios para que sea válido

● Que lo haga en el mismo centro donde se hizo la primera ecografía

● Ojalá lo haga el mismo radiólogo, porque entre un radiólogo y otro pueden cambiar
mucho los diámetros del nódulo y la lectura ecográfica. Es mucho más creíble que el
radiólogo 1 que interpretó la ecografía “A” y luego observe la ecografía “B”. Es más
probable que el cambio sea real, tiene mucho más certeza. Si es que hubo un
cambio, debería irse a punció, porque hay que definir si el cambio a su tamaño
obedece a una patología maligna o benigna.

Informe de citología

● No diagnóstica
● Maligna
● Sospecha de malignidad
● Indeterminada/ Neoplasia folicular/ células de Hurtle:
○ Sexo masculino
○ Paciente de edad
○ Mayor a 4 cm
○ Presencia de atipia
● Benigna

Comentario:
- La punción muchas veces la realizan los radiólogos y las procesa el patólogo.
Existen algunos lugares en donde la punción la realiza el patólogo y otros en que la
punción la hace el cirujano y la procesa el patólogo.
- Lo más frecuente es que la punción la haga el radiólogo y la procese el patólogo.

El patólogo dará 3 probabilidades:

● Que es benigna
● Que es indeterminada
● Que es maligna

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Lo anterior es lo más frecuente, sin embargo, pueden haber tonos intermedios, por ejemplo,
que se diga “sospechoso de malignidad”, es decir, que el patólogo no posee todos los
elementos que debe tener un cáncer, pero deja la puerta abierta para que sea maligno. Esto
obliga al cirujano a tener que operar al paciente, como también se puede decir que es
indeterminado, o sea, no se puede decir si es benigno o maligno.

Hay algún tipo de células o neoplasias que pueden mostrar neoplasias foliculares o células
de Hurtle, que nos da un tipo de diagnóstico indeterminado y ello obliga a que tengamos
que hacerle un procedimiento más invasivo y esa es la tiroidectomía.

Manejo

Manejo hallazgo benigno

● Pacientes con hallazgos benignos:

○ Conducta no totalmente definida
○ Se sugiere ecografía a los 6-12 meses, posteriormente aumentar el intervalo
de control.
○ No se recomienda repetir punción si es que no hay cambios clínicos.

Los pacientes que tienen ecografías y hallazgos benignos se dice que no tienen rastros de
ser malignos. En estos casos, se puede realizar un seguimiento en 6 meses a 1 año y listo.
Si en ese tiempo anda bien, realizamos el seguimiento.

Si no ha habido un cambio clínico, solo seguimientos con ecografía anual. Si no cambia

nada, hay que olvidarse de ese nódulo.

Manejo hallazgo indeterminado y maligno

● Indeterminados:
○ Neoplasia folicular: Realizar Cintigrama tiroideo y si no se detecta nódulo
hiperfuncionante, debe considerarse lobectomía o tiroidectomía total.
○ Neoplasia de células de Hurtle: Lobectomía o tiroidectomía total-
● Maligna: Tiroidectomía total
● Sospechosa de malignidad: Cirugía + biopsia rápida intraoperatoria. Según
hallazgos, completar con tiroidectomía total.

Anteriormente se enviaban a los pacientes a cintigrama tiroideo para determinar si es

hiperfuncionante o no. Con eso se decidía si valía la pena operar o no. Hoy en día tiene
más utilidad hacer un seguimiento ecográfico y en definitiva si se quiere salir de la duda, se
indica la realización de un PET, para definir si ese nódulo (nódulos pequeños menores a 2
cm) es nescarion realizarle seguimiento o en definitiva llevarlo a pabellón.

La incertidumbre del paciente va a ser: “Tengo un nódulo que no sé si es benigno o

maligno”, entonces ahí es donde se plantea y se define si vale la pena seguir mirándolo con
estudios o mejor se sale de dudas y se opera.

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La tiroidectomía como tal, no es una cirugía tan mórbida, tiene ciertas complicaciones que
son muy bajas, pero el paciente tiene muy buena evolución en caso que fuera un cáncer.

Manejo hallazgo maligno

Si el resultado nos da que sea maligno el tratamiento es una tiroidectomía total. Depende si
tiene ganglios o no uno define si hace vaciamiento cervical o no.

¿Cuándo considerar la cirugía?

- Nódulos que son mayores a 2,5 cm ya son nódulos que uno empieza a tener una
indicación quirúrgica
- Los nódulos grandes mayor a 4 cm se deben operar de todas maneras,
independiente del resultado del PAF fue benigno o maligno, ya que con el tiempo los
nódulos tienen un crecimiento progresivo y riesgo de evolución a malignidad.
- Síntomas compresivos: Existe riesgo también en pacientes que poseen nódulos
grandes y síntomas compresivos o bocios importantes.
- Crecimiento mayor a un 20%: En pacientes que poseen nódulos en observación y
seguimiento y que de una ecografía a otra se evidencia un crecimiento mayor a un
20%, existe indicación de tiroidectomía

Cáncer de Tiroides

● El cáncer de tiroides tiene mejor pronóstico que otros tipos de cánceres, a pesar de
la presencia de adenopatías o metástasis localizadas.
● El tratamiento con radioyodo es el tratamiento más eficaz.
● El pronóstico es muy bueno a largo plazo, ya que luego de la cirugía, el cáncer
puede desaparecer, aunque de igual forma se realiza seguimiento por un par de
años.
● No son tan agresivos y no poseen altos índices de mortalidad, comparados a otros
tipos de cánceres.

Imagen. Tipos de cánceres de tiroides

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Epidemiología en EE.UU.

● Representa el 1% del total de cánceres

● EE.UU.: 35.000 casos nuevos al año
- 75% corresponden a mujeres
- 7° neoplasia más común en mujeres
- Incidencia va en aumento

Gráfico. Incidencia del cáncer de tiroides por cada 100.000 habitantes (0 a 14) sobre el año
de diagnóstico (1975 a 2003) en hombres (azul), mujeres (verde) y ambos (rojo).

Notas
➔ En Chile el cáncer de tiroides corresponde a una patología GES y por ende, posee
cobertura

Manifestaciones clínicas

● 70% asintomáticos: Cuando este tipo de cáncer es asintomático, para detectarlo, se

encuentran nódulos en una ecografía cervical por otra causa, frecuentemente.
● 20 - 30% sintomáticos: En estos casos los pacientes presentan una gran masa o
tumoración en la zona de la tiroides, con compromiso localizado (que invade algunos
órganos). Por este aumento de volumen, los pacientes presentan:
- Disfagia: Compresión esofágica
- Disnea: Compresión tráquea
- Disfonía: Compresión laríngeo recurrente
- Dolor: En zona cervical, acompañado de aumento de volumen
Notas
➔ No se presentan como grandes tumoraciones o masas, ya que el diagnóstico puede
ser más bien un hallazgo al examen físico por otra causa, por ejemplo, un pequeño
aumento de volumen en la zona de la tiroides.
➔ Cuando los pacientes son sintomáticos, en la gran mayoría de los casos presentan
aumentos de volumen, pero en algunos no.

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 ➔ En el examen físico generalmente se descubre algo que produce compresión a
algún órgano vecino

Tipos

4 tipos de cáncer: Pregunta examen

● Diferenciados: más frecuentes
- Papilar 75%
- Folicular 15%
● Carcinoma medular
● Anaplásico

Cáncer papilar de tiroides

● 75% de los casos

● Malignidad baja, crecimiento lento
● Cualquier edad, común en 2°-3° década.
● Mujeres: Hombres / 2:1
● Macroscopía: Nódulo solitario o múltiple, generalmente sólido, a veces quístico. No
capsulado.
● Microscopía: Formación de papilas y folículos, con núcleo descrito en «vidrio
esmerilado». Cuerpos de Psammoma.
➔ Mientras más temprana la edad de aparición hay mayor % de malignidad
● Entre un 30 y 80%: Multicéntricos.
● Metástasis linfáticas regionales:
○ 15% adultos
○ 50% niños
○ No alteran el pronóstico del cáncer.

Cáncer folicular de tiroides: segundo más frecuente

● 15% de todos los cáncer de tiroides.

● Generalmente asintomático.
● Bocio nodular de larga evolución.
- No tienen gran compromiso local. una ecografía puede mostrar elementos de
malignidad tirax 4,5,2 son más vascularizados y tienen mas calcificaciones
● Macroscopía: Nódulo único encapsulado. Mínima invasión a parénquima tiroideo y
de estructuras adyacentes.
● Microscopía: Estructuras foliculares. Muy similar al adenoma. Invasión de vasos
sanguíneos y cápsula. Pueden haber Células de Hurtle
- Con el tiempo pueden presentar bocio multinodular
- En tiroidectomía se ve: nódulo encapsulado o múltiple con poca invasión al
parénquima. al hacer el corte tienen características de adenoma con invasión
de vaso sanguíneo

Más agresivo, compromiso hematológico pudiendo generar:

● Metástasis hematógenas: Hueso - Pulmón son las más frecuentes.

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 ● Compromiso de ganglios cervicales es poco común.

A diferencia del cáncer papilar, donde la metástasis es linfática y regional. Siendo el

pronóstico y evolución de cada uno de ellos diferente.

Sin embargo, el tratamiento para ambos es prácticamente el mismo.

Tratamiento Cáncer Papilar y Folicular

Tratamiento total + Disección de ganglios del cuello + Yodo radioactivo

➔ Tiroidectomía total
Donde se extrae toda la tiroides, a nivel cervical bajo (1-2 desde la escotadura
esternal), con una incisión de 3 a 4 cm, que parte en los inicios del
esternocleidomastoideo (ECM)
- Minimiza la recurrencia.
- Permite medición de tiroglobulina como control.

➔ Disección ganglionar
Solo si tiene compromiso de ganglios. La extracción depende de la extensión:
● Masiva
● Parcial (solo ganglios comprometidos).

En caso de tener un Nódulo tiroideo y la ecografía demuestra otros nódulos tiroideos, uno
debe mandar a realizar una Ecografía de etapificación cervical, que va a buscar
presencia de nódulos en los grupos ganglionares para cuando uno realiza la cirugía y
realiza la tiroidectomía total con una disección ganglionar, se lograra identificar y extraer
todo el grupo ganglionar afectado.

Cuando uno realiza una Tiroidectomía + Disección ganglionar, la tiroidectomía se amplía

hacia el lado lateral y medial (dejando 3 a 4 cm anteriores) y se realiza un vaciamiento
cervical.

Además, independiente de cada cirugía, ambos deben someterse al tratamiento con Yodo
radioactivo, para terminar eliminar células o excedentes que quedan de la tiroides.

Referente a la elección de Tiroidectomía, antes de prefería realizar una Tiroidectomía

parcial, luego se prefirió una Tiroidectomía total, y en el presente se está prefiriendo de
nuevo la Tiroidectomía parcial.

Pero ¿Cuáles son las ventajas y beneficios de la Tiroidectomía total?

1) Al sacar la tiroides completa, voy a permitir que el paciente quede libre de
enfermedad o resida al otro lado.
2) En caso de Cáncer, se logra realizar una medición de la tiroglobulina como marcador
posterior a la cirugía, con el fin de ver el nivel óptimo de tiroglobulina y si existe la
posibilidad que haya recidiva, y en base a estos factores manejar con un tratamiento
ajustado.

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 *Recordar: La tiroglobulina al ser un transportador permite ver cuánto de hormona
tiroidea queda.

3) Útil para el tratamiento para el ajuste de la Levotiroxina, que es el tratamiento

después de una Tiroidectomía. → Es más sencillo y menos fluctuante al no tener
tiroides.

➔ Si se tiene una tiroides parcial restante, no permite ajustar de forma óptima la

levotiroxina.

Beneficios de la tiroidectomía parcial:

1) No todos los pacientes son necesarios hacer seguimientos de tiroglobulina. A veces,

es una enfermedad localizada con un nódulo único y al sacar el un segmento de la
tiroides, no es necesaria la terapia de restitución con levotiroxina.
2) La recidiva es menor. Si fuera a caer en alguna recidiva se debería volver a operar
en caso necesario.

Pregunta de prueba:
¿Cuál es el tratamiento de Ca. papilar y folicular? → Tiroidectomía total con disección de
ganglios del cuello y yodo radioactivo.

La disección ganglionar va a depender de los grupos ganglionares comprometidos. Si son

varios grupos se vacían solo los afectados. Si hay cáncer con compromiso linfático, se hace
vaciamiento cervical más amplio.

Yodo radioactivo: tratamiento que se realiza coadyuvante a la tiroidectomía.

● Se espera que el paciente haya quedado con un nivel mínimo de hormonas
tiroideas, lo que genera un mecanismo de compensación donde suba la TSH. →
Esto se logra de 4 a 6 semanas post cirugía. El yodo va a quemar el resto de las
células neoplásicas con restos tiroideos o residuales.
● Se administra entre 100-150 mercury mCi.
● Se realiza en lugares apartados del domicilio o en hospitalización
● Una vez que se haya completado el yodo radiactivo se puede comenzar la
restitución hormonal con levotiroxina hasta alcanzar TSH óptima para dejar de estar
hipotiroideo. TSH <0,5
● El paciente sin tratamiento hormonal va a esta hipotiroideo con TSH >30.
● TSH es el principal factor estimulante del crecimiento del tejido tiroideo.

Factores pronósticos de cánceres diferenciados de tiroides

● Tipo histológico:
○ Cáncer papilar bien diferenciado mejor pronóstico que folicular.
● Extensión anatómica:
○ Cáncer papilar: Forma oculta e intratiroidea tiene mejor pronóstico.
○ Cáncer folicular encapsulado no invasor.
● Edad: Factor más importante.

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 ○ < de 40 años: Mayor sobrevida.
● Sexo:
○ Mujeres pronóstico ligeramente mejor que hombres.
● Metástasis linfáticas regionales:
○ NO tienen peor pronóstico.

● Cuando los hombres se han hecho un diagnóstico un poco más tardío no han
presentado los tipos de cáncer diferenciados,

Metástasis linfáticas regionales:

● No tienen peor pronóstico, es decir, habitualmente quedan localizadas.

Seguimiento: Se ha sugerido la medición rutinaria de calcitonina sérica en pacientes con

nódulos tiroides, de manera de favorecer la pesquisa precoz de la cancer medular.
● Calcitonina elevada
● Sin embargo, no nos habla de enfermedad o de diagnóstico.
● La calcitonina se pide cuando el paciente tiene algunos elementos ecográficos,
clínicos y tiene un TIRADS muy categórico de malignidad de otra estirpe, como el
medular, para definir cuán avanzada está la enfermedad.
● Además después de operar al paciente la calcitonina nos permite hacer un
seguimiento.

Otros test disponibles: Test de infusión de calcio y Test de estimulación con pentagastrina.
● Son test clásicos, que casi ni se ocupan como para hacer un seguimiento
● Controversias en su uso

Cáncer medular de tiroides

● No son tan buenos (3ro)

● 5% de los cánceres de tiroides → menos frecuente
● Origen en células C o parafolicular (calcitonina) de la tiroides

● Macroscópico: Masa de límites imprecisos con marcada tendencia a la invasión local

y linfática.
○ Bordes irregulares: nos hacen sospechar malignidad
● Microscópico: Tumor circunscrito, sin cápsula. Ausencia de folículos neoplásicos y
estructuras papilares. Amiloide en el estroma.

● Presentación:
○ Esporádica: 80 - 90% de los casos
- Nódulo único, pero que ecográficamente tiene elementos de
malignidad más avanzados.
- No hay característica clínica, sino que son hallazgos.

○ Familiar: asociado a NEM2 (se divide en NEM tipo 1 y 2 y en A y B)

- NEM2 A: asociado a estas enfermedades → Hiperplasia paratiroidea /
feocromocitoma / cáncer medular

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 - NEM2 B: Sin hiperparatiroidismo. Aspecto marfanoide. Neuromas
mucosos y ganglioneuromatosis intestinal.
- Cáncer medular de tiroides familiar.

● Diagnóstico: Será histológico al momento de realizar la tiroidectomía, pero este

habitualmente ya tiene compromiso localizado, más invasion localizada de vía aérea
o vía digestiva.

○ 50% de ganglios positivos

○ 15% compresión de vía aérea y digestiva alta
○ 5% Metástasis a distancia (pulmón, hígado, huesos) → hallazgos asociados
a una masa cervical

Tratamiento

● Se hace una tiroidectomía total

● Disección de nódulos cervicales, pero a diferencia del folicular y papilar el radioyodo
no tiene ningún efecto.
● Sirve más la radioterapia
● Quimioterapia y radioterapia discutible
● Terapia de sustitución con hormona tiroidea
● I 131 no sirve

Cáncer anaplásico de tiroides

● Pertenece a un 3% de los cánceres tiroideos.

● Se presenta principalmente entre la sexta y octava década de la vida.
● Es una masa de límites imprecisos, fija, con parálisis de las cuerdas vocales y
metástasis regionales. Es de rápido crecimiento, se infiltra en estructuras vecinas.
● Este es el más agresivo, más mortal.
● Sin indicación quirúrgica, a menos que haya compromiso de vía aérea.
● Uno puede intentar hacer una tiroidectomía, sin embargo este cáncer va a ser más
agresivo y la intervención quirúrgica no va a ser suficiente por la invasión que tiene
hacia las otras estructuras.

Complicaciones de la tiroidectomía

● Hipoparatiroidismo: más común

- Transitorio: 20%
- Permanente: 0.8-3%

● Lesión del Nervio laríngeo superior y recurrente:

- Daño permanente: 1%
- Daño transitorio: 6%

● Hematoma cervical: 0.4-4.3%

● Infecciones y seroma de herida operatoria

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 Clase n°3 cirugía II
TRAUMA MAXILOFACIAL .

Definiciones

Trauma

● Daño que sufren los tejidos y órganos por acción de una energía que puede actuar
en forma aguda o crónica. Es decir, es producto de un traspaso de alta energía que
normalmente está vinculado a algún accidente o mecanismo de desaceleración
súbita.

Trauma maxilofacial

● Aquel trauma que involucra todo el territorio de cabeza y cuello y que compromete
tanto partes blandas como óseas de la región facial (maxilar superior y maxilar
inferior - mandíbula).
● Ocurre en 10% de politraumatizados.

Notas
➔ En caso de algún trauma maxilofacial, los especialistas a quién se debe recurrir
siempre son el cirujano maxilofacial o el cirujano plástico.
➔ Los traumas de cráneo deben derivarse al neurocirujano.
➔ La zona de la cabeza es un territorio que abarca múltiples especialidades médicas

Anatomía

● Bóveda craneana
● Macizo maxilofacial
○ Vigas (horizontales): Le dan solidez al macizo facial
- Reborde orbitario superior o inferior
- Arco cigomático
- Reborde alveolar maxilar
- Cuerpo mandibular
○ Pilares (verticales)
- Rebordes orbitarios lateral y medial
- Apófisis ascendente maxilar
- Unión cigomático-maxilar (lugar característico de fracturas)
- Unión pterigo-maxilar (está por dentro)
- Rama mandibular

Tepecitosmed21 1
Cada una de estas zonas va a tener un tipo de fractura característica.

Fisiopatología

Las fracturas son el resultado de sobrecarga mecánica que supera la resistencia ósea
causando su disrupción.

La cinemática del trauma, que es como se produce el mecanismo, hay una desaceleración
subida de ese objeto que se mueve al momento de impacto y como la energía no se pierde,
sino que se transmite, hay algunas zonas de trauma en donde se concentrará toda esta
energía.

● E = ½ M x V2
● Clasificación según energía: la cual dependerá un poco de la cinemática e inercia de
ese movimiento.
- Baja
- Alta

Cicatrización ósea

Cada proceso tiene su tiempo de cicatrización.

Primaria

Queda alineada la fractura, sin necesidad de tanto osteoblasto para la recuperación y

cicatrización
● Sin formación de callo óseo.
● Requiere de reducción perfecta, buen aporte sanguíneo y estabilización rígida.
● Es importante la compresión.

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Secundaria

El hueso no se alinea, por lo cual requiere que exista mayor proceso inflamatorio de
regeneración y cicatrización.

● Formación de callo óseo con reducción ortopédica.

● Requiere separación entre fragmentos, daño vascular y estabilidad deficiente.
● Ausencia de compresión.
● Esto se da más en huesos largos, donde no logran estar 100% alineados o logran
tener alguna separación que requiere mayor migración de osteoblastos.
● En la etapa siguiente (remodelación), el callo óseo va adquiriendo una forma más
anatómica, pero siempre queda.

Etapas de cicatrización ósea

Etapa I - Inflamación

● 24-48 horas.
● Migración importante de células que intentarán controlar el sangrado.
● Controlar Hemorragia o hematoma, generando una respuesta inflamatoria local y
mortificación ósea (para optimizar la cicatrización).
● En el caso del hueso comienza a existir un estímulo para la recaptación de
osteoblastos (nuevo tejido óseo)

Etapa II - Proliferativa

● 48 horas-2 semanas.
● Limpieza por parte de PMN y macrófagos.
● Células osteogénicas inician la reparación.

Etapa III - Callo óseo fibroso o provisional

● 2-3 semanas.
● No se produce con la fijación rígida.
● Formación de tejido no laminillar.

Etapa IV - Consolidación o Callo óseo final

● 4 semanas.
● Formación de tejido laminillar.

Etapa V – Remodelación

● > 4 semanas hasta 6 meses.

● Equilibrio entre proliferación y reabsorción ósea.

→ En relación a los huesos hay procesos más lentos, ejemplo: Tobillo (por la estructuras).
En la cara es una zona más vascularizada y con menor movimiento.

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Clasificación

Según el tipo de fractura

a. Cerradas/Abiertas.
● Cerrada: Donde no hay una exposición ósea evidente, no hay lesión ni
contacto con el exterior.
● Abierta: Es cuando hay una exposición ósea hacia el supremo masial de la
piel.

b. Simples/Conminutas.
● Simple: Fractura que tiene solo un trazo que separa el hueso. El manejo
consiste en alinear las partes y fijar.
● Conminuta: Fractura que tiene múltiples fragmentos de distintos tamaños. El
manejo consiste en rescatar ciertas partes del tejido óseo destrozado o
astillado, o en definitiva se reemplaza el segmento.

c. Desplazadas/No desplazadas (Depende del tipo de alineación).

● Desplazados: fractura que cambia la posición según el eje.
● No desplazados: fractura que está en su mismo eje.

d. Estables/Inestables.
● Estable: Donde se compromete una estructura que no involucra la estabilidad
del conjunto óseo o curación.
● Inestable: Donde se compromete más zona.

Panfaciales

Habla de fracturas de distintos segmentos y porciones óseas de una fractura maxilofacial.

Trauma de Partes Blandas

También es importante evaluar las lesiones de las partes blandas, a diferencia de otros
territorios del cuerpos donde puede haber lesión de partes blandas que no sea de
relevancia estética, el trauma maxilo facial si tiene relevancia estética, por lo tanto es
importante definir si el paciente se va a beneficiar de una especialidad más competente o si
la lesión puede ser resuelta por médicos generales. Esto va depender del contexto en que
se encuentre el caso.

● Gravedad variable de acuerdo a estructuras comprometidas.

● Aplicar principios de manejo de herida aguda.
● Criterio conservador.
● Suturas sin tensión, por planos y material adecuado.

Tepecitosmed21 4
Imagen. Por ejemplo, la herida es de tipo colgajo en el párpado superior y una más pequeña
en la parte inferior, probablemente una herida contuso cortante.

Si estuviéramos en una clínica donde tienen especialistas se puede pedir que la lesión sea
evaluada por el cirujano plástico para el beneficio del paciente, sin embargo, si
estuviéramos en un hospital público, donde no tengo acceso a un cirujano plástico y el
paciente requiera una reparación urgente (el paciente no va a esperar 8 hrs. a un cirujano
plástico) o si se tratara de lesiones menores pero el paciente debe entrar a la UCI, por lo
que se debe cerrar, se deben tener ciertos conceptos para su reparación (conceptos sobre
técnica y materiales).

1. Gravedad: Se debe evaluar la gravedad de las lesiones. Si es una lesión que

compromete únicamente la parte blanda, es superficial y no compromete tejidos
más profundos, se podría aventurar a repararla. Si la lesión al limpiarse demuestra
tener compromiso de planos profundos, como tejido muscular, debe evaluarse por
cirujano.
2. Aplicar principios de manejo de herida aguda.

Pregunta de prueba: ¿Qué se debe usar en heridas de rostro?

● Suturas monofilamento: cuando las fabrican es solo una hebra.
● No absorbibles.
● Nylon y prolene (seda se infecta más) estas suturas no generan inflamación local, y
el riesgo de infección es muy bajo.
● El número de suturas debe ser la mayor cantidad de ceros, es decir, en cara, al
menos utilizar de 4,5 o 6 ceros. → casi no queda cicatriz.

¿Qué sutura nunca se debe utilizar en la cara? → Suturas multifilamento o trenzadas, o

hilos gruesos (suturas quedan muy marcadas).

Tepecitosmed21 5
 ● Cuando uno utiliza monofilamentos no absorbibles con muchos ceros, lo único que
queda de cicatriz es la línea donde estaba la lesión, no quedan marcados los puntos.
● En cara siempre utilizar monofilamentos no absorbibles, 4-5 o 6 ceros.
● Si estamos en un contexto extremo, deberíamos derivar al paciente a otro
especialista y evitar realizar con el escaso material que tenemos.
● Debemos dejar los bordes más alineados posibles.
● Lo otro importante es que en la cara nunca cortar y perder el tejido, todos los tejidos
de la cara se pueden reparar, en cara debemos ahorrar tejido. Se deben realizar
puntos separados.
● Si tenemos seda es preferible no suturar.

Trauma del esqueleto facial

Está dividido según estructura anatómica y que estas demarcan el territorio. Está dividido en
3 tercios.

● Tercio Superior:
- Fronto orbitario

● Tercio Medio:
- Naso-orbito-etmoidal
- Cigomático-maxilares

● Tercio Inferior
- Mandibular.

Evaluación clínica

Evaluación inicial ABCDE-ATLS

● Manejo de la vía aérea

● Control de hemorragia
● Lesiones traumáticas asociadas

Siempre deben de realizarse, es importante seguir los protocolos para verificar todo lo ya
pasado en trauma y lo propuesto por la ATLS. Una vez definido que no hay compromiso y
está estable hemodinámicamente debemos de pasar a la evaluación específica de maxilo
facial.

Siempre iniciar con el ABCDE. Siempre tratar las lesiones con riesgo de muerte, solo en
traumatismos severos como el traumatismo PANFACIAL en donde tenemos múltiples
fracturas y lesiones faciales dado por una alta energía, puede comprometer vía aérea
producto de esas lesiones, sin embargo sigue siendo parte del protocolo de la ATLS en la
“A”.

Tepecitosmed21 6
Evaluación maxilofacial

Examen físico

● Inspección: Foto del minuto, asimetrías, presencia de edema y equimosis localizada.

● Palpación: Sistemática y evaluar compromiso ósea, por ejemplo, en caso de
fracturas simples no se sentirán crépitos, pero serán evidentes los cambios, como
las asimetrías y aumentos de volumen en la zona traumatizada/s.
● Oftalmológico: En el territorio maxilofacial evaluar los movimientos oculares
● Auditivo: Evaluar el conducto auditivo, porque pueden existir fracturas del cóndilo
mandibular, que pueden lesionar parte del canal auditivo y ocasionar sangrado por el
mismo.
● Nasal: Evaluar la desviación nasal y trauma nasal, que puede ocasionar sangrado.
● Oral: Evaluar la apertura bucal y la movilización de los maxilares (utilizar guantes).

Anamnesis

● Identificar el mecanismo de lesión (traumatismo de frente, piloto, copiloto o

acompañante, si traía puesto cinturón de seguridad, entre otros) y tiempo de
evolución, si es que el paciente está consciente y puede hablar
● Antecedentes patología asociada.
● Síntomas: Dolor, Hipoestesia, Mal cierre oclusivo, Diplopía.

Notas
➔ La anamnesis y examen físico indican una sospecha diagnóstica de fractura, pero el
diagnóstico se realiza con imagenología.
➔ El equipo de rescate brinda mucha información con respecto al mecanismo del
trauma del paciente.
➔ Las heridas de rostro siempre se debe realizar un muy buen aseo, ya sea en box o
con anestesia local, es decir, una conducta quirúrgica importante.
➔ Además, en las heridas de rostro jamás se debe dejar una herida abierta y que se
cierre por 2° intención.
➔ En el caso de las extremidades se evalúa si es necesario no realizar un buen aseo.
➔ En el caso de que se suture el rostro, siendo médico general siempre se debe pedir
apoyo al cirujano de turno o incluso de llamado.

Evaluación Radiológica

● Estudio radiológico debe ser completo.

● Permite confirmar el diagnóstico, planificar tratamiento y evaluar resultados.
● Tiene implicancia médico-legal.
● TAC es estudio de elección.
● Radiología simple aún tiene un rol y permite junto a la clínica 80-90% diagnóstico.

Las radiografías son útiles en primera instancia para determinar ciertas fracturas evidentes,
no obstante, el estudio preciso y más importante para el diagnóstico y el posterior manejo
(quirúrgico o no) de una lesión maxilofacial es el escáner maxilofacial (TAC maxilofacial).
Este último no requiere contraste, ya que es más bien un escáner óseo.

Tepecitosmed21 7
 ● El escáner es el método diagnóstico más importante para hacer este estudio
(siempre y cuando el paciente esté estabilizado y se hayan tratado y diagnosticado
las enfermedades potencialmente mortales).

● Las radiografías son útiles en contexto de trauma, en caso de que el paciente esté
con un collarín cervical, o que el paciente haya caído desde mucha altura y esté
sangrando. Elegir la mejor radiografía para ver fracturas que se muestren puede ser
un proceso complejo.

● En caso de no tener acceso a escáner, es recomendable derivar a un lugar donde sí

se tenga acceso a este.

● Lo que se realiza es: Evaluación primaria → se estabiliza → se deriva.

P: ¿El TAC es para confirmar el diagnóstico, o para establecerlo como tal?

R: Con el examen físico se tiene una sospecha diagnóstica, y con el escáner se confirma.
Es el único método que permite decir si el paciente tiene fracturas que se definirá
posteriormente si requerirán intervención quirúrgica o no.

Es por ello que se dice que tiene una implicancia médico legal, ya que muchas veces ocurre
que llega un paciente con politrauma, con pequeñas lesiones faciales que no son tomadas
con mayor importancia, se descarta lo demás (neumotórax, hemotórax, entre otros) y el
paciente es dado de alta. Sin embargo, al cabo de unos días, puede que el paciente
desarrolle dolor en articulación ATM, malestar o diplopía, y finalmente resulte que tenía una
fractura del arco cigomático malar o en el piso ocular, haciéndose un diagnóstico tardío.
La pregunta, por tanto, es: ¿por qué no lo diagnosticaron en ese momento?

Por ello (dependiendo de la institución), cuando son traumas de alta energía, politrauma;
habitualmente, al irse a tomar un escáner de cerebro entra maxilofacial, columna cervical,
columna dorsal, abdomen, pelvis, y tórax → es un “escáner de trauma”, donde se
aprovecha de hacer un examen completo.

→Nota: Es incorrecto decir PanTAC, debido a que si bien es cierto se tomará escáner de
todo, se debe diferenciar de qué segmento es. Uno debe hacer la orden y pedir los distintos
niveles, porque puede que el paciente no tenga nada indicador de riesgo vital en abdomen o
tórax, pero podría tener una fractura inestable de la columna vertebral, por ejemplo (que
requiere otro tipo de tratamiento), o una fractura con riesgo de cervical y precisar
inmovilización prolongada.

Por todo esto, el escáner es de gran utilidad en contexto de trauma.

Radiografías simples

Las radiografías simples puede ser útil:

● En el caso de un paciente no politrauma, no accidente de tránsito.
● Paciente que recibió un golpe por alguna pelea, que viene por aumento de volumen.
● Paciente que se haya caído y se haya pegado en el rostro.

Tepecitosmed21 8
Sin embargo, considerar que las pruebas de imágenes se piden según el acceso al recurso.
Si en un Servicio de Urgencias está disponible el escáner, entonces se pide/se prefiere un
escáner.

Si no se tiene el recurso disponible, o el traslado es muy lejos, y se demorará, por ejemplo,

2 días en tomarse el escáner al paciente, pero se tiene acceso a radiografía, se pide la
radiografía.

Las radiografías son útiles para ver fracturas que son muy evidentes, pero las fracturas que
no son tan evidentes probablemente pasen desapercibidas. Ese es el problema de la
radiografía simple.

