PATOLOGIAS QUIRURGICAS DE CUELLO Y MAMA

PATOLOGAS QUIRRGICAS DE CUELLO Y MAMA

ANATOMA DEL CUELLO
Desde el punto de vista quirrgico, el cuello, es una regin anatmica que se encuentra delimitada: 1. En sentido ceflico por el borde inferior de la mandbula y los bordes inferiores de las partidas. 2. En sentido caudal por la horquilla esternal y el borde superior de las clavculas. 3. Lateralmente por los bordes anteriores de los msculos trapecios. En profundidad va desde el tejido celular subcutneo hasta la superficie anterior de los msculos escalenos. Dentro de esta zona se encuentra una gran cantidad de estructuras anatmicas vitales como: Laringe y trquea Faringe y esfago Estructuras vasculares (tiroides y paratiroides) Sistemas ganglionares de drenaje de la cabeza y cuello Estructura nerviosa, musculares y otras

DIAGNOSTICO DE UNA MASA CERVICAL

Cuando se detecta una masa cervical se debe considerar una gran variedad de posibles etiologas. Es fundamental el conocimiento de factores de riego, signo y sntomas, adems de la capacidad de hacer un exhaustivo y eficiente examen de todas las estructuras. Hay que recordar que, de las masas cervicales malignas, un alto porcentaje son metstasis de primarios localizados en cabeza y cuello. El examen fsico nos permite diagnosticarlos en un porcentaje mayor del 90%.

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ALTERACIONES CONGNITAS ANOMALAS DEL CONDUCTO TIROGLOSO

Es la ms frecuente de las alteraciones congnitas del cuello. Con una frecuencia de 3 veces mayor que la de los quiste braquiales.

EL QUISTE TIROGLOSO-. Es una de la masa localizada en la cara anterior del cuello Es poco
frecuente en el periodo neonatal o la lactancia y su aparicin en edades avanzadas no es rara. Este se forma cuando las clulas epiteliales caudales dejan de estar inactivas. Se desconoce el origen de los cambios qusticos y su induccin, una vez adquirida, la actividad secretora continua y por esa razn, el drenaje quirrgico del quiste tirogloso no culmina en su obliteracin. Diagnostico-. El diagnostico se hace bsicamente por la presencia de una lesin qustica central por debajo de la altura del hioides Tratamiento-. Este consiste en la operacin de Sistrunk, la cual tiene los siguientes elementos: Diseccin del quiste separndola de la musculatura infrahiodea

que lo rodea Identificacin, diseccin y seccin del cuerpo del hueso hioides Diseccin del trayecto suprahioideo acompaado de los tejidos

que lo rodean, a travs del rafe de los msculos milohiodeos y genioglosos hasta llegar a la mucosa de la base de la lengua en donde,luego de extirpada la pieza, se cierra dicha mucosa y se repara por planos.

Anomalas Braquiales-. Asumen la forma de quiste y fistulas de la porcin lateral del cuello y rara vez como fistulas y quiste internos de la faringe.

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Estas lesiones resultan de la fusin incompleta de las hendiduras branquiales, que aparecen en la cuarta semana de la vida embrionaria. Las posibles anomalas son: Las fistulas, que son estructuras tubulares con un orificio interno (faringe) y uno externo (piel). Un seno externo, es decir un fondo de saco con orificio externo, representa una hendidura branquial no obliterada. Un seno interno, o fondo de saco con orificio interno, representa una bolsa branquial no obliterada. Anomalas del primer arco branquial-. Hay 2 tipos de defectos: las dorsales y ventrales. Dorsales: que pueden ser un quiste, seno o trayecto fistuloso, que pasan por dentro del cartlago de la concha acstica. Ventrales: que consiste en un quiste, seno o fistulas que pasan por debajo del conducto auditivo cartilaginoso. Anomalas de la segunda hendidura y bolsa branquial-. Estas fistulas tiene un trayecto ascendente y penetran en la faringe en forma de hendidura en la porcin anterior de la mitad superior del pilar posterior de la amgdala. Anomalas de la tercera hendidura y bolsa branquial-. Son extremadamente raras Anomala de la cuarta hendidura y bolsa branquial-. Extremadamente raras se encuentra casi siempre del lado izquierdo, loa sntomas se manifiestan antes de los 10 aos.

TUMORES VASCULARES
Hemangiomas-. Se los encuentra en cualquier lugar del cuello, involucionan de manera espontnea hacia los 7 aos. Hay presencia de complicaciones como: Ulceraciones Hemorragias Infecciones

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Compromiso de rganos vecinos que pueden obligar a intentar resecciones antes de esta edad.

El tratamiento es necesariamente reseccin quirrgica. Pero a ms de la ciruga existen otro tratamiento como: Corticoterapia sistmica en la fase de proliferacin Inyecciones intralesional de esteroides o frmacos esclerosantes (glucosa hipertnica, ethamolin). La fotocoagulacin con lser es un tratamiento prometedor sobre todo cuando se realiza en fase proliferativa. La crioterapia es til en lesiones de mucosa, en fase proliferativa

Linfagiomas-. Estos tumores no siguen planos de diseccin quirrgica, si no que se insinan alrededor de estructura anatmicas y en ocasiones las penetran haciendo difcil la conservacin de ests.

PARAGANGLINOMAS DEL CUELLO

Derivados de la cresta neural, se disponen as: Tumores de cuerpo carotideo (quemodectoma de cuerpo carotideo) Paraganglioma yugular Paraganglinoma intravagal Paraganglinoma orbitario Paraganglinoma larngeo

El ms comn de estos tumores es el Paraganglinoma del cuerpo carotideo. Esto tienen una proclividad a ser multicentrcos son bilaterales como estructuras ovoides que tiene una situacin variable pero que generalmente se ubican en la parte interna de la bifurcacin de la cartida primitiva.

