Patología intraoral

Abarca una serie de enfermedades muy amplias.

Anatomía de la cavidad oral

En la cabeza los subsitios anatómicos están muy bien delimitados

Cavidad oral: entre labios superior e inferior

- Límites: desde los pilares de las tonsilas
palatinas o itsmo de las fauces, que está dado
por la eminencia del músculo palatogloso.
Desde ahí hacia anterior es la cavidad oral.
Hacia posterior es la orofaringe
- Posterior: pliegue del palatogloso
- Todo lo posterior al palatogloso y el
reborde del paladar blando es orofaringe
- La etiopatogenia cambia drásticamente en la
oncología de cavidad oral y orofaringe, por eso
es muy importante reconocer sus diferencias
- Varía el drenaje linfático, la irrigación, etc
- Dentro de la cavidad oral está la lengua, el piso de la cavidad oral, región del trígono
retromolar, el paladar blando (es parte de la orofaringe) y el paladar duro (parte de la
cavidad oral), región de la buca (mejilla), rebordes alveolares (encías)

Glándulas Salivales
● Mayores: fuera de la cavidad oral (sublingual bajo la
cavidad oral), submandibular (cuello) y parótida (cuello)
● Menores: en el labio, piso de la cavidad oral y en el paladar
duro → se pueden obstruir y dar tumores benignos

Enfermedades de glandulas salivales benignas:

Tumores quísticos
● Mucocele: obstrucción de un conducto de salida de una glándula salival menor, que
hace que crezca, que puede ser en el labio, en la lengua, en el paladar duro, etc.
● Ránula: una obstrucción del conducto de salida de la glándula sublingual → crece
bastante más (puede extenderse hasta el cuello por el hiato milohioideo y hiogloso)
→ Todas son patologías benignas de resolución quirúrgica

Sialoadenitis
● En glándulas salivales mayores
● Inflamaciones de las glándulas salivales mayores
● Conducto de la glándula parótida drena a nivel del segundo molar
superior
● Se pueden ver: aumento de volumen, dolor, tumefacción y al comprimir el
conducto excretor → sale pus (con esto se hace el diagnóstico)
 ● Diferentes causas, que generalmente son obstructivas → en general por cálculos o litiasis
○ No siempre se ven los cálculos pero si se ve la estasia de la expulsión de la
saliva asociada a una infección bacteriana genera el pus
● Ej: por cálculo (sialolitos) en el conducto submandibular
● Sialoendoscopia → técnica para tratar la sialoadenitis. Se introduce un endoscopio muy
finito por el conducto para ir viendo la obstrucción que hay y poder solucionar el problema
○ Técnica quirúrgica para manejar muy bien la litiasis, antiguamente se
solucionaba sacando la glándula
○ Se debe revisar que no queden más cálculos en el conducto
● Es una enfermedad altamente tratable

Tumores de glándulas salivales

● Generalmente son benignos (80% de los tumores de las glándulas salivales mayores →
parótida).
● Si son tumores de glándulas salivales menores hay más
probabilidad de que sea maligno (> 60%)
● Tratamiento generalmente es cirugía
● Los tumores de glándulas parótidas 80% son benignos y
el resto malignos, en submandibulares 50 y 50% de cada
tipo, en las glándulas menores 60% son malignos
○ Mientras más chica es la glándula en un tumor
sólido, más probable que sea maligno.

Candidiasis
● Patología infecciosa de la cavidad oral
● Infecciones por hongos en px inmunodeprimidos, DM,
inmunoterapia, etc
● Se ve la mucosa ulcerada y lesiones leucopláticas o zonas
muy erito pláticas → se ve mucho en zonas donde están
prótesis dentales con mal aseo
● Tiene distintas formas de presentación:
○ Placas blanquecinas que se pueden remover
con bajalengua, diferenciándose de las
leucoplaquias
○ Eritroplaquias o placas rojas
○ Queilitis → ulceraciones del ángulo del labio. Puede
ser también por déficit vitamínico
○ Glositis romboides → puede ser por causa fúngica, viral o bacteriana
● Candidiasis eritematosa → generalmente es por hongos

Úlceras
● Pueden asociarse a enfermedades virales, bacterias, lesiones traumáticas,
neoplasias, etc

● Pueden ser benignas o malignas, en las malignas se puede palpar un tumor bajo ella
y las benignas suelen ser más superficiales
 ● Las benignas pueden ser infecciosas, en general por
cuadros virales.
● Diferentes tipos:
○ Úlceras aftosas: extremadamente dolorosas y
aparecen en forma muy rápida. Se asocia
mucho a enfermedades virales como la
influenza
○ Úlceras herpetiformes recurrentes
○ Enfermedad de pie mano boca → da úlceras en la
boca y diarrea en niños
○ Úlceras traumáticas asociadas a piezas
dentarias que están en mal estado, muy filosas y que generan úlceras a nivel
del labio
● No siempre debemos considerar úlceras como sinónimo a origen neoplásico maligno

