UN CASO DE TRASTORNO BIPOLAR: ¿Neurosis o psicosis?

Autora: Lic. Carolina Liebermann

INTRODUCCIÓN

El Trastorno Bipolar es una categoría diagnóstica muy observada actualmente. Ya

sea por cuadros maníacos, hipomaníacos o graves episodios depresivos,

numerosos pacientes llegan a consultar en las guardias o consultorios de Salud

Mental. Antiguamente llamada Psicosis Maníaco Depresiva (Kraepelin, 1896), el

presente trabajo interroga acerca del estatuto de este diagnóstico en la tripartición

estructural del psicoanálisis. Si bien esta otra forma de nombrarlo incluye en sí

misma la palabra “psicosis”, es cierto que el sello de Trastorno Bipolar nada dice de

la estructura psíquica del sujeto que lo porta. ¿Con qué elementos se cuenta para

decir que ese paciente es psicótico, estructuralmente hablando? ¿Se trata de un

neurótico? ¿Una perversión? La importancia de saberlo radica en la direccionalidad

que los analistas daremos al tratamiento. En el presente escrito se abordará este

punto, a partir del análisis y diagnóstico de estructura de un caso clínico, en

articulación teórica con una revisión bibliográfica de textos de marco psicoanalítico.

CASO CLÍNICO

Silvina, de 60 años, cursó una internación en la sala de Salud Mental de un Hospital

General, tras haber realizado una grave sobreingesta medicamentosa y de alcohol

(medicación psiquiátrica y una botella de whisky), con finalidad autolítica.

Se recibió en un terciario de Maestra Jardinera, ejerciendo esa profesión durante

pocos años. Luego tuvo diversos trabajos como empleada en atención comercial. Al

momento de su internación vivía sola, y su padre la mantenía económicamente, ya

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que se encontraba desempleada desde hacía 3 años (habiendo abandonado su

último trabajo por sintomatología depresiva).

Como antecedente familiar de importancia, se ubica a los 18 años de la paciente el

suicidio de su madre (sobreingesta medicamentosa y de alcohol), quien tenía

diagnóstico presuntivo de depresión.

En relación a sus parejas, Silvina estuvo casada desde los 19 a los 40 años con

Ernesto, de quien se separó por infidelidad de él. También era violento y la

golpeaba. Su última pareja fue Pablo, un neurólogo que “la tenía medicada,

dopada”. Según relató la familia de Silvina, durante mucho tiempo ella no realizaba

tratamiento, y era este hombre quien le suministraba medicación psiquiátrica. La

paciente refirió haberse separado luego de varios años ya que la relación era

“tóxica” y que él era agresivo.

Un punto llamativo en la presentación de la paciente, era su puerilidad al hablar, al

expresarse. El equipo tratante se sorprendía al escucharla referirse a su padre

continuamente como “papi”: “fuimos a la plaza con papi”, “papi me llamó por

teléfono”.

Al entrevistar a sus familiares (su hermana, su padre, y la pareja de éste), refirieron

que Silvina tenía diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo II, con antecedentes de

múltiples episodios depresivos desde los 10 años de edad, y algunos episodios de

hipomanía (caracterizados por hiperbulia productiva, aceleración del pensamiento,

euforia, insomnio). El episodio depresivo más reciente, previo a su ingreso, había

iniciado hacía varios meses; y constaba de tristeza, clinofilia, abulia, ideas suicidas

pasivas, retracción social. En este tiempo se encontraba sin trabajo, sin vínculos

(únicamente con su padre), y prácticamente sin actividades. Silvina lo relataba como

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“iba de la cama al baño, hacía las cuatro comidas nada más, estaba en la cama”;

“venía pensando en la idea de querer morirme hace años”.

EL TRABAJO DURANTE LA INTERNACIÓN

Una de las primeras cuestiones abordadas con Silvina, y también la más evidente

tras su ingreso, fue la sintomatología depresiva. Al entrevistarla, esto se leía

automáticamente en su expresión afligida, y lo que más mencionaba eran los

recuerdos penosos de “estar en la cama”. Por otro lado, un punto a destacar es que

expresaba “no quiero irme de alta sin mejorar”, “tengo miedo de no salir de las

depresiones”. Puede leerse allí un atisbo de pulsión de vida, de deseo de sentirse

mejor.

