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Patologías Tumorales

De vagina y vulva.
Dr. Jose R. Orta

LIMITES ANATÓMICOS DE LA VULVA.

La vulva se encuentra delimitada por borde superior Monte de Venus, límite inferior, el punto medio
del rafe del periné, el límite superior de la vulva es el anillo himenanal o himen, lo que está por fuera
del anillo himeanal es la vulva y lo que está por dentro es la vagina.

Nota: no olvidar que la vulva es uno de los sitios de metástasis de otros órganos (Ej. El CA de colon).

A su vez Los tumores los podemos clasificar en:

TUMORES QUISTICOS TUMORES SOLIDOS


Quístico de Bartholini Epiteliales
Quístico de Sebaceo No epiteliales
Quístico de Wolf Misceláneos
Quístico de Nukc
Quiste de Mucinoso

A su vez los epiteliales, no epiteliales y los misceláneos se subdividen:

Epiteliales No epiteliales Miscelaneos


Hidradenoma Mesodermicos Lesiones virales
Siringoma Ectodermicos Heterotopicas
Adenoma sebáceo
Nevus o lunar

Mesodermicos Ectodermicos
Fibroso Vasculares Musculares Adiposos Nuerofibroma
Fibroma Hemangioma leioma lipomas Schwannoma
Fibrocistoma Linfangioma Mioblastoma
fibroxantoma angiomixoma
Dermatofibrom Granuloma piogeno
a
angioqueratoma

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Los diferentes tipos de timones que podemos encontrar en vulva son difíciles de diferenciar debido a
que hay una gran variedad, por ello cualquier lesión DEBE BIOPSARSE. (Recordar)

nota: Como médicos generales el único tumor que pueden tratar es el quiste de Bartholini.

QUISTE DE BARTHOLINI

Cuando la glándula se llena de moco y este se acumula empiezan los problemas. Hay que recordar que
la glándula de Bartholini se encuentra a cada lado de la vulva, y el orificio donde desemboca también
se encuentra a cada lado de la vulva. Este orificio de desembocadura es muy pequeño y si contiene una
gran cantidad de moco puede llegar a generar una Bartolinitis. También pueden ocurrir traumatismos,
procesos infecciosos e inflamatorios que podrían llegar a la obstrucción del conducto de salida. En
cuanto a las infecciones generalmente causada por Escherichia coli, Staphylococcus aureus.

La Bartholinitis como enfermedad puede ser:

Aguda: cuando se presenta por primera vez


Recurrente: cuando se presenta, desaparece y vuelve.
Crónica: cuando la glándula se hace quística a pesar que la infección desaparezca, el quiste de
Bartholini se mantiene allí. El quiste NO ES DOLOROSO. (Recordar)

Clínica:

 Aumento del tamaño de la glándula


 Dolor intenso en el área afectada
 Limitación para la marcha. La paciente tiene una marcha en tijera, camina con las piernas
abiertas, ya que al cerrarlas le causa dolor.

Tratamiento.

Se debe realizar la MARSUPIALIZACION: (ojo primero debe anestesiarse el área).

1. seccionar en la parte central de la gandula en forma de rombo de 3cm por cada lado para
drenar el moco
2. luego drenado se procede a suturar cada ángulo para que el orificio se mantenga abierto y el
moco pueda drenar.
3. Se sugiere profilácticamente la Ciprofloxacina de 500 mg por 10 días. Hay que explicarles a las
pacientes que el 60% puede volver a reaparecer en esos casos se debe hacer una
Bartholinectomia o extirpación total de la glándula de barholini.

Nota: este tratamiento de forma aguda de la bartholinitis.

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Recordar que toda lesión de la vulva que no sea Bartholinitis hay que hacerle biopsia, porque el CA de
vulva es una patología frecuente. Las lesiones de vulva, por ser lesiones de piel, pueden ser
normocromicas (del color de la piel de la vulva) hipercromicas (más oscuras) hipocromicas. Puede ser
sobres elevados, definidos, acumuminadas, edematizadas por ese se debe tener en cuenta la siguiente
mnemotecnia:

PiP
(toda pepita que nace en la pepita es motivo de biopsia)

Nota: cuando en el examen te describan Xs lesión en vulva, ¿qué es lo primero que debes hacer?
BIOPSIA. (Recordar)

TUMORES MALIGNOS DE VULVA

Tienen una frecuencia de 3 a 5% de tumores malignos en genitales, además su etiología es


desconocida, sin embargo; se ha relacionado a los tumores epiteliales de la vulva con el VPH.

