Clase n°12 urología

CÁNCER DE VEJIGA

Introducción

● El cáncer de vejiga ocupa el 10º lugar en incidencia absoluta mundial.

● En el área del cáncer ocupa un 6to en hombre / 17mo en mujeres.

*En hombres es antecedido por cáncer genitourinario y próstata.

● Relación directa en edad.

● Infrecuente en <50 años, es frecuente verlo en jóvenes asociado a un factor de

riesgo como el tabaquismo (frecuentemente).

● En promedio a los 73 años es más frecuente en hombres, aunque > 65 años ya

existe un riesgo.
○ A pesar de ser más frecuente en los hombres, a razón 3:1, sin embargo en la
mujer a pesar de ser infrecuente es más agresivo y tiene mayor mortalidad
en cáncer de vejiga.
○ 2do cáncer más frecuente.
○ El principal factor de riesgo es el tabaquismo.
○ Mayor mortalidad en afroamericanos, ancianos y mujeres.

● El 75% del cáncer de vejiga pertenece al Cáncer no músculo invasor.

● La presentación clínica más frecuente es la presencia de una hematuria silente, no

se asocia a ninguna otra sintomatología.
PREGUNTA DE PRUEBA: El apellido de la hematuria en CA de vejiga es silente.

● Histología CA de Vejiga → Carcinoma urotelial de células transicionales (90%).

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Dentro de los cánceres de urotelio, tenemos que considerar que puede ir desde el riñón
(sistema colector), uréter proximal, ureter medio, uréter distal, vejiga y uretra, y entre la
ubicación más frecuente se presenta el Cancer de Vejiga, para que se vayan guiando.

Componentes del tejido urotelial

● Epitelio transicional
● Membrana basal
● Lámina propia
● Túnica muscular

Lo que tenemos que considerar es la profundidad de la lesión tumoral, ya que nos dará
información de la agresividad del tumor.

Factores de riesgo

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Factores:
● Tabaquismo, tanto la historia actual y antigua.
● Hombres.
● > 50 años.
● Antecedente de exposición laboral (generalmente ante sustancias químicas y su
acumulación, pudiendo presentarse después de 20-30 años), responsable de aprox.
20% de los casos.
○ En Chile, la sustancia más implicada es el arsénico, que se encuentra en
mayor cantidad en Antofagasta, debido a la contaminación de agua potable
con arsénico entre 1958 y 1971. Esto conlleva que en Antofagasta exista
mayor incidencia y mortalidad por cáncer de vejiga (3-4 veces más
respecto a otras regiones), ya que se presenta un fenotipo más agresivo con
mayor proporción de diagnóstico de enfermedad localmente avanzada y de
alto grado.
○ Por otra parte, también pueden verse implicadas sustancias como:
Colorantes anilínicos, gases y hollín provenientes del carbón y petróleo,
hidrocarburos aromáticos de uso en la industria química y asfalto,
hidrocarburos alifáticos y acroleína utilizados en colorantes químicos,
N-nitrosaminas en el caucho y curación del tabaco y otros como el
formaldehído.
○ Mayor riesgo de cáncer vesical: trabajador metalúrgico, camionero,
trabajador en la producción de petróleo y carbón, mecánico de automóviles,
pintor, trabajador de textiles y cuero, peluquero, trabajador en planta química,
trabajador en la producción de caucho y látex, gásfiter, técnico dental y
médico.

● Radioterapia pélvica o Braquiterapia (aumenta 4 veces el riesgo de Cáncer de

vejiga).

● Tratamiento farmacológico: Ciclofosfamida (aumenta 3 veces el riesgo).

○ El período de latencia es relativamente corto (6 a 13 años).
○ Ante mayores dosis de exposición, aumenta el riesgo de cáncer vesical.

● Otros:
○ Antecedente o cursando con Histiocitosis.
○ Cistitis crónica: Catéteres urinarios permanentes. Cistolitiasis por largo
tiempo. Hasta el 10% de los parapléjicos con catéter vesical permanente
desarrollan cáncer (carcinoma escamoso). Esquistosomiasis (S.
haematobium) se asocia principalmente con el desarrollo de carcinoma de
células escamosas. En áreas con infección endémica, el carcinoma
escamoso fue durante años el tipo histológico dominante.
○ Sd. tumorales hereditarios: Asociados con el desarrollo de cáncer de vejiga.
Dentro de los síndromes autosómicos dominantes se encuentra el síndrome
de Lynch, Muir-Torre (variante del Lynch), Peutz- Jeghers, Cowden,
Li-Fraumeni (LFS), Costello y Neurofibromatosis.

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¿Cuánto tiempo tiene que pasar para que el paciente con tabaquismo llegue a un
basal de riesgo de CA de vejiga, en comparación de un paciente que nunca fumó?
R: 30 años. Entonces al ser hombre y la edad se estima que el riesgo existe a los 60 años,
se le disminuye la edad de aparición por el tabaquismo en menos 30 años.
Por ello, la recomendación ante sospecha de cáncer de vejiga, es dejar de fumar.

Nota: → Si estamos trabajando en el norte y se sospecha de cáncer de vejiga, se debe

consultar el hábito tabáquico y si trabaja o procede de Antofagasta.