Leucoplaquia
Según OMS, lesión blanquecina que no desaparece al raspado
con un bajalengua (a diferencia de la candidiasis, que al pasar
el baja lengua se saca lo blanco)
● Se remueve en candidiasis
● En Px fumador, OH, >40 años tiene riesgo de 10% de
que sea cáncer
● Es importante saber reconocerlas, evaluarlas y derivar
precozmente

Eritroplaquia
En px fumador una eritoplaquia en la lengua o cavidad oral → alto
riesgo de que sea cáncer
● Pueden estar asociadas a leucoplaquias → incluso en Px no
fumador y en piso de cavidad oral tienen riesgo de
90% de displasia o cáncer in situ
● Siempre frente a una eritroplaquia hay que sospechar
y buscar malignidad, hay que tener dudas de su
malignidad Es una patología maligna
● Mayor riesgo de en no fumadores en el piso de la boca

Manifestaciones cervicales
Recordar que las manifestaciones orales van acompañadas de manifestaciones cervicales
en algunas circunstancias y esto está dado principalmente por el drenaje linfático. El cuello
presenta gran cantidad de linfonodos del cuerpo, es pequeño pero concentra gran parte de
ellos. Estos linfonodos van a drenar distintas partes de la cavidad oral y pueden ser la 1º
manifestación de una patología de la cavidad oral.
● Cavidad oral manifiesta sus enfermedades también en el cuello por el drenaje
linfático que tiene la cabeza
● Manifestaciones: adenopatías
● Ej: paciente fumador, alcohólico, no tiene alteraciones en la cavidad oral, pero tiene una
adenopatía pétrea, que crece constantemente,no asociada a fiebre → MTT de la vía aérea o
digestiva superior
Adenopatías cervicales
● En población pediátrica, la mayoría (80%) son benignas y son infecciosas
generalmente aisladas. 20% son malignas
● En adultos, el 80% de las adenopatías asociadas a otro factor de riesgo son por
cáncer, y lo más común es que sea por metástasis. 20% son patologías benignas

Sitio v/s drenaje linfático

● Conocer la ubicación para tener una orientación del origen del problema. En general,
las alteraciones de los linfonodos son manifestaciones 2º de otras patologías y
según dónde está podemos encontrar el origen del problema.
● Hay que saber muy bien los sitios de drenaje que van a los diferentes grupos
linfáticos del cuello
● Las manifestaciones van a ser a nivel cervical
● Paciente que viene con un aumento de volumen submandibular y eco que dice que tiene
adenopatía → ir a ver los sitios que drenan en esa región específicamente
● Debemos ser específicos en el exámen clínico y de imágenes

Cáncer

Anamnesis
● En pacientes con alteraciones en cavidad oral preguntar por FR:
○ OH
○ TBQ
○ Piezas dentarias con caries dentales
○ Virus oncogénicos → no han demostrado mucha potencia en el desarrollo de
enfermedades neoplásicas malignas, si lo ha hecho en la orofaringe
■ Uno de los principales virus oncogénicos que se detectan en la
orofaringe es el VPH (cáncer orofaríngeo) y VEB (cáncer nasofaringe)
○ Predisposición genética → Px que ha tenido cáncer intraoral o de orofaringe tiene
más riesgo de otro cáncer de la vía digestiva superior
○ Radiación → linfoma de niños eran sometidos a radiaciones de todo el cuerpo, riesgo
principalmente cáncer de tiroides
 ○ Metales pesados → cromo, níquel

Incidencia
● El número de casos en enfermedad neoplásica maligna a ido aumentando en el
último tiempo
● El ca de pulmón, mama y próstata → mayor prevalencia a nivel mundial
● Cáncer de cavidad oral → más bajo en la lista pero cada vez vemos más, se ve cada vez más
en gente jóven
● En Chile: aparece poco pero es porque tenemos malas estadísticas
● Mortalidad: en general está más concentrada en países que tienen peor posibilidad
de acceder al tto oportuno
● Mayor tasa en India y Pakistan → raza + conductas étnicas → preguntar en caso de
inmigrantes
● Mortalidades relacionadas a acceso pronto y oportuno a salud

Cánceres más frecuentes en cavidad oral

● La lengua es el sitio de patología maligna más frecuente.
● Encias
● Piso cavidad oral

→ 90% son carcinomas escamosos (relacionado con TBQ y OH)