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La mayora de ellos sintetizan catecolaminas. Se manifiestan como masas palpables, indoloras por debajo del ngulo de la mandbula, pudiendo presentar un thrill y latido. L a presin sobre ella reduce su tamao pero lo retoma inmediatamente. El diagnstico es bsicamente clnico pero es fundamental la realizacin de una arteriografa carotidea bilateral as como tambin una tomografa computada puede ser necesaria para valorar la extensin o infiltracin de estructuras vecinas. El tratamiento es la reseccin quirrgica. La mayora de los pacientes puede ser tratados por diseccin adventicia, separando ambas cartidas. La mortalidad en ciruga es de un 8% y las recurrencia locales estn en un 12%. La biopsia en esta lesin no sede hacer pues puede ser muy peligrosa.

LINFADENOPATA
Estas pueden ser el resultados de proceso reactivos infecciones, enfermedades

colagenovasculares, neoplasias primarias y secundarias, y algunas otras enfermedades. El diagnstico diferencial depende de la edad del paciente, localizacin, tamao, forma y consistencia de los ganglios linfticos. En pacientes jvenes pueden ser resultado de un proceso infeccioso, mientras que en adulto son ms probables problemas de orden neoplsico. El contexto clnico es muy importante para el diagnstico. Un ganglio linftico cervical solitario, agrandado, no doloroso en un paciente fumador de edad avanzada, probablemente ser secundario a una neoplasia en cabeza y cuello, mientras que el mismo ganglio en un joven con dolor de garganta y fiebre puede ser secundario a un proceso infeccioso faringoamigdalino o a una mononucleosis infecciosa. Las adenopatas generalizadas son ms subjetivas a una neoplasia hematolgica como linfoma o una leucemia linfoctica crnica. El tratamiento depender de la etiologa.

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TIROIDES
ANATOMA QUIRRGICA
La glndula tiroides pesa en un promedio de 20g y est constituida por 2 lbulos laterales, unidos por una Procin central llamada istmo. Se localiza en el compartimiento central del cuello, por delante de la trquea. En la parte anterior se relaciona con los msculos infrahiodeos y en la parte posterior se encuentran las paratiroides.

FISIOLOGA
El funcionamiento de esta glndula se basa en varios procesos como son: Metabolismo del yodo Produccin, almacenamiento y secrecin de la hormona tiroidea.

VALORACIN CLNICA Y LABORATORIO

Esta comienza con una buena historia clnica, examen fsico adecuado especialmente de la glndula para estudiar su tamao, forma, consistencia, fijacin a estructuras vecinas y presencia o no de adenopatas cervicales. En lo que a evaluacin de laboratorio se refiere, los exmenes importantes son: Determinacin srica de T3, T4 y TSH, para establecer el estado funcional de la glndula y la relacin con los mecanismos reguladores del eje hipotlamo hipofisario. Anticuerpo antitiroideos, como antitiroglobulina y antimicrosomales que se encuentran elevados en enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto) Puncin Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) examen de gran importancia para valorar ndulo tiroideo. Gammagrafa Tiroidea. El ms utilizado es el 131, proporciona informacin sobre situacin, tamao y morfologa de la glndula o del tejido tiroideo ectpico y sobre la actividad fijadora del iodo de los ndulos tiroideos.

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RX Simple de Cuello, sirve para detectar calcificaciones tiroideas de los cuerpos de Psamoma caracterstico del carcinoma papilares RX S tandard de Trax. Valora extensin intratoracica de un bocio y el diagnstico de metstasis pulmonar. Ecografa. Permite detectar un ndulo solido de un qustico

BOCIO
El termino bocio es usado para referirse a cualquier agrandamiento de la glndula tiroides sin relacin con su naturaleza histopatolgica. Desde el punto de vista prctico se podran clasificar en: Desde el punto de vista morfolgico en difusos y nodulares. Segn el tiempo de evolucin en agudos y crnico. Desde el punto de vista funcional en hper, normo o hipofuncionantes. Segn su historia natural e benignos y malignos.

Bocio Simple O Bocio Coloides-. Cuya etiologa est ligada a alteraciones en el metabolismo del
yodo. La glndula puede estar difusamente agrandada o puede tener un crecimiento multinodular. En sus estadios iniciales la glndula tiene un carcter hiperplasico y su crecimiento puede estar detenido y revertido con administracin de yodo. El tratamiento depende del diagnstico. La administracin de yodo es de carcter preventivo, tambin se administra tiroxina, El tratamiento consiste en la administracin de yodo o de tiroxina y las indicaciones de ciruga en los ndulos tiroideos son: Sospecha de malignidad Crecimiento a pesar del tratamiento supresor Manifestaciones compresivas locales: disfagia, disfona, disnea, etc.

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS DE CUELLO Y MAMA TIROIDITIS

Se clasifica de acuerdo al tiempo de evolucin: Supurada aguda Subagudas en su forma granulosa y linfoctica Crnica: linfoctica( Hashimoto) y fibrosa(estruma de Riedel)

SUPURADAS AGUDAS.- se presenta en nios, se asocia a procesos infecciosos de las vas

aereodigestivas superiores o por diseminacin hematgena por procesos a distancia, perforaciones esofgicas y quiste tiroglosos. Se manifiesta por absceso en la regin anterior del cuello, con dolor, disfagia, disfona y fiebre. El tratamiento se basa en antibioticoterapia y en ocasiones drenaje

SUBAGUDA-. Puede ser granulosa y linfoctica.

