Camila Fuentes V.

04/07/2016.
Dr. Luis Venegas.
PATOLOGÍA DE ÓRBITA Y PÁRPADOS
PATOLOGÍA DE ÓRBITA:
Anatomía de órbita:
• Se conforma por 7 huesos.
• El volumen de la órbita en un adulto es de 30 – 35 cc.
• Zonas débiles: piso, pared medial y suturas.
• Periórbita: rodea los huesos que forman la órbita. Se
produce el reflejo del periostio por el techo de la órbita y
además, forma el septum orbitario (separa lo externo de la
cavidad ocular). Entre el periostio y los huesos se forma
una cavidad virtual y por ahí se puede acceder a sacar un
TU del fondo del ojo (absceso subperióstico: hay
acumulación de pus entre el hueso y la periórbita, puede
ocurrir por una celulitis periorbitaria).
• Cono muscular: confluencia de los músculos oculares hacia posterior.
• La órbita posee la glándula lagrimal que se ubica en la región superotemporal, y el saco
lagrimal se encuentra en la región nasal.

Patologías de la órbita:
• Congénitas: son raras.
• Infecciones: por celulitis.
• Vascular.
• Inflamaciones: como la oftalmopatía distiroidea.
• TU benignos y malignos.

Anamnesis y examen físico de la órbita:

• Evaluar las 6 “P”.
• Estudiar de nervios craneanos: II (agudeza visual y el defecto pupilar aferente relativo), III
y IV (oculomotores), V (sensibilidad de la cara), VII (tono del músculo orbicular).
• Palpación del cuello (adenopatías), sospecha de un TU (si se palpan ganglios
submandibulares y submaxilares).

Anamnesis de las 6P:

• Pain (dolor): por hemorragia orbitaria, celulitis orbitaria, pseudotumor inflamatorio,
escleritis posterior, TU maligno de la glándula lagrimal, CA de nasofaringe.
• Progresión:
o Rápido: (en días a 1 mes) por celulitis orbitaria, inflamación idiopática,
tromboflebitis del seno cavernoso, fístula C – V, hemorraiga orbitaria,
rabdomiosarcoma (ptosis palpebral rápidamente progresivo, habitualmente los
niños fallecen por esto), metástasis.
• Proptosis:
o Unilateral: oftalmopatía distiroidea (la causa más frecuente), TU.
o Bilateral: oftalmopatía distiroidea, vasculitis (Wegener), inflamación, leucemia.
 o Recurrentes: várices (tiene que ver con maniobras de Valsalva), linfangioma (TU de
tejido endotelial, que en respuesta a patologías respiratorias altas se exacerba y el
ojo sale hacia fuera momentáneamente. Se da en niños), inflamación idiopática,
quiste dermoide, mucocele (proliferación de las cubiertas mucosas de los senos
paranasales, habitualmente son del seno frontal).
o Dirección del desplazamiento.
• Palpación:
o Superonasal: mucocele – encefalocele, neurofibromas, dermoides, rabdosarcoma.
o Superotemporal: glándula lagrimal, quiste dermoides, linfoma, inflamación
idiopática.
• Pulsación:
o Sin ruido: neurofibromatosis (ausencia del desarrollo de la pared lateral de la órbita,
que es el ala del esfenoides. Es uno de los tantos síntomas que da esta enfermedad).
o Con o sin ruido: fístula carotido – cavernosa.
• Cambios periorbitarios:
o Signos palpebrales.
o Cambios externos del ojo.
o Alteraciones musculares o motoras.
o Cambios en el fondo de ojo.
o Cambios en la cara.

Exoftalmometría:
• Es la medición del exoftalmo.
• Valor normal: 14 – 21 mm.
• > 21 mm: es patológico, hay una alta miopía y es constitucional.
• < 14 mm: es el valor del enoftalmo.
• Asimetría: > 2 mm.
• Se le pide al paciente que mire hacia delante fijamente sin
moverse, y se coloca el aparato sobre la cara de la paciente
afirmado en su nariz. La persona debe mirar hacia abajo y el examinador lo mira desde
arriba.
• Forma artesanal de medir: paciente se sienta y debe mirar hacia arriba, en tanto el
examinador mira desde abajo y evalua subjetivamente si hay alguna alteración.
• Las que son de larga data, habitualmente son benignas. Y las que son de corta evolución
(meses) son malignas e inflamatorias.