Cráneo

En el cráneo se pide anteroposterior y lateral:

Anteroposterior
● Rebordes orbitarios superiores
● Zona frontal
● Reborde mandibular
● Senos frontales y etmoidales
● Cuerpos extraños

Lateral
● Huesos de la cara
● Silla turca
● Seno frontal
● Huesos nasales
● Espina nasal
● Mandíbula

Tepecitosmed21 9
Anécdota:

A un colega le pasó que le llegó una urgencia de un paciente que tuvo un golpe en la
cabeza con un palo de béisbol, tenía una herida importante en la región de la ceja, y el
cirujano que lo vio le hizo una sutura y le pidió una Rx de cráneo como la de la imagen. El
paciente a las 6-8 horas evoluciona con compromiso de conciencia, convulsión, alteración
de habla: todo lo relacionado al TEC. Llega grave a la urgencia después de esta consulta, le
toman un escáner de cerebro, evidencian que existe un hematoma subdural y finalmente el
paciente fallece.

Cuando se hace el análisis médico legal de esta situación, se evidencia que a ese paciente
no se le debería de haber tomado una radiografía, sino que un escáner.

Existen estudios que no van a dar respuestas clínicas, por lo que no tiene mucho sentido
pedirlo. Por el contrario, se debe hacer todo el esfuerzo para pedir el examen que sí se
requiere para hacer un diagnóstico.

En este caso puede pasar que al paciente se le haya realizado un escáner y no arrojó
evidencia clínica, por lo que se envía a la casa con las recomendaciones del TEC (red flag),
lo primero y más importante es hablarle a un familiar y decirle que el paciente se golpeó la
cabeza, tenía una herida que fue suturada y que al ser un golpe en la cabeza, el paciente
debe mantenerse en observación y estar acompañado de un familiar por al menos 48 horas,
estando alerta a los siguientes signos de alarma:

● Dolor de cabeza progresivo

● Compromiso de conciencia
● Convulsiones
● Alteraciones del habla
● Alteraciones de la fuerza
● Somnolencia

Todos estos signos hablan de un deterioro central al que hay que estar atentos, porque en
ese caso el paciente debe ser llevado a urgencias y tomarle un escáner.

También, debemos mencionar que si no es de alto riesgo la contusión (no presentó

episodios de amnesia, no convulsionó, el mecanismo es leve), ese paciente no es candidato
a un escáner de entrada, y se debe de explicar que el escáner es una foto de un momento.
Si le tomo la foto en un momento y no hay nada, eso no significa que 6 horas más tarde no
exista algo, por eso es super importante la valoración.

Sin embargo, en el TEC y en las contusiones, y en el territorio maxilofacial del cráneo,

siempre cuando se va de alta el paciente, y no es un paciente que haya que hospitalizar, se
debe ir con las recomendaciones de TEC y las recomendaciones generales. Esto va a
salvar muchas situaciones médico legales incómodas.

Es súper importante la educación en los pacientes con TEC, ya que les va a generar mucho
beneficio, más allá de pedirle una radiografía, ya que la radiografía no nos va a decir nada,
no nos dice si hay un hematoma subdural o no, o si hay una fractura o no.

Tepecitosmed21 10
P: ¿Cuáles serían los criterios, o cómo saber en qué caso pedir el TAC?

R: Hay algunos criterios generales tales como:

● Pacientes de la tercera edad o los pacientes en la edad más avanzada, que son más
frágiles si tienen un TEC por una caída de altura con un golpe en la cabeza, pueden
hacer hemorragias. Así que los pacientes de la tercera edad, ojalá siempre tengan
un escáner de cerebro.
● Hacer todo lo necesario para que el paciente tenga un escáner de cerebro para
diagnosticar si tiene o no algún tipo de hemorragia, independiente de cuál sea.
● Lo más probable es que un paciente joven con un trauma simple no requiera un
escáner.

Hay, además, criterios clínicos que orientan más:

● Un paciente que recibe un golpe en la cabeza, que tiene un compromiso de
conciencia posterior, es un paciente que hay que tomar un escáner.
● Un paciente que recibe un golpe en la cabeza y tiene algún episodio de amnesia
anterógrada, hay que tomar una escáner.
● Un paciente que sufre un golpe en la cabeza y convulsiona, hay que tomar un
escáner.
● Un paciente que sufre un golpe en la cabeza que no tiene ningún compromiso
neurológico, pero el mecanismo de trauma es de alta energía, hay que tomar un
escáner.

Esos son como todos los elementos de juicio clínico que uno tiene para definir si el paciente
se va a beneficiar o no de un escáner.

→Nota: El escáner va a depender siempre de la disponibilidad. En el servicio público, es

mucho más limitado. Hay que elegir a qué pacientes sí y a qué pacientes no es necesario
realizar un escáner, dependiendo si es de alto riesgo o no.

Si es un paciente de alto riesgo → Scanner.

Si es un paciente de bajo riesgo → No es necesario ninguna imagen, pero sí se va a la casa
con recomendaciones, porque tomar estas radiografías que no nos van a dar ningún
diagnóstico, solo confunde más.

● Ejemplo 1: Típico paciente que anda en bici, sin casco, se cae, se pega en la
cabeza, con un hundimiento en el cráneo o llega con relato de una historia de
caída-contusión-TEC, con compromiso de conciencia o convulsión, paciente que sí o
sí va a scanner.

Siempre verlo en el contexto clínico del paciente.

● Ejemplo 2: Un paciente que estaba en una fiesta, que recibe un botellazo no tiene
compromiso de conciencia, y tiene una herida… (acá hubo “cambio de tema
radical”).

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Otra cosa super importante: Paciente con TEC, con contusión de cráneo y OH →
Scanner.
No deberían nunca decir “ah, este paciente está con compromiso de conciencia por el
alcohol”. Nunca asumir.

NO OLVIDAR: Paciente con TEC + OH + Compromiso de conciencia → Scanner.

Si se tienen los recursos hay que tomarlo, pero tiene que haber un contexto de alta energía
y factores de riesgo.

Radiografías simples

Waters

● Tomada en 45º y visión superior.

● Desproyecta la base del cráneo del tercio medio.
● Permite observar:
○ Senos maxilares
○ Cigomas y arco cigomático
○ Rebordes infraorbitarios
○ Suturas frontomalares
○ Apófisis piramidales y ascendentes de maxilares
○ Tabique nasal
○ Pirámide nasal
○ Huesos nasales

En el contexto ambulatorio, esto es lo clásico: pedir una radiografía anteroposterior y una

radiografía de Waters, donde me permite ver los arcos cigomáticos y el compromiso maxilar,
y, en algunos casos, me permite ver fracturas mandibulares, además de la pirámide nasal.

Pedir RX en paciente que no tiene ningún factor de riesgo o alta energía, de no ser así,
mejor pedir un scanner maxilofacial.

Huesos propios nasales

● Visualiza huesos propios y espina nasal en visión lateral.

● Permite ver estructuras cartilaginosas con técnica blanda.

Tepecitosmed21 12
En caso de golpes o contusiones nasales, donde clínicamente hay una fractura, o no la hay
(no es claro por ahí, un aumento de volumen), la RX de huesos propios de la nariz (HPN:
Huesos Propios Nasales) es super útil para hacer el diagnóstico.

Ahí lo que debemos saber en el contexto de urgencia es definir 2 cosas, porque a veces es
evidente la fractura, el paciente llega con la nariz con desviación, fractura y/o aumento de
volumen, y la radiografía lo único que hace es confirmar lo que nosotros ya sabemos.

Super importante en el trauma nasal 2 cosas:

1. Si la pirámide nasal está comprometida: Es decir, si hay una fractura nasal
importante, donde hay compromiso, inestabilidad de la pirámide nasal.
2. Que no tenga hematoma septal.

Las dos cosas anteriores le dan el sentido de urgencia al trauma nasal.

Cuando son fracturas nasales pequeñas, fisuras anteriores, sin hundimiento de la pared, ni
hematoma septal, es un paciente que puede ser evaluado por un otorrino al otro día en la
mañana y no necesariamente en la madrugada, por ejemplo.

Depende del acceso a la especialidad, si es un paciente que tiene hematoma septal,

pirámide caída, al tocarle tiene crépitos; uno debe hacer lo necesario y lo que esté al
alcance para que el otorrino lo vea luego, ya que se deben alinear huesos, ver si se drena o
no el hematoma. De no ser así, con calma se puede hacer que se vea al otro día.

Esto es muy hospital dependiente, hay polis de choque de otorrino, esto quiere decir que
siempre hay alguien designado en el poli para ver cosas que llegan por la urgencia. Casi
nunca hay otorrinos de llamado, ni de turno, pocas clínicas lo tienen, se debe averiguar el
flujo de derivación sobre qué hacer con los pacientes que tienen trauma o fractura nasal que
necesita evaluación de otorrino, pero en síntesis lo que uno tiene que ver es si:
● La pirámide está caída.
● Si el paciente tiene hematoma septal, esto le da urgencia que requiere hacer algo en
ese momento.

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Radiografía simple - mandibular

Clásicamente cuando uno habla de mandíbula hay radiografías que nos van a orientar, las
cuales uno puede pedir de forma ambulatoria, que son:
● Malares
● Hirtz
● Cadwell - Towne
● Panorámica u Ortopantomografía
● Oclusales

Estas tienden a ser pedidas luego de una evaluación por el maxilofacial, quien habrá pedido
algo en específico.

Escáner maxilofacial (TAC)

Si tenemos acceso a este tendremos el diagnóstico en una sola imagen. Permite ver
muchas cosas.
○ Gold Standard
○ Ventana ósea
○ Cortes axiales y coronales
○ Incluir tres tercios
○ Reconstrucción tridimensional, esta es la gracia del escáner

● En la imagen superior izquierda: Se logra observar una fractura del maxilar derecho,
hay un hundimiento, un poco de líquido allí mismo, inclusive un poco de aire en las
partes blandas.
● En la imagen superior derecha: Se ve inflamación de los cornetes.

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 ● En las imágenes inferiores: Se ve una reconstrucción de los maxilares en 3D
(recordando que el TAC maxilofacial permite esto, hacer una reconstrucción ósea y
ver con detalle las fracturas).

Tratamiento

Principios

● Tratamiento temprano en una fase de lesiones en tejidos blandos y duros.

● Exposición amplia de focos de fractura.
● Reducciones anatómicas reconstruyendo vigas y pilares.
● Preservar vascularidad ósea y tejidos nobles.
● Fijación rígida.
● Recuperar la función tempranamente.

El tratamiento va a depender del tipo de fractura y la lesión. Básicamente los tratamientos

van con fijación, osteosíntesis y tornillos.

● Osteosíntesis (Sistema AO/ASIF):

○ Permite la fijación de la fractura y su cicatrización.
○ Puede ser externa e interna:
- Externa: Reducción ortopédica con cicatrización secundaria.
- Interna: Sistema de placas y tornillos que permite fijación rígida y
cicatrización primaria.
Su función es estabilizar, para que una vez estabilizado y alineado haya un proceso de
cicatrización primario adecuado, sin callo óseo, sin tejido de exceso. Y también me permite
hacer una estabilización un poco más…, hay placas de reconstrucción maxilar, mandibular,
que en el fondo estas son cirugías programadas, no se realizan de urgencia.

Fractura nasal

En la imagen se observa evidentemente la fractura.

OJO → Cuando la fractura tiene una herida y la fractura es importante, y a la exploración de

la herida se ve que hay compromiso más profundo, lo más probable es que sea una fractura

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expuesta. Ahí de todas maneras tiene que haber una evaluación al menos por el cirujano
para definir qué se va a hacer. Y si hay un otorrino, él define que se hará.

Clínica

● Fractura más frecuente.

● Síntomas y signos:
○ Dolor
○ Desviación
○ Obstrucción
○ Epistaxis
○ Resaltes o espículas
○ Laterorrinia
○ Depresiones.
● Especuloscopia siempre (para ver el hematoma septal).

Imágenes

● Rx huesos propios nasales (muy útil) y Waters métodos auxiliares.

● TAC permite tomar decisiones (mayor precisión).

Tratamiento

● Reducción nasal.
● Tratamiento diferido hasta 2 semanas.
● Hematoma del tabique drenaje inmediato.

El tratamiento depende:
● Si como en la imagen de TAC vemos que el tabique nasal está destruido, hay que
hacer una reducción y volver a acomodar los huesos en su lugar y eso hay que
hacerlo pronto.
● Si hay un hematoma hay que drenar también, ya que este en sí genera necrosis
septal. Y esa es la urgencia en las fracturas nasales, porque a pesar de que la
pirámide nasal esté destruida, habitualmente se debe hacer una reducción lo más
pronto posible dentro de las 24-48 horas. Si pasó ese tiempo, lo más probable es
que haya un proceso de cicatrización en progresión y estas fracturas se reparan en

Tepecitosmed21 16
 diferido. Así que si se tiene acceso a otorrino de manera precoz para que lo vea en
48 horas mejor, ya que el paciente se va a beneficiar.

Fractura cigomática

Clínica

● Síntomas y Signos:
○ Equimosis y Edema periorbitario
○ Aplanamiento pómulo
○ Hundimiento arco cigomático
○ Dolor
○ Hipoestesia infraorbitaria
○ Resalte óseo
○ Trismus
○ Diplopía
○ Enoftalmo

P: ¿Y el signo del mapache?

R: No, eso se ve en fractura de base de cráneo. Uno puede tener equimosis orbitaria del
lado afectado, pero los ojos de mapache su contexto semiológico es fractura de base de
cráneo; es decir, hay un compromiso de la base, hay una fractura, por consiguiente hay un
sangrado de esa zona, y por eso la expresión es hacia los ojos.

P: ¿Y la fractura de etmoides no puede ser igual?

R: Las fracturas de etmoides pasan desapercibidas, no son tan de expresión clínica.

Imágenes

● Rx Waters
● Rx Malar oblicua

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 ● Rx Hirtz
● TAC

Tratamiento

● Reducción quirúrgica para restablecer función y estética

Si no es en contexto de trauma o de urgencia, se pueden pedir Rx (la más típica es la

Waters), pero siempre se va a preferir el escáner (TAC). En base a eso se va definir la
reducción o la reparación quirúrgica, que no necesariamente es de urgencia, pero sí se
realiza de forma diferida en la hospitalización de ese paciente.

Fractura de órbita

● Estallamiento o Blowout
● Piso y pared medial son las más afectadas

El mecanismo de trauma es el impacto directo en la región orbitaria, y como verán en las

fotos, lo más típico es el golpe en el ojo o con una pelota de baseball.

Si se fijan en la cinemática del golpe, este hace que el piso de la órbita se fracture y eso
hace que el ojo se “meta o caiga” sobre la fractura.

Síntomas y signos

● Edema y equimosis periorbitario.

● Hemorragia subconjuntival.
● El paciente refiere “ojo atrapado” al momento de pedirle que mueva el ojo.
● No hay simetría.

Diagnóstico

● Clínico.
● Imágenes: TAC.

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Tratamiento

● Reconstrucción del reborde, piso y partes blandas.

● Mini placas, hasta restitución completa con órtesis locales: En general dependerá del
estado del ojo, y esto lo evaluará el maxilofacial.

Fracturas de tercio medio facial

Fx Le Fort I Fx Le Fort II Fx Le Fort III

Las fracturas maxilares se dividirán en sus tercios.

Fractura Le Fort I

Fractura transmaxilar sobre línea alveolar superior.

Signos y síntomas

● Movilidad dento - alveolar

● Boca abierta
● Desviación de la línea media
● Equimosis vestíbulo - palatina
● Edema labio superior

Tratamiento

● Reducción y oclusión con fijacion intermaxilar

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Fractura Le Fort II

Fractura en trípode o piramidal frontonasal.

Signos y síntomas

● Edema facial extenso

● Ojos de mapache, equimosis orbitaria bilateral
● Deformación y movilidad nasal
● Alargamiento tercio medio facial
● Escalón infraorbitario

Tratamiento

● Reducción y oclusión
● Reconstrucción facial

Fractura Le Fort III

Disyunción craneofacial, es decir, todo el macizo está desprendido.

Signos y síntomas

● Gran edema
● Movilidad de toda la cara
● Hipertelorismo
● Obstrucción vías respiratorias por descenso maxilar y paladar

Tratamiento

● Reducción y oclusión
● Reconstrucción facial

P: ¿Cualquier fractura de maxilofacial es de osificación primaria?

R: En general sí, aunque no todas van a osteosíntesis.

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Fractura mandibular

Depende de la zona en la cual se produzca la fractura:

Aspectos biomecánicos

● Zonas de tensión - neutra - presión

Cuadro clínico

● Importancia funcional
● Dolor
● Asimetría facial
● Edema
● Equimosis o hematoma en sitio de fx
● Mala oclusión dental
● Hipoestesia mentoniana
● Silencio condíleo preauricular

Imágenes

● Rx panorámica u OPG
● TAC

Tratamiento

● Reducción y fijación intermaxilar

● OTS 2.0 y 2.4

Tepecitosmed21 21
 Clase n°4 cirugía II
PATOLOGIAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES .

Patologías de glándulas salivales

Nos va a tocar enfrentarnos a patologías relacionadas con inflamaciones o dolor que

pueden ser
● Unilateral
● Bilateral
● Crecimiento progresivo → inflamatorio, infeccioso viral, bacteriano, tumor maligno o
benigno

Tipos

Tres pares de glándulas salivales principales o mayores

● Parótidas: histológicamente serososas
● Submaxilares
● Sublinguales: tipo seromucosas y múltiples y pequeñas glándulas bucales y labiales
también mixtas

Glándulas salivales menores

● Múltiples
● Paladar duro/ blando y tracto digestivo

Fisiología

Función: producción de saliva

Glándulas mayores y sus conductos

● Parótida: Stenon- Stensen (2-3 molar) es importante saber localizarlo
● Submaxilar: Wharton
● Sublinguales: Múltiples en el surco alveolo lingual, Rivinus

Glándulas menores
● No tienen conductos con nombre propio desembocan de forma difusa en toda la
cavidad oral

Toda la saliva se produce por estímulo neurogénico, los cuales están dados a nivel central.
Parte en el tallo encefálico/ hipotálamo, y se activa a nivel de los distintos pares craneales.

De estas producción de saliva participan varios; el proceso del pensamiento, mirada, desde
ver al alimento, etc. Son varios reflejos. Los pares craneales que participan de esto son:
- El arco reflejo del par número I, V, VII y IX. A través de las distintas señales
simpáticas y parasimpáticas que se van a producir, se va a formar la saliva.

Tepecitosmed21 1
¿De qué se compone la saliva?
● Tiene sodio y cloro, las concentraciones varían en relación a otras partes del cuerpo.
● El pH es un poco más bajo (entre 6 y 7.4)
● El volumen diario de saliva es de 1 a 1.5 litros.
Ejemplo: a pesar de que un paciente post operado esté en régimen cero, por el
tránsito digestivo está pasando una cantidad de líquido no menor.
● Otro componente importante de la saliva que participan en la degradación de los
alimentos son las proteínas que se producen en su contenido:
- Amilasa salival
- Mucina (es el principal componente proteico, es una glicoproteína lubricante).

Funciones de la saliva

● Humedecimiento y lubricación: favorece la masticación, deglución y fonación.

● También tiene un componente de protección, el cual está en base a Ig A, G y M, muy

importante en el control de microorganismos (bacterias y virus)

● Ayuda mucho en la degradación y proceso digestivo de los alimentos

● La saliva tiene un componente antibacteriano y antiviral de protección, a través de la

Ig A, G y M.

● Disuelve los componentes solubles de los alimentos ayudando así a la estimulación

de los receptores gustatorios. Es decir, ayuda en la degradación y proceso digestivo
de los alimentos

● Limpia y mantiene saludables los dientes y los tejidos orales por su contenido en
enzimas proteolíticas, anticuerpos y otras sustancias antibacterianas

● Inicia la digestión de los alimentos mediante amilasa salival

● Participa en la excreción de metales pesados como plomo y mercurio, así como en

la de otras sustancias como yodo y tiocianato

● Participa en la neutralización del HCl (ácido clorhídrico) gástrico en la luz

esofágica y estomacal. Esta última función es sin duda una de las más
importantes, ya que realiza un efecto buffer.

● Puede jugar cierto papel trófico en la mucosa gástrica por su contenido en factor
epidérmico de crecimiento

Resumen funciones

● Solubilización del alimento seco (permite que el alimento se humedezca)

● Lubricación: Es decir liga el alimento formando el bolo alimenticio
● Enzimática (amilasa)
● Eefecto Buffer (bicarbonato de sodio) a nivel gástrico
● Higiene oral
● Enfriamiento evaporativo de algunas especies animales
● Control de secreción (volumen y tipo) dependiente de sistema nervioso central

Tepecitosmed21 2
Anatomía Glándula Parótida

● Ubicada en la región anterior o preauricular de cada lado

● Rodeada por capa fascia cervical superficial que se continúa con el músculo
platisma
● División arbitraria:
- Lóbulo profundo (30%)
➔ Nervio facial: Emerge de agujero estilomastoideo
- Lóbulo superficial (70%)
● Drenaje linfático: Desde mitad cara, frente, cuero cabelludo, hacia parótida y hacia
área yugulodigástrica
● Inervación sensorial: Trigémino y auricular mayor
● Conducto excretor: Conducto de Stenon: 5 cm largo, 5 mm diámetro
- Mucosa a nivel 2° molar superior
- Parte del examen físico consiste en encontrar la ubicación del conducto de
Stenon (Por este conducto se produce la salida de saliva)

Nota
➔ La glándula parótida es atravesada por el nervio facial, en su lóbulo profundo.
➔ El nervio facial divide a la glándula parótida en 2 porciones:
- Porción profunda (30%)
- Porción superficial (70%)

Ilustración. Ubicación del conducto de Stenon.

Nervio facial

● Inervación motora a músculos de la expresión facial y vientre posterior del músculo

digástrico
● El nervio facial posee 2 porciones:

Tepecitosmed21 3
 - Temporofacial o superior
➔ Temporal
➔ Cigomática
➔ Bucal
- Cervicofacial o inferior
➔ Mandibular marginal
➔ Cervical

Acordarse que el nervio facial tiene dos ramas unas que se van hacia arriba y otras que se
van hacia la mandíbula, se encarga de dividir anatómicamente a la glándula parótida en
dos.

Flecha roja: salida del nervio facial que atraviesa la parótida

Flecha morada: rama superior o temporo facial
Flecha azul: rama inferior cérvico mandibular

Tepecitosmed21 4
 Imagen: una disección anatómica donde el nervio facial está identificado con ese elástico
amarillo.

El nervio facial divide a la glándula parótida en dos de la ubicación depende la técnica

quirúrgica y ayuda a clasificar el tumor en suprafacial, infrafacial, subfacial o si compromete
toda la glándula.

Anatomía Submaxilar

- Ubicación: En triángulo submaxilar bajo la mandíbula

● Mandíbula, vientre anterior y posterior de diagnóstico
● Está relacionado a varios músculos del cuello entre ellos: Bajo borde
posterior del milohioideo, sobre hipogloso que son músculos que le dan
sostén al cuello.
- Rodeada por fascia cervical superficial
- Ganglio submaxilar del N. lingual lleva inervación eferente a través de cuerda del
tímpano

Tepecitosmed21 5
 - Conducto wharton: este se encuentra ubicado en el en piso boca, en engancha en
nervio lingual

Imagen: recordar la anatomía, los músculos y la ubicación

Imagen: El conducto siempre va estar cercano a una de las raíces nerviosas del nervio
facial, del nervio lingual. El conducto se va hacia la parte central.

Tepecitosmed21 6
Imagen: disección cervical donde están mostrando el tumor que está ubicado en la glándula
submaxilar.

Anatomía sublingual

- Bajo mucosa de piso de boca

- Relación arteria lingual
- Conductos excretores múltiples en surco alveolo-lingual (rivinus)

Anamnesis

● Motivo de consulta más frecuente: Aumento de volumen.

● El diagnóstico diferencial debe hacerse con:
○ Linfoadenitis preauricular
○ Lipoma
○ Erisipela
○ Quiste sebáceo
○ Linfangioma de la piel
○ Masetero hipertrófico
○ Tumor de mandíbula
○ Quiste dentario
○ Quiste branquial
○ Mastoiditis
○ Mixoma masetero
○ Apófisis transversa de segunda vértebra cervical desarrollada
○ Mandíbula alada (Síndrome de primer arco)
○ Neuroma de VII par
○ Aneurisma arteria temporal

Tepecitosmed21 7
Qué es importante que ustedes pregunten en su anamnesis, y qué cosas son habitualmente
motivo de consulta: el aumento de volumen. El paciente va acudir por aumento de
volumen o por dolor.

Uno tiene que hacer sospecha de distintos diagnósticos diferenciales, el diagnóstico debe
hacerse con:
● Linfadenitis o adenopatías que son ganglios inflamados en cualquiera de sus
cadenas ganglionares hasta tumores que pueden ser benignos o malignos.
● Hay entremedio quistes branquiales, neuromas, quistes sebáceos, lipomas.
● En el cuadro se muestran todos los diagnósticos diferenciales que se pueden tener
en tumores.

* Acuerdense que hemos hecho una diferencia entre tumores centrales y laterales.

Cosas importantes para la entrevista médica

● Edad: a mayor edad mayor aumento de volumen y probabilidad de características

de malignidad.
● Sexo: Algunas patologías están más asociadas al genero femenino como las
obstrucciones del conducto de Stenon o del condundo de Warton que van a producir
dolor. sialoadenopatía linfoepitelial benigna en mujeres
● Uni o bilateral
● Aumento de volumen y dolor: Tumor maligno, sialoadenitis aguda. Está más
asociado a patología aguda: inflamación u obstrucción de la glándula, pero también
algunos tipos de tumores pueden generar dolor y este puede ser uni o bilateral.
Recordar que cuando una glándula se enferma de forma bilateral lo más probable es
que sea una enfermedad infecciosa y viral. Si es unilateral puede ser bacteriana y
localizada.
● Velocidad de crecimiento: es distinto que sea de crecimiento rápido/súbito o a que
sea en el tiempo.
● Periodicidad, recurrencia: sialoadenitis crónica
● Relación con la alimentación: al alimentarse el dolor se intensifica y eso habla de
sialocitiasis porque hay una obstrucción que no me permite la salida de la saliva y
esa retención me produce dolor.
● El compromiso nervio/facial que puede tener paresia o parálisis y eso
habitualmente tiene que ver con los tumores de parótida y los malignos sobre todo.
● Xerostomía: disminución de la producción diaria que también debería hacernos
sospechar que si hay alguna disminución de la saliva hay una causa que está
obstruyendo este conducto y no lo deja salir.
● Otros: Permiso estado general, aumento de volumen cervical, ulceración facial, etc.

Estudios

● Radiografía simple: Ante la presencia de litiasis, no diagnostica litiasis radio

lúcidas.
● Cultivo corriente más antibiogramas
● Sialografía: Adm contraste por uno de los conductos para identificar paso de
contenido.

Tepecitosmed21 8
 ● TAC: Con contraste y/o sialografía: Se podría complementar con scanner. (no se
usa)
● Cintigrama con Tc 99 (radio sialografía): Es la capacidad de las células del epitelio
ductal estriado de la glándula salival de captar el Tc 99
● Ultrasonografía: Permite caracterizar los tipos de tumores y identificar signos de
benignidad o malignidad
● Biopsia
● Punción citológica/core
● Biopsia escisional

Patología

Anormalidades congénitas

● Quiste branquial
● Higroma quístico
● Ránula
● Neumocele
● Agenesia

* Cuando nos encontremos con patologías de cabeza y cuello lo primero que debemos
hacer es caracterizar qué es lo que nos parece que genera el aumento de volumen:

● Congénito ha tenido crecimiento a través de los años

● Presentación súbita desde hace 3-5 dias empieza, se asocia con un problema de
carácter infeccioso
● Enfermedades asociadas al colágeno, como Síndrome de Sjogren.

Inflamación e infección

● Sialoadenitis
● Sialolitiasis
● Infección VIH
● TBC

Enfermedades autoinmunes (relacionado con alteraciones de colágeno)

● Sindrome de Sjogren

Tumores (relacionado con aumentos de volumen)

1. Tumores Benignos
- Adenoma pleomorfo (es el más frecuente)
- Tumor de Warthin
- Hemangiomas, Lipomas, Schwannomas

2. Tumores Malignos
- Carcinoma mucoepidermoide

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 - Carcinoma adenoquistico
- Linfomas (1º y 2º)
- Metástasis a parótida

Anormalidades Congénitas

● Quiste Branquial
- El más frecuente (parótida).
- Masa o absceso que no responde a tratamiento habitual.
- Resulta de la obliteración incompleta del aparato branquial.
- Fístulas con CAE.

● Higroma quístico
- Triangulo posterior del cuello, parotida.
- Malformación linfoangiomatosa con obstrucción del drenaje linfático.

● Ránula
- Quiste mucoso de retención por obstrucción de glándula sublingual o saliva
menor. Trauma o inflamación.
- Hinchazón azul translúcido en el piso de la boca.

● Neumocele
- Retención de gran cantidad de aire en el sistema ductal o en el parénquima
glandular.
- Por gran presión intraoral (trompetistas).

● Agenesia / Hipoplasia
- Rara. En parótida.
- Xerostomía, Sialoadenitis, Caries dental.

Mucocele .

Consiste en una cavidad en el tejido conectivo y la

submucosa que produce elevación de la mucosa.
Secundario a trauma con rotura de conductos y
extravasación de contenido. Es decir, se genera la
obstrucción de los conductos que drenan la saliva,
produciendo que la piel, en la mucosa y en los planos
profundos se forme un tercer espacio lleno de saliva.

Tratamiento: Solo se drena el mucocele.

Tepecitosmed21 10
Ránula

La ránula es el mismo mucocele que adquiere este

nombre cuando está ubicado en el piso de la boca.
- Nombre de la palabra rana.

Tratamiento: Resección del mucocele y de la glándula

sublingual vía intraoral.
*Siendo territorio de un Cirujano Maxilofacial.

Inflamación e Infección

Aumento de volumen, endurecimiento unilateral o bilateral. De presentación más bien súbita

asociado a dolor y eritema, lo más probable que esté asociado a un patrón de inflamación e
infección.

Sialoadenitis

Más frecuente.

● Aguda
○ Viral (Paperas, Coxsackie, Echo), las más frecuentes de causas agudas,
sobre todo lo más conocido el virus de las paperas.
○ Bacteriana, supurada (Estafilococo, Estreptococo) → Obstrucción conducto,
infección retrógrada bacterial orales.
○ También otra causa de aumento de volumen son la exposición a radioterapia.
○ Clínica: Dolor, edema. Habitualmente la infección viral tiene una
presentación por es en la región parotídea y es bilateral, en cambio la
infección bacteriana hay una obstrucción de un solo lado donde está
obstruido el conducto y la glándula, hay un aumento de volumen, dolor que
aumenta más con los alimentos y el paciente puede o no tener fiebre.

Cuando la enfermedad es más progresiva, sin tratamiento y sin diagnóstico

se puede formar abscesos intraparenquimal.

● Crónica
○ Sialoadenitis crónica recurrente.
○ Enfermedad Granulomatosas: Sarcoidosis, TBC, Sífilis, Toxoplasmosis,
Actinomicosis, Enfermedad Kimura, Sialolitiasis.
○ Atrofia de la glándula, Exacerbaciones agudas, tumor.
○ Clínica: Adenopatías palpables, calcificaciones. Donde va de semanas a
meses con crecimiento progresivo y con poca sintomatología, uno piensa en
enfermedades crónicas asociadas a TBC, sífilis o enfermedades virales como
sialoadenitis.(esto quiere decir una sobreinfección)
○ Diagnóstico diferencial con Linfoma.

Tepecitosmed21 11
 Sialoadenitis viral Sialoadenitis bacteriana: frecuente en
glándulas mayores. No existe salida de
saliva.

Bacteriología

● No evitar cultivo de saliva purulenta, sin embargo, en la práctica no se realiza ya que

son comunes los microorganismos involucrados, por lo tanto se parte con atb
empírico
- S. aureus
- S. pneumoniae
- H. influenzae
● Antibióticos: (70% b lactamasas)
- Amoxi-clav o metronidazol, como primera línea
- Cefalosporinas.

Características propias de los distintos tipos de infecciones

1. Sialolitiasis

● Segundo en frecuencia
● Las típicas se presentan con dolor intenso, edema intenso ubicado en alguno de los
espacios ocupados por una glándula, xerostomía. Se hace el diagnóstico porque no
hay salida de saliva.
● 80% en submaxilares (saliva más viscosa, lumen más ancho y orificio de salida
angosto)

Tepecitosmed21 12
 Rx dental: se observa una calcificación del conducto de Wharton.
En la imagen de la derecha se observa salida de contenido purulento, producto de la
obstrucción del conducto, y compatible con un proceso infeccioso.

Escáner: cuando los cálculos son más categóricos, nos mostrará los cambios de intensidad
en las zonas que están ocupadas por los conductos.