Tiroiditis granulomatosa.- ms comn en mujeres se presenta en la quinta dcada de la vida. Su etiologa no es conocida en cierto caso hay un bocio preexistente frecuente en antecedente de una enfermedad infecciosa de las vas respiratorias altas Se evoluciona en cuatro fases: hipertiroidea, eutiroidea, hipotiroidea y de recuperacin La fase hipertiroidea comienza con el dolor y el tratamiento en esta fase es con aspirina en dosis de hasta 600mg c/d 4h y en casos ms graves se usa Prednisona. La fase eutiroidea es pasajera, la glndula agota sus reservas de hormona tiroidea, luego viene la fase hipotiroidea donde la glndula permanece dura. Tiroiditis linfoctica-. Se caracteriza por ser indolora su presentacin es espordica y en el puerperio, su etiologa se desconoce pero se cree q es de origen autoinmune. Su clnica es igual a la granulosa solo que cruza sin dolor. Es comn encontrar casos de hipotiroidismo posparto, donde la tiroiditis pasa desapercibida.

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TIROIDITIS CRNICA.- llamada tiroiditis de Hashimoto, el 95 % de los casos se presenta en mujeres, es una enfermedad autoinmune acompaada de otros procesos autoinmune y coexiste con neoplasias de tiroides como (linfoma primario y carcinoma papilar). Desde el punto de vista clnico, cruza con hper, normo o hipotiroidismo, se caracteriza por agrandamiento difuso, indoloro, endurecimiento de la glndula. Puede haber sntoma compresivo regionales como disfagia, disnea. Se caracteriza por la presencia de anticuerpo antitiroglobulina y antimicrosomales, q cuando esta elevados son patognicos. No existe tratamiento etiolgico, la administracin de T4 puede suprimir la TSH y reducir un poco el tamao de la glndula. El tratamiento es quirrgico cuando hay manifestaciones compresivas o sospechas de cncer.

HIPERTIROIDISMO
Existen dos formas primarias de hipertiroidismo: La enfermedad de Graves o bocio txico difuso y la enfermedad de Plummer o bocio adenomatoso con hipertiroidismo en sus dos variantes, la multinodular y el adenoma txico.

Enfermedad de Graves-. Se trata de una enfermedad sistmica, caracterizada por hipertiroidismo con bocio difuso, oftalmopata infiltrativa y mixedema pretibial. Puede ocurrir a cualquier edad, es ms frecuente en mujeres de tercera o cuarta dcada de la vida. Los signos se asocian a una glndula tiroides difusamente aumentada de tamao. El tratamiento de eleccin es el iodo radiactivo, que con pequeas dosis puede curar al paciente, aunque en raras ocasiones puede ocurrir hipotiroidismo permanente.

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Enfermedad De Plummer-. Se trata de un hipertiroidismo asociado a un bocio multinodular o a un adenoma txico. Es ms frecuente en mujeres, generalmente mayores de 50 aos con bocios grandes de ms de 15 aos de evolucin. El tratamiento es la tiroidectoma subtotal, o la extirpacin del lbulo donde se encuentra el adenoma txico

NDULOS TIROIDEO
Definicin: Condicin clnica caracterizada por crecimiento focalizado, nico o mltiple en la
glndula tiroidea. Sabemos que el 4% de la poblacin tiene ndulos tiroideos palpables, pero solo el 5% de ellos es canceroso, por lo tanto, es necesario que sepamos reconocerlos para as evitar cirugas innecesarias a una gran cantidad de pacientes.

Factores de Riesgo
Edad: menores de 25 aos y mayores de 60 aos, en un 50% casos son cancerosos. Sexo: en varones las posibilidades de cncer es mucho ms alta. Antecedentes familiares: especialmente en carcinoma medular. Antecedentes de irradiacin de cuello: el 7% de los pacientes que han recibido irradiacin aos antes desarrollan cncer. La incidencia de ndulos fros: es 2,5 veces mayor en las reas carentes de iodo.

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Enfermedades preexistentes de la toroides tales como: enfermedad de Graves, tiene una incidencia de cncer concomitante del 5 al 10 %; bocio multinodular toxico 3%. Especialmente la tiroiditis de Hashimoto tiene una incidencia del 5%. Crecimiento rpido: pensar en posibilidad de un carcinoma anaplasico. Dureza y fijacin a estructuras vecinas Adenopatas cervicales con o sin ndulo Ndulo solitario asociado a edad y al sexo.

Exmenes Complementarios
Puncin Aspirativa con Aguja Fina ( PAAF) Gammagrafa Rx de cuello Rx de trax

Indicaciones para ciruga

Ndulo sospechoso por historia o caractersticas fsicas. Sospecha de malignidad por Puncin aspirativa con aguja fina. Ndulos solitarios en pacientes <de 25 y > de 60 aos. Ndulos fros, nicos y slidos. Crecimiento a pesar de tratamiento supresor. Compresin o molestia local Ecografa

Tratamiento
El tratamiento de todos estos pacientes es quirrgico Diagnostico histopatolgico transoperatorio por congelacin, es fundamental y debe hacerse personal experimentado. La operacin mnima a realizarse es la lobectoma ms itsmectomia del lbulo afecto.

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS DE CUELLO Y MAMA CNCER DE TIROIDES

Proliferacin anormal de clulas que originan un tumor en la glndula tiroides. Es una neoplasia rara, pero representa la neoplasia endocrina ms frecuente.

Clasificacin
Diferenciados o o o Papilar: Representa del 60 al 70% de los casos. Folicular y de clulas de Hurtle 15 a 20% Medular: 5 L 10%.

Indiferenciados o Anaplasicos 5 al 10% o o o Clulas pequeas Clulas gigantes Clulas fusiformes.