Orofaringe no está estrictamente en la cavidad oral, pero hay que considerarla dentro del
examen físico de cavidad oral.
● Cáncer de orofaringe ha aumentado drásticamente en el último tiempo → ha aumentado por
el TBQ y OH, pero también por las infecciones de VPH
● VPH en cavidad oral no da grandes manifestaciones clínicas, pero a largo plazo
puede generar lesiones malignas
● No sabemos en qué paciente con HPV va a generar cáncer y en cuáles no va a generar → no
se tiene claro porque algunos si desarrollan cáncer de cavidad oral

Estudio: se asocia VPH a cáncer de orofaringe

● Se comportan totalmente distinto en comparación a los cánceres que son producidos
por TBQ y alcohol
● Pacientes que desarrollan cáncer por tabaco y OH tienen mucho peor pronóstico
versus los que desarrollan cáncer de boca por HPV

Cáncer de labio
● Pacientes de 6° década
 ● “Se comporta como un cáncer de piel” → es de mejor pronóstico que el resto de los cánceres
de la cavidad oral
● Frecuente la exposición solar → agricultores, pescadores
● Comportamiento de baja agresividad en el 70% de los casos (se comporta más o menos de
manera local) → buen pronóstico
● Las metástasis regionales y la invasión de mandíbula
son factores de mal pronóstico
● Foto: caso extremo de mal pronóstico en cuanto a la
evolución de la enfermedad
● Lo ideal es lograr que el paciente luego del tto puede
seguir con una continencia oral satisfactoria
● Tratamiento qx asociado a disecciones cervicales o
biopsia de linfonodo centinela. Puede complementarse con RT.
● Se ponen colgajos para rememorar la función del labio inferior que es muy
importante para la alimentación.

Cáncer de lengua libre

● Es el más frecuente de los cánceres intraorales
● Asociado al consumo de tabaco y alcohol → cada vez se ve más en
personas que no consumen alcohol ni tabaco
● Se debe considerar en pacientes jóvenes con úlcera
que no sana después de 15 días
● Tratamiento: se basa en la cirugía y la radioterapia
postoperatoria
● La rehabilitación es fundamental para lograr la
reinserción del paciente (porque la lengua cumple
muchísimas funciones importantes, como la
deglución, fonación, etc)
● Es muy importante la reconstrucción → a veces se les
saca colgajos desde el muslo y se lleva a la lengua para
darle volumen y que pueda cumpolir una funcion más similar luego de haberle cortado casi la
mitad de la lengua

Cánceres de reborde alveolar

● En general son cánceres derivados de glándulas salivales
menores o también de la mucosa (espinocelulares)
● Tratamiento: cirugía y radioterapia postoperatoria
● Tratamiento incluye resección ósea → Debe incluir resección del
maxilar si es en el paladar, y de mandíbula si es por inferior
● El pronóstico es más favorable
● Con el uso de colgajos libres microvascularizados → se puede
sellar con tejidos propios la comunicación que se debe generar para
resecar el tumor
● También se usan colgajos microvascularizados para poder hacer la
reconstrucción y reemplazar la mucosa, músculo y piel que se saca
Cáncer de piso de la boca
● De comportamiento muy agresivo
● Muy común en pacientes tabáquicos y alcohólicos
● Habitualmente requiere resección mandibular por invasión del
hueso
● Las reconstrucciones implican aplicación de colgajos osteo
musculocutáneos o miocutáneos libres o pediculados, y
reconstrucciones mandibulares

Cáncer de trígono retromolar

● Rápida invasión ósea por su ubicación
● Requiere, habitualmente resecciones mandibulares (Operación
Comando → resección compuesta mandibular y disección cervical)
● Requiere técnicas de reconstrucción mandibular, y de partes
blandas
● Hay que sacar casi toda la parte lateral de la mandíbula y se
debe reconstruir para volver a dar funcionalidad
● También se usa colgajo libre que puede ser de la pierna

Cáncer de orofaringe
Estrictamente no es cáncer de cavidad oral, pero es muy importante reconocerlo
Los subsitios involucrados son:
● Base de lengua: su tratamiento se basa habitualmente en la
cirugía más radioterapia
● Paladar blando y tonsila palatina: su tratamiento se basa
habitualmente en radioterapia
● Faringe posterior
● Para poder acceder a tratamiento de la orofaringe y poder
operar hoy en día se usa un robot (Da Vinci) que el brazo es
más pequeño y permite tener más movilidad que una mano
humana, se pueden acceder a espacios más reducidos

Extra:
VPH: muy poca probabilidad de ser predisponente a cáncer en la cavidad oral, pero
aumenta mucho en la orofaringe
● Es un virus que tiene la capacidad de ingresar al DNA → al ingresar se incorpora y utiliza la
maquinaria de reproducción de la célula para que el mismo virus se divida
● Estudiamos una proteína específica → P16 → eso es lo que se estudia en las células
tumorales, si es que está presente esta proteína → su desarrollo se asocia a la infección
crónica por VPH