Lo que tenemos que tener en cuenta es que cualquier patología que genere inflamación
crónica en la vejiga, puede desarrollar cáncer de vejiga. Igualmente secundario a
instrumentos a permanencia, como el uso de sonda foley.

Otro aspecto importante, es preguntar por síntomas tumorales hereditarios, el más

frecuente el Síndrome de Lynch.

Clínica

1. Examen físico normal.

2. Hematuria.
● Macroscópica (80%). ● Sin dolor.
● Microscópica (20%). ● Durante toda la micción.
● Intermitente.

Lo característico siempre será la hematuria tanto microscópica como macroscópica.

Sin embargo, es más frecuente que cáncer de vejiga presente hematuria
macroscópica. No obstante, destaca que lo más frecuente es la característica
mencionada al principio: es asintomática, silente.

Además, es intermitente. El paciente puede tener episodios de hematuria

macroscópica, luego de forma espontánea esto se va, posteriormente a la semana
vuelve a recurrir y así.

De igual forma, la hematuria ocurre durante toda la micción → característica

semiológica.

3. Síntomas irritativos: En 5-10% de pacientes.

- Disuria.
- Aumento de frecuencia miccional.
- Generalmente asociado a carcinoma in situ.

En cuanto a los síntomas irritativos, uno como médico tiende a asociar o asumir la
sintomatología a infecciones urinarias, lo cual es un error que conlleva a tratar a los
pacientes erróneamente (antibióticos, exámenes, control). Esto, a la larga, retrasa el
diagnóstico y, en consecuencia, el tratamiento idóneo para un paciente que tiene
cáncer.

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 Es en estas situaciones que especialmente se perjudica a las mujeres, las que
generalmente se presentan como pacientes con microhematuria, síntomas → se les
trata como infección urinaria.

4. Baja de peso.
5. Anemia.
6. Dolor: Muy raro.
7. Masa palpable: Esto generalmente habla de un cáncer avanzado y prácticamente
fuera de etapa curativa.

Lo que se recomienda en estos casos es realizar un examen físico (en mujeres

bimanual), aunque esto se realiza prácticamente en pabellón en una resección
transuretral/durante cistoscopia.

Microhematuria

Cuadro. Estratificación en base a grupos de riesgo.

Los pacientes con microhematuria (> 3 glóbulos rojos por campo) se deben definir siempre
en grupos de riesgo, los cuales permiten estimar las probabilidades de que dicha hematuria
sea secundaria a neoplasia.

Los 3 grupos de riesgo se determinan según los siguientes factores: Edad, sexo,
antecedentes de tabaquismo, intensidad de la hematuria, otro factor de cáncer de urotelio
(mencionados al principio):
1. Riesgo bajo.
2. Riesgo intermedio.
3. Riesgo alto.

En base a eso, se debe considerar, por ejemplo, que no es lo mismo una paciente femenina
de 45 años, que un masculino de 45 años (este último debería tener un riesgo intermedio).

Otro punto relevante, y que muchas veces no se le da mucha importancia, es la intensidad

de la hematuria. Claramente, un paciente con hematuria macroscópica, que sea evidente,
tiene un alto riesgo, se debe estudiar en base a ello.

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Sin embargo, en un paciente con hematuria en su examen de orina, se debe ver la cantidad
de glóbulos rojos que tenga. No es lo mismo <10 o 25, que >25.

¿Por qué es relevante esto? → Porque en base a estos riesgos se va a estudiar al

paciente.

Diagrama. Algoritmo de estudio en base a grupos de riesgo.

No todo paciente con hematuria debe ir al urólogo o estudiarse con escáner o cistoscopia.
Es más, un paciente de bajo riesgo podría mantenerse en control o seguimiento (repetir
exámenes a los 6 meses). Eso se comenta al paciente, y si este tiene preocupaciones o
tiene mala adherencia al seguimiento, se puede pedir una cistoscopia u otra imagenología
que no necesariamente debe ser un escáner, puede ser, incluso, una ecotomografía renal.

Como se observa en el diagrama, el escáner recién sale en alto riesgo. Como se mencionó
anteriormente, esto está en función de que el paciente tenga un alto riesgo de cáncer de
urotelio (en base a los datos enlistados en los cuadros).

Nota → En vejiga, el estudio estándar es la cistoscopia.

En cuanto al estudio, se va de lo menos a lo más invasivo.

Diagnóstico imagenológico - Ecotomografía

● No se utiliza rutinariamente.
● Sensibilidad 61-87% / Especificidad 98%: Tiene una sensibilidad baja, no
obstante, en algunos estudios se refiere que si el radiólogo tiene alta experticia, esta
imagen podría tener una especificidad del 98%.
● Limitaciones en la detección de lesiones pequeñas, en lesiones del domo o
cúpula, y cuello vesical (donde está la próstata) en lesiones en placa: No
detecta, además, lesiones planas.
● Operador dependiente.

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Diagnóstico imagenológico - UROTAC

● Mejor rendimiento diagnóstico.

● Sensibilidad: 93% / Especificidad: 99%.