CARCINOMA PAPILAR
Representa el 60% de todos los casos de cncer de tiroides, de evolucin larga y lenta, la tasa de mortalidad promedio a 10 aos es del 12%. En relacin a su historia natural se reconocen 5 formas de presentacin. Intratiroide oculto ( - 1.5cm) Intratiroideo palpable (1.5 cm) Diseminacin extracapsular Diseminacin regional Diseminacin sistmica

Tratamiento
Es esencialmente quirrgico, pero cuando no existe diagnstico previo a la ciruga, debe hacerse inicialmente una lobectoma del lado del ndulo y una itsmectomia.

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Este espcimen es sometido a un estudio histopatolgico transoperatorio por congelacin, si el diagnstico es negativo termina ciruga, pero en los casos que exista malignidad confirmada, ya sea preoperatoriamente o por congelacin, y no existe una diseminacion extratiroidea ni metstasis a ganglios regionales, el tratamiento que se recomienda es la tirectomia, es decir extirpacin de la totalidad del lbulo afecto y la casi totalidad del lbulo contralateral, dejando una pequea porcin del polo superior, lo cual ser tratada con iodo reactivo posoperatorio. Adems se realiza lifadenectomia de los ganglios linfticos del compartimiento central del cuello, con finalidad estadificadora y para disminuir la posibilidad de compresin de la trquea en caso de una recidiva local. Cuando existe diseminacin extra capsular debe hacerse esfuerzo por resecar en bloque con la tiroides todo el tejido afecto siempre y cuando esto no implique una mutilacin injustificada. Cuando exista metstasis a ganglios yugolocarotideo, debemos realizar lifadenectomia cervical funcional del lado afecto, pudiendo incluso ser bilateral. Despus de 6 a 8 semanas de la ciruga, debemos someter al paciente a una gammagrafa cervical, para ver la magnitud de los restos tiroideos captantes, y dar una dosis ablativa de iodo radioactivo de 50 a 100mCu. Luego se la mantiene una supresin TSH administrando tiroxina (T4) por tiempo definido. El seguimiento postoperatorio es clnico, gamma grfico, radiolgico y con el uso de la

dosificacin de tiro globulina como marcador tumoral, ya que despus de haber eliminado todo el tejido tiroideo con la ciruga y el iodo reactivo la elevacin de la tiro globulina solo puede ser a expensas de clulas tumorales productoras de la misma. Si existen en el curso de evidencias metstasis locales, deber intentarse la reseccin quirrgica de las mismas y se puede, incluso, dar una dosis adicional de iodo reactivo. Si las metstasis son a distancia en hueso o pulmn, si estas son captants deber darse iodo reactivo a dosis ablativas.

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CARCINOMA FOLICULAR
Representa el 10 al 20% de todos los cnceres de tiroides, la edad de presentacin es de 55 aos, se caracteriza por un ndulo nico, en un 90% de los casos con un tamao promedio de 4cm de dimetro. Se produce extensin extra tiroidea en un 8% y metstasis a ganglios linfticos en un 6% de los casos, acompaado de procesos de diseminacin a distancia, a hueso, pulmn, cerebro e hgado.

Tratamiento
Debe ser la tirectomia total, ya que las recidivas se asocian a distancia, ya que la ausencia de tejido tiroideo permite hacer rastreos de cuerpo entero con iodo radioactivo. Hay que tener en cuenta dos cosas cuando se trata de carcinoma de clulas de Hurtle. 1. Que las metstasis y restos tumorales no captan el iodo reactivo. 2. Que el anlisis de la ploidea celular si tiene implicaciones pronosticas, a diferencia del carcinoma folicular corriente.

CARCINOMA MEDULAR
Se trata de un tumor originado en las clula de para foliculares productoras de calcitonina. Son tumores que pueden tener un compartimiento agresivo, con invasin local de rganos vecinos; invasin vascular con metstasis a distancia, predominantemente a huesos pulmn e hgado y extensa diseminacin linftica regional central y lateral. Puede presentarse en formas clnicas espordica y hereditaria. La espordica suele ser un tumor nico y unilateral, se manifiesta generalmente al momento del diagnstico con metstasis a los ganglios regionales, en la hereditaria existe un patrn autosmico dominante y su presentacin es bilateral y multifocal. Pgina 14

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Tratamiento
Tirectomia total con diseccin de los ganglios del compartimiento central, es decir tejido tiroideo y ganglionar desde el hueso hioides por arriba hasta los troncos arteriales venosos braquioceflicos por abajo. En pacientes con ganglios palpables ya sea lateral o central debe hacerse lifadenectomia cervical funcional. En pacientes con hipercalcemia persistente despus del tratamiento quirrgico y en aquellos con recidivas clnicas debe hacerse re exploracin quirrgica y la eliminacin de todo resto tumoral posible ganglionar o extra ganglionar, puesto que es la nica forma de evitar el progreso de la enfermedad.

CARCINOMA ANAPLSICO
Constituye el 10% de los tumores malignos del tiroides y ocurre despus de los 50 aos, entre los 70 y 80 aos de vida con edad promedio de 66 aos. Este tumor suele crecer muy rpido y puede extenderse ampliamente fuera de los lmites de la glndula e invadir las estructuras vecinas. Los pacientes suelen presentar un crecimiento doloroso de la tiroides que a menudo est fija y se mueve poco durante la deglucin. Existen metstasis pulmonares ms que seas; estos pacientes pueden tener fiebre, debilidad y sntomas sistmicos. Esta enfermedad es de evolucin rpida y generalmente son masas grandes.