2. Infección VIH

● Parotidomegalia bilateral por quistes benignos linfoepiteliales, adenomegalias.

● Linfoma, kaposi, infección secundaria.

Nota: → Las virales habitualmente son bilaterales, se presentan en etapas más avanzadas.

3. TBC

● Rara
● 70% parótidas, 27% submaxilar y 3% sublingual
● Secundaria a foco primario conocido
● Múltiples adenopatías glandulares, microabscesos.
● Sospecharla en presencia de sialolitiasis o sialoadenitis de larga data, que no
responde al tto antibiótico, y es unilateral.

Tepecitosmed21 13
 Tumores de glándulas salivales

● Representan el 3% de los tumores de cabeza y cuello, siendo el 0,6% de todos los

tumores del cuerpo.
● 1-3 x 100.000 habitantes.

Tumores según la glándula

El 70% estará ubicado en la glándula parótida. La siguiente en frecuencia son las glándulas
menores (aumento de volumen que no son relevantes), y luego las submaxilares. De los
tumores en la glándula parótida, el 70% son benignos.

Mientras más pequeña la glándula, mayor posibilidad de que el tumor sea maligno
● Parótida 20%
● Submaxilar 40%
● Sublingual 60-90%

Si se encuentra un tumor ubicado en la cavidad oral, donde no debería existir un tumor o

donde no hay una glándula hay sospechar.

Clasificación tumores

Benignos

Características:
● Crecimiento lento
● Piel/mucosas sanas
● Indoloro o leve dolor
● Lobulado/neto
● No recidiva (normal)
● Sin disfunción neurológica

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Tipos:
● Adenomas pleomorfo: Más frecuente 85%
● Adenomas monomorfos
- Tumores oncocíticos
→ Oncocitoma
→ Tumor de Warthin: 2do más frecuente 5%
- Adenomas de células basales
- Adenoma sebáceo
- Mioepitelioma
● Papilomas
- Ductal
- Invertico
- Sialadenoma papilífero

Malignos

Características:
● Crecimiento rápido
● Enrojecimiento/úlcera 9%
● Dolor 12 - 24%
● Infiltrante y difuso
● Recidiva/metástasis: según histología
● Parestesia
● Paresia/parálisis facial 7 - 24%
● Síntomas: a mayor sintomatología peor pronóstico

Tipos:
● Carcinoma mucoepidermoide: más frecuente 29%
● Carcinoma adenoide quístico: 2do más frecuente 23%
● Carcinoma de células acínicas: 9%
● Carcinoma polimorfo de bajo grado de malignidad:12%
● Adenocarcinoma, NOS: 20%
● Carcinoma espinocelular y otros: 7%

* Saber los cuatro nombres destacados, es pregunta de prueba.

Tumores parótida

● 70 - 80% de los tumores

● Presentación:
- Masa indolora, solitaria en lóbulo superficial de la parótida
- En lóbulo profundo: presentación intraoral
● Diagnóstico diferencial:
- Adenopatía, lipomas, quistes
● Adenoma pleomorfo el más frecuente 80%

Tepecitosmed21 15
Recapitulando:
● De todos los tumores que existen de glándulas el más frecuente es el de parótidas
(sobre 70-80%).
● De los tumores de parótida la gran mayoría son benignos (70-80%).
● El tumor más frecuente de la glándula parótida es el adenoma pleomorfo (70-80%).

Esta secuencia es importante tenerla clara y será pregunta de prueba.

El resto es probablemente maligno (20-30%) y lo más frecuente es el tumor adenoquístico.

Adenoma pleomorfo (tumor mixto)

● El más frecuente 70-80%.

● Se presenta alrededor de la 5a década de vida.
● Más frecuente en mujeres.
● Células epiteliales + mioepiteliales de los conductos + crecimiento estromal. Aspecto
cartílaginoso.
● Crecimiento progresivo. Sin compromiso VII par.
● Degeneración maligna en 2-10% → Adenocarcinoma.
● La ecografía ayudará a definir el diagnóstico.
● Tratamiento: Parotidectomía supraficial (sacar el lóbulo enfermo).
● Enucleación: 40% recidiva a 10 años.

Notas
➔ Si bien son tumores de gran tamaño localizados en el rostro, se tienen pocos
síntomas, no duelen, no se tiene compromiso neurológico, de nervio facial.
➔ Habitualmente, los pacientes consultan por incomodidad estética, por un aumento de
volumen de larga data, que ha ido progresando en el tiempo, esa es su principal
molestia.
➔ La enucleación se realiza cuando el compromiso tumoral es más grande e invade
más estructuras. En dicho caso, se debe sospechar que el resultado de anatomía

Tepecitosmed21 16
 patológica sea más probablemente un adenocarcinoma (que sea maligno), que un
adenoma pleomorfo.

Imagen. Adenoma pleomórfico.

Comentarios de la imagen:
● Esta es una expresión bastante exagerada del tumor; sin embargo, las personas que
consultan efectivamente lo hacen por un tumor de larga data.
● Puede que no sean tan extremos como la imagen, pero sí son evidentes a la vista,
no fáciles de ocultar.

Imagen. Adenoma pleomórfico.

Comentarios de la imagen:
● Este es otro caso, en el que se observa a un paciente con aumento de volumen
localizado.

Tepecitosmed21 17
 ● Cuando se vea esto, se debe recordar que el 70% será benigno, y que lo más
probable al ver algo así es que sea un adenoma pleomorfo (lo más frecuente).

Imagen. Adenoma pleomórfico.

Comentarios de la imagen:
● Este tumor tiene bastante compromiso.
● Su crecimiento es tan importante, que además abarca la región submandibular.

Imagen: microscopía de adenoma pleomorfo: la característica histológica es que tiene un

aspecto de cartílago

Tepecitosmed21 18
Tumor de Warthin

● Es el segundo más frecuente (4 - 5%)

● Mayor en varones
● En cola de parótida
● Pertenece a adenomas monomorfos
● Hx: infiltrado linfocitario (característica histológica) + proliferación epitelial quística
● 10% de lateral-multicentro
● Al tener poca presentación es poco frecuente encontrar

Imagen: corte histológico existe importante componente linfoide.

Tumores malignos

● 1 por 100.00 habitantes

● Desde células de conductos
● Origen incierto: mutaciones
● Algo más frecuente en mujeres
● 5ta a 7ma década de vida
● Habitualmente indistinguibles de tumores benignos

Tepecitosmed21 19
 ● Se sospecha en 30% por adenopatías palpables, parálisis facial, fijación de
estructuras vecinas, crecimiento rápido
● Carcinoma Mucoepidermoide es el más frecuente en parótida, 2º en las otras
- Mujeres
- Metástasis Nodal y a distancia
● Carcinoma Adenoideo quístico
- El segundo más frecuente en parótida (el 1º en las otras)
- Infiltración local hasta base de cráneo l Metástasis nodal poco común

Diagnóstico

Si uno tiene sospecha de que puede ser un tumor maligno uno tiene que hacer una
punción con aguja fina. Para mandar muestra la anatomía -patológica.
- Scanner para ver tumores que son más grandes o tienen compromiso profundo
- Poco útil la sialografía

● Anamnesis
● Ex. Físico
● PAF: Planea intervención quirúrgica
● Eco: Evaluación linfonodal
● TAC: Tu grandes, sospecha malignidad.
○ Extensión a zonas profundas
● RNM: Mejor información anatómica, además menos artefactos por metales
● Sialografía: Contraste por Stenon o Wharton.
○ Estenosis por inflamación, tumores, litiasis, etc.
○ Litiasis
■ Parótida 80% radiolúcidos
■ Submaxilar 80% radiopacos

Tratamiento

● Depende del compromiso facial. Los malignos habitualmente tienen más

compromiso del N.Facial. Tienen alta infiltración. Se hace una parotidectomía total
intentando conservar el N. Facial. A veces hay que sacrificarlo
● En la quimioterapia aún no tenemos un esquema útil.
● Radioterapia puede ayudar un poco pre-cirugía y en post operatorio para evitar la
recidiva.
● Si uno lo encuentra en estadios avanzados sabe que la recidiva puede ser cercana a
un 50%.
● Los tumores malignos pueden hacer metástasis a distancia (pulmón - hueso
generalmente).

Tepecitosmed21 20
 ● Se supone malignidad
● Parótida
○ Problema: Nervio Facial
○ Benigno: parotidectomía superficial. NO enuclear por recurrencia
○ Maligno: Parotidectomía total con o sin conservación del VII par.
■ Disección nodal cervical según histología
● QMT → No útil
● RDT → Adyuvante en postoperatorio
● Recurrencia según histología
○ Adenoma pleomorfo: Si solo se enuclea 40% a 10 años
○ Mucoepidermoide/Escamoso: ALTO
○ CA adenoide quístico: Indolente, progresión local e invasión neural hasta
base cráneo
● Meta a Distancia
○ Ca Adenoquístico y Escamoso: Pulmón y hueso

En esta imagen observamos pabellón auricular y se hizo una incisión preauricular. ya se

sacó la porción suprafacial del tumor y por eso solamente vemos el inicio del N. facial
individualizado por un elástico azul. Se ven sus dos porciones la cervico facial y la temporo
facial. Esta es parotidectomía suprafacial.

Tepecitosmed21 21
Otro adenoma pleomorfo donde parte parte de la técnica quirúrgica el primer paso es
identificar el tronco de salida del nervio facial, disecando y respetando el nervio facial,
individualizando todos los vasos sanguíneos de tal manera para poder sacar todo el tumor
que involucra esto en su espesor. Es una disección anatómica de un tumor suprafacial
de parótida.

Este es otro paciente que está a punto de entrar a pabellón, que tiene un aumento de
volumen observable, localizado. Es otro adenoma pleomorfo que tiene un volumen
importante. En la segunda foto se logra observar el tumor individualizado con todos los
planos con el tumor aun no resecado.

Tepecitosmed21 22
Este es ya el tratamiento final del tumor donde de nuevo está individualizado el tronco, y en
este caso se tuvo que hacer una enucleación, porque es un tumor que compromete
además de la porción suprafacial, sino también la porción más profunda y en ese caso, de
la misma manera, se respeta todo lo que tenga que ver con las ramas y el tronco del nervio
facial, pero en el fondo un o enuclea el tumor.

Resultado postoperatorio.

Paciente con adenoma pleomorfo

- Son importantes.
- Tumor de parótida → 70% benigno, 70% suprafacial, 70% adenoma pleomorfo.

Tepecitosmed21 23
 Está individualizado el tronco (nervio facial) y sus pequeñas ramas y el tumor superficial
está resecado.

Las pinzas tienen al tumor suprafacial, que está individualizado y disecado y está sostenido
por algunas partes distales del nervio facial.

El desafío de esta cirugía es respetar el nervio facial y que el paciente no quede con ningún
tipo de secuelas como parálisis facial.

RNM cabeza y cuello (impresión diagnóstica)

Proceso expansivo de aspecto neoplásico en relación al lóbulo accesorio de la glándula

parótida izquierda en que dentro de los diagnósticos diferenciales se debe considerar un
adenoma pleomorfo.

La RNM puede ser útil:

- En sospecha de procesos expansivos, en el cual
uno no puede definir si es maligno o benigno.
- Dentro de los diagnósticos diferenciales se debe
considerar un adenoma pleomorfo.
- En caso de que la biopsia no refleje nada y tener
que definir si ese paciente es candidato para
realizar una cirugía.
- Esta puede ser un buen estudio para acercarnos
al diagnóstico (si es adenoma pleomorfo o si tiene
características de comportamiento maligno).

Tepecitosmed21 24
 Clase n°5 cirugía II
. NÓDULO PULMONAR SOLITARIO .

Definición

● Se define como una lesión única, visible radiológicamente y que se encuentra

rodeada completamente por parénquima pulmonar
● Diámetro de 3 cm o menor
● No asociado a otras alteraciones que pudieran sugerir alguna otra patología, es un
nódulo en un paciente sano que no tiene otra enfermedad.
● Habitualmente son hallazgos accidentales.

Fig: nodulo periferico

Tepecitosmed21 1
 Fig.condensación; contexto de neumonía

Fig.condensación poco perceptible: imagen sospechosa parahiliar

Fig. opacidad más pronunciada

Tepecitosmed21 2
Epidemiología

● Hallazgo en una radiografía o TAC de tórax, solicitados por otro motivo

● Incidencia de NPS en Rx de tórax : 09- 0,2%
● Fumadores >50 años, incidencia de NPS: 23-51%.
● La mayoría son benignos, pero:
○ 35% corresponden a tumores primarios del pulmón
○ 10- 20 % a metástasis
Nota→ nódulos no únicos podrían ser metástasis
● La importancia radica en que los cánceres pulmonares que se detectan en esta
etapa, si son intervenidos quirúrgicamente tienen un pronóstico relativamente bueno
por tratarse,generalmente, de formas iniciales.
● NPS maligno à sobrevida > al 80% a 5 años
● Enfermedad maligna avanzada à sobrevida < al 5% a 5 años

Es un estadio donde empieza la patología, considerando que el cáncer pulmonar tiene muy
buena respuesta al tratamiento de quimioterapia e inmunoterapia. Es importante tener alto
índice de sospecha en donde se piense que podría ser maligno.

Porque cuando es maligno y este se reseca la sobrevida es muy buena, ya que está en
estadio inicial pasa a ser un 80% en 5 años. En comparación cuando uno encuentra una
lesión con una masa pulmonar maligna y el paciente tiene muchos síntomas, dificultad
respiratoria, baja de peso, de larga data y se evidencia un cáncer avanzado, la sobrevida es
muy mala y su pronóstico.

Etiología

Lesión maligna
- Cáncer pulmonar primario
- Lesión metastásica
Cuando se descarta estas ya sea por biopsia, punción, vía endobronquial, vía quirúrgica lo
más probable es que sean lesiones benignas tales como:

Lesiones Benignas
- Granulomas infecciosos
- Hamartomas

Lesiones malignas

Son cerca de la mitad entre 40-50%

Cancer pulmonar:

Todas las variantes histológicas se pueden presentar inicialmente como un NPS

- Adenocarcinomas (30-50%)
- Carcinomas de células escamosas (10-37%)
- Carcinoma de células pequeñas carcinoides.

Tepecitosmed21 3
Cualquiera de estas 3 variables no cambia la presentación, ya que finalmente esto lo va a
diferir la biopsia, biopsia por punción o por vía de resección quirúrgica.

Otro porcentaje se asocia a lesiones de carácter metastásicas de un primario a otro órgano,

asociando a primarios que se presentan como lesiones incidentales en una radiografía son:

Lesiones por melanoma, lesiones por sarcoma y lo más frecuente de metástasis es

colónico.
1. El colónico es el más típico que hace metástasis pulmonar.
2. Mama
3. Riñón
4. Testiculo

Es muy bajo el % de nódulos pulmonares, que tiene origen extratorácico y hacen

metástasis en otra parte. Lo que prima son las metástasis primarias de lesiones de los
órganos más importante (colon lo mas tipico)
➔ 25% metástasis.

Lesiones Benignas

Lesiones Benignas (50-60%)

● Granulomas infecciosos: 80%
➔ Principalmente TBC e infecciones por hongos
➔ VIH (+) en etapa SIDA, infecciones por Pneumocystis

Enfermedad típica de estas lesiones benignas que pueden presentarse como lesiones
pulmonares únicas más características son las infecciones producidas por TBC. Son
frecuentes y pueden estar asociado a otras infecciones por inmunosupresión (como VIH),
infecciones por hongos o por pneumocystis (presentación pulmonar).

Pero a diferencia del NPS habitualmente de estas enfermedades, no van a presentar una
lesión, sino múltiples lesiones.
- Más que realizar biopsia, el estudio que se realiza es que se diagnostique por el
cuadro clínico característico o por radiografía, la cual es más compatible con esto.

● Hamartomas: (10%)
➔ Crecimiento lento

Uno puede realizar el seguimiento con scanner, sin embargo, se observa que no hay
cambios en el tiempo.
- Recordar: siempre descartar malignidad, siempre y cuando las imágenes
radiológicas lo ameriten.

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Diagnósticos diferenciales NPS causas benignas

● Infecciosas: granulomas en sus distintas presentaciones

● Vasculares: alteraciones vasculares que serán mucho más características la
imagen.
● Otras causas infecciosas: pero que sí pueden dar imágenes más bien de
abscesos, lesiones pulmonares únicas:
● Hidatidosis: Siempre sospechar en las personas que vienen del sur.
● Aspergilosis: Que son lesiones cavitadas.
● Abscesos bacterianos: Que pueden ser secundarios a neumonías o episodios
crónicos.

La característica de estos otros es que habitualmente las imágenes son muy distintas a una
lesión única. Son lesiones que tienen un componente más clínico, y radiológicamente se
ven distintas.

Otras causas que pueden mostrar nódulos pulmonares que están muy fuertemente
asociadas al tipo de trabajo, como la exposición a ciertas sustancias mineras:

● Asbesto: Que puede dar lesiones iniciales.

● Cuerpos extraños: Nunca olvidarlos.
● Infarto pulmonar: Es muy raro ver un infarto pulmonar que muestre una lesión
nodular, pero también aparece dentro de los diagnósticos diferenciales de otras
causas.

Recordar: Siempre partir sospechado que sea un cáncer, ya que si lo es y se detecta en

esa etapa, lo más probable es que sea un buen momento de extraerlo, pues el pronóstico
mejorará rotundamente.
● Si es benigno → tratar la causa específica.
● Luego de eso → tratar las otras causas.

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Causas malignas

Imagen: Causas malignas de NPS.

● En cuanto a las causas malignas, se describen en la imagen casuas de cáncer

pulmonar en estadíos iniciales/precoces en sus distintas modalidades (pequeñas no
pequeñas).
● Recordar las metástasis: Colon, mama, melanomas, sarcomas, y otras causas →
Que son los cánceres que hacen más metástasis del pulmón.

Aproximación diagnóstica

Riesgo de malignidad

Imagen: Pasos a seguir para diagnóstico.

Puede llegar un paciente con una radiografía o escáner con una lesión pulmonar, o puede
que se le tome un escáner a un paciente por otra causa y llegue con resultados
sospechosos, o que llegue un paciente con síntomas inespecíficos (tos, malestar general,
hemoptisis de inicio precoz) y que al realizarle imagenología tenga los hallazgos.

Tepecitosmed21 6
Es importante seguir todos los pasos típicos de esta lección:
1. Historia clínica.
2. Examen físico.
3. Definir los factores de riesgo.
4. Realizar y evaluar un escáner de tórax.

Factores de riesgo

Edad > 50 años que tienen < 50 años que

lesiones, estas pueden tienen lesiones,
ser malignas en un 65% pueden ser malignas
en un 33%

Tabaco principal FR para Ca disminución del a los 15 años de

pulmonar riesgo comienza al cese de consumo
quinto año de dejar hay una reducción
el tabaco del 80 - 90% del
riesgo

Exposición asbesto arsénico

(laboral)

Imágenes

Factores de riesgo rx

Se deben evaluar los siguientes aspectos:

Tamaño es un factor pronóstico. tumores < 1.5 cm, la tumores 1.6 - 3 cm,
sobrevida es del la sobrevida es del
86% 79%

Calcificación benigna: sólida difusa, maligna: excéntrica,

central, laminada, popcorn irregular

Bordes 23% de los bordes

regulares son malignos

Calcificación

Cuando se evalúa la presencia de calcificación, habitualmente la lesión que se encuentra es

sólida, más bien difusa, central y se observa una imagen de popcorn, mientras que aquellas
lesiones calcificadas que tienen sospecha de malignidad, son más bien irregulares,
espiculadas y que tienen tendencia a localizarse en la periferia (alrededor de la lesión
identificada).

Tepecitosmed21 7
Bordes

A medida que son más lisos tienen tendencia a ser más benignos y mientras más
irregulares o espiculados, tienen tendencia a ser malignos.

Localización

Habitualmente las lesiones en los lóbulos pulmonares superiores tienen mayor tendencia a
ser malignas. Con respecto al lado donde aparecen las lesiones (tiene relación con la
circulación venosa y arterial), se ha encontrado que las lesiones del lado derecho del
pulmón, tienen una ligera tendencia a ser de carácter maligno.

Densidad

Una lesión de carácter maligno posee menor densidad cuando el radiólogo realiza la
medición.

Tepecitosmed21 8
Doubling time

Corresponde a la probabilidad de crecimiento o duplicación de estas lesiones. Por ello el

seguimiento de estas lesiones es precoz, ya que aquellas lesiones que crecen o se duplican
en tamaño, tiene mayor probabilidad de ser lesiones malignas.

Pesquisa: en Chile no existe un programa formal de pesquisa de cáncer de pulmón, en

otros países sí existe por ejemplo en China, se realizan estudios radiográficos sin contraste,
y han arrojados buenos resultados y disminución de la mortalidad en la población.

En Chile, dependiendo de la región, el cáncer de pulmón usa el 1ro o 2do lugar en causa de
muerte por cáncer. El diagnóstico se realiza en etapas muy avanzadas a través de
imágenes, por lo tanto si se pesquisara habría un mejor pronóstico.

Se detectan en tamaños:
- Rx: 3.0 - 5.0 mm
- TC: 0.3 mm

Aquellas lesiones que solo con el estudio radiológico aparentan ser benignas un 40%
podrían ser malignos, por lo tanto la radiografía no es tan precisa para hacer un diagnóstico
fidedigno.

Radiología

● Pesquisa:
La pesquisa depende de la población, de los factores de riesgo. En Chile aún no está
implementada, la radiografía es muy buena pero ya en lesiones más avanzadas. Ante la
sospecha de una lesión maligna en la radiografía podría pasar desapercibida.
- Nódulos benignos a la Radiografía: 40% podrían ser malignos

● Cambio en tamaño:
- Radiografía: 3.0 - 5.0 mm
- TC: 0.3 mm

TC

Por lo nombrado anteriormente es mucho más útil en el estudio y en la pesquisa precoz de

lesiones para diferenciar si son malignas o benignas el Escáner, de preferencia con
contraste. Aunque ya no es tan necesario, de hecho lo implementado hoy en Chile es un
escáner de tórax sin contraste.

● Densitométrica: Esto evalúan los radiólogos, la densidad de estos nódulos

- Valor de atenuación en UH (unidades hounsfield)

Tepecitosmed21 9
 - Benignas: Mayor atenuación (264 UH)

● Con contraste:
- Realce del NPS
- Benignos: Realce menor a 15 UH (99%)
- < 20 UH. Sensibilidad: 95-100% Especificidad: 70-93%

En síntesis, a menor unidades hounsfield más características malignas puede tener este
nódulo.

La imagen superior derecha (B) en la parte central en este escáner sin contraste se logra
observar una calcificación a nivel central.
En la imagen inferior derecha (D) tiene lóculos (marcados como circulitos).

Fibrobroncoscopia

Nos permite diferenciar. Si se aplica una fibrobroncoscopia con un endoscopio (EBUS) nos
va a permitir hacer un diagnóstico más preciso. es fundamental para hacer el diagnóstico de
estas lesiones.

Entre más pequeña es la lesión es más probable que la fibrobroncoscopia convencional sea
útil para llegar a determinar si el diagnóstico es maligno o benigno. Por otro lado, mientras
más grande es la lesión lo más probable es que la broncoscopia convencional sea una
buena aproximación diagnóstica.

Tepecitosmed21 10
Hoy en día la fibrobroncoscopia es mejor, ya que, le agregaron una ecografía que permite
identificar con certeza dónde está la lesión y además permite hacer una buena punción y
navegar por todos los bronquios, conociéndose como EBUS.

Nota: → EBUS: broncoscopia con ultrasonido.

Si la lesión está más proximal a la carina es mucho más fácil de identificar con un
fibrobroncoscopio tradicional, en el caso de que este distal puede que el resultado salga
indeterminado.

Biopsia con aspiración con aguja fina transtorácica

Mientras más grande sea la lesión (>2cm) lo más probable es que la sensibilidad mejore.
Entre más pequeña es la lesión la sensibilidad será menor.

Como resultado puede ser que salgan nódulos inespecíficos con la aspiración, es decir, no
nos puede decir si es bueno o malo, sin embargo, el 68% de estos son malignos. Hoy en
día la forma de hacer un diagnóstico más certero es con una biopsia quirúrgica o con una
resección. Si se tiene acceso a tecnología se puede realizar un EBUS, el cual va a permitir
identificar exactamente dónde está la lesión y poder hacer una biopsia con una punción.

Como son punciones que se hacen con fibrobroncoscopia y aspiración, buscando la lesión.

La complicación más frecuente es el neumotórax, porque finalmente se está puncionando el

pulmón y al puncionar en alguna parte incorrecta se genera una fuga, que a la evolución se
genera el neumotórax.

Cuando se genera el neumotórax se realizará una pleurostomía y observación,

dependiendo de la edad.

Antes de la aparición y del desarrollo de la endoscopia o del ultrasonografía endoscópica,

se realizan biopsias percutáneas. La biopsia percutánea se realiza con agua de punta fina,
antes se identificaba más o menos la lesión, luego se realiza la punción y aspiración, se
realiza con el fin de clasificar la lesión de origen benigno o maligno.

Con la llegada del Escáner se realizan biopsias percutáneas ayudadas por la imagen

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Imagen: Biopsia percutánea con escáner. La biopsia consiste en la punción y aspiración del
tejido medular.

Tomografía por Emisión de Positrones (PET)

En algunos casos, donde las lesiones no son claras y los resultados son inespecíficos, se
realiza el PET, que es un estudio más categórico y menos disponible.

Característica:
● Sensibilidad: 95%. Especificidad: 80%
➔ Falsos positivos → Lesiones inflamatorias agudas.
➔ Falsos negativos → Carcinoma bronquioalveolar, carcinoides y < 1cm.

● VPP: 90%. VPN: 89%.

Objetivo: Tumores pulmonares con captación anormal de F-18.

El problema del PET, es en el caso del Cáncer del Pulmón, cuando no está claro el
diagnóstico nos puede dar falsos positivos, donde la lesión que es sospechosa por
imágenes que presenta malignidad es diagnosticada con cáncer, siendo finalmente una
patología inflamatoria. Sin embargo, es muy útil cuando las lesiones son pequeñas.

RECORDAR: El PET no informa la densidad de la lesión, sino que nos orienta al

diagnóstico con mayor certeza. Sobre todo si la lesión es grande, ya que mientras más
grande la lesión es más difícil categorizar si la lesión es benigna o maligna.

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 Imagen 1 el PET no se marca mucho, es negativo por lo que más probable es que sea un
Adenocarcinoma, en cambio en la Figura 2 el PET marca un poco más, dando como
diagnóstico una lesión granulomatosa de Tuberculosis.

El pet no nos va a orientar en todo los casos es por eso que solo se pide en casos muy
seleccionados y es un estudio que es muy costoso y no está en todos lados, más laborioso
que un escáner y otros medios.

Compromiso linfonodos mediastino

Las imágenes también nos van a ayudar con ciertas especificidad y sensibilidad, cuando
uno toma un escáner se ven adenopatías y linfonodos en más de un 80%, sin embargo,
cuando son más pequeños probablemente pasen desaparecidos. Si hay una enfermedad
maligna posiblemente se encuentren linfomas más claros, sin embargo, cuando hay
enfermedades inflamatorias agudas, la tuberculosis, también puede dar nódulos más
grandes. Entonces la sensibilidad y especificidad del escáner para definir linfonodos es muy
similar, va a depender de la lesión inicial que uno encuentre en el pulmón.

El PET solo es útil porque es así como un poco más hacia la sensibilidad a las lesiones
metastásicas o no , pero si uno combina el PET con el TC, mi rendimiento va a mejorar para
llegar al diagnóstico.

VTS (video toracotomía)

Método de elección para estudio histológico. Luego de la pesquisa del NSP, lo importante es
la histología. Es de confirmación diagnóstica.

Con la llegada del EBUS que es esta fibrobroncoscopia con ultrasonido muchos pacientes
que eran candidatos a cirugía, se han evitado esos procedimientos por el EBUS alcanzó a
hacer el diagnóstico.

Existen algunos procedimientos que ayudan a definir si la lesión que se tiene es de bajo
riesgo, riesgo intermedio, o riesgo alto.

Tepecitosmed21 13
Alto riesgo:
● Los pacientes que son de mayor edad las lesiones probablemente sean más malas,
los pacientes que contienen historia de tabaco más de 10 cigarrillos al día también.
● Según la imagen si es irregular, espiculado también tiene más cara de maligno y de
alto riesgo.
● Si la lesión es más grande, más de 3 cms, también es de alto riesgo.

Existe un riesgo intermedio que son todas las lesiones o todos los elementos que están en
ese rango.

Bajo riesgo:

Son lesiones menores de 1,5 cms, bordes lisos, la persona nunca fuma, se presenta antes
de los 50 años y lo más probable es que sean lesiones benignas o inflamatorias.

Finalmente voy a definir el nódulo pulmonar solitario y me pregunta qué va hacer ¿si es un
cáncer? qué elementos tengo para definir si es un cáncer o no, si es una sospecha de bajo
grado, grado intermedio o sospecha de alto grado.

Según la imagen si tengo alta sospecha lo más probable es que vaya a cirugía para una
VTC o una TC en caso de que decida hacer una cirugía más grande si no la puedo hacer
por VTC.

Hoy en día las lesiones que son intermedias o altas entra el EBUS como método
diagnóstico y cuando es baja de probabilidad de cáncer se hacen ciertos seguimientos con
el escáner el primer año se hace un seguimiento cada 3 meses, el segundo año cada 6
meses y el tercer año uno puede definir que se hará un seguimiento anual. Si en ese tiempo
no se ven muchos cambios de crecimiento o duplicidad (recuerden que esta enfermedad es
muy rápida) entonces probablemente en los primeros 3 a 6 meses si no hubo muchos
cambios, se hace un seguimiento pero no es necesario mirarlo tan de cerca.

Tepecitosmed21 14
Conclusiones

● Evaluación multidisciplinaria más TC

● Relación radiológica -histológica
● VTS

Recordar que tenemos que tener alto índice de sospecha, definir si las lesiones que se
encuentran son de alta sospecha de malignidad o de baja sospecha de malignidad es súper
importante que tenga evaluación multidisciplinaria porque los nódulos pulmonares lo ven los
broncopulmonares, los cirujano de tórax, los radiólogos internacionales, los radiólogos, los
broncoscopistas internacionales y oncología, porque muchas de estas lesiones a veces son
pequeñas uno podría ofrecerles tratamiento con inmunoterapia con buenos resultados.

Tepecitosmed21 15
 Clase n° 6 cirugía II
. TRAUMA TORÁCICO .

Epidemiología

● Frecuencia en aumento
○ Accidentes de tránsito

● Mortalidad 6%:
○ 12% si se asocia a otra región
○ 35% si se asocia a 2 –3
● Época productiva de la vida, sexo masculino.

Ej. Accidente de auto, que fue impactado en la parte lateral, que genera deformidad en el
vehículo, los pasajeros que más se vieron afectados probablemente fueron los del lado
izquierdo.

Etiología

● Traumatismos intensos:
○ Accidentes de tránsito (76%)
○ Otros: caídas de altura, aplastamiento, agresiones (heridas traumáticas por
arma blanca o de fuego)
● Politraumatismos

● Fx pelvis 14%: atropello

● Fx cráneo y cara 10%
● Lx= lesiones

Fisiopatología

¿Cual es el problema de las lesiones traumáticas del tórax?

Produce algunas alteraciones:

Tepecitosmed21 1
 ● Alteración del sistema respiratorio:
● Hipoxia: primer mecanismo que se activarán, ya sea por cualquiera de sus etiologías
(hemotorax, neumotorax, lesión traqueal y en algunos casos por algún sangrado
masivo):
➔ Hipovolemia → shock (hemotórax o una lesión exanguinantes en otros
segmentos)
➔ Alteración V/Q → ventilación / perfusión (intercambio)
➔ Cambios relaciones p°intratorácica (neumotórax o neumotórax a tensión)
● Hipercarbia: hipercapnia → retención de CO2. En etapas más avanzadas hay
insuficiencia respiratoria de base (hipoxia), en donde se comienza acumular el CO2
por la alteración de falta de oxigenación de la ventilación-perfusión, esto repercutirá
a nivel SNC, existiendo un compromiso de conciencia.
➔ Cambios relaciones pºintrtorcica
➔ Nivel de conciencia deprimido
● Acidosis metabólica: cualquier patología respiratoria genera algún grado de acidosis
metabólica.