El problema es que tiene una escasa capacidad de realizar diferentes planos en la pared
vesical. Por tanto, tiene menor certeza para estadificar localmente al paciente con cáncer de
vejiga, es decir, que tan profunda es esa lesión. Recordar que lo que interesa no es ver
cuanto sale hacia el lumen el tumor de vejiga, sino que tan profundo o que tanto infiltra las
paredes de la vejiga y en eso el urotac se queda corto.

Imagen: Se ve claramente un tumor con el defecto de llenado, donde no se ve contrastado.

● Es difícil de diferenciar tumor de edema y fibrosis post tratamiento (cirugía).

● Escasa capacidad de diferenciar los diferentes planos de la pared vesical, menor
certeza en la estadificación local (40-88%).

¿A qué pacientes en contexto de cáncer de vejiga se les solicita urotac? Grupos de

riesgo:
- Con tumores vesicales múltiples
- Tumores el trígono
- Tumores de alto grado

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Diagnóstico imagenológico - Resonancia magnética

● Es el mejor método de imagen para la estadificación local.

➔ Para ver el compromiso de las paredes vesicales, es decir, si hay
compromiso del detrusor o hacia la grasa vesical.
● Alta resolución de contraste en tejidos blandos.
● Invasión del musculo detrusor, la extensión perivesical y la invasión a órganos
adyacentes
● Pre o post RTU-V.
➔ Post-cirugía: 2-4 semanas
posteriores para que la
inflamación no altere la
interpretación del radiólogo.

Clasificación de VIRADS:
Se clasifican del 1 al 5 y habla netamente de
la probabilidad de invasión muscular.
- VIRADS 1: “altamente improbable
invasión muscular”
- VIRADS 5: “alta probabilidad de
invasión muscular y extravesical”
- invasión muscular sensibilidad y
especificidad para VI-RADS 3
(invasión equivoca) o mayor, de
87,1% y 96,5% respectivamente.
➔ Desde el 3 en adelante se
considera cáncer de vejiga
con compromiso del detrusor.

PET-CT

● Nos ayuda a la tipificación del

paciente.
● Detección de compromiso linfonodal
→ ganglios retroperitoneales.
● Sensibilidad 69%
● Especificidad de 95%

Metástasis fuera de la pelvis:

● Sensibilidad 70%
● Especificidad 94%

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Estudio inicial - Citología urinaria

● Examen no invasivo.
● Se intenta pesquisar células con atipias en una
muestra de orina.
● Sirve en tumores de alto grado o CIS (carcinoma in
situ).
➔ En los de bajo grado no sirve, ya que la
sensibilidad es de 30-40%.
● Operador dependiente.
● Especificidad 95-100% seguimiento de tumores de
alto grado o CIS.
● No se recomienda como screening → pero sí para el seguimiento.
● Escasos falsos positivos.

Estudio inicial - Marcadores urinarios

● Ayudan en la detección de tumores vesicales de forma no invasiva y costo-efectiva.

● Mejoran la sensibilidad de la citología a expensas de la especificidad.
● Sin embargo, no reemplaza la cistoscopia.
● Su rol es ser complementario a la citología urinaria, ya que ésta última tiene baja
sensibilización, pero este examen (marcadores urinarios) tiene buena sensibilidad.
● Todos estos fueron aprobados por la FDA:

Diagnóstico - Cistoscopia (cáncer de vejiga)

● Es el GOLD STANDARD, tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.

● Observar la vejiga en su totalidad con iluminación adecuada.
● Idealmente utilizar un equipo flexible (ideal).

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 ● Detectar aproximadamente un 90% de los tumores vesicales (incluso tumores
planos y papilares pequeños).
● La tasa de tumores no detectados se explica por presencia de CIS.
● Poco evidente, tumores muy pequeños, hematuria concomitante u otros problemas
técnicos.
● Por otro lado, en ocasiones es difícil diferenciar entre procesos inflamatorios y
tumores planos o no papilares, ya que solamente utiliza luz blanca.

Imagen. Estructuras vesicales que se observan al momento de realizar la cistoscopia (en

orden).

Nota → Si un tumor no puede ser detectado por la cistoscopia significa que puede ser un
carcinoma in situ o tumores muy pequeños.

https://www.youtube.com/watch?v=Wbk-ReJSgKw
https://www.youtube.com/watch?v=Q_BeIOaelys

Recorrido cistoscopio

En una cistoscopia normal el recorrido es:

1) Uretra peneana
2) Uretra bulbar
3) Uretra membranosa
4) Uretra prostática
5) Cuello vesical
6) Vejiga

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Método de observación de la vejiga

Para observar la vejiga se debe ser esquemático, es decir, siempre visualizar:

1) Trígono vesical
2) Orificios ureterales
3) Pared posterior
4) Pared lateral derecha e izquierda
5) Cúpula vesical
6) Pared anterior

Esto se realiza con el fin de poder identificar la zona específica ante algún hallazgo
patológico en la vejiga. Esto es muy útil ante una eventual cirugía.