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LINFOMA
Pueden ocurrir en mujeres de edad avanzada, son de crecimiento rpido y por lo general indoloro, duro y firme. Prcticamente en todos los casos se debe a un linfoma no Hodgkin. Hoy en da se acepta que no se obtiene ninguna ventaja con la reseccin quirrgica y radioterapia en el tratamiento de linfoma.

CARCINOMA METASTSICO
La forma de presentacin clnica es la aparicin de un ndulo cervical. En los pacientes que mueren de afeccin maligna, se encuentran metstasis de la tiroides en un 2% a 4%. Los carcinomas broncgenos causan 20% de metstasis tiroides. Los carcinomas metastsicos ocurren especialmente a partir estmago y de melanomas malignos. del cncer de mama, pulmn, esfago,

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EXAMENES DE LABORATORIOS DE LOS TUMORES TIROIDEOS.

MARCADORES TUMORALES
Para el carcinoma papilar y folicular, el marcador tumoral de eleccin es la tiroglobulina. Debe hacerse seguimiento de la deteccin de niveles postoperatorios que indica la persistencia tumoral o metstasis e inclusive toda la vida ya que puede haber recidiva hasta 30 aos despus. VN= < de 27 ng/ml Neoplasias foliculares y papilares del tiroides

Para el carcinoma medular de tiroides (CMT), el marcador de eleccin es la calcitonina. Cuando hay carcinoma medular de tiroides, existe una hipersecrecin de CT, Y la sensibilidad aumenta mediante la estimulacin de secrecin de calcio. VN en hombres= <27ng/ml VN en mujeres= <17ng/ml Otro marcador que puede hallarse elevado en el carcinoma medular de tiroides es el antgeno carcigenoembrionario (CEA) que se encuentra presente en la membrana citoplasmtica de numerosas clulas glandulares y es un marcador tumoral de amplio espectro. VN= <5ng/ml (<8-10 ng/ml) >5ng y <15 ng= son indicadores de enfermedad Otras pruebas que se utilizan son la radiografa de partes blandas del cuello, ecografa tiroidea, la gammagrafa tiroidea y el Aspirado con aguja fina (ACAF). Este indica un gran porcentaje de malignidad. Tambin tenemos la biopsia intraoperatoria por congelacin y la citologa, que son mtodos muy buenos para el diagnstico de carcinoma de tiroides. PAAF: Se diagnostican un 95% de los casos, puede ser teraputica ya que consigue hacer desaparecer entre 20% y 65% de lesiones qusticas. El PAAF es el mejor mtodo que se dispone en la actualidad para el diagnstico de los ndulos tiroideos y para el carcinoma tiroideo. Pgina 17

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Otros mtodos importantes tenemos:

Centellografia
Otro mtodo importante es T1- Tc, Tc tetrofosmin, estos son tiles en casos de metstasis no yodo captantes. SPECTL (Tomografa computarizada con emisin de fotones nicos) es til en paciente con tiroidectoma total por carcinoma medular PET (Tomografa por emisin de positrones) ECO DOPPLER COLOR (Para patologas cardacas en caso de que exista un soplo) TAC: Es para ver calcificaciones de masas tiroideas

TRATAMIENTO PARA LOS TUMORES TIROIDEOS

El tratamiento de eleccin es la ciruga, despus de la ciruga se administra a los pacientes yodo radioactivo por va oral. Los pilares del tratamiento son: 1. La ciruga 2. El radioyodo 3. Medicacin con hormonas tiroideas 4. La quimioterapia Pgina 18

PATOLOGIAS QUIRURGICAS DE CUELLO Y MAMA PROCEDIMIENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA CIRUGA DE LA TIROIDES

Intervencin
La operacin se hace bajo anestesia general con intubacin orotraqueal. Se coloca al paciente sobre la mesa operatoria en decbito dorsal con el busto elevado unos 25 grados sobre el plano en la mesa y la cabeza en lnea con el tronco moderadamente hiperextendido.

Con campos estriles se delimita un campo que va desde el borde de la mandbula hasta la clavcula y se prolonga haca atrs hasta el borde posterior de los esternocleidomastoideos, a nivel de los cuales los paos se fijan con dos puntos de seda o de lino. El cirujano suele colocarse del mismo lado que el lbulo que opera, el ayudante se pone enfrente y el asistente est detrs de la cabeza del enfermo.

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En la hemitiroidectoma y en la tiroidectoma total, la incisin clsica es a nivel del collar de Kocher. Esta es una incisin cutnea transversal curvilnea de ligera concavidad superior, trazada entre ambos msculos esternoicleidomastoideos dos dedos por encima de la fosa supraesternal.

TIROIDECTOMA TOTAL
Es el procedimiento de eleccin, prcticamente obligatorio, en el carcinoma medular y tambin en el carcinoma folicular, debido a su tendencia a producir metstasis a distancia. La extirpacin total del tiroides por va extracapsular est indicada en todos los casos de tumor tiroideo

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que no pertenecen a los altamente diferenciados localizados en un solo lbulo. Como esta operacin se hace por patologa maligna de la glndula, junto con la pieza operatoria se extirpan el tiroides y por va extracapsular todos los elementos adyacentes que pueden presentar signos de infiltracin, como los msculos subhioideos. Raras veces debe recurrir a la reseccin de partes de la pared traqueal o esofgica donde ha penetrado el tumor (tiroidectoma ampliada). Estas pueden estar indicadas en las formas de tumor tiroideo indiferenciado cuyo pronstico siempre es malo a largo plazo. La extirpacin de la tiroides puede constituir una necesidad en casos de tumor diferenciado con metstasis a distancia. En los casos de bocio retroesternal gigante que producen compresin, la extirpacin total de la tiroides es lo ms recomendado. La ventaja de esta ciruga es que se pueden realizar con yodo radiactivo en el postoperatorio para detectar y tratar el tejido tiroideo residual normal y metstasis a distancia, en el seguimiento los niveles sricos de tiroglobulina son un marcador ms sensible de enfermedad persistente o recurrente cuando todo el tejido tiroideo ha sido resecado.