Clasificación

● Abierto (herida por arma blanca, de fuego, contusa): lesión que deja a tórax
expuesto al ambiente.
➔ Penetrante: atraviesa las pleuras (dejan apertura al espacio intrapleural).
SIEMPRE INVOLUCRA LA PLEURA.
❖ Complicado
❖ No complicado
➔ No penetrante: en pocos casos uno tiene un trauma abierto no penetrante.
❖ Complicado
❖ No complicado
● Cerrado (contusión torácica): el contuso depende del mecanismo, si es aceleración o
desaceleración o una caída o un aplastamiento. Según el mecanismo uno define si
la lesión fue de grandes vasos, lesión de órganos, lesión por barotrauma. NO HAY
NINGUNA LESIÓN EVIDENTE EXTERNA.
Esto depende de lo que uno encuentre:
➔ Complicada
➔ No complicada

Pronóstico

Son lesiones que si no se tratan y no se diagnostican son muy graves. La mortalidad está
asociada a no lograr llegar a un diagnóstico adecuado.

● Gravedad de lesiones torácicas y asociadas.

● Reserva fisiológicas del paciente: en el tiempo en forma progresiva se acaban las
reservas de oxígeno, el paciente comienza con la cascada de hipoxia, hipercarbia y
compromiso de conciencia, requiriendo algún tipo de soporte, llegando al paro si es
que no se hace nada.
● Calidad de la atención.

Tepecitosmed21 2
 Disfunción cardiorrespiratoria.

Manejo del trauma torácico

Siempre para cualquier tipo de trauma se utiliza el algoritmo ABCDE, dentro del cual se
encuentra:
● Evaluación primaria: incluye todos los pasos de la reanimación en una segunda
instancia una vez detectadas las lesiones potencialmente mortales. Se realiza una
reanimación por sistema, buscando la causa. En el segundo paso se realiza una
evaluación secundaria, donde se busca lesiones que pudieron pasar desapercibidas
en esta etapa. Finalmente los cuidados definitivos al paciente, donde antes se
determina si va a UCI o Cirugía.

Evaluación Primaria

¿Cuáles son los pasos que se realizan?

A. Vía Aérea
● Permeabilidad
● Intercambio de aire
● Lesión de estructura
● IOT

Si el paciente habla, responde, se queja, etc, uno infiere que entra aire, si no es así
nos percatamos si el paciente respira o no. Luego se define el soporte a la vía aérea.
Recordar que en “A” siempre se asocia con el manejo del collarín cervical.

B. Respiración
● Exposición de cuello y tórax
● Movimiento y calidad de la respiración
● Medir frecuencia y ritmo respiratorio

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 ● Cianosis tardía
● Reconocer lesiones torácicas mayores

Siendo importante en la parte de Traumatismos en tórax, primero se evalúa la

inspección buscando lesiones externa, movilidad y expansibilidad del tórax, si la
movilidad es simétrica, también se evalúa los vasos yugulares. Segundo se evalúa la
auscultación buscando el murmullo pulmonar. Todo esto nos va a ayudar a evaluar si
existe una lesión asociada a la parte interna del tórax.

Se inspecciona el cuello y el tórax, se evalúa el movimiento y la calidad de la

respiración, se mide la frecuencia y ritmo respiratorio, junto con esto también
debemos medir la saturación por la presencia de cianosis tardía.

Caso Clínico

Paciente sexo masculino, 43 años.

Anamnesis:
- Caída de 4 mt sobre el costado.
- Dolor hemi tórax y abdomen izquierdo.

Examen físico:
- Tº 36,5
- PA 78/61 → hipotenso
- FC 140
- FR 20
- Clavícula crepita a la palpación.
- Pulmonar: tendencia a no movilizar lado izquierdo y ↓ MP (Evaluación A y B).
- Cardiaco: taquicardia regular.
- Abdomen: normal.

Imagen. Radiografía de tórax referente al caso.

Observación: En la radiografía se muestra radiolúcida el tórax derecho, horizontalización de

las costillas, desplazamiento de la silueta cardiaca al lado derecho, al igual que el
mediastino y estructuras adyacentes.

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Diagnóstico: Neumotórax a tensión izquierdo. Esta radiografía no debería existir en la vida,
ya que el diagnóstico del neumotórax a tensión es clínico, acompañado de un
antecedente de una lesión traumática en el tórax, clínica de hipotensión, taquicardia
(compromiso hemodinámico), al examen físico se manifiesta un lado que no presenta MP,
con percusión timpánico, en el cuello se manifiesta yugulares ingurgitados.

Conducta: Descompresión inmediata.

Pregunta

¿Cuál es la diferencia de un neumotórax con un hemotórax, en base a la clínica?

R: Su diferencia es importante para establecer el manejo de ese paciente. Por ello, la
diferencia radica en que:
● En el hemotórax hay sangrado, matidez al examen físico.
● En el neumotórax hay aire, hipertimpanismo/timpanismo al examen físico.
● En el neumotórax a tensión hay ingurgitación yugular, en el neumotórax no lo hay.

Notas
➔ Si se ve ingurgitación yugular→ Neumotórax a tensión, o taponamiento cardíaco.
➔ El diagnóstico de un neumotórax es clínico. Por ende, no se requiere de la toma de
una Rx para establecer su diagnóstico.
➔ Tanto en un hemotórax como en un neumotórax el paciente puede padecer de
hipotensión y el murmullo pulmonar está abolido.

Lesiones torácicas mayores

¿Qué se debe confirmar o descartar en la evaluación primaria?

1. Neumotórax a tensión: Es lo primero, ya que si no se diagnostica, el paciente
morirá.
2. Neumotórax abierto: Recordar que es una herida que tiene más longitud y espacio
que la tráquea, por lo que cuando el paciente inspire entrará por la herida en lugar
de la tráquea, lo que generará más neumotórax.
3. Tórax inestable: Cuando se tienen múltiples fracturas costales que no permiten una
óptima respiración.
4. Hemotórax masivo: Cuando hay una lesión en algún vaso o parte del pulmón que
tenga un sangrado importante, continuo, que lleva a que el paciente tenga un shock
hemorrágico. Además, al ser el tórax una cavidad cerrada, se acumulará y
comprometerá la expansión pulmonar y la ventilación y perfusión.

*Pregunta de prueba.

Neumotórax a tensión

● Lesión: “Válvula en una sola dirección”.

● Causa: VM a presión positiva.

Se produce por 2 mecanismos:

Tepecitosmed21 5
 1. Por herida pequeña, traumática abierta (ej., arma blanca): Esto lo que hace, es
una lesión en el parénquima del pulmón que hará que el aire salga hacia el espacio
pleural, y que con cada inspiración del paciente el aire se acumule en ese espacio,
de tal manera que en algún momento habrá tanto neumotórax que se producirá un
neumotórax a tensión.
Se tiene: Compromiso hemodinámico, desviación de los elementos del mediastino
hacia el lado contralateral, compromiso de vasos. Esa es la característica del
neumotórax a tensión, que hay una desviación y compromiso tan importante del
pulmón y lado afectado, que comprime los órganos y la circulación central (por eso
se produce la hipotensión). Si no se descomprime a tiempo, el paciente fallecerá.

2. Por lesión traumática, cerrada (ej., fracturas costales por accidentes): Lo que
produce una o varias lesiones del parénquima pulmonar que llevan a un neumotórax
a tensión.

Diagnóstico: Clínico

● Dolor torácico, disnea, dificultad respiratoria, taquipnea, hipotensión, desviación

tráquea, ausencia o disminución MP unilateral, hipertimpanismo/timpanismo,
distensión venas cuello (ingurgitación yugular), cianosis.

*En negrita la clínica característica y más importante.

Todos estos son elementos de trauma de tórax, pero si al paciente se le agrega

hipotensión, desviación de la tráquea e ingurgitación yugular, se sabe que se está
enfrentando a un neumotórax a tensión; porque puede ser que el paciente tenga ausencia
de MP parcial, dificultad respiratoria, pero si no tiene compromiso hemodinámico, no tiene
ingurgitación yugular, está solo levemente timpánico, es más probable que el paciente tenga
un neumotórax simple, y no un neumotórax a tensión.

Esto condiciona el manejo, ya que mientras que en el neumotórax simple el tratamiento

sería colocarle un tubo pleural, en un neumotórax a tensión, al ser una urgencia, se debe
descomprimir.

Tratamiento

Se debe descomprimir el espacio pleural.

● Descompresión inmediata: Aguja 2° EIC LMC.
● Definitivo: Tubo torácico 5° EIC delante LMA.

Esto se realiza utilizando una aguja, una bránula de esas que se ponen en vía venosa, es
gruesa y se pincha en 2do espacio intercostal con línea medio clavicular SOBRE la costilla,
saca la aguja y automáticamente se produce una liberación del aire en el espacio pleural.
Se puede apreciar de forma inmediata la mejora de los signos vitales del paciente, tales
como la dificultad respiratoria, dolor, S%O2, compromiso hemodinámico, etc.

Tepecitosmed21 6
Una vez que esté ya el neumotórax tratado, el tratamiento definitivo es: Instalar un tubo
pleural: PLEUROSTOMÍA, en el triángulo de seguridad: entre 5 o 6 arco intercostal con
línea axilar anterior.
En conclusión, la respuesta o tratamiento frente un neumotórax a tensión es la
descompresión con una aguja gruesa en 2do espacio intercostal, esta zona es segura ya
que está lejos de los vasos y se generan pocas lesiones. Sin embargo, los nuevos estudios
señalan que más que buscar el 2do espacio es realizar la punción sobre una costilla, puede
ser lateral, pero se drena si o si el espacio pleural, pinche donde pinche y respetando sobre
la costilla se generará tratamiento.

Neumotórax abierto

Es cuando se producen grandes lesiones en la pared torácica que va a permitir que haya
una entrada de aire ambiente al espacio pleural en cada inspiración, generando aumento de
neumotórax que puede ser a tensión.

Tratamiento

● Vendaje oclusivo estéril adherido en tres lados, este es el tto inicial.

● Tubo torácico
● Cierre quirúrgico definitivo de lesión

Vendaje oclusivo.

El vendaje oclusivo de tres lados: se toma una gasa o apósito o cualquier material a mano.
Se cubre el neumotórax abierto, dejando uno de los bordes descubierto, el cual se cierra en
la inspiración evitando la entrada de aire y cuando el px espira sale el aire por ese borde.
Permite sellar este neumotórax, mientras el px se está trasladando a otro lado en donde se
le instalará un tubo pleural.

Tórax inestable

Lesiones traumáticas que van a tener fracturas costales en más de 2 o 3 costillas continuas,
en más de 2-3 segmentos distintos y que efectivamente van a producir una mecánica
ventilatoria alterada. Produce por consiguiente, hipoxemia, taquicardia, taquipnea. Px no
tiene una ventilación óptima.

Tepecitosmed21 7
 ● Segmento de pared pierde continuidad con el resto de caja toráxica
● Va a producir una alteración en la mecánica ventilatoria, produciendo la respiración
paradoja, que es cuando el px inspira y el tórax se hunde mientras que a la
espiración el tórax se abre.
● Fracturas costales múltiples, es distinto al tórax inestable porque estos px no tienen
alterada la mecánica ventilatoria, solo dolor y está en un solo segmento.
● Mientras más lesiones va a haber Contusión pulmonar (gravedad)
● Movimientos respiratorios, palpación , Rx, GA.

Tratamiento Tórax inestable

● Tratamiento inicial:
Se debe dar soporte de oxígeno, definir si el paciente requiere ventilación mecánica,
optimizar la analgesia, empezando con AINES y terminar con opioides si fuera necesario.
- Ventilación, O2, Volumen EV, Analgesia.

● Tratamiento definitivo:
Hoy en día la fijación costal se maneja en la UCI-UTI, en la que el paciente los próximos
días después de su hospitalización, harán una fijación costal mucho mejor.
- Reexpansión pulmonar (fijación) + Ventilación, O2, Volumen EV, Analgesia.

C. Circulación

Una vez superado el B y encontrado lesiones potencialmente mortales como neumotórax

atención, neumotórax abierto, tórax inestable paso a la C, donde debo encontrar el shock,
evaluando presión arterial, perfusión, clínica, presión venosa central, arritmias, paros.

● Pulso, PA, perfusión distal, distensión venosa

● Monitorización
- Ojo con la lesión miocárdica y arritmias.
- AESP y asociaciones.

Lesiones torácicas mayores

Hay dos tipos de lesiones que van a alterar el compromiso circulatorio

● Hemotórax masivo
Hay sangrado importante dentro del espacio pleural

● Taponamiento cardiaco
Hay lesión importante que estará acumulando sangre en el pericardio comprometiendo los
ventrículos y las cavidades cardiacas.

Hemotórax masivo

Es aquella salida de sangre que está en la cavidad pleural que tiene más de 1500 ml en ese
espacio de sangrado o hay 1 ⁄ 3 de la volemia retenida. Asociado a heridas penetrantes, de

Tepecitosmed21 8
fuego o armas blancas donde hay una lesión de algún vaso intercostal, una mamaria o la
vena pulmonar o la arteria pulmonar en que el único tratamiento va a ser una toracotomía o
si es un hemotórax simple que solamente por un sangrado de vaso intercostal en el cual un
tubo pleural sea suficiente.

● + 1500 ml o ⅓ Volemia
● Causa: Heridas penetrantes
● Ausencia de MP, matidez a la percusión (a diferencia del neumotórax)

Tratamiento Hemotórax masivo

● Restitución del volumen sanguíneo

● Descompresión de la cavidad torácica
- Tubo torácico (38 F) a nivel de pezón anterior a LMA
● Toracotomía?
- + 1500 cc, sangrado continuo, lesión medial

El paciente está shockeado e hipovolémico, debemos reponer volumen de partida, activar la

terapia de reemplazo sanguíneo masivo o transfusión masiva.

Instalar un tubo pleural, ver cuanto es el sagrado y definir si es u. sangrado continuo

importante y que va a requerir qué tipo de tto o es un sangrado que se detiene antes de los
1500 cc. En conclusión hay que saber si es un sangrado que va a requerir cirugía inmediata
o es un sangrado que comenzó y luego paró.

Taponamiento cardiaco

● Causa: lesiones penetrantes (+fte)

● Saco pericárdico fijo y fibroso
● Clínica:
○ Tríada de Beck: ↑p°venosa, ↓PA, ruidos apagados
○ Pulso paradójico
○ Signo de Kussmaul
○ AES

Puede comprometer la vida del paciente. Habitualmente en el taponamiento cardíaco hay

un antecedente de herida torácica que está entre los dos pezones, más tirado al lado
izquierdo, de cualquier diámetro. O en el tórax izquierdo el paciente va a llegar con
compromiso circulatorio, hemodinámico, hipotenso, cianótico, puede llegar con compromiso
de conciencia.

Triada de Beck:
- Ruidos cardiacos disminuidos o apagados
- Ingurgitación yugular
- Caída de la presión arterial

El diagnóstico diferencial y lo que hay que sospechar e s que el paciente tiene un

taponamiento cardiaco o el paciente tiene un neumotórax a tensión. El examen va a aclarar

Tepecitosmed21 9
un poco más eso. En algunos casos se puede ver respiración de Kussmaul: el paciente
toma altas bocanadas de aire, hace una pausa y de nuevo empieza. Y si uno no lo trata el
paciente puede caer en un paro. Las lesiones traumáticas del tórax que hay que
diagnosticar son:
a. Hemotórax masivo porque está sangrando y la llave está abierta
b. Taponamiento cardiaco: porque hay una lesión pericárdica sangrando y el
pericardio está cerrado.

Diagnóstico

● Diagnóstico:
○ Clínica
○ Ecocardiograma
○ FAST (S: 90%)
○ Pericardiocentesis •
● Tratamiento:
○ Volumen EV
○ Pericardiocentesis
○ Cx: Toracotomía, pericardiotomía,
Hoy en día el diagnóstico de un taponamiento tiene muchos elementos clínicos. Uno suma
la herida traumática penetrante en el tórax anterior, paciente con compromiso
hemodinámico , ingurgitación yugular, al auscultar el corazón se escucha más apagado,. En
el pasado se hacía una pericardiocentesis para drenar que tenía resultados, sensibilidad y
especificidad para hacer el diagnóstico muy variable y a veces uno pincha en ventrículo por
error por lo tanto la técnica no es muy sencilla de hacer.

Hoy en día lo que está fuertemente introducido y presente en todos los servicios de
urgencia es tener un ecógrafo al lado del paciente con el que me va a permitir hacer el
diagnóstico no solamente del taponamiento cardiaco, parte del protocolo fast es ver la
ventana pericárdica y ver si hay taponamiento cardiaco o no

Protocolo fast ecográfico que es el IFAST que es el extendido que me permite ver el tórax
con el cual podré hacer el diagnóstico. En el diagnóstico del FAST veo que el líquido en el
pericardio.

Tepecitosmed21 10
El diagnóstico del fast es ver que hay líquido en el espacio pericárdico en la ecografía y se
realiza el diagnóstico y si se tiene un Fast + el paciente se le realiza una toracotomía para
drenar y controlar el sangrado que probablemente sea una lesión miocárdica o ventricular.

Aca tenemos el corazón hundido en coágulos de sangre dado por un taponamiento cardiaco
no diagnosticado.

Neumotórax simple

Aire en espacio pleural colapsa parénquima pulmonar, esto lleva a una alteración de la
ventilación perfusión. dado por un daño traumático o contuso.

Para el dg se requiera una rx tórax como la de la siguiente foto:

Tepecitosmed21 11
Semiología clásica: Timpanismo, desviación hacia contralateral de la tráquea, murmullo
pulmonar disminuido aparte.

Tratamiento: Tubo torácico en cuarta y quinta espacio intercostal línea axilar media más la
trampa de agua.

*Ojo con la aplicación de presión positiva en la anestesia porque no puede transformar en

un neumotórax a tensión

Aca se visualiza esta línea pleural en donde nos permite ver que hay aire separando por
fuera del pulmón. Este es un Neumotórax Simple debido a:
- Corazón en su lugar sin desplazamientos
- Tráquea sin desplazamiento
- Pulmón presente sin colapso aun.
Aca no es necesario poner una aguja para hacer descompresión. Es probable que al
examen físico se escuche MP en ambos campos pero disminuido, quizá no tan claro. Sin
ingurgitación yugular, el paciente presenta una dificultad respiratoria pero no está
desaturando.

Tratamiento

El tratamiento será: poner un tubo pleural, en el 4,5,6º espacio intercostal en el triángulo de

seguridad en el cual nos permitirá el drenaje del neumotórax simple. Esto lo hará el cirujano
y va a realizar seguimiento posterior.

Paciente con neumotorax

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 Paciente con tubo pleural puesto

Hemotórax

● A diferencia del hemotórax masivo este es una acumulación de sangre en el espacio

pleural pero el débito no es tan alto como el hemotórax masivo( salida continua de
sangre +1500 ml)
● Etiologías: laceración pulmonar, ruptura vaso intercostal, ruptura mamaria interna,
luxo fracturas columna toráxica
● Tratamiento con tu endotorácico
● Tratamiento quirúrgico:
● 1,5 l de sangre inmediata al colocar tubo
● Débito mayor a 200 ml x hora x 2-4 horas
● Necesidad continúa de transfusión sanguínea

Contusión pulmonar

● La contusión pulmonar puede ser una instancia simple donde algún segmento del
pulmón tiene una lesión traumática como también en etapas más avanzadas
compromiso lobar.
● Es la más frecuente de las potencialmente letales
● Mecanismo lesional: caída de altura, desaceleración súbita en accidentes de
tránsito, explosiones
● Clínica depende del grado de disfunción pulmonar
● Fisiopatología: daño depende de extensión de injuria pulmonar aguda
- sangrado produce broncoespasmo y altera función alveolar
- Aumento de producción y disminución del clearance de mucus
- Disminución de producción de surfactante
- Alteración V/Q
- Disminución de compliance pulmonar

● Rx: Los cambios radiológicos se aprecian a las cuatro o seis horas y desaparecen
generalmente a los tres o cinco días, hay una condensación con límites irregulares
● Monitorización óptima:
- Oximetría de pulso
- GSA
- Monitoreo electrocardiográfico
- Ventilación apropiada

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 - Corticoides: inhalación de humo, embolia grasa, aspiración de contenido
gástrico, insuficiencia respiratoria progresiva

● Recuperación funcional en siete o 10 días

● Mayor riesgo de neumonía y distress respiratorio

¿Cómo se ve la radiografía?
El paciente va a tener múltiples opacidades en distintos lóbulos del parénquima pulmonar.
En el lado derecho no hay un derrame, no hay ocupación del ángulo costofrénico, no hay
una línea pleural que se marque para hablar de un neumotórax. Pero si tenemos
opacidades difusas por todo el parénquima pulmonar.

En el lado izquierdo este paciente tiene instalado un tubo pleural, probablemente debe tener
un neumotórax al lado izquierdo.

Flecha azul: En una visión más exterior se ve el segmento más oscuro que es el aire
extratorácico y en la clínica lo que encontramos es un enfisema subcutáneo y además se
van a palpar como crépitos.

Toracotomía

Se ve una zona más blanquecina, una zona un poco más equimótica que tiene que ver con
sectores que han recibido un trauma de los lóbulos o segmentos pulmonares.

Tepecitosmed21 14
Lesiones del árbol traqueobronquial

● Sitios:
○ Tráquea cervical
○ Fractura bronquio principal
● Necesaria consulta quirúrgica inmediata
● Clínica: hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax a tensión
● Neumotórax asociado a fuga aérea persistente lo sugiere
● Dg. Se confirma con broncoscopia
● Intubación selectiva puede ser necesaria
● Tratamiento quirúrgico
○ Inicial: intubación difícil, hematoma paratraqueal, lesiones orofaríngeas,
lesiones traqueobronquiales graves
○ Diferido: paciente estable

Lesiones menos frecuentes pero con alta morbimortalidad. Esto no es de diagnóstico en la

evaluación primaria, en algunos casos puede o no diagnosticarse en la evaluación
secundaria.

Habitualmente estas lesiones son de diagnóstico más diferido, pacientes que están
hospitalizados , salió de la gravedad, se hizo la descompresión con la aguja, se pusieron los
tubos pleurales, está monitorizado, se está manejando el dolor, etc. Pero todavía sigue
dando algunas cosas clínicas que son raras.

Por ejemplo en los pacientes que presentan hemoptisis posterior a algún trauma de tórax
tenemos que sospecharla, porque existe una lesión que probablemente involucre al árbol
traqueobronquial, o algún bronquio distal, o algún segmento pulmonar.

Enfisema subcutáneo: en un paciente que ya tenga el tratamiento de neumotorax pero a

pesar de eso, existen muchos enfisemas subcutáneos, que llegan al cuello inclusive la cara,
los ojos y se ve que los tubos están funcionando pero el paciente tiene mucho enfisema
entonces probablemente existe una fuga en algún otro segmento del árbol traqueobronquial
que está provocando este enfisema. O a pesar de los tubos el paciente sigue evolucionando
con un neumotórax a tensión o que debute como un neumotórax a tensión secundario a una
lesión de bronquio o un trauma de tórax cerrado. El tratamiento va a hacer un tubo pleural
pero el paciente va a tener una fuga persistente, con el tubo pleural el pulmón logra
expandirse parcialmente pero todavía se nota que existe una salida.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

Es un poco más diferido y va a requerir siempre de hacer una visión directa del árbol
traqueo bronquial y eso se hace con una broncoscopia.

Habitualmente cuando existen lesiones de uno o ambos lados de l,os bronquios en el

tratamiento se pueden utilizar los tubos doble lumen que nos permite entubar de forma
selectiva uno de los dos lados del bronquio y dejarlo tapado y seguir ventilando el otro.
Finalmente depende del tipo y el grado de lesión que el paciente termine en pabellón para
realizar algún tipo de tratamiento quirúrgico o alguna reparación, reemplazo, etc.

Tepecitosmed21 15
Recordar que las lesiones del árbol traqueobronquiales no son comunes, sin embargo, si el
px persiste con clínica hay que tener la sospecha.

Lesiones cardiacas cerradas

● Contusión miocárdica: dolor torácico, se establece por inspección directa

● Complicaciones:
- Hipotensión, alteraciones de motilidad segmentaria, IAM
- Arritmias (mayor riesgo en las primeras 24 horas): taquicardia sinusal,
bloqueos de rama, alteraciones del ST
● Ruptura de alguna cavidad cardiáca, lleva a taponamiento cardiaco
● Ruptura valvular
● Suelen diagnosticarse más tardíamente con ayuda electrocardiográfica, los
pacientes no suelen tener muy buena evolución
● Requiere estudio no de urgencia (ecocardio)

Ruptura traumática aórtica

● Gran mortalidad (el px suele morir en el momento del accidente)

● Sobrevivientes (pocos casos): forman hematoma contenido en alguna capa de la
aorta, generando una disección traumática se caracteriza por la formación de un
falso lumen.
● Clasificación:
- Tipo A (aorta ascendente): cirugía inmediata, debido a riesgo de sangrado
pericárdico, lesión coronaria y ruptura de la válvula aórtica. Puede ser cirugía
abierta o endovascular.
- Tipo B (aorta descendente): pueden ser tratadas médicamente.
● Sospecha: compromiso hemodinámico con antecedente de un traumatismo de alta
energía.
● Elementos radiológicos:
- Ensanchamiento mediastínico
- Obliteración de botón aórtico
- Desviación traqueal a derecha
- Desviación de SNG hacia derecha
- Hemotórax izquierdo
- Fracturas de 1ra o 2da costilla o escápula
● Angiografía es gold standard

Lesiones traumáticas del diafragma

● Suelen ser de diagnóstico tardío

● Mayor frecuencia en lado izquierdo (90%)
● Mecanismos:
– Lesión directa penetrante
– Aumento brusco de P° abdominal
● Clínica: ruidos intestinales en tórax, disnea, abdomen deprimido, dolor torácico
● Trauma cerrado: lesión radial que lleva a herniación

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 ● Trauma penetrante: lesión puntiforme que lleva lentamente a desarrollo de hernia
diafragmática
→ antecedente de herida producida por arma blanca o de fuego, compromiso de mas de
dos espacios, busqueda dirigido

Rx: se puede ver el ascenso diafragmático ipsilateral a la lesión, ascenso de órganos

abdominales (estómago, hígado, bazo, intestino delgado, colon)
– Neumoperitoneo secundario a perforación
víscera hueca, comunicación toracoabdominal,
aire se ve:
• Rx decúbito: anteromedial
• Rx de pie: superolateral, bajo el diafragma

Rx tórax: la burbuja señalada corresponde a el estómago, debería estar bajo el diafragma.

lesion diafragmatica importante con ascenso del contenido intraabdominal

Manejo quirúrgico de lesión SIEMPRE

– Ojo con atascamiento o estrangulación de órganos abdominales en contenido de hernias
diafragmáticas secundarias

Lesiones que atraviesan el mediastino

● Corazón
● Grandes vasos
● Árbol traqueobronquial
● Esófago
→ tienen que tener estudio dirigido (menos el corazón y pericardio que deben tener
diagnóstico precoz). arbol traqueobronqueal esofago la lesion es de diagnostico más tardío
y requieren estudios como endoscopia y broncoscopia

Tepecitosmed21 17
Conclusión

● El trauma torácico es una patología grave con gran morbimortalidad

● El correcto manejo y la división sistematizada de los pasos a seguir ayuda a
disminuir esta cifra
● La apariencia de las lesiones externas no necesariamente refleja el daño de órganos
internos
● Sospechar lesiones asociadas por mecanismo del trauma del paciente

Tepecitosmed21 18
 Clase n°7 cirugía II
TORACOCENTESIS Y DRENAJES PLEURALES

Toracocentesis

Los procedimientos que son más utilizados frecuentemente son: la toracocentesis y los
drenajes pleurales.

El drenaje pleural es un procedimiento más avanzado y no realizado tan frecuentemente por

el médico general, a menos que deba realizarse en contexto de urgencia en una zona rural
y alejada de un centro de mayor complejidad.

¿Qué es la toracocentesis?

La toracocentesis corresponde a una punción del espacio pleural del tórax, que permite
vaciar contenido líquido o derrame y es considerado un procedimiento de dominio del
médico general, al menos diagnóstica.

Cabe destacar que es un procedimiento sencillo y se indica con fines:

● Diagnósticos
● Terapéuticos

Para comprender la toracocentesis se debe recordar el concepto de “pleuras”. En el pulmón

existen 2 pleuras (pleura parietal y pleura visceral), entre las cuales existe un espacio virtual
donde se encuentra el surfactante. Este último, permite el deslizamiento de las pleuras entre
sí, con el objetivo de que el pulmón pueda expandirse en la inspiración y espiración y de
aquella forma, permitir la ventilación.

Durante el día se produce cierta cantidad de surfactante en mL por hora en aquel espacio,
que corresponde aproximadamente a 5-15 mL/hr.

Las enfermedades se producen cuando existe una mayor formación de líquido o una
alteración en la absorción en la pleura. Por aquellas razones se producen los derrames.

Tepecitosmed21 1
 Ilustración. Procedimiento para realizar una toracocentesis, donde se observa la pleura
parietal en color amarillo y la pleura visceral en color rojo.

¿En qué consiste un derrame pleural?

Ocurre cuando un líquido se empieza a acumular en el espacio pleural (espacio entre la

pleura parietal y visceral), generando la limitación de la acomodación y expansibilidad del
pulmón.

Nota: → A medida que el derrame sea mayor, va a generar mayor dificultad respiratoria.

La pregunta es sobre el tipo de derrame que presenta, pudiendo ser un derrame benigno o
maligno, trasudado o exudado, si es de origen infeccioso o por una colagenopatía, factores
a tener en cuenta para el manejo.

Se realiza la Toracocentesis con el fin de acercarnos al diagnóstico diferencial y causa.

Imagen. Toracocentesis

¿Dónde y cómo se realiza la Toracocentesis?

La Toracocentesis puede ser un método diagnóstico o terapéutica diagnóstica. Se realiza

una punción con el fin de obtener una muestra suficiente para tenerla en distintos tubos y
enviarla al laboratorio.

Se debe definir el el líquido es un exudado o trasudado, según los Criterios de Light.

Tepecitosmed21 2
 Tabla. Criterios de Light; tener en cuenta la relación entre proteínas pleural/suero y LDH
pleural/suero. Los criterios identificados erróneamente el 25% de los trasudados como exudados.

La realización del procedimiento es sencillo, no requiere de constante entrenamiento pero sí

de conocer ciertos aspectos y práctica.
● Se pide al paciente que se siente adelante o al borde de la cama.
● Se coloca delante del paciente una mesita mayo.
● Previamente se visualiza y se marca el vértice de la escápula en posición derecha
(no menciona si es necesario en bipedestación), una vez identificado el vértice se
pide al paciente que relaje sus brazos.

Imagen. Toracocentesis y la identificación del vértice de la escápula.

● Luego se pide al paciente que ponga sus brazos entrecruzados a cada hombro
(similar al abrazo) y que se apoye hacia adelante. Con esta maniobra se permite que
las escápulas y los vértices se abran, y al apoyarse adelante nos permite que los
espacios intercostales se abran un poco más.

● Ese punto, donde se dejó la marca (punto rojo en imagen) previamente, es el lugar
donde se realizará la punción pleural.

Tepecitosmed21 3
 Figura. Lugar de punción (izquierda) y posición para la realización de toracocentesis
(derecha).

En ese espacio se deben hacer ciertas salvedades:

1. Las costillas se puncionan en el borde superior, NUNCA en el borde inferior, ya que
por allí pasa el paquete vasculonervioso intercostal. Por tanto, SIEMPRE puncionar
hacia arriba, por sobre la costilla.
2. Puncionar de forma perpendicular al tórax.
3. Siempre procurar asepsia y antisepsia (campos estériles, pintar con povidona en el
sitio a marcar).
4. La jeringa puede ser la que viene con la aguja 21.
a. Si el paciente tiene un mayor panículo adiposo, se tendría que buscar una
aguja más grande.

Imagen. Toracocentesis.

● Una vez que se identifica la costilla, el espacio a pinchar, se debe introducir la

jeringa y aspirar de tal manera que se absorba el líquido (lo cual ocurre al atravesar
el espacio pleural).

● Una vez obtenido el líquido, se debe mandar la toma de muestra a estudio.

Tepecitosmed21 4
 Imagen. Implementos para realizar toracocentesis.

Se necesitan:
1. Guantes.
2. Solución antiséptica.
3. Jeringa con aguja (distintos tamaños si está disponible).

Esto sería lo mínimo necesario para realizar una toracocentesis diagnóstica

(punción-aspiración de líquido).

Si se va a realizar una toracocentesis evacuadora (esto significa que, además de tomar la

muestra, se dejará que se vacíe el derrame), se necesitan más elementos:
1. Llave de 3 pasos.
2. Bajada de suero.
3. Un frasco.
4. Gasas, apósitos.

→Nota: En el caso de la toracocentesis diagnóstica, idealmente la aguja será más grande

(de 20-50 cc) para poder aspirar la muestra en una sola maniobra.

Previo a la toracocentesis, es ideal, como apoyo, realizar un ultrasonido y con ayuda del
ecógrafo marcar el sitio en donde exista más derrame, de tal manera que se tenga certeza
de que se puncionará un lugar en donde se encuentre líquido.