Exámenes complementarios:
• Laboratorio: hemograma, PCR.
• Imágenes:
o Radiografía simple.
o Ultrasonido (ecografía).
o TAC: se hacen cuando hay antecedentes de trauma, los que consultan por TU óseos
de órbita o masas (es el gold estándar).
o RNM: para saber el tipo de TU (ve el tipo de tejido), permite observar el nervio
óptico, vértice de la órbita, músculos, grasa.
o Angioresonancia.
o Arteriografía.
 • Biopsia.

Exoftalmos infecciosos (por celulitis):

• Microorganismos: cocos gram + (staphylococus y streptococus).

• Vías de diseminación:
o Inoculación directa (trauma, infección cutánea): es frecuente.
o Hematógena (sospechar en inmunodeprimidos): es raro.
o Vecindad (dacriocistitis: inflamación a nivel del saco lagrimal que está en el canto
medial, sinusitis, dental: caries en el maxilar superior): es frecuente.

→ Dacrioadenitis: inflamación de la glándula lagrimal, que está hacia superolateral del párpado. Es
más frecuente la dacriocistitis que la dacrioadenitis.

Clasificación:
• Celulitis preseptal (superficial):
o Al abrirle el ojo al paciente o al examinarlo se encuentra
sin alteraciones.
o Solo se afecta el párpado hasta el septum.
o Causa: eritema, edema, aumento de Tº local, dolor leve.
o Tratamiento ATB ambulatorio: amoxicilina + ácido clavulánico (de elección),
flucloxacilina o cloxacilina (500 mg) por 7 días.
o Si no se da tratamiento adecuado, puede evolucionar a una celulitis profunda.
• Celulitis orbitaria (profunda):
o Causa: dolor intenso, fiebre, proptosis, quemosis
(acumulación de líquido bajo la conjuntiva),
disminución de la agudeza visual, DPAR +, alteración de
la motilidad ocular, edema de papila.
o El examen ocular se encuentra alterado (motilidad,
reflejos, visión, etc).
o Siempre solicitar TAC.
o Tratamiento ATB EV: cefalosporina de 3º generación por 10 – 14 días (puede
pasarse a oral si hay mejoría).

Exoftalmos vasculares:

• Hemangioma capilar:
o Es el más frecuente en los niños.
o Puede afectar hasta la mitad de la cara.
o Se da en RN y lactantes.
o Se produce un exoftalmo intermitente (al llorar).
o A medida que los niños van creciendo tienden a desaparecer
espontáneamente (2 a 4 años).
o Tratamiento agresivo: si se ocluye el eje visual (la pupila), ya que
existe riesgo de ambliopía.
o Actualmente se está utilizando propanolol para disminuir su
tamaño.
Otros tipos:
• Hemangioma cavernoso: TU vascular benigno más frecuente en adultos.
• Linfangioma: ocurre por cuadros respiratorios altos, generando edema y
equimosis. Hay tanta inflamación en el ojo que este protruye, se seca y se
sigue inflamando. Va infiltrando los tejidos, erosiona las paredes de los
vasos sanguíneos en la órbita, y el sangramiento puede causar un aumento
de volumen agudo en el ojo. Es benigno pero tiene comportamiento
maligno.
• Fístula carotido – cavernosa: es por traumas o impactos de alta energía, el
ojo se ve rojo y hay exoftalmo después de unos días del trauma.

Exoftalmo inflamatorio:

Orbitopatía distiroidea:
• Principal manifestación extratiroidea de la enfermedad de Graves (también se puede dar
en personas eutiroideas o hipotiroideas).
• Generalmente están relacionados con el hipertiroidismo.
• 20% son clínicos y el 80% son subclínicos.
• Es más frecuente en mujeres en edad media (es más grave en
hombres porque es más agresivo).
• El mecanismo autoinmune radica en el fibroblasto de la grasa
orbitaria (los anticuerpos que atacan a los receptores de las
hormonas tiroideas atacan a los fibroblastos del ojo).
• Es autolimitada (dura 18 meses).
• Casos graves (5%): neuropatía óptica (porque se “alarga” el nervio óptico), queratopatía
por exposición (porque el ojo está en contacto con el aire sin lubricación, se adelgaza la
córnea y puede llegar a perforarse).
• Riesgo funcional del nervio óptico y estético.
• Tratamiento según actividad y severidad:
o General: manejo endocrinológico, suspender tabaco (agrava la patología y su
progresión).
o Médico: corticoides EV (metilprednisolona).
o Radioterapia: en casos más severos, para disminuir la inflamación.
o Quirúrgico: descompresión orbitaria (se hacen fracturas controladas en las paredes
de la órbita), cirugía de estrabismo (por inflamación de los músculos o por la
descompresión orbitaria), operar párpados (saca el exceso de piel). Ojalá se realice
cuando no haya inflamación actual.