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TIROIDECTOMA SUBTOTAL
Est indicada en los bocios hiperfuncionantes multinodulares, carcinomas diferenciados localizados en el istmo o en los adenomas mltiples bilaterales, que son poco frecuentes y en el cncer papilar y folicular. La intervencin contempla la extirpacin subtotal de la glndula, la cual se secciona en ambos lados siguiendo un plano oblicuo en sentido antero-posterior y de afuera hacia adentro. Se extirpa gran parte del parnquima tiroideo y se deja in situ la parte ms posterior de los lbulos en un espesor de ms o menos 1cm. Este tipo de reseccin evita un estado de hipotiroidismo postoperatorio, y permite evitar el riesgo de lesionar el nervio recurrente y las paratiroides, que yacen en un plano posterior respecto del tejido tiroideo residual. La seccin del tejido en todo el espesor obliga a realizar una serie de ligaduras y de hemostasias mediante electrocoagulacin en toda la superficie de seccin evitando una prdida de sangre mucho mayor que la observada en las intervenciones ms anatmicas (hemitiroidectoma).

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RESECCIN ISTMICA
La reseccin del istmo es el tratamiento de eleccin para los quistes y los adenomas pequeos de la regin istmica. La incisin, corresponde a la de Kocher para la hemitiroidectoma y se profundiza hasta el plano facial. Llega al espacio peritiroideo y se asla la glndula separando el margen inferior y superior respecto al plano traqueal mediante una cautelosa diseccin. Liberado as el istmo a lo largo de toda la cara posterior, se ligan y se cortan las ramas de los vasos tiroideos que corren a lo largo de sus mrgenes. Luego se secciona el parnquima en todo su espesor a nivel de la base de los dos lbulos y las dos superficies de seccin se ligan con puntos de transfixin de ctgut para asegurar la hemostasia de los vasos marginales y parenquimatosos. El cierre se hace con las mismas modalidades que en la hemitiroidectona y por lo general no hace falta dejar ningn tubo de drenaje.

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PARATIROIDES
La paratiroides son 4 pequeas glndulas situadas en la parte posterior de la tiroides y que cumplen un papel importante en la regulacin del metabolismo del calcio y fosforo. Las alteraciones de su funcionamiento causan trastornos neuromusculares y alteraciones anatmicas sobre los huesos y los dientes

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOEs una enfermedad rara que ocurre debido a un exceso de

secrecin de la hormona paratiroidea a partir de un adenoma aislado en la glndula paratiroidea, adenomas mltiples, hiperplasia, carcinoma o un tumor maligno no paratiroideo que produce sustancia similar a la hormona paratiroidea

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Es ms comn en mujeres que en hombres y se presentan entre los 30 a 50 aos de edad. La excesiva produccin de la hormona paratiroidea, produce: alteraciones en el metabolismo del calcio y fsforo, modificaciones seas y trastornos renales.

ADENOMAS:
Son la causa principal de hiperparatiroidismo primario, es ms frecuente en varones y aparece a cualquier edad. Son nicos, y en raras ocasiones se presentan dos o tres. Caractersticamente se presenta como una masa lobular, blanda, amarillo pardo.

HIPERPLASIA PRIMARIA
Esta enfermedad ocurre generalmente como trastorno secundario, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. En la hiperplasia primaria existe un aumento en la proliferacin de las clulas claras, sin embargo tambin se a descrito hiperplasia de clulas principales.

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CARCINOMA
El carcinoma de las glndulas paratiroides es causa poco frecuente de hiperfuncin primaria. En consecuencia se ha propuesto que para diagnosticarse malignidad debe presentarse: 1. Metstasis a ganglios regionales o a rganos alejados.

2. Invasin de la cpsula.
3. Recurrencia local despus de la extirpacin. Cuando estas lesiones dan metstasis, afectan especficamente los ganglios regionales y raramente se propagan a otros rganos como pulmones. La muerte resulta como complicacin del hiperparatiroidismo y no del cncer.

MANIFESTACIONES CLNICAS DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:

La sospecha clnica se basaba anteriormente en sntomas tardos como el dolor seo y deformidades, pero actualmente gracias a el desarrollo de los exmenes es posible detectar el hiperparatiroidismo en pacientes asintomticos o con sntomas leves. Se suele presentar hipertensin, litiasis renal, sntomas psiquitricos, disminucin de la funcin renal, reabsorcin sea subperistica.

TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:

El nico tratamiento que da resultados, es la ciruga, aunque se discute si debe de realizarse ciruga en pacientes asintomticos. La intervencin quirrgica consiste en extirpar el adenoma o las glndulas hiperplsticas para lograr la curacin del estado hiperparatiroideo. Se requiere una diseccin meticulosa. Las glndulas paratiroideas anormales estn aumentadas de tamao, son ms esfricas y tienen un color ms oscuro que las normales, que generalmente son ms amarillentas. Un dato importante que puede ayudar a reconocerlas es que sangran ms que la grasa circundante y el cirujano puede ayudarse por el pequeo hematoma que suele ocurrir en su parnquima al manipularse.

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Si una glndula est aumentada de tamao y las otras son normales, se extirpar la del adenoma y se obtiene biopsia de una o dos glndulas normales. Si se observa crecimiento de las cuatro glndulas, esto es una hiperplasia y deber realizarse una paratiroidectoma subtotal, extirpando tres glndulas y dejando solo parte de la cuarta de aproximadamente 50-80 mg de tejido.