Si está disponible el ecógrafo, es valioso siempre ocuparlo, para realizar el procedimiento

con mayor seguridad.

13.50 a 18 isa

Tepecitosmed21 5
Si no está disponible el ecógrafo, la técnica con referencia anatómica es buena, ya que es
solo una punción, la cual es diagnóstica, lo que significa puncionar un sitio sacar líquido y
mandarlo a estudio.

En el mercado existen algunos dispositivos que son más sofisticados y más caros, lo cual lo
más probable es que no esté disponible en todos los hospitales.
- Dispositivos pensados para realizar una punción en el tórax y además instalar un
drenaje delgado, el cualpermitira realizar un diagnóstico y el tratamiento.
- Pluropictel o pleurosuc, que super utilices, ya que viene todo listo para utilizar, sin
embargo, no están disponibles en todos lados. Tampoco son necesarios, ya que con
el mismo kit (aguja, jeringa, bránula), la cual se conecta a una bajada con una llave
de 3 pasos es suficiente.

Imagen de abajo: Bolsa colectora de este sistema, que permite

recolectar todo lo que uno va bajando, cuando uno no tiene este
kit, utiliza un frasco de vidrio en donde ahí se vacía el drenaje.

En la imagen se observa el borde costal, la aguja introducida. Siempre debería pasar la

aguja sobre la costilla de tal manera que se evite el paquete vasculonervioso, ubicado en la
parte inferior de la costilla. LA PUNCIÓN SE REALIZA SOBRE LA COSTILLA.

Conceptos:
Si se realiza una punción deben tener la suficiente cantidad de líquido de derrame para
hacerlo.
- Cuando se realiza una radiografía de tórax, la opacidad del derrame se verá cuando
existan al menos 200 - 250 de derrame y el ángulo costofrénico estará ocupado, el
cual se verá como una zona blanca, esto significa derrame pleural.
- En una radiografía se necesita tener la suficiente opacidad como para que se pueda
funcionar de forma segura, el cual por lo menos el
derrame debe llenar ⅓ y ojala ⅔ del espacio
pleural. (Sitio seguro)
- Cuando el derrame es menor a ⅓ o ni siquiera
alcanza los 200 cc del espacio pleural, igual se
puede realizar, sin embargo, al monet de puncionar
puede que se puncione donde no llega el derrame o
el derrame no es lo suficiente para obtener ningún
beneficio de la punción.

Tepecitosmed21 6
Recordar: si uno punciona muy arriba puede que se encuentre con el pulmón y si es muy
abajo se puede encontrar el diafragma.

Vértice de la escápula: sitio muy seguro, ya que está a una altura intermedia, está en una
zona donde los recesos pragmáticos no llegan, pero si los líquidos ocupando ese espacio.
Está alejado de la línea media, que es por donde pasan los vasos más importantes. Es
suficientemente útil cuando hay derrames que ocupan ⅓ del espacio pleural.

¿Se puede puncionar cuando tenemos menos derrames pleural?

si, pero para eso es necesario tener un ecógrafo que va a permitir ver dónde hay derrame y
puncionar con seguridad.

Lo que nunca deben hacer es puncionar un derrame o una sospecha de derrame, cuando
se toman radiografías y se ve que todo el espacio pleural está blanco, es decir, solo se logra
ver un pulmón y el otro no se ve porque se ve una opacidad blanca y no se pueden ver los
lado, en ese caso debería (a pesar de suponer que existe mucho derrame )no puncionar,
porque eso blanco puede que no sea derrame y sea una gran masa pulmonar y al intentar
puncionar y se punciona esta masa puede sangrar. Entonces siempre cuando vean una
opacidad completa de un lado del pulmón pidan un scanner de tórax para asegurarse de
que lo que van a puncionar es derrame y no una gran masa.

Acá observamos la técnica

● Se necesita un par de jeringas, si van hacer una toracocentesis evacuadora se
necesita anestesia.
● Se tiene que estar con la técnica de de asepsia completa, con una pechera, guantes
estériles.
● El paciente también tiene que tener un buena técnica de asepsia en el sitio donde se
va a puncionar.
● Tener previamente ubicado el lugar donde se va a hacer la punción.

Tepecitosmed21 7
 ● Tomar la muestra del líquido
● Ese líquido se manda a estudiar y lo primero que se quiere saber es si es un
exudado o trasudado.
● Es esperable que se vea del color de la imagen E, color citrino. Es un color hemático
que habla de sangre oscura. Si observan un color citrino pero mas turbio lo más
probable es que exista una infección, empiema.

¿Cuántos tubos pedir?

Se debería pedir al menos 4 tubos.

El primer tubo sirve para definir los criterios de light, se pide una celularidad, un estudio
citoquímico que me entrega información sobre si es un exudado, o es un trasudado, o si
existe predominio de mononucleares, o polimorfonucleares. Este primer frasco se va al
laboratorio central.

¿Por qué se piden 4 tubos?

Porque los resultados van a distintas partes.

El segundo tubo es un cultivo, se va a microbiología. No quiere decir que tengo que

sacar la aguja y llenar un tubo y luego puncionar nuevamente para sacar otro tubo, sino que
se punciona se mantiene la aguja fija en el lugar, se saca la jeringa vacío el tubo y vuelvo a
conectar y vuelvo a aspirar.
Es importante que cuando se hace la punción tenga agujas grandes (50cc) para que una
punción sea suficiente para llenar los 4 frascos.

El tercer tubo es para ADA y cultivo de koch que se va donde se procesan las muestras
de TBC.
El cuarto tubo es para buscar células neoplásicas y este se va a anatomía patológica.

Con estos 4 tubos yo voy a poder definir:

● Si es un exudado o trasudado y con eso un poco oriental el manejo.
● Si existe una infección

Podemos definir varias cosas:

1. Si es un exudado o trasudado (que orienta el manejo)
2. Si hay o no infección ( si hay empiema o no hay)

Tepecitosmed21 8
 3. Si ese derrame es tuberculoso o no, hay muchos derrames la gran mayoría son TBC
depende del sector
4. Que no esté asociado a patología oncológica o neoplásica, por ello se va a análisis
anatomopatológico buscando células neoplásicas.
5. Con respecto a este último frasco, si el resultado es (-) no significa que no haya algo
malo. Cuando es (+) para células neoplásicas lo más probable es que sea maligno,
pero si el resultado es negativo no me descarta la enfermedad. En muchos lugares
cuando toman este frasco de células neoplásicas muchas veces se pierde ya que no
se procesan porque no hay quien los reciba en la noche, o en fds anatomía
patológica está cerrado, o la muestra no se refrigera y no la reciben

Complicaciones

Ningún proceso está exento de complicaciones, y aquí las complicaciones tienen que ver
con dos cosas:
1. Hemotórax: que se producen por dos causas, una es que cuando voy a hacer
punción del espacio voy a puncionar de forma accidental un paquete vascular que va
a producir un sangrado, lo bueno es que habitualmente estos son sangrados simples
y pleurales y paran. Pero depende de lo que funcione, si es una arteria intercostal
puede molestar e incomodar, no es que el paciente se vaya a shockear con ese
sangrado.
Habitualmente lo que más sangra es cuando uno punciona el pulmón, se le hace un
hoyito, luego saca la muestra y el pulmón queda sangrado bien sutil, para, pero
sangra.
2. Neumotórax: lo mismo, cuando punciono en un espacio donde no hay derrame. Si
punciono más arriba punciono el pulmón, ese lugar lo más probable es que quede
fugando y me produzca un neumotórax.
3. Infecciones cutáneas: muy poco frecuente

Si en una toracocentesis evacuadora voy a extraer de forma súbita mucho líquido y de

forma veloz el paciente puede desarrollar edema ex vacuum

que se produce cuando hay una salida muy súbita y muy rápida del contenido del espacio
pleural, el pulmón empieza a reclutar y se recluta tan rápido que hay una congestión y se
produce el edema.

Tepecitosmed21 9
El síndrome vasovagal es otra complicación. Es siempre bueno que el paciente esté
monitorizado, oxígeno al lado, controlando los signos vitales y además una inyección de
atropina al lado por si el paciente empieza con un síndrome de vasovagal y una bradicardia
extrema, hipotensión y requiere algún tipo de soporte con algún fármaco que permite
mejorar presión y frecuencia cardiaca como la atropina o adrenalina.

Pregunta de compañera… ¿Para este procedimiento se utiliza solo anestesia local?

Profesor: Por ejemplo una toracocentesis diagnóstica que en el fondo solo se hace una
punción y vas a obtener el líquido para mandarlo al laboratorio, será muy rápido que uno no
requiera hacer un bloqueo intercostal y una anestesia local porque al hacer esto, vamos a
puncionar al paciente una vez, y otra vez y son 2 punciones versus hacer una sola punción,
entrar al espacio pleural y sacar el líquido.

Cuando vas a hacer una toracocentesis evacuadora donde vas a introducir una bránula si
es recomendable hacer un bloqueo con una anestesia local con lidocaína y además se
entra con la misma aguja sobre la costilla y sobre la costilla infiltras con la lidocaina con la
finalidad de bloquear todo eso, ya cuando vas a introducir la bránula que es más gruesa el
paciente no le va a molestar tanto.

Siempre hay que evaluar cuántas punciones hay que hacerle al paciente y si son varias es
mejor con lidocaína local.

Drenajes pleurales

Su finalidad es evacuar lo que está ocupando el espacio pleural. Lo

que puede ocupar el espacio pleural es líquido simple, sangre, aire,
quilo (quilotórax), infecciones.

Se conecta a un frasco azul, llamado Aqua seal (Reservorio

pleural). Los drenajes pleurales tienen distintos colectores, no solo
el nombrado anteriormente. Los colectores dependen de la marca,
tipo, si es un reservorio con aspiración con agua, si es un
reservorio silencioso, etc.

Tepecitosmed21 10
 Imagen. Aqua seal, drenaje torácico.

Introducción

● Tema relevante en el manejo de patologías pulmonares (neumotórax simple,

derrames, por patologías infecciosas, etc)
● Uso aceptado desde principios de siglo
● Reseña histórica:
○ Jackson 1825 → primer tubo torácico, era un drenaje parecido al del
abdomen, sin embargo, al ser un drenaje sin reservorio se mete el aire
producto de que la cavidad pleural tiene presión negativa, a diferencia del
abdomen que tiene presión positiva. Otro problema que tenía es que no
drena lo suficiente en ese sitio.
○ Hewitt 1826 →Drenaje cerrado. Se creó un circuito cerrado
○ Kenyon 1911 → Trampa de agua.

Objetivos

1. Drenar la ocupación pleural

Puede ser sangre, infección, líquido que es el derrame simple, puede ser aire. Siempre dar
prioridad a drenar la ocupación pleural.

2. Reexpandir el pulmón
Esto quiere decir que un pulmón colapsado debido a la ocupación sea lo que sea, pueda
volver a su posición y retomar su funcionalidad normal.

3. Retomar la función
Dependiendo de la ocupación la compliance se ve afectada, condicionando una menor
funcionalidad alveolar alterando la ventilación/perfusión

4. Prevenir complicaciones.
Tienen que ver netamente con prevención de infecciones.

Indicaciones

Trauma manejo más frecuente de:

Tepecitosmed21 11
 - Hemotórax
- Quilotórax
- Neumotórax sintomático
- Neumotórax > 20%
- Heridas toracoabdominales
- Profiláctica en presión positiva (tórax volante, múltiples fracturas costales podría
haber infiltración por exceso de presión positiva y heridas penetrantes uno debe de
instalar el tubo pleural)

Neumotórax espontáneo 1º y 2º. Es características típicas de un paciente alto, flaco, con

antecedentes de una colangiopatía. Se presenta una lesión espontánea.
- Paciente no observable
- Signos de hipoxemia y/o disnea
- > 20 %
- VM con PP
- Progresión radiográfica

Derrames pleurales
- Empiema, el cual es un derrame infectado que presenta distintas fases
- Derrames malignos o inflamatorios (hemo - Quilotórax)
- Asociado a neumotórax - Fístula bronquial / bronquio pleural posterior a una cirugía.

Uno drenará la ocupación del espacio pleural. (líquido y aire)

Tubos pleurales

● Distintos tipos (calibres, material, etc.)

● Van desde 8 a 36 Fr (3 Fr= Imm) (Fr = French)

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 - A más french, más grueso el drenaje, uno parte habitualmente de los 14
hasta los 32 como máximo para evitar dolores y molestias en el paciente, si
no se drena con ese grosor, el paciente es candidato para una cirugía por vía
toracoscópica.
● Depende de lo que se vaya a drenar.
● NEP sin complicación, hidrotórax, DP maligno seleccionado (< o = 14 Fr)
● Empiemas, Hemo-Neumotórax traumáticos, NES (24-36 Fr).

Los tubos pleurales son estos dispositivos, son de silicona tienen una fenestración en las
puntas, vienen con marcadores para radiografía y en algunos viene un conductor interno
que permite tener firmeza para introducir el tubo pleural, el conductor nunca tiene que ir con
el tubo completamente hasta el final, porque la punta es filosa y puntiaguda pudiendo
lesionar el parénquima, se debe usar con una retracción de 1-2 cm.

Sistema de drenaje

Hay distintos sistemas para conectar los drenajes y recolectar lo que está saliendo del tórax,
la característica de esto es que debe tener un receptáculo que permita sacar el contenido
pero que no se devuelva líquido aire o agentes externos, hay distintos sistemas, dentro de
estos están:

1. Heimlich: Es muy útil, ya que es una válvula que permite la salida de aire líquido y
que no deja que vuelva a ingresar, debido a que tiene una lámina que se sella al
momento de la inspiración.
2. Sello de agua: Típico.
3. Sistemas con colectores: Pueden ser silenciosos o no.
4. Sistemas operativos centrales: Recordar que los sistemas de aspiración siempre
van conectados a aspiración central.

Heimlich

● Sistema unidireccional (guante):

○ Permite la salida del contenido del espacio pleural, pero no la entrada.
○ Tiene unas láminas que al momento de espirar se abren, y que a la
inspiración se cierra.
○ El material es de guante.

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 ● Drenaje de neumotórax a tensión y pequeñas colecciones:
○ Puede ser útil para los neumotórax pequeños que no logran la suficiente
expansión pulmonar y requieren más tiempo, pero que, sin embargo, el
paciente no puede pasar mucho tiempo hospitalizado y se decide avanzar
con el tratamiento de manera ambulatoria.
● Manejo ambulatorio.
● Está disponible en algunos hospitales, en otros se debe pedir en caso de estar
guardado; sin embargo, generalmente está.

Figura. Válvula de Heimlich y sus partes: Hacia proximal (parte de arriba) está conectado
con el drenaje pleural, hacia distal (dentro de tubo) tiene una válvula de silicona que se abre
a la espiración (permitiendo salida de aire y del contenido), y se cierra a la inspiración (no
permite entrada de aire, líquido, entre otros).

Sello de agua

● Sistema más simple.

● Un frasco: Reservorio y válvula.
○ El drenaje va bajo una columna de agua, la cual evita que entre aire y el
contenido evacuado de vuelta al espacio intratorácico.
● A 80 cm de la pleurostomía.
● Inconvenientes: Grandes cantidades de líquido y aire.
● Las más frecuentes de ver.

→Nota: Recordar que la presión intratorácica es negativa, por lo que cada vez que la
persona inspira y entra aire por la nariz, pasa a tráquea y se expande el pulmón. Cuando
hay un drenaje, al momento de la inspiración hay una competencia entre las presiones, y si
no hay nada que selle, el aire que se trate de inspirar muy probablemente intentará entrar
por el drenaje.

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Figura. Botella clásica de drenaje pleural con trampa de agua: Lo primero que se inventó fue
este frasco conectado al drenaje; este último está bajo un nivel de 2 cm de agua para
competir con la presión intratorácica, de manera que cada vez que se inspire se permita la
salida, y en la inspiración se bloquee esta salida con la trampa de agua, impidiendo la vuelta
de contenido.

● Este fue el 1º sistema (figura) creado para solucionar y permitir que el paciente bote
el contenido presente en el espacio pleural, y que este no vuelva hacia dentro.
● Este sistema era muy útil en los neumotórax, pues lo que se bota es aire; no
obstante, cuando hay derrames pleurales también sale líquido, y cuando el nivel de
agua sobrepasa los 2 cm y llega a 3-4 cm, acumulándose, pierde la utilidad y ya no
me permite la salida , si no que llega un punto de equipararse las presiones y no
funcionan como uno quisiera.

Para eso crearon un segundo frasco , que es un frasco reservorio y este permite la salida de
líquido o se aire , se acumula lo que esté saliendo pero el
Segundo frasco se está conectado al primero que es el sello de agua permitiendo una
presión estable sin que con los días o drenajes se vaya acumulando.

Solucionamos el problema porque permite la salida del contenido intratorácico y al mismo

tiempo permite mantener la presión para que haya una tendencia a sacar de manera
continua lo que está ocupando el espacio pleural.

Tepecitosmed21 15
Sin embargo con el tiempo se dieron cuenta que necesitaban un sistema que permita
aspirar un poco más lo que exista en el espacio pleural.

Con lo mencionado anteriormente se creó un tercer frasco , este va conectado a la

aspiración central , este tercer frasco tiene un nivel de agua que me va a permitir controlar
cuánta presión yo voy a aspirar. Ayuda al control hidrostático.

Inconvenientes:
1. Difícil manejo por personal no entrenado
2. Todos los tubos y frascos deben ser esterilizados
3. Canastillo con ruedas
4. Se pueden romper
5. Ensamblados con técnica aséptica
6. Deben ser cambiados cada 24 horas

Sistema tricameral desechable

● Comparten los mismos conceptos, sin embargo, es más fácil el uso ya que vienen
listos, solo hay que poner el agua hasta la medida señalada.
● Son desechables y de plástico
● Fácil movilidad del paciente
● Corresponden al sistema de tres frascos
● 1ra cámara: es la recolectora (2600cc)
● 2da cámara: es el sello de agua
● 3ra cámara es la aspiración

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 Figura: Verde: primera columna, rojo: segunda columna, amarillo: tercera columna

Técnica de pleurostomía

● Paciente en decúbito supino semisentado 30° - 45°

● Con brazo en abducción 90° (detrás de la cabeza)
● Sitio de inserción 4to - 5to - 6to espacio intercostal (EI) en línea axilar anterior (LAA)
o línea axilar media (LAM) o LAP
● Algunos aún utilizan el 2do EI LMC en caso de drenar aire

Triangulo de seguridad: lugar seguro donde puedo instalar el tubo pleural, no perforando ni
diafragma ni corazón, leos del pulmón
Elección del espacio .
● Líquidos: El más declive.
● En ausencia de tabicaciones un tubo de tórax bien colocado podrá drenar con igual
efectividad líquidos o gases del espacio pleural, sin importar el espacio intercostal
utilizado.
● Evitar el abordaje posterior.
● Tabiques?

Tepecitosmed21 17
Instalación .
● Aseo y aseptización.
● Infiltración con anestésico local superficial y luego profundizar (aspirando).
● Incisión de 2,5 cms (bisturí) sobre la costilla inferior del espacio elegido.
● Divulsionar celular subcutáneo con pinza de disección hasta
● que quepa un dedo.
● Identificar la pleura digitalmente (sobre la costilla).

● Inserción del tubo elegido

● Con trocar guía o con pinza Kelly.
● En ningún caso deben forzar la penetración, solo sirven de guía.
● Se dirige el tubo, hacia el vértice en caso de neumotórax o hacia la base en DP.
● Se pinza inmediatamente a su colocación
● Se conecta al sistema y se despinza

● Fijar el tubo, con puntos simples para cerrar la incisión

● Fijar firmemente el tubo, con tela adhesiva

Figs: izq.muestra cómo se realiza la anestesia en el espacio intercostal.

der. muestra la realización de tunelización y verificación digital
Infiltro el espacio intercostal con una kelly entró sobre el espacio sobre la costilla una vez
atravesada la pleura verificó con el dedo que estoy en el espacio pleural e instale el tubo
pleural
Cuando no hay conductor se puede usar la misma pinza kelly para introducir el tubo
para fijarlo se utiliza seda 00 de realiza un punto de ¿espera? que permite además cuando
se retira el tubo sellar el espacio

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 Fig. fijación con seda para posterior sellado

Precauciones de instalación .
1. Si se usa conductor, retirarlo unos cm, al momento de penetrar en la cavidad pleural
2. La pinza Kelly debe rotarse 360º al momento de dirigir el tubo.
3. Verificar previamente con el dedo, la ausencia de adherencias pleurales.

Vigilancia .
1.- Permeabilidad: que está botando liquido, cuanto oscila
2.- Débito
3.- Fuga o no.

Permeabilidad .
● Desconectar la aspiración
● Ver si oscila la columna.
● Si no → Maniobras de valsalva.
● Si noà ver el trayecto extratoracico (coágulos, tapones) → “ordeñarlo”.
● Si no los hay → Tapado intratoracimente.
→ Tubo “excluido”
→ Fuera de cavidad.

Débito .
● Según el tipo de drenaje
● En hemotórax, debito horario.
● En Derrames pleurales, cada 24 hrs.
● Cuando es < de 50 a 100 ml/24hrsà Retirarlo.
● Considerar que el tubo per se produce derrame, y es
● fuente de infección.
200 a 300 ml máximo para retirar tubo (es variable) siempre y cuando este drenado este
espacio

Fuga aerea .

Tepecitosmed21 19
 ● Burbujeo en el sello de agua
● ¿ Es del paciente o del sistema?
● Desconecta la aspiración
● Fuga en reposo → Si → Pac
No → Maniobras de valsalva.
● Si no fuga àVer conexiones e inserción del tubo.

Retiro de drenaje .
● No oscilaciones de la columna de agua. Drenaje excluido.
● Débito inferior a 50 – 100 ml / 24 h
● No hay fuga aérea.
● Reexpansión pulmonar completa clínica y radiológica.
Pulmón expandido con radiografía compatible, debido máximo 250 ml

Precauciones
1.- Nunca pinzar los drenajes.
2.- Siempre en declive con respecto al paciente.
3.- No acodar los tubos.
4.- Desconectar de aspiración si se quiere ver fuga.
5.- No aspirar si se realizó neumonectomía
6.- Si hay burbujeo por escape de aire dentro del tórax del paciente (neumotórax, fístula
broncopleural) nunca debe ocluirse el sistema, pues el neumotórax aumentaría y se
convertiría en un neumotórax a tensión.

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 Clase n°8 cirugía II
. CÁNCER PULMONAR .

Definición y epidemiología

● Neoplasias originadas en el epitelio pulmonar y bronquial

● Tumor maligno torácico más frecuente

- En el año 2017 hubo en el mundo 1.8 millones de casos y se estima 1.6 millones de
muertes por esta causa
- "En EE.UU ocurren 225.000 nuevos casos y 160.000 muertes anuales
- En Chile, frecuencia: 3ro en hombres, 4to en mujeres
- Causa de muerte: 2da en hombres, 4ta en mujeres

El cáncer de pulmón tiene 2 características que lo hacen distinto:

1. Habitualmente cuando se diagnostica el cáncer de pulmón estos están en etapas

avanzadas en la cual el paciente tiene poca probabilidad de ser operado y recibir
algún tipo de tratamiento definitivo para mejorar el pronóstico. El cáncer de pulmón
NO da síntomas, cuando los presenta es porque ya está avanzado.
2. En Latinoamérica no tenemos un screening más o menos protocolizado como por
ejemplo se ve en el cáncer de mamas, en el cual se hace una mamografía cada
cierta edad, en el cáncer de pulmón esto no ocurre. En Asia, lograron introducir en
su pesquisa de cáncer de pulmón Scanner de tórax sin contraste a bajas dosis con
buenos resultados en grupos con factores de riesgos, logrando pesquisar lesiones
pulmonares iniciales, siendo operables y con buen pronóstico.

El cáncer de pulmón hace un par de años se convirtió en patología GES, los tiempos son
más acotados y ante la sospecha del diagnóstico no deberían pasar más de 60 días. Todas
estas medidas están pensadas en mejorar el pronóstico, disminuir la mortalidad y hacer
pesquisas más precoces, esto es debido a que hay muchas muertes a causa de cáncer de
pulmón. El año pasado según la última información recolectada por el organismo de
patología morbilidad mortalidad, el cáncer de pulmón estaba dentro del top 3 junto con las
enfermedades cardiovasculares y más aún se ocupaba el ranking como la primera o
segunda causa en el norte de Chile, esto es debido a que hay mucha más exposición a
algunos factores.

Es por esto que tiene tanta importancia, las muertes en el año 2017 se diagnosticaron como
1.8 millones de casos de los cuales 1.6 murieron por esta causa, hay una muy alta
mortalidad.

Actualmente con los números que tenemos, del 100% de los pacientes que se le
diagnostica un cáncer de pulmón, lamentablemente el 80% ya está en una etapa avanzada,
del 20% que va quedando Lamentablemente el 80% de los pacientes llega en etapa
avanzada y el 20% que queda de pacientes que llegan para “hacerles algo”, el pronóstico
no es tan bueno.

1
El cáncer de pulmón ha tenido un desarrollo importante respecto a la inmunoterapia,
tratamiento inmunohistoquímico asociado a quimioterapia teniendo ciertos marcadores con
buenos resultados en algunos tipos de cáncer.

En Chile sigue ocupando los primeros rangos, a diferencia de años pasados donde el
cáncer gástrico y vesículas eran los más importantes.

Frecuencia: aparece más para la 4ta y 5ta etapa de edad (45-60 años), los hombres tienen
más probabilidad de presentar cáncer de pulmón que las mujeres.

Factores de riesgo

Aquellos que fuman, incluso en las cajetillas hay anuncios de que el tabaco es uno de los
factores más asociados al cáncer de pulmón. El 90% está asociado al consumo de tabaco
lo cual es muy lamentable. Prácticamente todos estos pacientes tienen antecedentes de
tabaco.

EL 10% no tiene el antecedente directo pero si antecedente de ser fumador pasivo, alguien
en el entorno era fumador activo. El tabaco y cigarrillo y el consumo de todo lo que trae es
progresivo en el tiempo y es acumulativo, el simple hecho de fumar aumenta 20 veces la
probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón, va a depender de la cantidad de cigarrillos,
recuerden que es acumulativo. Si uno fuma una cajetilla de cigarrillos todos los sábados es
casi lo mismo que fumar 2-3 cigarrillos al día.

A medida que uno deja el tabaco, el riesgo disminuye de forma significativa en el tiempo.

2
Encuesta año 2010-2012

Chile se encontraba dentro de los países donde más se consumía tabaco y el que más
consumo de tabaco tenía.

8 a 12 javi

3
Cerca de la mitad de las muertes estaban asociados al consumo de tabaco, etc. El tabaco
no sólo produce cáncer de pulmón, sino que también de vejiga, enfermedades coronarias,
entre otros.

Factores de riesgo

Preguntar en la evaluación:
● Antecedentes familiares (1er y 2do grado) de cáncer de pulmón, pariente de 1er
grado riesgo 2.4 veces mayor. Y también está dado por la exposición al tabaco
directamente en el mismo espacio físico.
● Exposiciones laborales: asbesto (más conocido, en el sur hay techos aun
hechos con este material), radón, aldehídos, arsénico. Siempre preguntar.

Nota: → Asbesto es lo que utilizan para hacer las carreteras.

Diagnóstico precoz

● American cáncer society

○ Estudio nacional sobre pruebas de cáncer de pulmón (NLST)
● TAC de tórax a bajas dosis

4
 ○ Tener entre 55 y 74 años: Este es el grupo etario que se beneficiaría al
hacerle un screening. Sobre los 50 años tienen más probabilidad de cáncer
de pulmón.
○ Encontrarse relativamente bien de salud
○ Haber fumado al menos 30 paquetes/año: Es el factor de riesgo más
importante.
○ Fumar actualmente o haber dejado de fumar en los últimos 15 años

Nota → No existen recomendaciones formales a quien hacerles un screening o no. Y

actualmente seguir fumando o haber suspendido el tabaco no más allá de 15 años, el
consumo de tabaco es acumulativo y cuando se deja de consumir los riesgo bajan.

En este grupo según la recomendación de la sociedad americana de cáncer, podría ser útil
tomar scanner de tórax si contraste a bajas dosis.

Pronóstico: Supervivencia a 5 años

● Local (sin compromiso linfático) 49%

● Regional (con metástasis linfática) 16%
● Metástasis a distancia 2%
● Estos valores hoy en día de acuerdo a la quimioterapia y la inmunoterapia ha ido
avanzando, se ha desarrollado múltiples tratamientos que inclusive hay tumores que
con solamente tratamiento inmunoterapia remite la enfermedad.

Manifestaciones clínicas

● Tos 50-75% , persistente, crónica, tos que lleva más de 2-4 semanas continuas que
tenga alguna sospecha de elementos patológicos.
● Hemoptisis 25-50%
● Disnea 25%
● Dolor de pecho 20%
● Asociados a CEG y baja de peso, anemia, astenia

→Nota: Cuando la tos es crónica se estudian otras patologías, se hacen múltiples estudios
para definir el diagnóstico.

Menos comunes:
● Signos y síntomas/ laboratorio relacionados con metástasis a distancia o síndromes
paraneoplásicos
● Cefalea, convulsiones, disfonía, síndrome de Cava superior
● Hipercalcemia, síndrome de Cushing, neuropatía periférica, anemia, entre otras
● Síndrome de Claude Bernard Horner (Enoftalmo,ptosis, Miosis) se produce por
compresión de las raíces nerviosas.
● Síndrome de vena cava superior donde se produce un edema en esclavina de los
hombros hacia arriba
● Otros eventos relacionados: Hipercalcemia, Sd. Cushing, neuropatía periférica,
anemia, entre otras.

5
Sospecha:
● TAC de tórax con contraste: me permite ver elementos del mediastino; ganglios
→ screening es sin contraste: donde puedo encontrar lesiones sospechosas ej masa
espiculada bordes irregulares
→ TAC después hacer PET CT
Confirmada la presencia de una masa: estudio de diseminación
● PET-CT de cuerpo entero (TNM): marca las zonas metabólicamente aumentadas
● RNM cerebro

El PET`-CT va ayudar a marcar las zonas sin son hipermetabólicas, con este se va a tener
más sospecha de malignidad y si existe metástasis en otras zonas porque lo que se está
haciendo es evaluar la enfermedad y la diseminación y además para complementar se le
debería pedir una resonancia de cerebro porque el cáncer de pulmón donde hace
metástasis es en el cerebro.

Como no se tiene claro si es una lesión pulmonar primaria, secundaria o es un tipo de

adenocarcinoma se va a necesitar una biopsia. Esta tiene distintas formas de realizarse y la
primera forma más útil de hacer una biopsia es hacer una fibrobroncoscopia está lo que
hace es entrar al bronquio y según si el tumor está cerca de alguno de los bronquios
principales o secundarios la fibrobroncoscopia permitirá hacer una muestra por punción.
Cuando los tumores son más periféricos es más complicado que el broncoscopio pueda
llegar hasta esos segmentos. Si este no llega se puede hacer una biopsia por EBUS que es
una broncoscopia que tiene asociado un ultrasonido, un ecógrafo en la punta, este permite
hacer lo mismo que el broncoscopio con la diferencia de que se puede entrar al bronquio y
como las puntas del EBUS tiene un endoscopio, se va a poder visualizar la localización de
las masas e incluso se realiza una punción a las lesiones transbronquiales para el estudio
en biopsia.

Nota: → El EBUS se ocupa para lesiones cercanas a los bronquios, si son lesiones más
periféricas, probablemente el EBUS no podrá llegar. Sin embargo, el EBUS sigue siendo
muy recomendable para identificar adenopatías mediastínicas.

En el caso de la Fibrobroncoscopia solamente se logra visualizar el lumen de la tráquea y

hacer punciones traqueales, a diferencia del EBUS, donde se puede pasar a sectores de la
traques y si se presenta adenopatías fuera de la tráquea se puede identificar y realizar
punciones transtraqueales, logrando etapificar el mediastino.

Si a pesar del EBUS y la Broncoscopia, no se logra alcanzar un diagnóstico, se procede a la

punción percutánea.

La Punción Percutánea está guiada por TAC, donde se ingresa al paciente en el escáner,
se ubica la masa y con una aguja transtorácica (de afuera) se punciona la masa y se saca
una muestra. Las biopsias percutáneas son bastante útiles cuando se tiene lesiones
periféricas, donde no se puede usar el EBUS o Broncoscopia.

Si no se tiene acceso a una biopsia por punción percutánea, generalmente donde el equipo
no alcanza a realizar el procedimiento por la posición de la lesión, se procede a una

6
Videotoracoscopia (VTC) y Toracotomía (TCT) abierta, donde se entra y se busca la
lesión, se extrae un pedazo para estudio en biopsia.

● Lesiones sugerentes de metástasis hepática.