Lesiones observables a la cistoscopia

1) Carcinoma in situ (imagen 10.1): Es una lesión plana y edematosa que puede
pasar desapercibida como un proceso inflamatorio
2) Tumores papilares sésiles (imagen 10.2): Lesión sésil pero superficial y de bajo
grado.
3) Tumor sésil músculo invasor (imagen 10.3): Masa sésil infiltrativa de alto grado
que invade el músculo (músculo invasor)

Imágenes. Lesiones tumorales observables a la cistoscopia, donde se observa un

carcinoma in situ (10.1), tumor papilar sésil (10.2) y tumor sésil músculo invasor (10.3).

Técnicas adicionales a la cistoscopia

Su objetivo es mejorar el diagnóstico y disminuir la tasa de recurrencias. No obstante no

tienen un impacto final en la progresión ni sobrevida del paciente. Entre ellas, encontramos:

● Diagnóstico fotodinámico: Utilizando luz violeta después de la instalación de ácido

5-aminolevulínico o ácido hexaminolevulínico, permite la observación de las lesiones
(por contraste).

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 ● Imágenes de banda estrecha (Narrow band imaging, NBI): La mayor densidad de
los vasos sanguíneos del tejido tumoral es utilizada para diferenciarlo del urotelio
normal. Se usa la banda del color azul y verde (un filtro) que es absorbida por los
vasos superficiales y subepiteliales respectivamente, permitiendo crear una imagen
de alto contraste de la superficie vesical (los tumores se ven más contrastados).

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Nota → NO EXISTE evidencia suficiente que demuestre un mejor resultado clínico con el
uso de estas técnicas. Es decir, permiten diagnosticar más estas lesiones, pero no tiene
impacto en la sobrevida ni progresión de estas lesiones.

Vía molecular del cáncer de vejiga

El cáncer de vejiga se sabe que son 2 entidades con vías moleculares distintas:

1) Superficial (Papilar - 90% casos): Lesión que no compromete el músculo detrusor,

que ocasiona hiperplasia, pero tiene alta recurrencia.
2) Músculo invasor (No papilar 10-20% casos): Lesión más agresiva que
compromete el músculo detrusor y ocasiona una displasia en el urotelio. Por ende,
afecta al gen p53 (guardián del genoma), ocasionando el carcinoma de alto grado y
“in situ”

Imagen. Vías moleculares del cáncer vesical.

Nota → Es muy importante el diagnóstico de ambas entidades, ya que la lesión superficial

tendrá mayor recurrencia, mientras que la lesión músculo invasor puede progresar a un
carcinoma de alto grado o “in situ”, que finalmente será un carcinoma invasivo que formará
metástasis y llevará a la muerte del paciente.

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Diagnóstico definitivo - Histología, anatomía patológica

● Histología - anatomía patológica

Tipo Frecuencia

Carcinoma urotelial/transicional >90%

Células escamosas 5%

Adenocarcinoma 1%

Células pequeñas

Secundario metástasis

Existen algunas variantes de cáncer de vejiga invasivo con mal pronóstico, por lo tanto si
están mencionadas en el informe anatomopatológico hay que entregar un tratamiento más
agresivo.

● Historia natural más agresiva.

● Alto riesgo de progresión.
● Mal pronóstico.

El grado de diferenciación histológica constituye el factor pronóstico más importante para la

recurrencia y progresión de los tumores superficiales. A mayor grado de diferenciación
mayor probabilidad de recurrencia y progresión.

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Antes solían clasificarse en:
1. Grado 1
2. Grado 2
3. Grado 3

Ahora se clasifican en:

1. Bajo potencial maligno
2. Bajo grado
3. Alto grado

Diagnóstico y tratamiento

Resección transuretral de vejiga

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Puede ser tratamiento y a la vez diagnóstico, entonces primero a un paciente con sospecha
de tumor: se estudia con imágenes, luego se confirma con la cistoscopia y luego se realiza
una resección transuretral de la vejiga.

Cuando son tumores grandes (>2 , 3 cm) se va reseccionando desde más distal hasta llegar
al centro y la idea es reseccionar todo el tumor y obtener una muestra profunda de la lesión,
es decir, tomar muestra de tejido muscular, grasa, etc.

Técnicamente se va resecando y sacando, resecando y sacando y así.

Pasos

1. Anestesia espinal o general

2. Posición de litotomía
3. Resección (monopolar o bipolar)
4. Urocultivo preoperatorio

Complicaciones de la cirugía

● Sangrado.
- Precoz o tardío.

● Perforación vesical.
- Intraperitoneal si uno perfora puede perforar el peritoneo o extraperitoneal,
en ese caso se pone una sonda y suele solucionarse solo.
● ITU.

Generalmente, se ven en pacientes con grandes tumores o tumores que son profundos y
han tenido compromiso extravesical y no se logró resección completa. Los pacientes post
cirugía quedan con sonda de 3 vías, donde genera irrigación para evitar coágulos.

La otra complicación común es la infección postquirúrgica.

En síntesis el manejo de tumores es la resección estándar, pero actualizando en la urología

20-21 en tumores pequeños se puede hacer la resección en bloque.

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Resección transuretral de vejiga - En bloque

Evidencian la zona de lesión, la marcan y resecciona el tumor en cuña.