HIPOPARATIROIDISMO
La causa ms comn que produce hipoparatiroidismo, son las operaciones de la glndula tiroide por bocio o carcinoma. Otras causas menos frecuentes de hipoparatiroidismo son la extirpacin quirrgica de las glndulas para tratamiento o desvascularizacin traumtica de ellas.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
La sintomatologa est observada por la considerable baja de calcio sanguneo. Las manifestaciones iniciales de una hipocalcemia son: parestesias leves o moderadas, calambres musculares, irritabilidad, convulsiones, opisttonos similares al observado en el ttano y ansiedad.

TRATAMIENTO:
Cuando se realiza una tiroidectoma total, es importante que el cirujano est vigilante sobre una hipocalcemia, cuando es leve no requiere tratamiento.

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Si presenta el paciente sntomas, debe instalarse por va intravenosa 1 gr de gluconato de calcio en forma directa y lenta, para luego instalar una va de goteo continuo a una dosis de 1-2 gr cada 8 horas durante 5 das. Si el paciente se alivia totalmente de los sntomas sin tratamiento con calcio, padeci de hipoparatiroidismo transitorio. Si la hipocalcemia es persistente, debe iniciarse un tratamiento con calcio oral en dosis de 1.5 a 2 gr de calcio ionizado por da.

GLANDULA MAMARIA
La mama es un rgano importante en la mujer adulta y su funcin ms sobresaliente es la de la lactancia. A partir de la pubertad est sujeta a cambios continuos debido al efecto hormonal, siendo estos ms notorios durante la menstruacin, embarazo, lactancia y menopausia.

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS DE CUELLO Y MAMA ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA

Displasia mamaria o enfermedad fibroquistica de la mama
Es la afecciona ms frecuente de la mama, es un proceso crnico con dependencia hormonal, por lo que se presenta generalmente entre los 30 y 50 aos, rara vez despus de la menopausia. No se conoce bien su patogenia, se caracteriza por la presencia de masas mltiples, dolorosas y frecuentemente bilaterales. Con incremento del tamao y sensibilidad durante la fase premenstrual del ciclo. Cambios morfolgicos bsicos: 1. Dilatacin de los conductos; permitiendo la formacin de quistes de tamao variable. 2. Metaplasiaapocrina. 3. Fibrosis del estroma. 4. Inflamacin crnica. 5. Hiperplasia ductal. 6. Anormalidades lobulares, como la atrofia y distorsin de los lbulos y la hiperplasia lobular. Adenosisesclerosante y los adenomas del pezn. Son formas altamente proliferativas que afectan ms a los lbulos y a los conductos respectivamente. Diagnstico: La ecosonografia nos permite reconocer las lesiones qusticas que caracterizan a la displasia mamaria. Aunque el diagnstico definitivo lo conseguimos con el estudio citolgico del material aspirado de los quistes.

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Tratamiento: Deben aspirarse los quistes de mayor tamao, lo cual ser teraputico y servir para el diagnstico. No s a comprobado la eficacia de medidas dietticas como las suspensin de las grasas, caf, t, chocolate y la administracin de vitamina A y E.

Lesiones inflamatorias.
La mastitis aguda y los abscesos mamarios se presentan con ms frecuencia durante la lactancia. Ya que es la puerta de entrada el pezn lastimado. El agente causal ms frecuente es el StaphylococcusAureus. El aspecto clinico es la celulitis, y en los casos extremos cursa con fluctuacin. Tratamiento: Durante la celulitis se recomienda la administracin de antibiticos como la oxacilina y la dicloxacilina, y la aplicacin de medios fsicos. Una vez formado el absceso se requiere practicar el drenaje, mediante una incisin radial del pezn., debe suspenderse la lactancia de la mama enferma mientras presente el cuadro.

Tuberculosis de la mama.
Es un proceso inflamatorio crnico raro de la mama, secundario a una diseminacin hematgena o por una invasin directa desde el proceso tuberculoso subyacente como los ganglios mediastinicos. Tratamiento: Administracin de los antituberculosos conocidos.

Necrosis grasa.
Es muy frecuente en pacientes con mamas pndulas, se manifiesta como una masa firme, y se acompaa a veces de retraccin de la piel, en la mamografa se pueden encontrar en la masa calcificaciones gruesas. Por todo esto puede confundirse con el cncer.

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Puede existir un antecedente traumtico hasta en el 50% de los casos y en otro puede ser consecuencia de la ruptura de los ductos dilatados o quistes en la displasia mamaria. De todas formas es un proceso debido a la saponificacin asptica desde la grasa por la sangre y la lipasa celular. Tratamiento: Extirpacin total que ayuda para el diagnstico y a la vez para la teraputica. Fibroadenoma de mama. Generalmente es un ndulo nico, pero puede ser mltiple, y presentarse en una o ambas mamas. Es un ndulo redondo, pequeo, menor de 5cm de dimetro, cauchoso, movible, bien limitado, que se presenta con ms frecuencia en mujeres jvenes. En la ecosonografia se presenta como un ndulo slido y en las mamografas suele encontrarse un halo radiolucido alrededor de la lesin. Tratamiento: La extirpacin es diagnstica y teraputica.

SECRESIONES ANORMALES DEL PEZN.

La secrecin anormal del pezn es producida por la mama no lactante, y esta puede ser lechosa, serosa o sanguinolenta. La lechosa se presenta en algunas alteraciones endocrinas, como el hipotiroidismo y los adenomas hipofisarios, se debe en cualquier caso a un incremento de la prolactina hipofisaria, por lo cual debe solicitarse una dosificacin de la prolactina y de la TSH, adems de una tomografa computada de la silla turca.