También podemos encontrar lesiones en otras partes, como en el hígado. En esta situación
se debe tener en cuenta que el tumor primario puede no ser en el pulmón y que pueda ser
producto de una metástasis.

● Adenopatías mediastínicas.

Se pueden tomar muestras con el EBUS (mencionado anteriormente).

Clasificación

Al tener la biopsia lista podemos clasificar el Cáncer Pulmonar. El Cáncer Pulmonar

presenta dos tipos.
1. Cáncer Pulmonar de células pequeñas.
2. Cáncer Pulmonar de NO células pequeñas.

Cáncer Pulmonar de No Células Pequeñas

● Se da en un 80%.
● Principalmente son tumores cuyo origen son células epiteliales de bronquios
centrales hasta células alveolares.
● Tiende a diseminarse más lentamente, siendo el manejo quirúrgico el que juega un
rol más importante. También se puede manejar con quimioterapia.
● El manejo depende mucho de la histoquímica.
● Este cáncer si se puede operar y los resultados de la cirugía son buenos en su gran
mayoría, ya que se extrae el tumor y los ganglios y con ello, según la histología,
tamaño y etapificación, eventualmente el paciente podría recibir quimioterapia
radioterapia adyuvante

Al tomar la biopsia de este cáncer, se identifican algunos subtipos, como:

1. Adenocarcinoma (40%)
2. Carcinoma Escamoso (Epidermoide) (30%)
3. Carcinoma de Células Grandes o Carcinoma (15%)
4. Otros (5%)

Nota
➔ La diferencia del Cáncer Pulmonar de No Células Pequeñas con el Cáncer Pulmonar
de Células Pequeñas, es que este último:
- Tiene una forma más agresiva
- Se caracteriza por generar metástasis más tempranas
- El tratamiento quirúrgico no tiene tan buenos resultados, ya que posee una
mayor invasión local o metástasis en otros segmentos pulmonares no vistos
al escáner.

7
Cáncer Pulmonar de Células Pequeñas

● Se da en un 15 - 20%.
● Son células neuroendocrinas que se encuentran en una pequeña cantidad en el
epitelio normal.
● Es la forma más agresiva, se genera metástasis de forma temprana por lo que NO
es habitual el tratamiento quirúrgico → NO SE OPERA, generalmente se trata con
QUIMIOTERAPIA.
*Existen algunos casos discutibles, donde se plantea la opción quirúrgica.
● Al diagnóstico el 30% está confinado donde se originó.

Tratamiento de Cáncer Pulmonar de células pequeñas

● Localizado: Quimioterapia y radioterapia según si tiene o no metástasis ósea,

(columna) o cerebral. (SV 18-24 meses) Radiación craneal
● Sin tratamiento SV 2-4 meses
● Diseminado: Quimioterapia
● Buen pronóstico según el tipo de quimioterapia
● Hoy en día existe la inmunohistoquímica y los marcadores, los cuales permiten
diferenciar si tiene cierto tipo de receptores que pueden ayudar a realizar
quimioterapia target, es decir, se puede ocupar terapia específica para algunos
receptores.

Etapificacion Del TNM

Al diagnóstico solo el 25% se encuentra en la etapa localizada.

Tabla. Clasificación TNM. T: tamaño del tumor, N: presencia de nódulos o

adenopatías, M: presencia o no de metástasis locales o a distancia.

8
La clasificación TNM se resume en 4 estadios.

Etapa I ● Tumor sin compromiso de estructuras vecinas.

Etapa II ● Adenopatías intrapulmonares (+) (hiliares o

interbronquiales).

Etapa III ● Adenopatías (+) mediastínicas.

● Compromiso de pared torácica.

Etapa IV ● Metástasis a distancia.

● Derrame pleural o pericárdico neoplásico.

Obs: Donde ..
- En la Etapa I, uno tiene un tumor grande de 3 a 5 cm aprox. y sin compromiso local
o a distancia. Acá no hay necesidad de extirpar gran tejido pulmonar, y tiene una
buen pronóstico y recuperación.
- En la Etapa II, el tumor está presente con adenopatías intrapleurales,
intrapulmonares y que están dentro de los hilios pulmonares del lado afectado.
- En la Etapa III, el tumor ya presenta invasión, se manifiesta con adenopatías
mediastínicas, donde el mediastino posee más ganglios, o puede comprometer la
pared torácica.
- En la Etapa IV, el tumor puede ser de cualquier tamaño (independiente del tamaño),
pero ya presenta adenopatías mediastínicas, metástasis a distancia o al otro lado
pulmonar, y puede tener o no derrame pleural o pericárdico.

La Estadificación es importante ante el manejo y el tratamiento, por ello se realiza PET, RM

o Biopsias.

Tratamiento

1. Etapa I: cirugía
*El paciente se somete a una cirugía, se extirpa un segmento del tejido pulmonar o
se procede a una lobectomía (donde se extirpa un segmento mayor), luego el
paciente se da de alta como “curado''.
Radioterapia (RT) en pacientes no operables. Generalmente en pacientes con una
patología base descompensada, estudio de función pulmonar deficiente, etc. Es
decir, tiene un pulmón muy dañado que si se extirpa un segmento el paciente va a
generar un mayor compromiso respiratorio y el paciente no va a poder tolerar el
procedimiento.

2. Etapa II: cirugía + linfadenectomía + quimioterapia (QMT) adyuvante

RT no operable.

3. Etapa III: cirugía + QMT

3.1 Etapa III A: hay opción a cirugía y QMT (aun así es de peor pronóstico que
etapa II)
3.2 Etapa III B: no hay alcance quirúrgico, por lo tanto QMT - RT

9
 4. Etapa IV: Tratamiento paliativo - QMT
Paliación: prótesis endobronquial, pleurodesis, RT a metástasis

Manejo quirúrgico

En etapas localizadas (pacientes candidatos a cirugía)

- Lobectomía + linfadenectomía mediastínica radical:
Esto implica extirpar el lóbulo pulmonar y la mayoría de los ganglios presentes en el
mediastino. Luego el paciente asiste a quimioterapia.

Px con mala fx pulmonar o que no tolera la cirugía (Espirometría y pruebas de fx

pulmonar muy alteradas):
- Resección segmentaria del pulmón afectado (mayor riesgo de recurrencia local)

En algunos px en donde el tumor es muy grande o está muy invadido, es necesario

remover completamente el pulmón afectado (neumonectomía), lo cual es poco visto y
requiere que el pulmón remanente del px esté relativamente sano (buena función
pulmonar).

Pleurodesis: Procedimiento médico durante el que se utilizan sustancias químicas o

medicamentos o mediante procedimientos físicos (como fricción) para inflamar y adherir las
capas de la pleura, para que el pulmón quede expandible.

Nota → Estas cirugías pueden ser por toracotomía (TCT) o videotoracoscopía (VTC),
dependiendo del tamaño del tumor y el tipo de paciente

Tratamiento adyuvante

El tratamiento luego de realizar la cirugía, tiene 2 pilares:

1) Radioterapia → Puede ser paliativa o adyuvante
- Posterior a la cirugía en pacientes con márgenes (+) luego de la resección o
con alto riesgo de recurrencia locorregional. En otras palabras, está Indicado
en pacientes con tumores avanzados o con invasión local importante, que
requieran de un refuerzo extra para eliminar las células tumorales.
- Relativamente contraindicada en pacientes sin compromiso de linfonodos, la
evidencia sugiere que no tendría efecto en ellos.
2) Quimioterapia:
- Enfocado a pacientes con riesgo de recurrencia lo suficientemente alto para
justificar los efectos adversos, es decir, para disminuir la recurrencia.
También se realiza con el objetivo de disminuir la metástasis locales o a
distancia e inmunoterapia tarjet.

Nota → La utilización de radioterapia y quimioterapia en los pacientes se decide en un

comité de pares, conocido como comité oncológico, en donde se presentan los casos y los
resultados de biopsias, con el fin de determinar la mejor terapia para el paciente.

10
Pronóstico

El pronóstico del paciente a 5 años según su etapa o estadío, ha cambiado en base a la

evolución de la quimioterapia e inmunoterapia y depende también de las características
propias del paciente y la enfermedad.

Sobrevida a 5 años

● Etapa I (64%-75%): El tumor no posee metástasis ni invasión local ganglionar tiene

una buena sobrevida, sobre el 70% a 5 años.
● Etapa II (41%-50%)
● Etapa III (20%-30%)
● Etapa IV (2%-7%)

Hoy en día, sin embargo, esos números son más altos por la terapia específica.

A medida que avanzan las etapas la sobrevida disminuye, debido a que la enfermedad está
mucho más avanzada.

Hay algunos elementos que llevan a pensar que la enfermedad está más avanzada:

Factores de mal pronóstico

● Condición general del paciente (muy mala).

● Tumores más grandes (> 3-4 cm).
● Histología no escamosa: El cáncer de células pequeñas tiene un pronóstico peor
que los que no son de células pequeñas.
● Metástasis a múltiples ganglios.
● Metástasis a distancia.

Seguimiento

● Seriado y continuo.
● De por vida (debido a que es un cáncer muy agresivo): Clínico + TC de tórax en
busca de recidiva y metástasis.
● Riesgo de 2do primario pulmonar: 1-2%
● Riesgo de cáncer extrapulmonar: 1.8%

¿Cada cuánto tiempo debe controlarse?

R: Al igual que otros cánceres, al principio se controla cada 3 meses, cada 6 meses, y luego
anualmente, por lo menos 1 vez al año. No obstante, a diferencia de otros cánceres donde
habitualmente al 5º año se deja de hacer seguimiento, en el caso del CA de pulmón se debe
hacer seguimiento siempre, por lo menos con un escáner anual.

→Nota: Recordar que los pacientes con lesiones pulmonares tienen un pulmón muy dañado
o enfermo. Al operar se procede con la lesión más grande/llamativa/que más se palpa, pero
es muy probable que hayan lesiones que no se perciban en los primeros escáneres, y que

11
en los siguientes pueden aparecer. Por eso se realiza el seguimiento, ya que el riesgo de
tener cáncer está presente.

Prevención

● No fumar.

¿Los factores de riesgo tanto para el CA de pulmón de células pequeñas como los de
células no pequeñas son los mismos?
R: Son los mismos, no hay un factor de riesgo asociado más a un tipo de cáncer que a otro.

Entonces, ¿hay algún factor que predisponga más a tener un tipo de tumor que otro,
o es más bien azaroso?
R: No, puede que haya un factor de herencia para el cáncer de células no pequeñas
(antecedentes familiares), pero no está directamente asociado a genes.

12
 Clase n°9 cirugía II
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA .

Isquemia arterial aguda

Tenemos 2 identidades:
1. Patologías arteriales agudas o enf arteriales oclusivas.
2. Isquemia arterial aguda
Es importante diferenciar estas entidades una de la otra, ya que cada una posee un manejo
diferente y estudios.

Isquemia aguda

Es un síndrome provocado por la interrupción brusca del aporte sanguíneo a un

determinado territorio del organismo como consecuencia de la obstrucción súbita de la
arteria que lo irriga. Esto se ve habitualmente en la circulación arterial de EEII.

Hay distintos escenarios:

1. Isquemia aguda: Cualquier disminución abrupta de la perfusión de una extremidad
en la que determina una amenaza potencial para su viabilidad. La presentación
clínica se produce normalmente después de dos semanas del evento agudo.

2. Isquemia crítica: Manifestación de una enfermedad arterial periférica (PAD) este

término solos debe ser usado en pacientes con isquemia crónica, definida como la
presencia de síntomas por más de dos semanas

La principal diferencia son:

- Isquemia aguda es súbita de rápida instalación y de tratamiento precoz.
- Isquemia crítica es caracterizada como crónica, el paciente ya tenía una obstrucción
pero que de apoco fue empeorando. Esta se debe de estudiar y evidenciar si el
paciente es candidato para revascularizar o no.

Implicancias y epidemiología.

A pesar de los avances en el manejo, la morbi- mortalidad se mantiene alta

1.5 casos por 10.000 habitantes.
La mayor cantidad de pacientes que encontramos son Isquemias críticas, con antecedentes
de cronicidad y está asociado fuertemente al consumo de tabaco.

¿Cuál es la relevancia para la medicina de emergencia?

1. “time is limb and life”: Desde el diagnóstico como sospecha hasta el tratamiento
es sumamente importante, mientras más precoz es más probable que la pierna no
se pierda

2. Ventana de oro (golden time window): número arbitrario 6 horas (antes del daño
neuromuscular irreversible). Esto quiere decir que si hay un px con isquemia aguda y

1
 que está dentro de este periodo de ventana, lo más probable es que exista menos
daños neuromusculares. Pasadas esas 6 horas el daño neuromuscular se va
haciendo más evidente.
3. Tasa de amputación: 6-20%.
● 6% si la revascularización se realiza dentro de 12 horas desde el inicio de los
síntomas. Es decir, lo más probable es que no se tenga que amputar y se
salve la extremidad.
● 12% si la revascularización se realiza dentro de 12-24 horas.
● 20% si la revascularización se realiza después de 24 horas.
4. Tasa de mortalidad: 6-12%

Fisiopatología

Como en todos los procesos isquémicos, existe un momento donde no hay aporte de
oxígeno y se activan las vías anaeróbicas del sustento de sustrato para los tejidos.
Particularmente sucede en las extremidades por la presencia de alta cantidad de células
musculares, se produce → acidosis, hiperkalemia y mioglobinemia.

Empiezan el tto para la fibrilación auricular y al poco tiempo el paciente empieza o con dolor
de la extremidad o con palidez y cuando uno habla de isquemia mesentérica el paciente
empieza con dolor abdominal.
IMPORTANTE: Causa más frecuente de isquemia aguda: de origen embólico, fibrilación
auricular (90%).

Otras causas menos frecuentes: paciente tenga un infarto y haga una taquiarritmia en la
que se liebre un trombo, endocarditis, alteración de una válvula en la que se forman
sustratos, lesión arterial que produzca obstrucción aguda, embolia paradójica:
¿De qué se trata la embolia paradójica?
Cuando pasa un trombo está alojada en el sistema venoso y vuelve por el sistema venoso
hasta la aurícula, no pasa por el ventrículo, de la aurícula derecha pasa a la aurícula
izquierda que es el circuito arterial, va al ventrículo izquierdo y se libera, es por ello que las
comunicaciones interauriculares en general las operan.

Otras causas son trombóticas, existe un trombo localmente que se rompe y hace una
obstrucción aguda y las traumáticas (iatrogénica es la más frecuente).
Ej de iatrogénica: alguna manipulación si uno hace una dilatación de algún segmento de
alguna arteria y se produce una ruptura por la dilatación.
Penetrante es porque está cortada la arteria y ahí hay una isquemia evidentemente
traumática.

2
Etiología embólica
¿Dónde se producen los cambios bruscos y dónde se tapan las arterias?
R: en las bifurcaciones y en las ramas más distales, va a depender del tamaño del trombo o
del émbolo que se libera.
Habitualmente cuando se produce en EE.II lo más frecuente son hacia distal, nivel femoral
y poplíteo.
En un porcentaje frecuente pero no tanto como la anterior son las aorta-iliacas

También existen los émbolos que tapan las EESS que tienen la misma característica y la
misma clínica.

3
Trombosis v/s Embolia

DISTINTOS ESCENARIOS: ¿Trombosis o Embolia?

Estos son los elementos que uno va a tomar en cuenta para definir si la etiología es
embólica o trombótica. Como el comienzo, fuente embolígena, antecedentes de
claudicación a la marcha, pulsos alterados, pacientes añosos, procedimiento vascular,
severidad y el nivel donde esté marcada la zona cianótica, lo más frecuente en la
isquemia aguda es el embolismo.

La manifestación típica de la isquemia aguda por émbolo es que el paciente empieza

con un cuadro clínico súbito:

● Tiene un antecedente de origen embólico como un FA.

● El paciente no tiene historial de claudicación, es decir camina sin problemas, no
tiene problemas para subir y bajar escaleras ni detiene su marcha.
● Se encuentra un pulso disminuido o ausente.
● Se da en cualquier edad.
● Cuando se hace un angiotac se ve un stock súbito.
● Son más severos y con más manifestaciones clínicas con nivel más preciso de la
ubicación de la isquemia.

A diferencia de la trombótica donde uno ya va entrando al terreno de las isquemias crónicas

por la placa trombótica que se forma.

● El proceso es más lento y progresivo.

● Sin fuente detectable.
● Paciente con historia de claudicación intermitente.
● Todo lo que tiene que ver con trombótica entra en lo que es la isquemia crónica
como causa o etiología.

Pregunta: ¿Si hay antecedentes de claudicación podría ser más traumática, se cuenta
como claudicación aunque sea leve?
La claudicación tiene grados según distancia, dolor, etc. Cuando el paciente tiene historia de
claudicación aunque sea leve y esta persiste con isquemia lo más probable que sea

4
trombótica. La claudicación es categórica de una enfermedad más crónica, si existe
claudicación lo más probable es que hablemos de una isquemia crítica más que una
isquemia aguda.
La enfermedad arterial oclusiva es crónica y la crónica cuando se complica se convierte en
clínica. Para su análisis se usa la clasificación de rutherford

Factores de riesgo

● FA.
● IAM reciente.
● Aterosclerosis aórtica.
● Aneurisma grandes vasos.
● Revascularización EEII previas.
● Trauma arterial.
● TVP (embolismo paradojal).

Lo más importante es la presentación clínica, esta ayuda a diferenciar la isquemia si es

aguda o crónica, ya que hay algunas determinantes

● Determinantes:

1) Tiempo transcurrido → Desde que parte el dolor y evoluciona con los síntomas.
2) Localización → Más distal hacia el pie, bajo las rodillas o más alto
3) Capacidad de reclutar colaterales que otorguen flujo alrededor de la oclusión
→ Esto orienta a que haya una isquemia más crónica.

Síntomas se pueden desarrollar en un periodo de horas a días y van de claudicación

“nueva” o empeoramiento de una persistente, a una parálisis relativamente repentina de la
extremidad afectada.

Esto es lo más importante y lo más probable que sea pregunta de examen. ya que se
usa para hacer diagnóstico:

El diagnóstico de isquemia aguda se hace buscando las 6P.

6 P' S

1) Dolor:el paciente que tenga una isquemia aguda va a presentar un dolor súbito, que
progresa en el tiempo, mientras más pase el tiempo , más dolor va a tener el
paciente.
2) Parestesias: lo primero que se afecta en las isquemias son los nervios , entonces el
paciente tendrá síntomas de parestesias, déficit sensorial en el dorso del pie es el
signo de déficit neurológico más temprano
3) Palidez: es una extremidad un poco más pálida y uno compara una extremidad con
la otra
4) Ausencia de pulso: se examina y se buscan los pulsos, mayormente habrá
ausencia de pulsos, la extremidad se palpa más fría.

5
 5) Parálisis: signo de mal pronóstico, quiere decir que pasó mucho tiempo y hay
afectación nerviosa y muscular.
6) Poiquilotermia: pérdida de temperatura del extremidad afectada la que se
homologa con la temperatura AMB.

Examen físico

● Detectar signo de isquemia

● Evaluar sensibilidad y fuerza
● Evaluar pulsos periféricos

1) extremidad afectada y contralateral

2) Ausencia de pulso: Doppler

Ultrasonido Doppler

● Se utiliza para evaluar el flujo sanguíneo por medio de la medición de movimiento de

los GR.
● Éstos actúan como pequeño receptores que devuelven el sonido a modo de un eco
● El efecto doppler se manifiesta dos veces
● Lo más probable es cuando haya una isquemia aguda no veamos rojo en el
ultrasonido Doppler, sino más bien veremos azul el color.

Doppler pulsado v/s Doppler contino

● Doppler continuo CW: transductor emite y recibe la señal al mismo tiempo,

adquiriendo todos los flujos y movimientos a lo largo del haz, Sin determinar la
posición o profundidad del vaso, cómo ventaja es que no tiene un límite de velocidad
para su medición, permite evaluar velocidades muy altas
● Doppler pulsado PW: envían pulsos de ondas de ultrasonido que interrogan el vaso,
esperando que la información regrese antes de enviar el próximo pulso, como
ventaja permite discriminación espacial

Doppler portátil (hand-held Doppler)

● Observar presencia de señal: tibial posterior y pedio

○ (+) obtener índice ABI (ankle-braquial) para confirmar oclusión parcial → ABI
<0.4 es indicativo de isquemia significativa
○ (-) indicativa de isquemia significativa.

Nota: → Medir el índice tobillo-brazo. La presión en los brazos es de 120. Tanto en las
extremidades inferiores como superiores se debe tener la misma presión.

6
¿Qué es el índice AB (ABI)?

Se hace con un manguito clásico. El índice tobillo brazo sirve para ver si existe una
diferencia de presión entre las EEII Y EESS (ej. El brazo derecho con la pierna derecha).

¿Cómo funciona?
● Se debe colocar el manguito en el brazo
● Se coloca el doppler en la arteria principal (como en la imagen, braquial, femoral,
pedia)
● Comenzar a insuflar el manguito hasta que se pierda el pulso
● Una vez que se pierde el pulso se suelta y se mide la presión.
● El valor del índice tobillo brazo debe ser igual a 1.

Ej. Presión en brazo derecho 120, se realiza en la pierna colocando el manguito en el tobillo
buscando el pulso pedio o tibial posterior y se comienza a insuflar hasta que se pierda el
pulso, una vez que se pierde el pulso se suelta el manguito y se mide el pulso saliendo 120.
Se dividen esas dos presiones 120/120=1, lo que quiere decir que tienen la misma presión.

En caso de tener en el brazo 120 y en la pierna 100, hay menos flujo en la pierna. Por lo
que se ve la diferencia de presión entre el brazo y el tobillo.

¿Cuando hay una isquemia significativa? Cuando es menor a 0.4 .

Hay algunos niveles de índice tobillo brazo que establecen un aproximado de cuándo es
dolor con claudicación, o cuánto es el índice de una pierna que tiene una isquemia crítica
significativa, o cuándo es que la pierna ya no tiene vitalidad. No está directamente
relacionado, pero orienta.

Cuando un paciente es diabético (teniendo en cuenta que estos presentan

arteriopatías diabéticas), si uno le toma la presión en el brazo y se obtiene 120, al
tomársela en la pierna, ¿estará aumentada, o disminuida por causa de la arteriopatía?

7
R: Por lógica uno podría inicialmente pensar que está disminuida, no obstante: recordar que
el pie diabético tiene 2 características: o es neuropático, o tiene alguna alteración vascular.
En la práctica, lo que sucede es que la tendencia que tiene un pie isquémico o arteriopático
es formar placas de ateromas en las arterias. Esto lleva a que las mismas sean más rígidas,
aumentando, por consecuencia, la presión.

El índice tobillo brazo es muy útil. Puede utilizarse también en la isquemia aguda, sin
embargo, se utiliza más en pacientes con pie diabético y en pacientes con enfermedad
arterial oclusiva.

→Nota: Existe un estudio llamado EVNI (Estudio Vascular No Invasivo), el cual tiene por
función medir las presiones segmentarias. Es similar a lo que hace el índice tobillo brazo, la
diferencia es que mide las presiones en ciertas porciones de la extremidad que se quiera
medir, entregando un número.

Resumen: Una alternativa es buscar el Doppler, otra es buscar el índice ABI, y según la
presión se podría decir si la extremidad está más o menos comprometida.

Sin embargo, antes de hacer lo anteriormente mencionado, es más probable ver una pierna
más pálida, con más parestesia, más dolor, sin pulso; lo cual será más fácil de realizar que
un Doppler.

Diagnóstico

● Es clínico, en base a anamnesis y examen físico (pudiendo incluir ABI).

● Test diagnósticos adicionales dependerán de la severidad de la isquemia:
Estos se pueden pedir en algunos escenarios para confirmar, o en caso de tener una
ventana de tiempo antes de hacer un procedimiento, con el fin de dejar
documentada la isquemia.
○ Esto debido a que lo más probable es que se tenga una isquemia evidente, a
la vista, que no se necesite nada más para diagnosticar.

Clasificación

Imagen. Cuadro de clasificación de isquemia aguda.

8
¿Cómo se clasifica una Isquemia? Ejemplo. Un paciente viene con dolor en una pierna,
con parestesia, la pierna no presenta pulso, al contacto está más fría, y el paciente
manifiesta poca movilidad. Al tener los criterios, se procede a clasificar en tres tipos.

OBS:
● Isquemia Aguda: referencia a una isquemia viable, que aún tiene un tratamiento
marginal a una isquemia irreversible. En la extremidad viable solo existe un
compromiso arterial, puede manifestarse algún tipo de pulso.
Si se presenta una Isquemia Aguda en riesgo, donde se presentan todos los criterios
alterados, es donde uno debería diagnosticar y tratar precozmente al paciente.

● Isquemia con enfrentamiento marginal e inmediato y la Isquemia irreversible:

refiere a un isquemia donde presenta un mayor compromiso, con alteración del
pulso, etc.

Categorías Clínicas

Esta categoría es útil para definir el manejo. Se refiere al dolor, llene capilar, si existe o no
déficit motor, si existe o no pulso arterial o algún compromiso venoso (si es audible se dice
que es un sonido de regurgitación). En la medida que estén más ausentes estos factores,
va hacer referencia a una extremidad perdida, donde posteriormente el manejo será la
amputación.

Finalmente una extremidad en categoría I, donde la extremidad aún es viable, el dolor es

leve con variable diferenciación de calor de una extremidad a otra y sin déficit motor, se
infiere que esta en la mejor etapa de la isquemia aguda ya que el lumen está tapado pero
no por completo, por lo que se trata con farmacos; en categoría II se debe derivar a una
cirugía en urgencias, donde puede ser una cirugía abierta o endovascular.

Alumna: ¿En qué categoría es conveniente ocupar el Cilostazol?

R: Está indicado en caso de una Isquemia Crónica.

9
Estudio

Cuando se tiene a un paciente en la categoría I, se necesitan estudios para definir la

obstrucción. Dentro de ellos el GOLD STANDARD clásico fue la Angiografía.

NO INVASIVO

● PVR (Pulse Volumen Recording) - Doppler

○ PA segmentaria
○ ABI
○ Pletismografía: variación del volumen de pulso a los diferentes niveles de
una extremidad.

● Angio TC/ Angio RM: localización y severidad de la estenosis u oclusión.

○ Angio RM: engorroso, requiere tiempo, por lo que puede retrasar el inicio del
tratamiento.
○ Angio TAC: dentro de sus ventajas está su rapidez y disponibilidad. Su
principal desventaja es la dependencia del medio de contraste en paciente
en los que requieran angiografía con catéter e intervención, puede
incrementar el riesgo de daño renal.

INVASIVO

● Angiografía: GOLD STANDARD. Tiene sentido en aquellos pacientes en los que el

tratamiento es guiado por catéter, es una opción. Se realiza dentro del pabellón y
ante un diagnóstico, se coloca un medio de contraste donde que tan vascularizado
está la extremidad.

Nota: → Todos estos exámenes van con contraste, pero ¿El contraste va por la vena o la
arteria? R: El contraste va por vía endovenosa. Lo que cambia en cada examen es el
momento en que el tecnólogo va a programar que el paciente pase por el arco del descante
(no se le entiende bien), es decir, a los cuantos segundos repercute, ya que la máquina va a
predecir el momento en que el bolo de contraste está pasando por la venas y que luego
pasa por las arterias y el momento en que el contraste ya se está eliminando, y según lo
que uno pida la máquina se programa a los segundo que debe entrar el paciente. Por ello
es importante pedir bien el estudio.

Nota: → Se pide el TAC cuando queremos ver el recorrido venoso y el Angio TC cuando
queremos ver el recorrido venoso y arterial.

Resumen: Para la Isquemia Aguda lo importante es pedir un Angio TC de extremidad (este

está disponible en todos los servicios de urgencias del pais). La ventaja del Angio TC, como
se mencionó antes, es la disponibilidad y es lo primero que se debería pedir. Además que
no retrasa el periodo del tratamiento, recordando que existe el “periodo de ventana” en
Angio RM. Si por alguna circunstancia de distancia de una sala a otra o por alguna lista de
espera larga para el TC o RM, podemos acudir a otros estudios como el PVR - Doppler. A

10
pesar de ello, se prefiere el Angio TC porque nos ayuda a diferenciar el nivel de la isquemia
en la extremidad afectada.

Imágenes Vasculares

● Urgencia → Revascularización v/s Estudio con imágenes.

Segun la Categoria Clinica

Los pacientes de categoría I, que tienen una isquemia aguda pero con la extremidad viable
se recomienda partir el tratamiento con Anticoagulación (primera medida) → Heparina EV.

Angiografía

GOLD STANDARD

Ventajas:
✔ Localizar la oclusión y visualizar el árbol de la arteria distal.
✔ Distinguir pacientes que se beneficiaran ante → Tratamiento percutáneo,
embolectomía v/s revascularización abierta.
✔ Distinguir → Embólico v/s Trombótico.
✔ Acceso al sitio trombosado → Manejo endovascular

11
permite ver en que zona esta el trombo
en la foto podemos observar que puede ser una isquemia crónica dada la abundancia de
circulación colateral
En la embólica no hay circulación colateral

Trombosis
- Circulación Colateral.
- Corte Agudo, No Redondeado.
- Aterosclerosis Difusa.
Embolia
- Corte Abrupto.
- Signo De Menisco Invertido.
- Circulación Colateral: (-)

Manejo .
• Hospitalizar
• Hidratación ev, soporte hdn monitorización diuresis.
• Anticoagulación: inicar heparina no fraccionada ev luego del diagnóstico (historia y
examen físico)
❖ Bolo de 5000-10000 u (80 u/kg/peso).
❖ Bomba de infusión en dosis de 800-1000 u/h (16-18 u/h/kg de peso).
❖ Ttpk a las 6 hrs, ajustar 2 a 2,5 veces el basal
si a las 2 horas no alcanzamos el nivel de 2 a 2,5 y estamos en 800 subo a 1000 y si no
alcana subo a 1200, se sube en 200
→ pregunta de prueba heparina, dosis en bolo y mantención
• Reposo, posición levemente en declive.
• Analgesia
• Evaluación del riesgo médico: afecciones cardíacas
• Subyacentes pueden limitar opciones terapéuticas.
• Evaluación preoperatoria: perfil bioquímico, hemograma, p.
• Coagulación, enzimas cardíacas, ecg.

❖ Extremidad viable (i): candidatos a terapia isquemiatrombolítica guiada por catéter.

➢ Indicada en: <14 días de evolución, bajo riesgo de mionecrosis y de daño
nervioso durante el periodo de tiempo que requiere la revascularización.
➢ Tromboembolectomía mecánica: coadyuvante en trombólisis farmacológica.

❖ Extremidad amenazada marginalmente (IIA): revascularización.

➢ I y IIA: son candidatas para arteriografía de urgencia para evaluar anatomía
arterial y para potencialmente instaurar terapia trombolítica (radiología
intervencional).
❖ Extremidad amenazada inmediatamente (IIB): tratamiento quirúrgico.
❖ Irreversible (iii): amputación. → negra oscura, cianótica sin movimiento

→ isquemia aguda sacar el trombo o émbolo

→ revascularización: en amenaza de pérdida de la extremidad

12
Importante ver si es amenaza!

Extremidad viable:

Trombolisis intraarterial : Uno parte para destapar precozmente, pero lo mas probable es
que ese paciente igual necesite una revascularización, ya sea percutánea o quirúrgica .

Cuando uno usa la trombolisis usa farmacos, generalmente estreptoquinasa. Va a variar

segun centro de salud, el manejo , etc. Hay que tener claro que el paciente requiere una
trombolisis. Cuando hay acceso a un cirujano Uno puede hacer una embolectomia →
buenos resultados. Si el hopital tiene acceso a cirujano vascular lo mas utill es una
Angioplastia percutanea transluminal
La fasciotomia es parte del tratamiento cuando uno hace una emboloctomia, sirve para que
no haya un síndrome compartimental

Extremidad amenazada inmediatamente (IIB)

Tratamiento quirúrgico:
● Indicaciones → IIB, Pérdida motor y sensitiva de corta evolución.
● Método varía según localización, etiología, contraindicaciones y según centro:
Cirugía abierta o endovascular
- Oclusión suprainguinal: Cirugía abierta
- Oclusión Infrainguinal: Métodos endovasculares
- Trauma: Tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la cirugía.
● BYPASS: Revascularización en isquemia aguda de origen trombótico.
- No de urgencia
- Safena/Prótesis

Nota→ El BYPASS tiene por función saltar la obstrucción de una arteria, mediante la
conexión con un vaso no obstruido. En palabras simples, es una especie de puente que
conecta zonas no tapadas por el trombo.