→ Retracción palpebral superior: es el signo más temprano y frecuente que se da en la orbitopatía

distiroidea (esta también afecta al vientre muscular, pero respeta al tendón).
→ Lo normal es que los músculos tengan el grosor del nervio óptico.
→ El recto medial y el inferior son los más afectados (se inflaman).

En qué nos basamos para diagnosticar una orbitopatía distiroidea:

• TRABS (enfermedad de Graves).
• Clínica.
• TAC (grosor de los músculos extraoculares).
Exoftalmos tumorales:

• Perfil temporal tumoral (crecimiento lento).

• Niños: quistes.
• Adultos medios: hemangioma (7%) y linfoma (5%).
• Adultos mayores: lesiones malignas.

TU primarios:
• Vasculares.
• Neurales (meningiomas, gliomas).
• Quísticos.
• Glándula lagrimal.
• Lindoides.
• Mesénquima (sarcoma).
• Histiocíticos, fibro – óseos.

TU secundarios:
• Origen en globo (melanoma).
• Origen en párpado (carcinomas).
• Origen en senos paranasales (mucocele, células escamosas).
• Origen en cerebro (meningiomas).

Metástasis:
• Mujer: mama, pulmón.
• Hombre: pulmón, GI.
• Causa dolor, proptosis relativamente rápida, inflamación, destrucción ósea, y alteración
motora del globo ocular.

→ El nervio óptico está cubierto por meninges; por lo tanto un meningioma puede originarse
desde este punto o al interior del cerebro, y este puede penetrar por las fisuras y comprimir el ojo
hacia fuera.

TU glándula lagrimal:
• Características:
o 10% de las masas orbitarias.
o Epitelial:
✓ 55% benignas.
✓ 45% malignas (CA adenoideo quístico).
• Reglas:
o Lesión en la fosa de la glándula lagrimal: requiere descartar posibilidad maligna.
o Presentación aguda: sugiere inflamación.
o < 1 año masa indolora, radiológicamente hueso sano: enfermedad linfoproliferativa
(linfoma).
o < 1 año, dolor y radiografía +, hueso +: sugiere neoplasia maligna epitelial.
o > 1 año, sin dolor, con radiografía +: sugiere TU benigno.
PATOLOGÍA DE PÁRPADOS

Anatomía de párpados:
• Son estructuras móviles.
• Tienen función protectora y producción de la lágrima.
• Hendidura palpebral: altura 10 mm. y ancho 30 mm.
• Párpado superior: 1 – 2 mm. bajo el limbo superior.
• Párpado inferior: en limbo inferior.
• Surco palpebral superior: debe estar a 10 mm. del borde libre superior. Si aumenta, es por
ptosis palpebral (porque el músculo elevador se empieza a desinsertar).

→ Limbo: zona entre la esclera y la córnea.

Clasificación:
• Malposiciones palpebrales (entropión, ectropión, ptosis).
• Alteración de pestañas.
• Inflamaciones (blefaritis).
• TU benignos y malignos.

1) Malposiciones palpebrales:

a) Entropión:
• Es el borde libre palpebral que se dirige hacia el globo ocular (el borde del párpado está
rotado hacia adentro).
• Fisiopatología: hay disociación de las lamelas, debilidad de retractores PI, y laxitud
horizontal PI.
• Clasificación:
o Congénito: si nacen con ellos.
o Adquirido:
✓ Involucional: relacionada a la edad.
✓ Cicatricial: síndrome de Steven Johnson y panfigoide ocular.
• Pestañas erosionan la córnea.
• Tratamiento: quirúrgico.

b) Ectropión:
• Es el margen palpebral que se evierte lejos del globo ocular (se expone la conjuntiva
palpebral hacia el exterior).
• Clasificación:
o Congénito.
o Adquirido:
✓ Involucional: relacionado a la edad.
✓ Mecánico: por un TU.
✓ Cicatricial: a nivel de la lamela anterior (en la piel).
✓ Paralítico: se ve en las parálisis faciales.
• Fisiopatología: hay disociación de las lamelas, debilidad de retractores PI, y laxitud
horizontal PI.
• Cambios inflamatorios 2º: queratinización (se endurece) de la conjuntiva tarsal.
 • Tratamiento quirúrgico.