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La descarga lechosa serosa puede ser tambin causada por frmacos, como los estrgenos y las fenotiazinas. La descarga sanguinolenta o verduzca puede ser causada en orden de mayor a menor frecuencia por displasia mamaria con ectasia ductal, papilomatosis y cncer ductal. Caractersticas a evaluarse ante una secrecin anormal del pezn: 1. Naturaleza (serosa, lechosa, sanguinolenta) 2. Presencia de masa o no. 3. Eliminacin por uno o ms ductos. 4. Un o bilateral. 5. Espontanea o por expresin. 6. Si se relaciona con la menstruacin. 7. Se presenta en la premenopausia o postmenopausia. 8. Toma frmacos como fenotiazinas, estrgenos, anticonceptivos.

ENFERMEDADES MALIGNAS DE LA MAMA.

Epidemiologia y factores de riesgo.
El cncer de mama en la mujer ocupa el segundo lugar despus del cncer de piel. La incidencia prevalece entre los 50 y 60 aos.

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Enfermedad de paget de la mama
Representa el 1 al 4% delos canceres de mama. Se trata de un carcinoma ductal in situ o invasor que invade la piel el pezn. Macroscpicamente se encuentra una lesin excematoide o ulcerativa del pezn con secrecin sanguinolenta y frecuentemente se encuentra una lesin palpable debajo del pezn.

Carcinoma inflamatorio.
Se debe su nombre al aspecto inflamatorio que presenta la mama debido a la invasin tumoral de los canalculos linfticos subdermicos. Es la forma clnica ms maligna del cncer de mama, generalmente se acompaa de invasin de los ganglios regionales y de la metstasis a distancia.

Cistosarcomaphylloides.
Neoplasia maligna menos frecuente, el tumor es parecido al fibroadenoma, pero de gran tamao, generalmente mayor de 5cm, de crecimiento rpido y capacidad de recidiva.

Puede provocar diseminacin hematgena y acompaarse de metstasis a pulmones, pero rara vez cursa con invasin linftica y compromisos de ganglios regionales. Tratamiento; extirpacin total del tumor con un margen de tejido sano.

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ESTADIFICACION DEL CNCER DE MAMA.
Una vez establecido el diagnostico histopatolgico del cncer de mama, el siguiente caso es determinar el estadio clnico del cncer de acuerdo con la extensin tumoral encontrada con el examen fsico y los diferentes mtodos de diagnsticos. Por recomendacin del American JointCommitteeOnCancer y la International

UnionAagainstCancer, esta se realiza de acuerdo al sistema T.N.M (tumor, ndulo, metstasis a distancia) de la siguiente manera:

TX T0 Tls T1

Tumor primario que no pudo ser determinado. Sin evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ, ductal o lobular. Tumor < 2cm en su mayor dimensin T1a 0.5cm o menos en su mayor dimensin. T1b ms de 5cm, pero no ms de 1cm en su mayor dimensin. T1c ms de 1cm, pero no ms de 2cm en su mayor dimensin.

T2 T3 T4

Tumor de ms de 2cm, pero no mayor de 5cm en su mayor dimensin. Tumor de ms de 5cm en su mayor dimensin. Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o piel. T4a extensin a la pared torcica. T4b edema, ulceracin, ndulos satlites en la piel. T4c las dos anteriores

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TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA
El tratamiento del cncer de mama depende del estadio de la enfermedad, y puede ser curativo o paliativo. El curativo se aplica en los estadios tempranos I y II y en algunos casos en el III. El paliativo n los casos avanzados III y IV, en aquellos que a pesar del tratamiento desarrollaron metstasis.

COMPLICACIONES.
Las complicaciones postoperatorias inmediatas ms frecuentes en el tratamiento del cncer de mama son: el seroma, el hematoma, la infeccin, y la necrosis cutnea. Posteriormente puede presentarse otros como: linfedema del miembro superior, perdida de la sensibilidad en cara medial y parte superior del brazo por seccin del nervio intercostobraquial, e incapacidad de abduccin y rotacin interna del brazo por lesin del nervio toracodorsal.

RECONSTRUCCIN POST MASTECTOMA.

Puede realizarse con la con la colocacin de una prtesis de silicona o de solucin salina entre los pectorales o debajo de la piel.

Tratamiento adyuvante. Este se administra en los pacientes curables despus de la ciruga. El tratamiento cosiste en quimioterapia combinada. Tratamiento paliativo. Es establecido en los casos de metstasis (estadio IV), que no pueden ser tratados con ciruga curativa. Es multimodal (RT, QT, HT).

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La RT (radioterapia) se aplica en la regin mamaria, axilar, supraclavicular, para el control del cncer regional y a otros sitios como huesos, y cerebro en casos de metstasis.

La HT (hormonoterapia) se logra con tomoxifen, acetato de megestrol o la oforectomia. La QT (quimioterapia) combinada se administra se administra cuando las metstasis son viscerales, cuando hay progresin de la enfermedad con la HT o cuando el tumor es receptor estrogenico negativo.

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BIBLIOGRAFA.

Dr. Moran Carlos; Texto de Ciruga; Captulo 17 (Cuello), Captulo 18 (Paratiroides), Captulo 19 - 20(Glndula Mamaria); Pginas 249-293; Guayaquil. http://www.intramed.net/sitios/librovirtual8/pdf/8_10.pdf

http://www.fcm.uncu.edu.ar/ebooks/patologia_tiroidea/compendio.pdf

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/acta_medica/2003_n2/pdf/a05.pdf

http://www.thyroid.org/cirugia-de-la-tiroides/

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