Isquemia grave con riesgo para mantener la viabilidad del miembro

● El único tratamiento eficaz para evitar la progresión hacia la gangrena es la cirugía

● El tipo de intervención depende de la etiología:
- Endovascular: Trombólisis dirigida por catéter, trombectomía percutánea
- Quirúrgico: Tromboembolectomia, BYPASS, amputación

13
 Imagen. Algoritmo de isquemia aguda.

En base al algoritmo, si se determina que es

● Extremidad viable (criterio clínico con 6 P´S): Se comienza con heparina y se
cuenta con cierto tiempo para estudiar.
● Extremidad en riesgo inminente:
- Se comienza con heparina y se define si se tiene acceso a tratamiento
quirúrgico con cirujano o vía endovascular.
- Si no se tiene acceso a cirujano se realiza trombolisis (con estreptoquinasa).
En estas últimas existen protocolos locales, que son las trombolisis para
infarto, ACV e isquemia aguda.

14
 - Si se tiene acceso a un cirujano, él decidirá si se debe realizar embolectomía
o eventualmente un BYPASS.
- En caso de estar disponible un cirujano vascular, probablemente realizará un
tratamiento endovascular, como angioplastia e instalación de stents.
● Extremidad inviable: Se realiza amputación de la extremidad

Diagnóstico diferencial

● Isquemia crónica: En ella existen antecedentes de claudicación intermitente y

arteriopatía crónica. Además, no existe un foco embolígeno, como si existe en la
isquemia aguda, la cual está asociada a una fibrilación auricular.
● Trombosis masivas: TVP extensas con TVS pueden desencadenar flegmasia
cerulea dolens
● Sd compartimental agudo de las extremidades: Hay veces que ocurre un
traumatismo que provoca tanta hinchazón que genera la obstrucción de la arteria
● Condiciones que causan vasoespasmo: drogas vasoactivas en dosis muy altas (la
característica es más del capilar, es decir, cianosis o palidez más distal, pueden
afectar a ambas extremidades (EEII y EESS) aunque no siempre), raynaud
● Gota aguda: por el dolor, sin embargo, no contiene todo el resto de los elementos.

Flegmasia Cerulea Dolens

● Obstrucción al flujo venoso de salida de

EEII (en el fondo es la complicación más
grave de una trombosis venosa profunda)
● Clínica de TVP e isquemia severa
- Dolor de inicio súbito
- Coloración violácea de la piel
- Edema doloroso
- Ausencia de pulso
- Frialdad de extremidad
● Mal pronóstico, sin embargo, no es frec.

Manejo

● Seguimiento
- Anticoagulación en postoperatorio inmediato
- Elevación de la extremidad
- Decidir si el px necesitará un tratamiento más invasivo como una
trombectomía (es un procedimiento utilizado para extraer un coágulo de
sangre (trombo) de un vaso) o solo un tratamiento anticoagulante.
- TACO
● En caso de sospechar una embolia hay que buscar la fuente por probabilidad de
TEP

15
 Clase n°10 cirugía II
. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA (EAO) .

Introducción

● La enfermedad arterial oclusiva (EAO) es el principal diagnóstico de ingreso de

patología vascular.

● Corresponde a la oclusión crónica que afecta a arterias de diferentes órganos o

territorios vasculares.

● Los más frecuente es que cuando existe alguna obstrucción de las arterias de las
extremidades, esto implica que existe una enfermedad arterial tan importante y
avanzada, que no solamente está ocluyendo las arterias de las extremidades, sino
que también el territorio coronario y carotídeo (paciente puede tener incluso
antecedente de ACV o infarto).

● Compromete más frecuentemente la aorta y sus ramas viscerales (bifurcación

ilíaca), arterias de extremidades, cuello y arterias coronarias, ya que en estos
lugares se encuentra la mayor acumulación de placas de ateroma calcificadas.

● Esta enfermedad no está localizada solamente en la aorta, sino que también en

otras partes del cuerpo.

Etiología

● Ateroesclerosis > 95% → Es lo que la diferencia de la isquemia aguda (su etiología

es un émbolo). En la ateroesclerosis existen placas de ateroma que ocasionan una
lesión endotelial, debido a un proceso de inflamación local. Esta afección está
relacionada al consumo de tabaco, dislipidemias, enfermedad coronaria y
cerebrovascular.
● Otras:
- Tromboangeítis obliterante
- Secuelas de trauma vascular
- Obstrucción de tipo mecánico

Ateroesclerosis

● Causa más frecuente de oclusión arterial crónica (>95%)

● Una de las principales causas de mortalidad en nuestra sociedad
● Aparece precozmente en el hombre, como estrías lipídicas
● 85% de los > de 60 años presentan placas de ateroma.
● Es una enfermedad primaria de la íntima vascular.
● Debido a inflamación crónica y a daño de la íntima en sitios de exposición
subendotelial, se produce agregación plaquetaria y formación de trombos y
depósitos de colesterol, lo que conduce a la migración de células de reparación, y

1
 con ello, la formación de una placa de ateroma (con el fin de la reparación de este
daño), que ocluye gradualmente el lumen arterial.
● Predomina en zonas de flujo turbulento (por la misma oclusión del lumen), donde va
adisminuir hacia distal.
● En la EEII las más afectadas son las arteria femoral superficial en su transición a
poplítea, art femoral común (pared posterior), aorta infrarenal, arterias ilíacas
primitivas, las arteria poplítea media y su trifurcación.

Nota: → Básicamente donde haya más bi o trifurcaciones, van a ver más placas de
ateromas. Generando el flujo turbulento que es el que va a producir el principal síntoma.

Factores de Riesgo

● No modificables
- Antecedentes familiares
- Sexo masculino
- > 55 años

● Modificables
- Hipertensión arterial
- Diabetes
- Tabaquismo
- Dislipidemias
- Obesidad
- Sedentarismo
- Estrés

Los factores modificables son las acciones que están al alcance para cambiarlas, como,
dejar de fumar, bajar de peso, mejorar la actividad física, control del estrés, de la diabetes y
HTA.

Fisiopatología

● Una obstrucción hemodinámicamente significativa que produce una caída de la

presión de perfusión a distal y un aumento de la resistencia periférica lo que reduce
el flujo sanguíneo.
● La disminución de la presión distal favorece el desarrollo de la circulación colateral,
manteniéndose una perfusión adecuada en reposo y en actividad moderada.
● La CC corresponde a redes de vasos arteriales preexistentes en escaso desarrollo
en condiciones normales.

Nota: → Al igual que la patología coronaria, la fisiopatología de la enfermedad

oclusiva corresponde a una obstrucción crónica del flujo, que genera disminución en
la perfusión distal y una mayor resistencia periférica, resultando en la disminución
del flujo sanguíneo.

● La evolución de la enfermedad en las arterias principales o distales se puede

tornar insuficiente al sistema colateral.

2
 A diferencia de la Isquemia Aguda, donde un émbolo que viaja tapa una arteria y
genera la obstrucción del flujo en el segmento, en la la Enfermedad Arterial Oclusiva
se logra la perfusión por vías colaterales, que funcionan como un mecanismo de
compensación.

Nota: → A medida que mayor es la evolución en la Enfermedad Arterial Oclusiva, es

más probable que el paciente llegue a formar más colaterales.

Además el objetivo (apuesta) de la rehabilitación es tratar de aprovechar las vías

colaterales, tanto en ejercicios de marcha, etc. Con el fin de usar estas vías ya
formadas y fomentar que se generen nuevas vías colaterales para irrigar el
segmento que está con el flujo disminuido.

● Las Vías Colaterales más conocidas son:

○ Ramas de las arterias pélvicas en el segmento aortoiliaco.
○ Sistema colateral de la arteria femoral profunda.
○ Arteria peronea (oclusión distal).

Manifestaciones Clínicas

La Enfermedad Arterial Oclusión es una enfermedad general (como entidad), pero cuando
hablamos de las enfermedades en las extremidades, nos referimos a los síntomas.
● El síntoma inicial es la Claudicación Intermitente.

Claudicación intermitente

Es un síntoma inicial que se caracteriza por un dolor intenso y constructivo que aparece
durante la marcha obligando a la detención y desaparece luego de 2 a 3 minutos de
descanso.

La claudicación consiste en que el paciente inicia la marcha, camina cierta cantidad de

metros o cuadras y el paciente tiene que parar su marcha porque comienza a sentir dolor,
esa pausa que se produce al caminar hasta detenerse se conoce como claudicación
intermitente. Generalmente el paciente llega y dice: “doctor me duelen las piernas, caminó
dos cuadras y tengo que detenerme porque me empieza a doler mucho más”.

La claudicación puede tener distintos grados, si tiene que ver con patología vascular
cardiológica sola o enfermedad arterial oclusiva o una mezcla. En el fondo es la detención
de la marcha, que no necesariamente tiene que ver con la actividad física. Es un signo muy
categórico para pensar en una enfermedad arterial oclusiva, esto es muy importante saberlo
para poder diferenciarla de la isquemia crítica, la cual es la misma enfermedad arterial
oclusiva crónica pero más avanzada, no más grave.

¿Donde duele?
Duelen las extremidades, glúteos, muslos y pies hacia distal, la marcha y tiempo para que
aparezca el dolor depende de cada caso.
● Mientras más proximal la enfermedad: el paciente podrá caminar más
● Mientras más distal la enfermedad: el paciente podrá caminar menos.

3
Claudicación invalidante:
- Aortoiliaca <200 m, dolor en muslo y glúteos.
- Femoropoplitea<80 m, dolor en pantorrilla y si es distal en pie.

Isquemia crítica

En etapas más avanzadas aparece el dolor en reposo: quiere decir que cuando la persona
está acostada comienza el dolor en extremidad y tiene que bajarse de la cama y dejar las
piernas colgando, esto se conoce como isquemia crítica.

Resumen
● Claudicación intermitente: el paciente camina y comienza con dolor. Hay
compromiso de un segmento arterial.
● Isquemia crítica: el paciente está acostado y comienza con dolor. Obstrucción de por
lo menos dos segmentos arteriales.

Manifestaciones clínicas

● Úlceras isquémicas: Se localizan en los extremos distales del pie y zonas de

compresión
● Alteraciones tróficas:
● Hipotrofia muscular
● Disminución de los fanéreos
● Adelgazamiento de la piel
● Crecimiento lento y engrosamiento de las uñas
● Rubor isquémico: Se produce por dilatación de los capilares dérmicos

La enfermedad más avanzada donde el paciente tiene dolor cuando está acostado se
conoce como isquemia crítica.

Esta es una manifestación, pero uno encuentra al paciente de distintas formas de

presentación que también son frecuentes, los que pasaron por vascular seguro les tocó ver
pacientes hospitalizados con lesiones en el pie muy avanzadas con necrosis o isquémicas
con dedos azules, esta es otra manifestación crónica de úlceras isquémicas

Estas se observan como una extremidad fría, adelgazada, le faltan pelos, hay atrofia del
músculo y del tejido. las uñas empiezan a crecer de forma más lenta.

En etapas iniciales de la enfermedad pero avanzadas en el tiempo se ve un rubor

isquémico, etapa anterior a una cianosis donde la extremidad se ve más roja, uno toca
los pulsos y el paciente no tiene pulsos o está disminuido, se busca llene capilar que
estará disminuido o ausente. Estos son algunos elementos clínicos que nos hacen
sospechar de una enfermedad arterial oclusiva.

4
 Úlcera típica de una enfermedad de una enfermedad arterial oclusiva.

Aquí tenemos una úlcera típica de una enfermedad de una enfermedad arterial oclusiva
más distal, donde el territorio afectado es el interdigital de características necróticas con
perfil necrótico y un borde verde eritematoso. El paciente tiene 3 características:

● No tiene pulso.
● No le duele.
● No tiene signos de infección activa.

Esto ocurre debido a que no tiene una buena irrigación esta zona, no tiene migración del
tejido ni tampoco tiene como colonizar más.

Estas úlceras se infectan menos, no quiere decir que no se infectan solo se infectan menos
a diferencia de un paciente que tiene una herida en la pierna en la cual a pocos días se le
pone el pie eritematoso rugoso, edematoso, doloroso, con todos los signos de infección. Es
más bien una herida localizada, descamativa, sin pelos.

Pie isquémico con un artejo necrótico.

Este es un pie isquémico con un artejo necrótico, tiene signos iniciales de celulitis, que si
uno verifica hasta donde va la celulitis, la tiene hasta inclusive en la planta del pie.

5
Probablemente este paciente tenga un componente mixto, lo que quiere decir que tiene una
enfermedad arterial oclusiva crónica en el segmento medio pero aun tiene pulso poplíteo, o
tiene un pulso tibial posterior con buena irrigación en ese segmento. Por eso es importante
tomar los pulsos:

● Pulso pedio.
● Pulso tibial posterior.
● Pulso poplíteo.
● Pulso femoral.

Un pie que claramente los ortejos se ven isquémicos, el 1° y 2° necróticos ya están

perdidos, 3°y 4° están cianóticos, el 5° necrótico, el pie con tejido desvitalizado necrótico.
Es la forma de presentación más avanzada.

Imagen: Úlceras isquémicas

Es otra forma de presentación en las EE que cuando hablemos la próxima clase de úlceras
venosas recuerden esta foto, son muy parecidas pero con la diferencia de que ambas son
más lateral a los maléolos o más debajo de los maléolos pero tienen un componente
eritematoso bien localizado o restos necróticos con fibrina o no, un centro más bien en
cicatrización de larga data que no mejora y en una extremidad que no tiene pulsos, llenado
capilar disminuido, EE se ve cianótica o en estadios más avanzados más ruborosa y en un
contexto de un paciente con antecedente de tabaco, infarto, ACV.

También en otros pacientes que tienen colagenopatías puede tener un sim a una
enfermedad arterial oclusiva, pero hay un antecedente de una colagenopatía como artritis
reumatoide, lupus eritematoso, algo que produce alguna obliteración de las arterias que
produce un símil de esto pero con otro proceso fisiopatológico que no tiene mucho que ver
con las placas eritematosas si no que tiene que ver con la elasticidad de las arteria.

6
Isquemia crítica
● Dolor de las EE en reposo
● Puede o no tener lesiones isquémicas
● Paciente dice “Dr. Yo me acuesto en la noche y me duelen las piernas, me duelen
tanto que me tengo que sentar en la cama, bajar las piernas y ahí se me acaba el
dolor”
Allí se calma el dolor porque vuelve la perfusión hacia distal cuando bajan las piernas
entonces vuelve a tener más circulación, el dolor mejora, se vuelve a acostar y empieza de
nuevo el dolor.
Pregunta prueba: Ese dolor en reposo en un paciente que estaba en claudicación
intermitente y que empieza con dolor en reposo se llama isquemia crítica.
Hay que diferenciarlo de las otras isquemias…

Diferencia

La claudicación el paciente camina y le duele, para descansar, se le quita el dolor y vuelve a

caminar.
Isquemia critica: paciente se acuesta y le duele, debe bajar las piernas para fomentar una
perfusión más hacia distal para mejorar el dolor

Grados EAO
La enfermedad arterial oclusiva tiene distintas formas de clasificarse, esta es la clasificación
simple que es según los grados.
● Grado 0: el paciente tiene un componente de placas de ateroma pero no le genera
ningún conflicto en la marcha o movimiento
● Grado 1: el paciente empieza con la claudicación intermitente, camina ciertas
cuadras y tiene que detenerse en una pausa de 2 min y vuelve a caminar
● Grado 2: paciente tiene dolor en reposo, se acuesta y le duele
● Grado 3: enfermedad más avanzada, hay lesiones isquémicas

7
Nivel de oclusión

Según el nivel se diferencia donde está la obstrucción, alternativas de tratamiento y en caso

de ser necesario hasta donde se realizaría la amputación. El último caso es la amputación,
siempre la intención será revascularización o tratamiento conservador.

● Segmento aorticoiliaco
● Segmento femoropoplíteo
● Segmento distal

Estudio clínico

● Anamnesis
● Factores de riesgo
● Examen físico:
➔ Características de las extremidades:
- Piel, turgencia, grosor, temperatura
➔ Presencia de lesiones isquémicas
➔ Características tróficas de la extremidad
➔ Pulsos arteriales:
- 3+ normal
- 2+ disminuido
- 1+ apenas perceptible
- - ausente

Laboratorio

Estudio no invasivo:
● Doppler: normalmente las ondas son trifásicas, en estenosis son bifásicas o
dicrotas. En obstrucción son monofásicas (por flujo de colaterales)
● Índice tobillo/brazo:
- Claudicación leve: > 0,65

8
 - Claudicación invalidante o dolor de reposo: 0,4
- No válido en diabéticos

● Estudio vascular no invasivo (EVNI): El de elección, se pone por segmentos al

paciente en la extremidad y mide el pulso en cada segmento (con un índice) y se
expresa en curvas (gráfico) señala si está alterado o no.

Ejemplo:

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Como se señala en la imagen, están los segmentos según pierna (derecha o izquierda).
Sería el siguiente orden:
● Muslo, parte gemelar, tobillo, parte anterior del pie o dedos.

En la pierna derecha, hay buenos pulsos, mientras que en la pierna izquierda hay un pulso
alto en el muslo, en la rodilla también está presente, sin embargo, bajo de la rodilla no hay
pulso o está muy disminuido.

Hay algunos pulsos que muestran las curvas más distales. Esto por lo tanto es el estudio
vascular invasivo que comparte el concepto del índice tobillo brazo solo que está por
segmentos. También nos dirá que índice tobillo brazo del lado derecho es 1, pero el del lado
izquierdo está en 0.4 (disminuido).

Otra clasificación que relaciona el índice tobillo brazo con el dolor y se divide en grados. No
es necesario acordarse de los grados y categorías.

Si hay un índice menor a 0.6, ya se considera que es una enfermedad arterial oclusiva
moderada, si es menos de 0.3 a 0.2 ya es una enfermedad más invalidante donde el pulso
está casi completamente disminuido.

En el grado 0 o en la etapa inicial de la enfermedad el paciente no tiene síntomas, pero

puede dar un índice tobillo brazo mayor a 1, diciendo que hay cierta rigidez de los vasos.

Al subir de grado el paciente comienza con cierta Claudicación intermitente, es decir camina
más de 200 mts pero tiene que parar y si se le toma el índice tobillo brazo será mayor a 0.6,
por lo tanto ya tiene una enfermedad arterial oclusiva leve.

En caso de ser moderada tienen Claudicación intermitente pero de menos metros y el índice
tobillo-brazo está menor a 0.6.

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Cuando el paciente tiene dolor en reposo quiere decir que la enfermedad está más
avanzada, la cual si presenta lesiones en la piel (pequeñas o grandes) ya se habla de
compromiso tisular. Entonces el dolor en reposo o el invalidante se habla de una categoría 3
o 4 y eso se conoce como isquemia crítica.

Isquemia crítica

● Dolor de reposo por más de dos semanas. El px comienza con dolor al acostarse y
tiene que sentarse al lado de la cama para quitarse el dolor.
● Puede asociarse a Úlcera o necrosis isquémica asociada con P de t menor de 50
mmHg
○ En DM se usa el criterio de ausencia de pulsos.

→Nota: Recordar que en la arteriopatía diabética se tiene un componente isquémico,

compartiendo de cierta forma fisiopatología, pero en dicho caso, el contexto es de un
paciente diabético, es parte de la enfermedad diabética. Tiene el mismo componente de
ateromas, pero su etiología es distinta.
Esto no quiere decir que la enfermedad sea distinta, sino que la etiología lo es.

Otros estudios

Si bien el estudio vascular no invasivo es el más útil y barato, no está disponible en todas
partes a pesar de su bajo coste. Además, requiere de cierto entrenamiento y preparación
del personal; hay lugares específicos donde se realizan.

Por lo mismo, se tienen otras alternativas que de cierta forma son parecidas al EVNI:

● Pletismografía de impedancia: Entrega ciertas curvas similares a las que da un

EVNI. Son registros similares, registros independientes de los pulsos.
● Registro de volúmenes de pulso.
● Angiografía isotópica: El método clásico para evaluar una EAO, el estudio más
relevante para hacer el diagnóstico.
● Eco doppler color: Entrega cierta información (si el pulso está disminuido o no, si
hay curvas o no), pero no es lo suficientemente útil para el diagnóstico.
● RNM: Permite diagnóstico diferencial de otras causas de dolor.

Angiografía

● Examen indispensable para ver el mejor procedimiento en cada paciente.

● Más invasivo, debe realizarse en un pabellón de hemodinamia o en un pabellón con
arco C.
● Requiere de entrenamiento.
● Visualiza anatomía, grado de obstrucción, posibilidad de realizar o no
revascularización, y que tipo de revascularización.
● Se ve en vivo hasta dónde hay obstrucción, el segmento preciso donde se encuentra
esta, cómo está el árbol arterial, si existen o no colaterales.
● Se observa si existe o no la posibilidad de revascularización del paciente:

11
 ○ Si tiene una obstrucción completa de toda la pierna, y abarca el segmento
más distal → Probablemente no será candidato y no tenga muchas
alternativas de revascularización.
○ Si tiene una obstrucción a nivel de ⅓ medio de la pierna, hacia inferior hay
irrigación de colaterales, y hacia arriba buena perfusión → Hay posibles
alternativas.

Este estudio al ser tan complejo no es tan fácil de pedir, sin embargo, en su lugar se puede
puede solicitar un angioTAC/angio-escáner, el cual está a la mano para estudiar de forma
ambulatoria una EAO.

Diagnóstico diferencial

El dolor de extremidades y la claudicación intermitente no era solamente de la EAO, se

deben pensar en otras causas de dolor, como:

Claudicación intermitente

● Lumbociática: Dolor que está en región dorsal o de glúteo, que se dirige a las
piernas.
● Artrosis de cadera o rodilla: Más común en pacientes ancianos. Provoca
sintomatología de claudicación intermitente, no obstante, la claudicación se relaciona
más al dolor de la articulación que con la pierna en sí.
● Pie plano: El dolor es distal.
● Polineuropatía diabética: Tiene un componente similar pero la etiología es distinta.

Debe ser: siempre a la misma distancia, cada vez que se realiza tal ejercicio, debe ceder
con reposo.

Dolor de reposo

● Polineuropatía diabética: Estas en un estadío más avanzado pueden dar dolor en

reposo, aunque no es tan frecuente.
● Osteomusculares (artrosis).
● Metabólicos (gota): Localizado más a nivel distal.
●
Úlceras

● Polineuropatía diabética: Esto obedece a un evento fisiopatológico similar, pero

con etiologías distintas.
● Úlceras venosas: Ya que el componente problema en este caso son las venas, no
las arterias.

Deben ser pequeñas y muy dolorosas, con aspecto desvitalizado.

Tratamiento médico
Objetivos:
● Alivio de los síntomas: quitar el dolor

12
 ● Mejoría en la capacidad de la marcha: que la claudicación aparezca a mas metros
● Evitar amputaciones mayores: reacondicionar
● Mejoría en la calidad de vida
● Prolongar la sobrevida del paciente

Sabemos ver el perfil del paciente: es distinto

en la primera foto podemos ver un paciente con celulitis que tiene además un dedo
necrótico en la siguiente imagen ya vemos toda la extremidad necrótica sin pulso pedio,
poplíteo, tibial posterior a uno que tiene úlceras isquémicas pero con pulso poplíteo sin
pulso pedio
la alternativa de tratamiento depende de perfil, compromiso tisular y nivel obstrucción

Pilares del tratamiento .

→ mejorar el acondicionamiento de la marcha
● Debe darse a todos los paciente con EAO
● Pacientes con C int. mayor a 200 mt. con tto médico, a los 5 años un 10-15%
mejora, un 60-70% se mantiene y un 10-15% empeora.
● Importante: dejar de fumar y caminar, más anti agregantes plaquetarios
Controlar:
● HTA
● DM (favorece enfermedad distal)
● Dislipidemia (especialmente en jóvenes)
● Estrés
● Cigarrillo: libera catocolaminas, vasoconstricción, lesion endotelial, yaumento de la
Agg plaquetaria. Principal causa de falla de la permeabilidad de las
revascularizaciones a largo plazo. Curva del ex fumador se iguala a la del no
fumador a los 2 años.

En el fondo si no se suspende el tabaco, es probable que la enfermedad siga progresando a

pesar del tratamiento.

Caminar

● Aumenta colaterales: El caminar busca fomentar el aumento de la circulación

colateral. En la medida que el paciente tiene programas de rehabilitación y logra
caminar periodos más largos, mejora los síntomas, lo cual se debe a la generación
de nuevas colaterales, de tal manera que el segmento de la extremidad que no tiene

13
 buena irrigación ni perfusión, puede volver a recuperar parcialmente dichos
elementos gracias a las colaterales en cuestión.
● Disminuye viscosidad sanguínea
● Mejora perfil lipídico
● Mejora el ánimo
● Deben ser 2 a 3 km día (fraccionado en 3 a 8 veces): Si bien suena como si fuera
mucho, en la práctica/programas de acondicionamiento se trata de varias vueltas en
un pasillo, por lo menos una 3-5 veces a la semana fraccionadas.

Antiagregantes plaquetarios

● Ácido acetilsalicílico: Promueve que no empeore en el tiempo.

- 100 a 325 mg al día.
- Acción irreversible sobre la enzima ciclo-oxigenasa, disminuye Tx y Pcc.
- Acción disminuye con el tabaco.

Van de regla. Recordar que parte del fenómeno fisiopatológico incluye la agregación
plaquetaria, por lo que esto último se evita con el uso de antiagregantes plaquetarios. La
aspirina, por tanto, promueve que no empeore en el tiempo.

● Ticlopidina: Tipo de fármaco que bloquea elementos que promueven estados

proinflamatorios.
- Bloquea liberación de calcio del RER al citosol.
- Se usa cuando esta CI la AAS.

Por otro lado, hay ciertos fármacos que bloquean elementos que promueven estados
proinflamatorios. De ellos, el fármaco que más se conoce es el artesol (que trae el
cilostazol), y que promueve la mejora en la perfusión distal de las extremidades.

● Pentoxifilina: Trata varios elementos fisiopatológicos.

- Reduce viscosidad sanguínea
- Dosis: 400 mg 3 veces al día
- Aumenta la deformidad del GR
- Aumenta el AMP cíclico intraplaquetario
- Disminuye agregación plaquetaria
- Mejora la perfusión
- Disminuye inflamación producida por la lesión endotelial
- Aumenta Pcc endotelial
- En pacientes con isquemia crítica se puede usar heparina full dosis,
controlando TTPK

Son útiles en pacientes que ya tienen isquemia crítica. Sin embargo, como tratamiento
sintomático nada funciona si el paciente toma los fármacos pero no hace rehabilitación, ya
que estos por sí solos no mejoran la perfusión.

El tratamiento que más ayuda son los programas de caminata, los cuales están en cada
hospital a cargo de kinesiólogos y equipos que se dedican específicamente al
reacondicionamiento de este tipo de pacientes.

14
Otros cuidados médicos

● Cuidado de los pies

- Similar al paciente DM.

● Hemodilución
- La viscosidad sanguínea disminuye la perfusión, por lo que hay que disminuir
el Hcto sin influir en el transporte de O2.
- Se realiza con Hcto superiores a 50%.

Tratamiento quirúrgico

● Categorías 3 a 6 de la ISCS.
● Claudicación invalidante: Después de tener de base el tratamiento médico, la
opción de tratamiento quirúrgico se le ofrece a los pacientes que ya tienen isquemia
crítica, o una claudicación intermitente invalidante (que quiere decir que camina
pocos metros y tiene que parar constantemente). En ellos, se tiene la indicación de
realizar algún tipo de tratamiento quirúrgico, buscando revascularizar la extremidad.
● Dolor reposo.
● Lesiones isquémicas: En pacientes con lesiones isquémicas distales se necesita
mejorar la perfusión para que, al momento de la amputación por causa de isquemia
en un segmento, se haya recuperado la perfusión.
● Riesgo de pérdida de la extremidad.
● Claudicación menor de 200 mt en EAO Ao-iliaca o de 80 mt en EAO
fémoro-poplitea.
● Isquemia crítica.

Condiciones fundamentales

Para la revascularización debe haber:

● Lecho proximal normal: Esto implica que el paciente debe tener un buen pulso.
● Lecho distal suficiente: El paciente debe tener un tejido con circulación colateral.
En palabras simples, un segmento distal relativamente sano.
● Material autólogo o protésico más apropiado para realizar el puente: Además
de contar con los materiales adecuados, se debe de tener las condiciones técnicas y
un equipo de cirugía vascular que pueda realizar este BYPASS o revascularización
abierta.

Existen dos tipos de revascularización:

1) Primero encontramos la cirugía típica con un bypass donde uno salta el segmento
que está obstruido.
2) La segunda es menos invasiva y se conoce como endovascular, introduzco unos
catéteres por las arterias principales que tienen pulso, llego hacia el segmento que
está enfermo, hago una arteriografía, evaluó el árbol arterial y con distintos catéteres
y diámetros voy haciendo espacio a una angioplastia y posteriormente instalar un
STENT, mejorando hacia distal de la obstrucción la revascularización

15
Cuándo uno habla de bypass habla de una cirugía abierta, donde uno toma un pedazo de
material sintético, tomo la arteria sana, hago un anastomosis, me salto la zona enferma y
llegó a otra zona sana.

Éste bypass puede ser anatómico, quiere decir que siga el mismo recorrido de la arteria o
extra anatómico, que es tomar otra arteria de otro lado que va a dar perfusión hacia un
segmento que no tiene perfusión.

Consideraciones quirúrgicas

● La vena safena es la elección, también puede usarse venas del brazo

● Pacientes con ATE difusa debiera someterse a la cirugía más simple para salvar la
extremidad
● Agg Plaquetarios disminuyen la oclusión de los puentes, especialmente en los
primeros meses
● TACO Prevendrán mejor la oclusión de los puentes distales

Lo que hemos dicho básicamente la cirugía vascular, entro por una arteria sana, atravieso
con distintos catéteres y deja puesto un dispositivo (stent) para que permita el paso arterial.
Algunos pacientes son candidatos y otros no, depende del nivel de obstrucción, si es una
bifurcación de un lado, si es más distal, por lo tanto, tiene detalles técnicos que ahí el
cirujano vascular tiene que decidir.

Amputación

Nadie quiere llegar a eso, sin embargo, es una de las alternativas.

● Recordar ser honesto y decir la verdad con el paciente, es decir, explicarle al px que
todo lo que se está haciendo es para evitar la amputación.
● Muchas veces cuando uno le dice a los px que está en riesgo, recapacitan y
cambian hábitos.

¿Cuando se decide? → cuando existe una infección muy severa o hay mucho compromiso
y el px tiene mucho dolor.

Recordar que para que sea una amputación exitosa y el muñón quede bien perfundido, la
amputación se debe realizar a un nivel que tenga irrigación, porque si no es asi, lo mas
probable es que ese segmento que no tiene irrigación y el colgajo que tampoco tiene
irrigación se pierda. Conocer el nivel de la obstrucción porque ahí está el nivel de
amputación.

Objetivos:
● Preservar la vida del paciente
● Transformar un paciente críticamente enfermo en autovalente

Nivel de amputación:
● Más distal posible
● Que asegure cicatrización primaria

16
 ● Muñon útil para rehabilitación protésica.

Amputación de causa vascular

● Dolor de reposo en extremidad no revascularizable.

● Úlceras isquémicas.
● Necrosis extensas.
● Extremidad inviable: cianosis irreversible, anestesia y parálisis.
● Falla de puentes sin posibilidad de corrección.

Imagen. Secuencia proceso de amputación transmetatarsiana.

Imagen:
- Amputación conservadora. Isquemia del 2do y 3er ortejo con necrosis en la parte
dorsal del pie.
- En primera instancia se realizó un aseo y una cirugía de control, donde se resecó
todo el tejido necrótico y desvitalizado.
- Probablemente este paciente no anduvo tan bien y se hizo una amputación
transmetatarsiana, es decir, cortar todo los dedos a nivel transmetatarsiano y hacer
un buen colgajo.
- Se observa un colgajo vital, bien perfundido, con buena coloración, lo que se traduce
que la circulación que llega es buena.

Si uno hace esta misma amputación en un segmento que no hay irrigación, probablemente
el paciente que antes tenía unos dedos necróticos va evolucionar a un tejido desvitalizado
con una necrosis del colgajo y una dehiscencia de los puntos, quedando con una herida
abierta. Esto es peor que tener una necrosis del 2do y 3er ortejo.

Técnica quirúrgica:
1. Desfocar: controlar la infección. Uno desenfoca todo el segmento que está con una
infección activa o un tejido necrótico infectado.

que es lo que va a pasar con el desfogue, se deberá aplicar apósitos activos, esponjas
sobre la herida, vendado, y con curaciones diarias, ya que como vemos en la segunda foto
comienza a recobrar el color, no se pone cianótico ni necrótico. Por lo tanto se asume que

17
es un tejido “vital” y se va a cicatrizar. Porque si este tejido tiene malas características
locales, sin llene capilar, sin coloración y en ese caso deberá de tomarse como medida la
amputación transmetatarsiana como se ve en la imagen 3.