Toda mujer con tumores malignos tiene antecedente positivo de VPH pero no nota paciente con VPH
tiene CA de vulva.

Factores asociados:

 Raza
 Cultura
 paridad.

No son importantes, solo existen cierta relación con la edad avanzada y el bajo nivel socioeconómico.

Formas de presentación clínica: pueden presentarse como una masa tumoral verruciforme o rugosa,
en forma de colifor, pueden ser lesiones ulceradas o nodulares.

Es sorprendente que el 50% de las mujeres que pueden presentar prurito, lo que quiere decir
que hay otro 50% que no presenta este síntoma. El 70% inicia en los labios.

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RETRASO DEL DIAGNOSTICO DE 2 A 16 MESES, CON TRATAMIENTO VARIADOS HASTA POR 12 MESES
ANTES DEL DIAGNOSTICO.

Este retraso corresponde al tiempo que transcurre entre la aparición de la lesión y la consulta de la
paciente. Esto tiene que ver con el pudor, pero lo peor es, que se ha demostrado que en el 80% de las
pacientes con CA de vulva, tardan hasta 12 meses, desde el momento que van al médico, hasta que le
hacen el diagnostico, en el 64% de los casos, quien hace el diagnóstico es el tercer médico que ve a la
paciente, esto se debe a que el primer médico, no toma una biopsia de la lesión y solo le indica una
crema, y se le alivia el prurito, se desinflama la lesión, puede pasar hasta 2 meses asintomático, pero
vuelve aparecer la lesión y nuevamente consulta, se le coloca otra crema, no mejora, va a un segundo
médico, tampoco le cura la lesión y asiste a un tercer médico y después de que la paciente hace relato
de todo lo que ha pasado, por lo que este especialista le toma una biopsia.

Tipos o variedades histológicas:

 Carcinoma epidermoide (86.2%)


 Enfermedad de Paget
 Melanoma (4.8%)
 Sarcoma (2.2%)
 Carcinoma de la glándula de Barholini
 Carcinoma de las células basales (1.2%)

Estadio F.I.G.O: (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia). (Recordar)

Estadio O: carcioma in situ (carcinoma intraepitelial)


 Enfermedad de Bowen (cuando hay una sola lesión o un solo foco) o
 Papulosis Bowenoide (se trata de enfermedad multifocal)

Estadio I: tumor limitado a vulva y/o periné, menor de 2cm, sin metástasis ganglionares.

Estadio II: tumor limitado a vulva y/o periné, mayor de 2 cm, sin metástasis ganglionares.

Estadio III: tumor de cualquier tamaño con diseminación adyacente a uretra inferior y/o vagina y/o
ano, o metástasis ganglionares regionales unilaterales.

Estadio IVa: tumor que invade a cualquiera de los siguientes: uretra superior, mucosa vesical, mucosa
rectal, huesos pelvianos y/o metástasis ganglionares regionales bilaterales.

Estadio IVb: cualquier metástasis distante, incluyendo ganglios pélvicos.

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De esta clasificación va a depender el tratamiento y el pronóstico.

Diagnóstico:

 Examen físico.
 Examen vulvar con luz brillante.
 Test de Richardt Collins ( Azul de Toludina) alto % de falsos positivos.
 Biopsias incisional (Punch de Keyes) o Bisturi.
 Cistoscopia y rectoscopia
 Rx tórax
 Ultrasonido Hepático
 TAC abdominal pélvico (utilidad aun no concluyente)

El CA de vulva suelen ser uno de los menos problemáticos para el ginecólogo, porque cura. El CA de
vulva puede tratarse con quimioterapia, radioterapia o la combinación de ambas. (recordar)

Tratamiento:

El tratamiento convencional es:


 la vulvectomia radical, para extirpar la vulva como órgano
 luego se hace un vaciamiento ganglionar inguinal bilateral, por disección pélvica, para vaciar las
cadenas ganglionares.

Esta es una cirugía muy cruenta, muy mutilante y tiene un altísimo porcentaje de morbilidad
quirúrgica, además está reservado para estadios graves.