c) Ptosis palpebral:
• Es la caída del párpado superior, obstruyendo el eje visual en
casos severos.
• Clasificación:
o Congénita: el más grave y puede causar ambliopía si ocluye completamente el ojo.
o Senil: es la más frecuente en los adultos (porque se va desinsertando el músculo
elevador del párpado).
o Miogénica: en la miastenia gravis (es de curso fluctuante, la persona despierta bien
por la mañana y va empeorando en el transcurso del día. Se puede asociar a
diplopía).
o Neurogénica: por parálisis III, síndrome de Horner (el músculo de Miller es liso y se
contrae con estímulos del SN simpático, cuando se afecta su inervación el párpado
cae y se genera miosis).
o Mecánica.
• Urgencia en niños si obstruye el eje visual por riesgo de ambliopía (se debe operar).
• Tratamiento quirúrgico.

2) Alteraciones de pestañas:

a) Triquiasis/distiquiasis:
• Triquiasis: dirección anómala de las pestañas (van hacia adentro).
• Distiquiasis: línea extra anómala de pestañas. Crecen a nivel de la
lamela posterior.

3) Inflamaciones:

a) Blefaritis:

I) Estafilocócica:
• Se da en mujeres adultas jóvenes.
• Síntomas: irritación, fotofobia, dolor, lagrimeo, secreción, visión
borrosa.
• Signos: inflamación del borde palpebral, úlcera en la base de las
pestañas, collaretes, alteración de las pestañas (poliosis, madarosis,
triquiasis).
• Asociación: con conjuntivitis papilar, ojo seco (50%).

→ Orzuelo: foliculitis.

II) Seborreica:
• Se da en pacientes más añosos.
• Síntomas: irritación, fotofobia, dolor, lagrimeo, secreción, visión
borrosa (de predominio matutino).
• Signos: inflamación del borde palpebral, escamas en las pestañas,
sin úlcera.
 • Asociación: compromiso de cuero cabelludo, cejas y piel oleosa de cara, conjuntivitis sicca
(33%).

Tratamiento blefaritis:
• Fase aguda (2 – 8 semanas), frecuencia 2 – 4 veces al día:
o Compresas calientes.
o Fregado del margen palpebral:
✓ Jabón diluido.
✓ Preparados comerciales.
o Ungüento ATB.
o Lágrimas artificiales si corresponde.
• Fase crónica (a permanencia), frecuencia 1 – 2 veces al día:
o Compresas calientes.
o Shampoo de guagua o hipoalergénico.

4) TU palpebrales:

a) Quistes palpebrales (muy frecuente):

• Orzuelo externo: foliculitis (inflamación del folículo piloso de las pestañas) y
blefaritis.
• Chalazión: TU ubicado bajo el pliegue del párpado superior. Hay obstrucción de
la glándula de meibomio (que están dentro del tarso) y genera acumulación de
la secreción lipídica de la lágrima.
• De moll: se transilumina. Presenta contenido acuoso (es una glándula
sudorípara).
• De Zeiss: cuando existe obstrucción de la glándula de Zeiss.
• Sebáceo: tiene sebo.

Tratamiento de orzuelo y chalazión:

• Calor local.
• Masajes (siempre empujar en dirección hacia las pestañas).
• Ungüento ATB (toramicina, gentamicina o cloranfenicol).

→ El tratamiento es por 2 – 3 semanas. Si continúan las molestias, indica una cirugía.

→ Esto no es una infección, es una obstrucción que podría sobreinfectarse.

b) TU malignos:
• Son de lento crecimiento.
• Carcinoma basocelular: ubicación habitual en párpado inferior y canto
interno, invade localmente, no da metástasis ganglionares. Es el más
frecuente.
• Espinocelular: es el 2º más frecuente, se presentan igual y en el mismo
lugar que el carcinoma basocelular. Da metástasis ganglionares
submandibulares o submaxilares, o a distancia.
• Melanoma (< 1%): TU pigmentado, oscuro, crece más rápido y puede
invadir. Cuando se diagnostica ya hay metástasis a distancia.