En la imagen 3: Se visualiza una amputacion transmetatarsiana completa.

Otro ejemplo

Aca es probable que la obstrucción fuese más alta, una herida con baja perfusión, ya que el
bloqueo estaba más arriba. Por lo cual se decidió una amputación ya que los bordes jamás
obtuvieron mayor perfusión.
Signos típicos de una mala perfusión:
- herida con mala coloración, no cianótica pero si mas palida
- presencia de dehiscencia

Esto en una amputación supracondílea, presenta una amputación de carácter segura. Tiene
los puntos finales y el tejido se ve bien y con buena perfusión.

18
 Clase n°11 cirugía II
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Y TVP .

Insuficiencia venosa crónica

La insuficiencia venosa crónica es un trastorno que se produce a nivel circulatorio venoso,

relacionado a la sangre que viaja hacia el ventrículo derecho a través del retorno venoso.

● La mayoría de los problemas venosos darán un conjunto de síntomas y signos.

● Trastornos en el retorno venoso: Hay teorías en cuanto a la causa de estos
trastornos, se dice que está relacionado a una alteración congénita.
● Hoy en día se sabe que los trastornos y alteraciones de la elasticidad y compliance
de las venas está relacionado al colágeno.
○ Una de las etiologías más frecuentemente asociadas es el consumo de
tabaco: Este afecta las fibras musculares tanto lisas como estriadas,
convirtiendo una musculatura con fibras más jóvenes.
● Síndrome post-flebítico o post-trombótico.
● Desconocida la ausencia congénita de válvulas venosas.

Imagen. Flujo venoso normal vs reflujo venoso.

En relación al sistema venoso, esta alteración del colágeno y la elasticidad producirá que
exista una alteración en el cierre de las válvulas que existen en el sistema venoso profundo
→ Normalmente hay un cierre adecuado completo que permite un impulso del flujo
sanguíneo el corazón, sin embargo, ahora existirá un sistema venoso incompetente, en el
cual el cierre de las válvulas es parcial, lo que produce un reflujo que por gravedad lleva a
una ingurtgitación y aumento de la presión hacia inferior que evita que el sistema venoso y
su retorno funcione de forma adecuada.

1
Epidemiología

● Patología frecuente.
○ 27% de la población EEUU posee algún grado de Insuficiencia Venosa (IV)
○ 2-5% en EEUU con IVC.
○ 1. 5% en Europa con úlceras venosas.
○ En Chile no hay una estadística formal, pero cerca de un 25-30% de la
población va a tener algún grado de insuficiencia venosa; es decir, algún
síntoma o elemento clínico. De este grupo, cerca de un 2% va a manifestarse
como presentación de úlcera venosa.
- Es importante este tema, pues se verá en la práctica, ya que esta
patología tiene un tratamiento y diagnóstico específico.

● Peak de Incidencia.
○ Mujeres de 40-49 años.
○ Hombres de 70-79 años.

● Está más frecuentemente asociado a personas con sobrepeso.

● Tiene alta carga en relación a la actividad física.

Etiología

● Enfermedad primaria
○ Ausencia congénita de válvulas venosas.
- Parcial o total.

● Enfermedad secundaria
○ Sd. postrombótico.
- Incompetencia venosa.
- Válvulas venosas dañadas.

● Venas varicosas.
○ Poco frecuente.

Lo típico es una alteración en el colágeno, que puede ser congénita o secundaria a un

factor como el tabaco, y eso hará que las válvulas se vuelvan incompetentes.

También está asociado a un fenómeno posterior a un evento trombótico (conocido

como Sd. postrombótico), en donde en algún segmento del sistema venoso se produce
formación de trombos de tal manera que eso produce una obstrucción en el retorno venoso,
lo que va a generar una incompetencia por presiones. Esto, debido a que este Sd.
postrombótico genera aumento de la presión en los segmentos obstruidos, y eso produce
que a largo plazo se generen daños en la anatomía normal de las válvulas.

2
Factores de riesgo

● Edad: A mayor edad el colágeno está más alterado.

● Historia familiar: Hay alguna asociación de la historia familiar pero no tiene carga
de herencia, ni genética.
● Sedentarismo: Muy relacionado al sedentarismo y obesidad, gente que pasa mucho
tiempo sentado.
● Obesidad: La obesidad genera aumento de la presión intraabdominal y ello genera
aumento de la presión a nivel de la vena cava y ello genera pseudoobstrucción que
genera aumento de la presión del retorno venoso.
● Ocupación: Algunas actividades laborales que tienen que ver con estar de pie
mucho tiempo sin mover las piernas (ej: panaderos, trabajo en fábrica).
● Tabaco.

Fisiopatología

● Hipertensión venosa.
● Prevención de hipertensión venosa.
○ Válvulas venosas.
○ Bomba muscular en extremidades inferiores.

Imagen. Válvula normal vs. válvula lesionada.

Existe un aumento de la presión venosa → lo que genera aumento en la presión de retorno

vascular → lo que hará que haya una dilatación de la vena → alteración de la anatomía de
la válvula → produciéndose una ingurgitación.

Este es el fenómeno inicial.

3
 Imagen. Fisiopatología de insuficiencia venosa.

​La alteración + la hipertensión vascular genera, a la larga, muchos más trastornos locales.

El Aumento de la presión venosa y la ingurgitación a largo plazo va a afectar el retorno

venoso y a la Microcirculación, ya que está asociado a una Estasis sanguínea local, que
genera una reacción inflamatoria a nivel de los vasos, donde hay mayor liberación de
sustancias que van a tratar de reparar estas lesiones locales inflamatorias de los vasos (a
través de Liberación de enzimas, proteínas), con el fin de generar una recuperación.

Con el tiempo, este círculo que trata de recuperar el sistema va a condicionar el desarrollo
de Fibrosis como proceso de cicatrización local, esto va a llevar a que el vaso esté más
estrecho y se produzca mayor desarrollo de Hipoxia.

Imagen. Venografía: Se evidencia una dilatación en el segmento venoso.

Clínica

● Depende de la magnitud de la hipertensión venosa.

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 ● Venas varicosas.
● Malestar en extremidad.
○ Dolor.
○ Sensación de peso.
○ Ardor-tumefacción.
○ Presión.

Se debe hacer el diagnóstico en base a la clínica y determinar la severidad de la magnitud

del daño venoso.

Sintomatología típica: Malestar en la extremidad como sensación de peso, pierna

edematosa, aumento de presión, dolor pero NO es un dolor continuo (es una
sensación de malestar). También se evidencia circulación colateral externa.

Imagen. Se evidencia estasis sanguínea (se observa proliferación de colaterales), que es el

estado más avanzado, pero se considera el estado clínico típico.

Imagen. Acá visualizamos una hiperpresión vascular generalizada en el pie acentuada en el

tiempo con alteración de los microcapilares generando una hipoxia tisular, que genera estas
úlceras venosas o lesiones cutáneas.
→Nota: Recordar que la enfermedad arterial oclusiva, la isquemia crónica, generan lesiones
cutáneas.

Esta a diferencia de la otra se denotan algunas diferencias tales como:

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 ● Alrededor de la piel se evidencia más oscura o cafecina que está en relación a la
lesión del tejido.
● Tiene un fondo de fibrina muy adherida.
● Bordes edematosos.
● El paciente tiene estigmas de dilatación varicosa.
● Estas heridas están ubicadas en los maleolos de carácter bilateral externo e interno.

Son heridas que no van a cicatrizar tan rápido, tienen poca evolución, y lo más probable es
que si vuelven a ver al paciente, al siguiente control esté más grande esta herida.

Imagen. Lipodermatosclerosis.

Esto se conoce como Lipodermatoesclerosis, que en el fondo es el componente más

avanzado de la enfermedad, donde hay una alteración a nivel capilar, una lesión con
proliferación capilar, fibrosis del tejido y en la parte superior donde se ve la parte más
oscura de la piel como cafecina se llama dermatitis ocre, que es característico de las
úlceras venosas y tiene que ver con la liberación de enzimas, proteínas, depósitos y
liberación de radicales libres que finalmente generan necrosis y daño celular en la piel.

Clasificación de CEAP

Existen distintas formas de clasificación:

Clínica Etiología Anatomía Fisiopatología

0 : Sin enfermedad - Congénita - Superficial - Reflujo

1 : Telangiectasias - Primaria - Profunda - Obstrucción
2 : Varices - Secundaria - Perforantes
3 : Edema
4 : Alts. cutáneas
5 : Úlcera sana
6 : Úlcera activa

La clasificación según la clínica es según la aparición del cuadro, puede haber varices más
edema o solamente telangiectasias, cuando existen alteraciones cutáneas corresponde a la

6
aparición de lesiones pequeñas, ulceradas y localizadas, que se pueden sanar de forma
espontánea o que pueden evolucionar en el tiempo.

Estudio Laboratorio

Cuando se tiene una sospecha clínica de una Insuficiencia Venosa, ya sea edematosa o
con una úlcera crónica, se debe pedir un Eco Doppler de la extremidad, también existen
otros estudios que no son muy frecuentes, como la Fotopletismografía o la Pletismografía,
que hoy en día se utiliza para estudios investigativos y no como diagnóstico.

● Medidas NO Invasivas
a) Fotopletismografía
b) Pletismografía de aire
c) Eco Doppler
- El eco doppler venoso de extremidad lo que busca es ver si el
segmento de la vena está ocupado por trombos. A diferencia del eco
doppler de insuficiencia venosa, donde se busca las perforantes es
necesario realizar un mapeo de todos los segmentos venosos y
buscar en qué segmento existen más perforantes o más
comunicación que produce la insuficiencia venosa.

Tratamiento

El pilar del tratamiento es restituir las paredes del sistema venoso.

La primer etapa del tratamiento consiste en mejorar la actividad física o educar sobre la
importancia de la deambulación cada cierto tiempo (generalmente en profesiones
sedentarias), dentro de esta etapa la medida principal que se indica es el uso de medias
compresivas (Terapia compresiva), donde deben tener una compresión entre 12-15 mmHg
y según el grado de insuficiencia venosa, el calcetín puede ser bajo o sobre la rodilla
(pregunta de prueba). Con esto, los pacientes mejoran bastante los síntomas (dolor y
sensación de hinchazón desaparecen); al mes de tratamiento de uso en todo día y
sacándoselas solo al dormir se refiere mejoría clínica.

La terapia compresiva es una opción, se pueden usar otras terapias compresivas venosas
que están relacionadas a un tipo de vendaje en especial que se verá después.

Tratamiento quirúrgico

Una vez que el paciente esté controlado con las medidas anteriormente mencionadas, es
probable que no requiera más que eso. Sin embargo, en pacientes que tienen insuficiencia
venosa severa (en donde el tratamiento médico/terapia comprensiva no es suficiente), o
tienen dilataciones varicosas con mucha insuficiencia y muchos puentes observables en la
ecografía, se indica tratamiento quirúrgico.

● Cirugía del sistema venoso profundo.

● Sintomas invalidantes

7
 ○ Fracaso de tratamiento médico.
○ Calidad de vida.

● Cirugía del sistema venoso profundo.

● Sintomas invalidantes
○ Fracaso de tratamiento médico.
○ Calidad de vida.

● Fracaso del tratamiento quirúrgico.

○ Cirugía/resección de venas superficiales y perforantes: Las cuales
generan comunicaciones y mayor insuficiencia venosa; además de hacer una
ligadura de la vena principal hacia la región femoral.

● Susceptible de resolverse con cirugía.

→Nota: Cómo mejorar el color de la piel: Hidratación y masajes en la zona con cremas en
base a urea al 10%.

Objetivos del tratamiento quirúrgico

● Proveer permeabilidad sobre la Vena Femoral Común (VFC): La principal.

● Proveer competencia valvular y permeabilidad a distal de la VFC, del sistema
venoso profundo: Ya que limitando la circulación colateral externa, el sistema venoso
profundo se recupera parcialmente, y sis e sacan las venas más alteradas, lo que
finalmente queda es un sistema más competente.

Notas:
➔ El diagnóstico quirúrgico lo define el cirujano vascular, el cual define cuál es el mejor
tratamiento para el paciente.
➔ La cirugía con resección de colaterales es la técnica clásica.
➔ Hoy en día el tratamiento endovascular con radiofrecuencia y calor hace casi el
mismo efecto que hacer una esclerosis por calor de las perforantes insuficientes,
para así controlar la insuficiencia venosa. Se hacen pequeñas incisiones, se va
introduciendo un instructor que en la punta tiene un láser que va quemando los
vasos por dentro.

Flebografía

● Enfermedad Primaria
○ Lumen y anatomía normales.
○ Reflujo.
○ Bajo la VFC.

● Enfermedad Secundaria
○ Sd. Postrombótico.
○ Patrón obstructivo.
○ Circulación colateral.

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 ○ Cualquier vena afectada.

● Enfermedad venosa congénita

○ Anatomía venosa atípica
○ Defectos valvulares variables.

La flebografía es administrar contraste en las venas. Se ocupa muy poco, sirve para evaluar
la anatomía venosa en pacientes que ya han tenido algún tipo de cirugía y persisten con la
insuficiencia venosa, y en algunos Sd. postrombóticos para definir el nivel de obstrucción.
Sin embargo, los scanner con contraste son superiores para ver la zona en donde se puede
tener una obstrucción venosa.

También la flebografía sirve en casos donde existan dudas y que el eco Doppler venoso no
pueda diferenciar si existe o no.

Obstrucción v/s reflujo

● Obstrucción sobre la VFC.

● Más importante.
● Mal tolerado si coexiste con reflujo.
● Presión venosa es normal bajo la obstrucción.
○ Reflujo.
● Pletismografía de aire.
○ Reflujo Severo.
- Índice de llenado venoso >8-10 ml/hr.
● Indeterminado.
○ Lo más accesible.

En cuanto a otros estudios más utilizados, está la pletismografía de aire o mediciones del
segmento venoso, que tiene más utilidad para definir si es una obstrucción más hacia
proximal o si el problema tiene que ver con un importante reflujo e insuficiencia venosa.

Imagen. En la pierna derecha existe un sistema venoso profundo pero con bastante
circulación colateral, debido a que hay en algunos segmentos un sistema venoso

9
perforante, comunicante, insuficiente que permite esta circulación colateral. En la otra pierna
se ve un sistema venoso indemne con leve circulación colateral. En estos casos sería útil la
flebografía.

Nota→ La flebografía se ocupa poco para realizar dg y tto, se utiliza más bien para estudios
aislados.

Valvuloplastia

● Interna
○ Mejor a largo plazo
- 5 años.
- 10 años.
● Externa
○ Sutura o cuffing.
○ Anillo de Dacrón.
○ Menos invasiva.

Tratamiento relacionado a las válvulas. Se realizaba inversión de las venas con la intención
de que al intercambiar el sistema venoso que está competente, por el incompetente se
podría mejorar el sistema vascular.
Estos tipos de tratamiento hoy en día son esporádicos, no se hacen de forma rutinaria y
el tratamiento gold standard es la resección de colaterales o esclerosis por calor.

Recambio valvular

● Pronóstico menos favorable.

● Trasplante de vena axilar.
○ 80-90% a 4 años.
○ 35-45% a 4 años.
● Transposición.
● Válvulas venosas crioprecipitadas.
○ Aplasia valvular total.
○ Venas axilares dañadas.

Trombosis venosa profunda (TVP)

● Corresponde a la formación de un trombo en la luz de un vaso sanguíneo venoso.

● Enfermedad frecuente y que puede ser grave al ser origen de la gran mayoría de los
casos de embolia pulmonar.
● Es un diagnóstico clínico-médico, se tiene que tener clara la clínica, estudio y
tratamiento.
● TVP y embolia pulmonar (TEP) son dos aspectos de una misma enfermedad: la
enfermedad tromboembólica venosa.
● Si no se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz, puede evolucionar a un TEP
(tromboembolismo pulmonar), donde un coágulo llega a obstruir el origen del tronco
pulmonar o los vasos segmentarios y generar, así, una insuficiencia respiratoria.

10
 ● Si un paciente tiene antecedente de cirugía previa o trauma y evolucionan con un
TEP, se debe sospechar que esos pacientes tienen una TVP.
● El tratamiento de la TVP es manejo médico general.
● TVP de extremidades superiores es una entidad menos frecuente que ha aumentado
con la utilización de catéteres venosos centrales.

Clasificación

Puede ser:
1) Oclusivos: El coágulo obstruye completamente el lumen venoso.
2) Murales: En el transcurso del tiempo se forma un coágulo pegado a la pared de la
vena.

● Ocurre preferentemente donde hay presencia de válvulas o segmentos de

bifurcación, en este caso en las EEII, en los segmentos Ileo femoral, poplíteo e
infrapoplíteo.
● Pueden ser subclínicos.
● El diagnóstico clínico no se efectúa en el 50 % de los casos.
● Importante la prevención con el uso de medidas profilácticas, hbpm y deambulación
precoz posterior a intervenciones quirúrgicas.

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 Imagen. Lugares de mayor recurrencia de coágulos.

Imagen. Coágulo atorado en segmento valvular de una vena.

Etiología

Hay diversas situaciones clínicas que predisponen al desarrollo de esta afección:

● Intervenciones quirúrgicas (especialmente de extremidades inferiores y

oncológicas): Los pacientes post operados están mayor tiempo acostados.
● Inmovilización prolongada: las inmovilizaciones prolongadas están asociadas a la
formación del trombo
● Neoplasias: Siempre que el paciente tiene TVP o TEP, si no tiene los otros
antecedentes como inmovilización, intervención, entre otros; se debe pensar en un
evento neoplásico o paraneoplásico, esta sospecha debe ser etiológica.
● Patologías hematológicas relacionadas a la coagulación/coagulopatías: Tienen
una relación familiar.
● Otras enfermedades como IAM, AVE, ICC.
● Enfermedad tromboembólica previa o las várices.
● Embarazo, puerperio y la ingesta de estrógenos.

Notas:
➔ La trombosis venosa profunda (TVP) está asociada a una tríada, que predispone a
formación de coágulos, la cual corresponde a: estasis sanguínea, daño endotelial
y estado de hipercoagulabilidad.
➔ Existen elementos de tromboprofilaxis, como medias, bombas o anticoagulantes.
➔ El riesgo de trombosis en cada una de estas situaciones aumenta proporcionalmente
con la edad del paciente.
➔ En ⅕ de los pacientes no se haya ningún factor de riesgo. Pasa a ser una trombosis
espontánea.

En caso de no tener una causa provocada de TVP se deben buscar otras causas tales
como:
● Anomalías congénitas

12
 ● Compresión extrínseca del sistema venosa
● Neoplasia oculta
● Déficit de los inhibidores de la coagulación o de fibrinólisis
● Otros: anticuerpos, anticardiolipinas, homocistinuria, o síndrome de Behcet.

Acrónimos de trombosis que resume causas-clínica-diagnóstico

Fisiopatología: Tríada de Virchow

● Estado de hipercoagulabilidad
● Daño endotelial → Lesión en la pared vascular.
● Estasis sanguínea

El paciente está acostado, inmovilizado (estasis sanguínea) y

existe un grado de daño endotelial en algún segmento de un
vaso sanguíneo, configurando la traída. Por ello, cada
paciente que se opera debería tener tromboprofilaxis.

Factores de riesgo

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 Tabla. Factores de riesgo asociados a TVP.

● Los factores de riesgo están asociados a alguna alteración como déficit de proteínas
(C, S), factor V, o antitrombina.
- Estudio de trombofilias → Cuando uno no tiene una TVP provocada.
- TVP provocada → Cuando hay un evento como un trauma, una cirugía, una
hospitalización prolongada que puedan favorecer a que el paciente desarrolle
trombos.

Tabla. Condiciones que pueden predisponer a TVP.

Condiciones que pueden predisponer a provocar más TVP:

● Cirugía mayor.
● Antecedente de una insuficiencia venosa o que haya tenido una TVP en el pasado.
● Tener un síndrome antifosfolipídico.
● Cáncer.
● Hospitalización prolongada o enfermedades graves que producen estasis
sanguínea, lesión endotelial.
● Uso de hormonas.
● El embarazo.

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Clínica → Importante al momento del diagnóstico

● Dolor: En alguna extremidad, habitualmente es unilateral y se presenta de forma

súbita (en comparación con enfermedad arterial oclusiva, isquemia aguda o crónica
o insuficiencia venosa).
● Aumento de volumen.
● Tumefacción: Cambios de coloración, extremidad caliente.
● Edema.
● Impotencia funcional: Según severidad el paciente puede o no tener algún grado
de limitación funcional.

★ Mayoría de los cuadros son asintomáticos.

Una de las formas más útiles de clasificar las TVP es

dependiendo de la ubicación anatómica y el punto anatómico
de referencia (la rodilla).

- Por encima de la rodilla: Proximal.

- Bajo la rodilla: Distal.

Esto es importante, ya que el tratamiento es distinto.

Otra manera de clasificarlas es por su causa:

- Provocada: Sí tiene causa definida y fácil de diagnosticar.
- No provocada: No hay ningún antecedente (ya sea cirugía, trauma, familiar,
insuficiencia venosa, trombofilia, que no ha estado mucho tiempo sentado o sin
moverse).

Diagnóstico

● Clínica.
● Examen físico.
Estos signos poseen bastante sensibilidad cuando la enfermedad ya tiene
manifestaciones clínicas.
- Signos de Homans: Es el dolor que se produce detrás de la pantorrilla
(región poplítea), cuando el paciente genera una flexión del pie,
desencadenando dolor en la región de la pantorrilla.
- Signos de Olow: Hacen el mismo movimiento y existe comprensión de los
gemelos.
- Empastamiento gemelar: En la práctica es comprimir los músculos
posteriores, en los cuales cuando hay alguna inflamación de algún segmento
venoso se producirá dolor.

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 Imagen. TVP.

La pierna derecha del paciente es una pierna delgada que tiene buen color, está un poco
enflaquecida, a comparación de la izquierda, la cual destaca un importante aumento de
volumen, hay edema y se ve tensa la piel. Probablemente si uno busca los signos
anteriormente mencionados, serán todos positivos.

Imagen. TVP.

En esta foto se ve una pierna delgada, normal (izquierda), al contrario de la otra, la cual se
ve edematosa, con la piel tensa, hay cambios de coloración local, se ve eritematosa. Lo
más probable es que tenga una lesión o una úlcera venosa asociada, este paciente
posiblemente tenga una insuficiencia venosa de base y como evento de toda la
fisiopatología tiene una trombosis venosa en la pierna afectada.

16
 Imagen. TVP.

Aca se ve otro paciente, un poco más difícil, pero así se ve una pierna normal y otra con
edema, aumento de volumen y dolor de la extremidad afectada, con cambios de coloración,
probablemente si se le hiciera palpación en la región gemelar y se le buscaran los signos,
estarían todos positivos.

Exámenes diagnósticos

Imagen. Eco Doppler.

Si uno tiene índice de sospecha o hay elementos clínicos, el diagnóstico se hace con un
eco doppler venoso de la extremidad afectada, este es el examen de elección y es lo
que deberíamos pedir a continuación ante sospecha de una trombosis venosa
profunda.
● La respuesta en cuanto a examen diagnóstico es Eco Doppler venoso de la
extremidad afectada.

1. Ecografía Doppler
● Es el examen de elección no invasivo para el diagnóstico. Se ve el lumen
venoso con un trombo en su interior, siendo lo patognomónico la falta de
compresibilidad de la vena.

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 ● El radiólogo buscará si existen segmentos del lumen vascular, un trombo que
obstruye. La ecografía va a mostrar el segmento obstruido. El radiólogo hará
una búsqueda activa de todo el plano vascular buscando un segmento que
habitualmente está en las bifurcaciones y genera una trombosis. A diferencia
de la insuficiencia venosa, si uno pide un mapeo buscando una perforante
insuficiente, es igualmente un eco doppler venoso, pero la extensión, el
tiempo y lo que busca el radiólogo es muy distinto.

2. Flebografía
● Es el Gold Standard (invasivo).
● Clásicamente, la flebografía era el método gold standard, ya que esta instala
contraste en la vena para que muestre el árbol vascular y muestre justo el
lugar de obstrucción. Sin embargo, hoy en día la flebografía es un estudio
que se realiza de forma aislada y es muy invasivo como para llegar a hacer
un diagnóstico, especialmente cuando se tiene el estudio de eco doppler que
tiene muy buena sensibilidad y especificidad para hacer el diagnóstico de
trombosis venosa profunda.

3. Ecografia convencional
● Cuando uno no tiene acceso al doppler color, la ecografía convencional
puede mostrarnos algunos segmentos que nos sugieran que hay trombosis,
probablemente con menos sensibilidad que el doppler color, pero también
con cierta utilidad.

Diagnóstico diferencial

Hay muchas patologías que pueden hacernos sospechar que el paciente tiene una
trombosis venosa profunda, la primera y la más frecuente es una celulitis, presenta dolor,
aumento de volumen, eritema localizado y unilateral. Habitualmente la celulitis está
localizada y definida en un sector de la pierna y habitualmente también tiene un foco de
ingreso, algún segmento de la piel que tiene una lesión la cual produce la celulitis, por eso
esta es la más frecuente.

Luego uno busca diagnósticos diferenciales que estén en relación con el contenido de la
pierna como por ejemplo distensión muscular, tendinitis, antecedente de trauma o actividad
física extenuante que generó hematoma, rotura tendinosa, quistes de baker rotos, etc. Todo
esto lo ve la ecografía doppler, cuando el radiólogo no encuentra una trombosis empieza
a evaluar las otras estructuras

● Distensión muscular o tendinitis.

● Hematoma.
● Rotura de quiste de Baker (no es tan frecuente).
● Rotura de tendón.
● Celulitis, linfangitis, linfedema, inflamatorio.

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Tratamiento

● Los pacientes con TVP deben ser hospitalizados (el profe menciona que
dependiendo de muchos factores, por ejemplo, familiares, económicos, etc. puede
ser un tratamiento ambulatorio, sin embargo, recalca que teóricamente DEBE SER
HOSPITALIZADO). (pregunta de prueba)
● La terapéutica anticoagulante (heparina y TACO) es el tratamiento médico a
elección, su objetivo es reducir al mínimo el riesgo de embolia pulmonar.
● Debe prescribirse reposo absoluto en cama con la extremidad afectada elevada
hasta que desaparezca la tumefacción, luego se permite la bipedestación y marcha
progresiva con venda elástica compresiva.

→Nota: La calceta compresiva debe ejercer una presión de 12-18 mmHg, van desde la
punta de los dedos hasta la rodilla o sobre la rodilla.

Una vez que el paciente controla el dolor, tiene el tratamiento anticoagulante y utiliza las
calcetas compresivas, se puede pensar en el alta del paciente con tratamiento ambulatorio
para la casa.

Tabla. Tratamiento de TVP.

● El tratamiento será diferente según el segmento afectado (sobre o bajo la

rodilla).

● Mientras más proximal esté la trombosis, se debe utilizar tratamiento EV:

○ Heparina no fraccionada: 5.000 U en bolo y después mantener con una
bomba de infusión continua entre 80-100 U/kg e ir ajustando según el TTPK
(lo ideal es tener en cada control de 2 a 3 veces el valor o más de un 75% a
las 4-6 horas).
- Control TTPK cada 6 horas hasta lograr rango terapéutico (TTPK
mayor a 2).
- Continuar con control diario.

19
 ● Es importante usar dosis anticoagulantes, generalmente es el doble.

Tabla. Recomendaciones para duración de terapia anticoagulante para pacientes con TVP.

● Se debe realizar el traslape a TACO al menos por 5 días ya sea con HBPM o
heparina standard. Suspender Heparina cuando INR mayor a 2 por 48 hrs: Una
vez alcanzada la dosis de anticoagulantes, se debe realizar traslape de la
anticoagulación endovenosa a TACO al menos por 5 días, esto porque el paciente
que será dado de alta estará con un tratamiento de anticoagulante oral por varios
meses.

● Se recomienda anticoagular por 3 meses si el sitio TVP es bajo la rodilla y 6

meses si es sobre la rodilla: Para la TACO existen distintos esquemas, pero
habitualmente cuando la trombosis es debajo de la rodilla, debería ser suficiente un
esquema de TACO por 3 meses, generando la disolución del trombo y que
evolucione a Tromboembolismo pulmonar; por otro lado, cuando la trombosis es
arriba de la rodilla, debería ser con un esquema de TACO por 6 meses.

● La duración del tratamiento es controversial: Sin embargo, esto se puede

modificar según el riesgo del paciente (recordar que algunos pacientes tienen una
mayor predisposición al sangrado).

Alternativa al tratamiento

Cuando no es posible realizar el tratamiento de anticoagulación o el paciente tiene un

cuadro donde está contraindicado el uso de anticoagulantes, se debe pensar como
opción en realizar un Filtro de la Vena Cava.

En las indicaciones (Tabla), se hace referencia a pacientes que tienen un alto riesgo de
sangrado, que tuvieron algún cuadro de hemorragia subaracnoidea, sangrado intracerebral
reciente o alguna cirugía cardiaca reciente, donde el riesgo de sangrado es mayor y se
pierden los beneficios de la TACO.

20
 Tabla. Indicaciones absolutas y relativas para colocación de Filtro vena cava.

Imagen. Filtro vena cava.

El Filtro vena cava está constituido por una malla en forma de campana, que se instala por
vía endovascular a través de la vena cava inferior, se suelta la malla y la canasta se abre,
evitando que los trombos y coágulos se dirijan al pulmón.

La función del filtro es tratar de parar los eventuales coágulos que vayan a soltarse del
segmento en la extremidad.

Otros estudios

Cuando no existe una causa de la trombosis, es decir, cuando no se encuentra la arteria

obstruida, se debe buscar otras etiología en los pacientes, por lo que se procede a otros
estudios:
1) Estudio Trombofilias
- Corresponde al estudio de proteína C, factor 5, etc.
2) Estudio Paraneoplásico (cáncer)
- Corresponde a la toma de TAC de abdomen y pelvis (35% de pacientes que
tienen TVP tienen TEP asintomático subsegmentario asociado.

21
 Tabla. Prevalencia de anormalidades trombofílicas y riesgo asociado de TVP recurrente.

Complicaciones de trombosis venosa profunda

● Tromboembolismo pulmonar.
● Síndrome postflebítico.

Síndrome postflebítico

● La presencia de trombos en el sistema venoso profundo durante una trombosis

venosa profunda, que lleva a la disfunción del sistema valvular haciéndolo
insuficiente, por lo tanto, el paciente puede desarrollar dilatación de varices y
formación de úlceras venosas.
● Además, la reabsorción y recanalización del trombo rara vez es completa,
persistiendo algún grado de obstrucción.
● Ambas situaciones: Insuficiencia valvular y obstrucción condicionan el llamado
síndrome postflebítico.
● Ocurre hasta en el 50-60 % de los pacientes que desarrollan TVP.
● La hiperpresión que se produce se transmite al sistema venoso superficial,
produciéndose las manifestaciones locales de esta patología que son:
○ Edema.
○ Hiperpigmentación (extravasación de glóbulos rojos destrucción- depósito de
hemosiderina).
○ Ulceras varicosas.

22
 Imagen. En la pierna, en algunos sectores de la úlcera se ven más eritematosas porque
están más granulados, generalmente son de cicatrización lenta o nunca cicatrizan.

Por ello, en las TVP hay algunos protocolos en todos los centros para la profilaxis de
trombosis venosa profunda.

Profilaxis de trombosis venosa profunda

● Movilización precoz de las extremidades después de la operación.

● Medias elásticas, compresión baja, generan más competencia.
● Dispositivos de estimulación eléctrica intermitente de la pantorrilla, bombas.
● Compresión neumática intermitente.
● Métodos farmacológicos: Dosis bajas de heparina por vía subcutánea.

Imagen. Medias de compresión: Vendas elásticas de compresión mucho más baja (12
mmHg), pero que generan más competencia.

23
Imagen. Bombas que se utilizan dentro de pabellón en pacientes de alto riesgo en caso de
cirugías prolongadas (profilaxis de TVP).

¿Si no funcionan los anticoagulantes, se debe operar?

R: En general no, pero sí se podría eventualmente considerar en el paciente que tiene
contraindicación de coagulación la instalación de filtro vena cava, el cual no es tratamiento
en sí de la trombosis, sino que es una intervención para evitar un TEP.

Recordar que las TVP y los TEP no tienen en general indicación quirúrgica, casi siempre
solo se tratan con anticoagulantes. No obstante, los pacientes que tienen TEP masivos,
donde hay una obstrucción completa del tronco pulmonar, sí son eventualmente candidatos
a realizar un procedimiento endovascular (trombectomía); sin embargo, son pacientes
seleccionados, y este último procedimiento solo se realiza en algunos centros.

En cuanto a la TVP, el tratamiento siempre será médico.

24