Este otro tratamiento es consensuado, el que se está haciendo en los actuales momentos, es:
 realizar una vulvectomia radical +vaciamiento inguinal bilateral, pero sin la disección pelviana
para aliviar morbilidad al procedimiento.
 los ganglios pélvicos se tratan con radioterapia.

Cuando los ganglios están positivos, se completan con radioterapia, pero si los que están positivos solo
son los de primera línea, los superficiales, no se les da radioterapia a los pacientes.

En nuestro servicio de ginecología se acostumbra a al seguir el siguiente protocolo se realiza


vulvectomia radical preservadora con disección ganglionar inguinal secuencial y reconstrucción
plástica. Si solo se quita la hemivulva, que está enferma, ya sea la izquierda o la derecha, o si
son ambas, se quitan, se hace la disección ganglionar de la pared posterior y luego se hace la
cirugía plástica, se rota por el lecho vascular, por la cara interna de los glúteos o de los muslos,

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y se reconstruye la vulva. Con esto se disminuye la morbilidad y quedan funcionales, las
pacientes tiene una vida sexual normal.

La sobrevida es de Estadio I y II 90%, los demás estadios un 75%. (recordar)

TUMORES DE LA VAGINA.

Tumores benignos:

 Condiloma acuminado: se considera el tumor benigno más frecuente de la vagina, y


básicamente el único. (recordar)

Tratamiento:

 ablación con láser


 resección con bisturí frio
 resección con electrobisturí
 resección con radiocirugía.

Tumores malignos de la vagina:

Frecuencia: menor al 3% de los tumores genitales, la etiología desconocida se podría decir que tiene
estrecha relación con VPH. Tenemos las siguientes variedades histológicas:

 Carcinoma epidermoides 92%


 Adenocarcinoma de células claras
 Sarcoma
 Sarcoma botroide
 Melanoma

Siempre debe descartarse CA de cuello uterino y CA de vulva para considerar que el tumor de la vagina
sea primario, además cuando el CA de vagina se presenta en mitad superior, se diseminara igual que el
cáncer de cuello uterino. Cuando el CA en mitad inferior, se diseminara igual que el cáncer de vulva. Así
la paciente se haya hecho una histerectomía, debe seguir acudiendo a su ginecólogo y practicarse su
citología.

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Estadio F.I.G.O:

Estadio O: carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial)

Estadio I: carcinoma limitado a la pared vaginal

Estadio II: carcinoma que compromete el tejido subvaginal pero que no se extiende a la pared pélvica.

Estadio III: tumor llega hasta la pared pélvica, o hasta el pubis.

Estadio IV: carcinoma que se extiende más allá de la pelvis verdadera.

Estadio IVa: diseminación del tumor a los órganos adyacentes y/o extensión directa más alla de la
pelvis verdadera (vejiga y recto)

Estadio IVb: diseminación a órganos distantes. (Pulmón, hígado)

Diagnóstico:

 Examen físico
 Colposcopia
 Biopsia para estudio histológico
 Uretrocistoscopia
 Rectoscopia
 Rx. Tórax
 Ultrasonido hepático
 TAC abdominopelvico (utilidad aun no concluyente)

Tratamiento:

 Estadio 0: escisión quirúrgico con margen oncológico (2 cm de tejido sano alrededor de la


lesión). Todos los demás estadios se tratan con RADOTERAPIA, ya que NO SE OPERAN.
(recordar)

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 Estadio I: (lesión de 1-2 cm): irradiación insterticial 6.000 a 7.000 cGy (implante vaginal)

 Estadio I: (lesión mayor de 2cm): radioterapia externa 4.000 a 5.000 cGy a pelvis total seguido
de implante intersticial de 3.000 a 4.000 cGy.

 Estadio II: radioterapia externa 4.000 a 5.000 cGy a pelvis total seguido de implante intersticial
de 3.000 a 4.000 cGy.

Estadio III y IV: radioterapia externa 5.000 cGy en pelvis total luego 1.000 a 2.000 cGy optativos en
campos reducidos, luego implante insticial 2.000 a 3.000 si la regresión del tumor es óptima.

SEBREVIVA LIBRE DE ENFERMEDAD A 5 AÑOS: comparación por estadios entre distintas series:
 Estadio I: 65 a 100%
 Estadio II: 42 a 75%MJ,
 Estadio III: 0 a 54%
 Estadio IV: 0 a 39%

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