● Esto mejora la condición local
● Disminuye la tasa de recidiva
● Hay menor manipulación y dispersión del tumor, lo cual podría mejorar los resultados
de la etapificación y tasas de recurrencia
● Hay eliminación completa del tumor

Video resección Bloqueo laser tumor vesical diapo 30

● Casi todas las muestras que se toman tienen músculo detrusor entre un 96-100% de
los casos.

Resección transuretral de vejiga - R RTU

La ausencia de músculo en la muestra se

correlaciona con enfermedad residual y con
recurrencia precoz.

● Subetapificación: Si tenemos la muestra.

- En T1: Enfermedad residual hasta
3%.
- En G3: Enfermedad residual en 41%
- En T1: Pacientes con enfermedad
real pT2 entre 4-50%. Cuando queda
tumor debemos preparar una
segunda cirugía.

● 6 semanas post operatorias.

● Incluir la resección del lecho operatorio.

Biopsia vesical randomizada

En general no se hace de rutina. Solo en pacientes con:

- Sospecha de lesión en el urotelio
- Citología urinaria + sin tumor vesical visible

El CIS (carcinoma in situ), puede manifestarse como

zonas eritematosas en placas, sin embargo puede ser
completamente visible a la cistoscopia.
Se deben tomar muestra de la vejiga en sus diferentes
segmentos:
- Pared lateral, posterior, domo, uretra prostática,
etc.

En T1G3: 12% compromiso en uretra prostática.

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Uretra prostática: Compromiso urotelio.
TU trígono, cuello vesical, CIS vesical, TU vesicales múltiples.

*Recordar que el CIS es el más agresivo.

TNM

Todos los tumores se diagnostican según el TNM. Se pueden dividir en músculo invasor y
no músculo invasor.
● Músculo Invasor: T2 a T4
● No músculo invasor: Son los superficiales. T1, carcinoma in situ.

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No músculo invasor vs. músculo invasor

CV no músculo invasor - Grupos de riesgo

Lo primero que se debe hacer en caso de tener un Ca vesical no músculo invasor, es

clasificar el riesgo. ¿Cómo se clasifica? Se debe saber seis cosas: la mitad es etiología y
lo otro es por la HC y el examen físico.

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Elementos para clasificar el riesgo:
1. Cantidad de tumores
2. Diámetro del tumor: No es lo mismo un tumor de 4 cm que uno de 1 cm.
3. Recurrencia: No es lo mismo tener una recurrencia al año que una recurrencia cada
cuatro años.
4. Categoría: No es lo mismo tener un Ta a un T1 o la presencia de un carcinoma in
situ.
5. Grado.

*Es importante saberlo.

Por lo tanto, esto habla del puntaje según recurrencia y según progresión. La progresión
quiere decir que puede pasar a ser un músculo invasor. En base a eso, da un puntaje que
indica la probabilidad de recurrencia al año y a 5 años.

Cv no músculo invasor - Riesgo progresión / recurrencia

Según lo anterior se clasifica en alto o bajo grado. El de alto grado tiene más riesgo de
progresión y recurrencia.

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CV no músculo invasor - Grupos de riesgo

Lo anterior nos llevará a esta tabla, que se debe aprender de memoria. Debido a que al
igual que la sospecha de cáncer de vejiga en la hematuria, en los pacientes con Ca de
vejiga no músculo invasor se debe definir si es de bajo, intermedio o alto riesgo de
progresión. Por lo tanto en base a ese riesgo es el tratamiento que se indicará.

Por ende se debe saber la cantidad de tumor (cistoscopia), tamaño del tumor,
recurrencia (HC), y con esto ya se puede orientar al paciente que tratamiento se le
indicará. Ej. El paciente que de entrada en cistoscopia tiene 3 tumores es de por lo menos
alto riesgo.

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CV no músculo invasor - Tratamiento endovesical

Manejo:
● Bajo riesgo o intermedio: Posterior a una resección se puede hacer un tratamiento
intravesical inmediato. Luego en algunos casos puede indicarse en algunos casos
seguimiento con cistoscopia periódicas
● Intermedio a alto riesgo: Resección y seguimiento. Por lo tanto en este grupo,
inmediatamente luego de la cirugía, se debe disminuir la posibilidad progresión o de
recurrencia. Se tiene dos alternativas: inmunoterapia y quimioterapia intravesical.

CV no músculo invasor - Quimioterapia intravesical

Instilación única post-RTU:

● Primeras 6 hrs posterior a la resección (hasta las primeras 24 horas): Idealmente
dentro de la 1ra hora.
● No es efectivo para pacientes con elevado riesgo de recurrencia (puntaje eortc (≥5),
es decir pacientes que tienen más de 8 tumores quedan eliminados.
● Incluye tumores múltiples y aquellos con ≥1 recurrencia por año
● Contraindicación: perforación evidente durante el procedimiento o que el tumor sea
clínicamente músculo-invasor / tumor residual alergias al fármaco.

Se utiliza la mitomicina C → El efecto puede explicarse por la destrucción de las células

tumorales circulantes, inmediatamente después de la RTU, o como un efecto ablativo
(quimiorresección) de las células tumorales residuales en el lugar de la resección y sobre
pequeñas lesiones. Reduce la tasa de recurrencia a los 5 años en aproximadamente un
35%. Número necesario para tratar para prevenir una recurrencia de 7. No reduce el
riesgo de progresión ni el riesgo de mortalidad por cáncer, por lo que no tendría el
impacto en la sobrevida que se busca en el paciente.

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CV no músculo invasor - Inmunoterapia intravesical

El tratamiento que se administra sí o sí es la BCG, actúa por sobre todo mediante las
interleuquinas, macrofagos, neutrófilos. Se administra en pacientes de riesgo intermedio y
alto riesgo.

Las contraindicaciones de la BCG, son:

● Administrarla después de 2 semanas.
● Pacientes con hematuria macroscópica que tengan un traumatismo en la
cateterización se debe colocar una catéter intravesical o retrovesical, administrar el
medicamento y luego retirarlo.
● ITU.
● Embarazo.
● Hipersensibilidad a la BCG.

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 ● BCG dosis: Frascos de 30 mg las dosis son de 120 mg
● Distintos esquemas, se puede disminuir la dosis según la tolerancia que tenga el
paciente
● Esquema SWOG muestra la relevancia que tiene la BCG en el cual:
○ La BCG se administra semanalmente debemos tener una disminución y una
mantención
○ Según el riesgo que tenga el paciente medio o alto riego decidimos cuánto
dura el tratamiento
○ La gracia del tratamiento es que el paciente NO progrese ni recurra

Imagen esquema: Si el paciente es de bajo riesgo el tratamiento dura un año; parte en el

mes 0 semanalmente por 6 semanas por 6 meses. Al mes 3 es la mantención que son 3
semanas → Esto de los 3 a los 6 meses. Luego de los 6 meses es cada 6 meses.

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 - Disminuye el riesgo de recurrencia en un 50-60%
- Disminuye el riesgo de progresión en un 30%

Complicaciones

1) Complicaciones locales:
● LUTS
● Hematuria
● UTI
● Obstrucción ureteral

2) Complicaciones sistémicas:
● Síndrome febril
● Sepsis

Nota → Mezcla de BCG va con 50 cc de

suero fisiológico hacia la vejiga donde
tiene que estar una hora, esto puede
dejar molestias que se pueden tratar con
antiinflamatorios o quinolonas.

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Seguimiento

● Cistoscopia y citología urinaria.

● Si el paciente no responde a la BCG se le ofrece otro tratamiento que es más
agresivo: Cistectomía.

CV no músculo invasor - Tratamiento

Resumen:

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Los cánceres de baja riesgo; tratamiento intravesical post operatorio IPOP.

● Riesgo intermedio; re-RETUV, IPOP + instilación (mitomicina)

● Riesgo alto; Re- RETUV, BCG a los 3 años
● Riesgo muy alto; Cistectomía

*IPOP: Instilación postoperatoria precoz de mitomicina c

*Re- RETUV: Repetición de resección transuretral de la vejiga

Seguimiento: Cistoscopia, imágenes del tracto urinario alto.

● Bajo riesgo: Cistoscopia
● Riesgo intermedio: Cistoscopia + citología urinaria
● Riesgo alto: Marcadores tumorales

Tepecitosmed21 27
 ● Paciente con un cáncer de vejiga músculo invasor es paciente que va a morir →
Sacar la vejiga (cistectomía)
● La intención es erradicar la enfermedad con intención curativa; T2-T4 (músculo
detrusor hacia arriba)
● Tumores superficiales T1 de alto grado recidivantes, resistente a BCG asociado a
carcinoma in situ, no controlado por Re-RETUV → Tratamiento es la cistectomía
● Cánceres tipo histológico con mal pronóstico → Cistectomía

CV músculo invasor - Tratamiento

● La cistectomía radical es el tratamiento estándar de los pacientes con cáncer de

vejiga músculo invasor localizado.
● Erradicación de la enfermedad loco regional (intención curativa).
● Enfermedad T2-T4A, N0-NX, M0.
● Tumores superficiales de alto riesgo, recidivantes, CIS resistente a BCG, tumores
superficiales extensos que no pueden ser controlados con RTUV y tratamiento
endovesical.
● Recurrencia de tumores tratados con cistectomía parcial, o falta de respuesta a
terapia conservadora de vejiga (radioterapia + QMT).

Tratamientos con preservación de la vejiga; cistectomías parciales con las terapias

trimodales: Radioterapia+quimioterapia. En aquellos pacientes que recurren a pesar del
tratamiento uno tiene que ofrecerles la cistectomía, o en aquellos pacientes que tienen una
enfermedad localmente avanzada, y están con mucha sintomatología (dolor o hematuria
que llega a comprometer hemodinámicamente al paciente, con una anemia que es difícil de
manejar), uno puede ofrecer una cistectomía paliativa o de aseo.

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Técnicamente esta es la guía para los pacientes con compromiso del músculo detrusor. Ojo
que en estos casos el retraso de la cirugía también tiene una repercusión en el pronóstico
del paciente. Es decir, el tope límite para operar al paciente son 3 meses. Si por x motivos
se opera al paciente más allá de ese tiempo, se le están quitando meses de sobrevida.

Cistectomía radical

● Cistectomía radical en el hombre: Sacar la vejiga, el tejido perivesical circundante,

uréteres distales, próstata y vesícula seminal; es decir, una cistoprostatectomía
radical
● Cistectomía radical en la mujer: Sacar la vejiga, tejido perivesical circundante,
uréteres distales, ovarios, útero, cérvix y pared vaginal anterior. Existen
modalidades, donde se tiende a preservar tejido, sobre todo en mujeres jóvenes.

Figuras. Cistectomía radical en mujeres.

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CV músculo invasor - Cirugía

● Cirugía en CVMI: 25% tendrá GG(+).

● Extendida (LE): Hasta las arterias ilíacas comunes, en el cruce con los uréteres o
hasta la bifurcación de la aorta.

Respecto a las cirugías oncológicas/urológicas puede haber compromiso estructural y/o

funcional, lo cual debe ser informado. Por ejemplo, el paciente va a quedar con disfunción
eréctil, se le puede hacer una neovejiga y puede quedar con incontinencia o retención de
orina, si no se hace una derivación va a terminar orinando por una bolsita.

Entonces, el paciente tiene que estar de acuerdo con esto, se le puede decir que se le va
aplazar la vida por 5 años pero este tiene que estar de acuerdo que lo vivirá así, aunque la
calidad de vida no se afecta tanto.

Linfadenectomía

Es importante, sobre todo en cáncer de vejiga cumple un rol importante, no solo en el

diagnóstico, al sacar ganglio tendrá un rol potencialmente curativo. De los pacientes que
van a cistectomía radical por cáncer de vejiga músculo invasor prácticamente un cuarto van
a tener un compromiso ganglionar que previamente no es visualizado en el scanner
habitual/estándar, puede que en el PET-CT si se vea.
Técnicamente, por lo menos se tiene que llegar hasta el límite (extendida) (5) donde se
cruza el uréter o en la bifurcación de la aorta abdominal. Hay otro límite que se llama la
super extendida que es hasta la mesentérica inferior, pero es el mismo que el mencionado
anteriormente.

Cáncer de vejiga - Derivación urinaria

● Incontinente: La más utilizada. Se toma un segmento del

íleon (generalmente el que más se utiliza) abocando un
segmento hacia la pared abdominal y otro con el uréter,
llevando la orina hacia una bolsa recolectora. →
- Conducto ileal (Bricker).

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 ● Continente ortotópica: La mejor opción. Se toma un segmento del intestino, mucho
más largo, y se va plegando hasta que quede como una neovejiga, la cual aboca
hacia la uretra. Se considera continente, ya que, en teoría, no se lesiona el esfínter.
El problema radica en que el paciente tiene que aumentar la presión intraabdominal
para poder vaciar el reservorio y orinar. Puede en ocasiones ser necesario el
cateterismo, pero el paciente orina por la uretra.
- Neovejiga (Hautmann, Studer).

● Continente heterotópica: Similar a la anterior, sin embargo se genera un segmento

continente y prácticamente se debe cateterizar para poder vaciar la orina. Sin
embargo, no debe usar la bolsa como en el primer caso.

Técnicamente, lo menos complejo de todas las opciones es no tomar un segmento de los

intestinos y solamente abocar los uréteres hacia la pelvis → Ureterostomía cutánea (letra
d, figura inferior derecha).
- El problema de dejar los uréteres hacia afuera por una ostomía es que el orificio es
muy pequeño y se puede estenosar. Lo ideal es dejar catéter permanente, con el fin
de que no se repercuta en la función renal (debido a que la estrechez derivará en
hidroureteronefrosis que a su vez llevará a una falla renal a futuro).

Figuras. Formas de derivación urinaria: La más utilizada actualmente es la letra b, figura

derecha.

CV músculo invasor - Cirugía mínimamente invasiva

● Mayor tiempo operatorio

● Menor sangrado
● Menor tiempo para la recuperación de la ingesta oral
● Menor requerimiento de analgésicos
● Menor tiempo de hospitalización
● Menor número de complicaciones menores
● Sin diferencias con respecto al número de Lin fono dos resecados, complicaciones
mayores, márgenes positivos, resultados patológicos, recurrencias locales y a
distancia

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Video 1 (CV músculo invasor: Cirugía mínimamente invasiva)

● Es una mujer con cáncer de vejiga, se demarca para luego hacer el conducto.
● Uno se mete por posterior de la vejiga y el recto, abre el peritoneo
● Se detecta el uréter y se corta lo más distal posible de la vejiga.
● El segmento distal del uréter que queda se manda a biopsia para ver que no exista
tejido tumoral.
● En caso que este pedacito de uréter tenga compromiso de tejido se debe cortar más
arriba.
● Uno empieza a diseccionar la vejiga.
● En este caso se saca todo por la vagina.
● Lo que se hace es una transposición del uréter, el uréter izquierdo tiene que pasar al
lado derecho para que los dos uréteres lleguen al mismo lado o cerca.
● Existen distintos tipos se puede avocar los uréteres por separado o realizar lo que se
ve en el video que se juntan los uréteres hace como un parche y ese parche va
hacia el conducto ilíaco

Ese segmento en el que se van anastomosa los uréteres, se reconstruye el tránsito

intestinal con estos dos segmentos que quedaron solos, esto también se realiza con sutura
metálica. Este tipo de operación dura alrededor de 6 horas.

Video 2 (CV músculo invasor: Cirugía mínimamente invasiva)

Esta es otra cirugía de tumor de vejiga donde tenía un tumor de alto grado y un tumor en el
uréter distal del lado izquierdo. Fumador de 73 años, hombre, tenía factores de riesgo. Se
mide el segmento en el cual se va utilizar para la derivación urinaria. Cuando tenemos
identificado el uréter se abre el peritoneo, se va a buscar el uréter lo más distal posible, se
secciona, se manda una muestra al patólogo, nos indica que no existe tumor, va hacia el
otro lado a realizar lo mismo.

Seccionan el segmento distal del uréter y se va a la parte de la resección. Hacia arriba está
la vejiga, hacia abajo el recto, empiezo a liberar por atrás la vejiga y llega a las vesículas
seminales, a la próstata y hasta el ápex y el uréter. Todo por atrás y en este caso es por
abajo. Cuando estás por debajo liberas como latero posterior.

Cuando ya está liberado, te vas por el lateral. Ahí lo que uno hace es seccionar los vasos
vesicales superiores, resecar, resecar, resecar… Se fue la próstata, se fue la vejiga, se
embolsa, se comienza la linfadenectomía.

Lo importante es que los uréteres al lugar donde se van a quedar tienen que quedar libre de
tensión, si quedan tensos se necrosa, puede provocar estenosis.
Aquí lo que se hizo es que se volvió a colocar el uréter al mismo lado, se hacen los mismos
pasos.

La gracia es que todo es extracorpóreo, todo es robótico, esta parte es lo que más demora,
cuando los equipos están partiendo es lo que más complicaciones puede tener.

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Si se fijan, la tripa ya no se aboca a la cavidad abdominal, sino que se aboca a la uretra,
entonces se hace una anastomosis uretero-intestinal. Y ahí uno abre el intestino y empieza
a suturarlo de cierta forma para que empiece a tener una capacidad similar a la vejiga. Hay
una derivación urinaria. En esta chimenea se implanta por separado el uréter derecho.

Pregunta: ¿Por qué la chimenea?

R: Porque uno lo que hace es como un tubo que lo abre y luego se hace como una bolsa,
acá se hizo una bolsa más pequeña pero estos 2 cabos: el distal y el proximal, quedan
hacia el lado. Se hizo así para que el uréter del lado izquierdo pudiese llegar hasta el final.

Estos catéteres se exteriorizan para que la neovejiga esté seca. Existen todos estos tipos
de derivaciones urinarias, el conducto se queda sobre sí mismo, la idea es que tenga una
capacidad similar a la de la orina.

Pregunta: ¿Qué pasa con las contracciones de la vejiga?

R: ¿Cómo se te ocurre que puedes orinar?

Después de algunos años de la cirugía, los pacientes T1 se pueden hacer cistectomía.

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Cáncer de vejiga avanzado

La imagen muestra un flujo de tratamiento enfocado para pacientes en situación avanzada

(con metástasis). La mayoría de los pacientes con cáncer vesical infiltrante,
aproximadamente un 80%, se presentan desde el principio en esa condición. El 15-20%
restante es el resultado de la progresión desde un tumor vesical superficial

La muerte por cáncer vesical se produce por metástasis a distancia que ya estaban
presentes al momento de la terapia local y regional, por lo tanto la enfermedad con invasión
muscular debe considerarse una enfermedad sistémica y la terapia debe enfocarse a tratar
la enfermedad local y regional, conjuntamente con el tratamiento de las micrometástasis,
que se presentan en un porcentaje superior al 50% en los tumores localmente invasivos.

La enfermedad metastásica es de mal pronóstico, con una sobrevida a 5 años de 5-20%.

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Cáncer de vejiga - Quimioterapia

La quimioterapia y radioterapia no solamente se aplican en cáncer metastásico en cáncer

de vejiga, existen otros escenarios, como los que muestra la imagen.

1. Neoadyuvante → antes de la cirugía

2. Adyuvante → después de la cirugía
3. Terapia trimodal → son pacientes que tienen indicación de cistectomía, pero por X
motivo no se les realiza se les aplica esta terapia que de igual forma tiene buenos
resultados. En resumen el paciente va a cirugía, quimioterapia y radioterapia, que
reemplaza de alguna forma la cistectomía. Si el paciente recae va a cistectomía.
4. Metastásico

Imagen. Dr. refiere que solo como cultura general.

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 Imagen. También a modo de cultura general.

Nota → importante poner énfasis en los riesgos al momento de estudiar.

● UroTAC es para vía urinaria alta, en vejiga no sirve mucho ya que no va a informar
de lesiones pequeñas o ubicadas en el cuello que muchas veces se confunde con
las próstata, en estos casos se usa la CISTOSCOPIA (que es irremplazable).
● Aunque si el UROTAC informa una masa de 3 cm, el paciente va directo a cirugía.
● Escáner → Etapificar el cáncer de vejiga.

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