Al conversar con Silvina acerca de sus “depresiones”, intentando historizar al

respecto y situar sus desencadenantes, ubicó varias etapas en su vida en las que

recuerda haber estado deprimida. A sus cortos 10 años, estaba mal por peleas en

su casa, ya que aparentemente su padre engañaba a su madre con la maestra de

su hermana. A los 15, su padre las llevó junto a su hermana (3 años menor) a un

departamento que tenían en la costa, quedando las niñas con su madre, quien

aparentemente en ese momento tenía severa sintomatología depresiva. Su padre

volvió a Buenos Aires a trabajar, dejando a dos adolescentes al cuidado de una

persona que no se encontraba estable, quien 3 años después se quitó la vida. En

ese momento, a sus 18 años, Silvina ubicaba el siguiente “período depresivo”, con

la muerte de su madre. “Quedé como mamá de mi hermana, tenía que cocinar,

ocuparme de la casa”. Al indagar al respecto, Silvina no podía elaborar mucho más,

simplemente lloraba.

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Algo a destacar es una cierta inversión de roles en la que Silvina queda ubicada en

su familia: cuidadora de la madre a los 15 años, “madre de la hermana” a los 18. Por

otro lado, relataba que en los últimos años, en sus períodos de “estar en la cama”,

su padre muchas veces le enviaba mensajes agresivos y ambivalentes en vez de

ayudarla: “mirá lo que nos estás haciendo”, por ejemplo, y luego textos amorosos al

día siguiente. Hay un desdibujamiento de los lugares, y al momento de su

internación, se observaba a una mujer de 60 años completamente enganchada al

padre, en una situación de dependencia real (económica) y emocional.

Si bien hay un relato alrededor de cada uno de los puntos que ubica en su historia,

impresiona que no son exactamente vivencias subjetivas, sino más bien

circunstancias que rodean cada etapa de depresión. Recordaba otras depresiones

en otros momentos de su vida, pero al indagar al respecto describía de modo

escueto en dónde estaba trabajando, si hacía o no tratamiento, si su familia la

ayudaba o no. Y al preguntarle por memorias de bienestar o alegres, casi no podía

responder, se quedaba pensativa, refería que casi no recordaba buenos momentos

anímicos, y lo único que llegó a ubicar es “cuando estaba trabajando…”.

Del lado del terapeuta, contratransferencialmente daba la impresión de una

fragilidad psíquica en la paciente, y se optó por no seguir indagando allí donde

aparentaba haber un agujero que no le permitiría dar respuesta. En su lugar, las

intervenciones fueron más apuntadas al tejido imaginario.

Transcurridas algunas semanas de internación, a medida que su sintomatología

mejoraba (aumento de la bulia, mejora en la timia y disminución de las ideas de

muerte), comenzaron las propuestas de realizar los primeros permisos de salida,

ante lo cual Silvina se mostraba temerosa y ansiosa. Se fueron desglosando estos

miedos, pensando cómo serían estas salidas, qué podría hacer, a dónde ir, y

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señalando que serían pocas horas, a fin de probar cómo se sentía por fuera de la

sala. Armado imaginario en torno a un punto de vacío que amenazaba con un gran

monto de angustia. Logró hacer paseos cortos acompañada por miembros de su

familia, con buena evolución. Al regresar se la veía contenta, tranquila y relataba

con entusiasmo las actividades realizadas (tomar mate, ir al cine, ir a la plaza). Si

bien seguía nerviosa ante los siguientes permisos, las mencionadas intervenciones

apuntadas a lo imaginario tenían como objetivo devolverle su propia imagen con las

mejorías y cambios que estaba atravesando, señalándole lo bien que le había ido en

permisos anteriores, dando como respuesta una apropiación de esto por parte de la

paciente, llevando a un creciente entusiasmo hacia el afuera del Hospital.

De este mismo modo se trabajó en torno al alta, respecto de lo cual Silvina también

expresaba temores: “cómo iba a hacer estando sola”, “cómo haría con las cosas de

la casa”, el miedo a “volver a la cama”. Se fueron ubicando cambios no solo en ella

sino en sus circunstancias, señalando que luego de haber atravesado la internación

sus condiciones no eran las mismas, ya que se había armado otra red de sostén a

su alrededor, a la vez que ahora contaba con un tratamiento psicofarmacológico y

psicológico bien instaurado. Si bien en un futuro volvería a estar en su casa, no

estaría “sola en la cama” sino que contaría con un sistema de apoyo afectivo y

profesional, así como con actividades pautadas para la vida diaria.

Paralelamente, se trabajó acerca del vínculo con su padre, figura muy prevalente en

la vida de Silvina. Si bien era un referente afectivo muy importante para ella se

comenzaron a ubicar puntos de ambivalencia en su accionar, como aquellos

mensajes agresivos que le enviaba, o momentos en que podría haberla ayudado y

no lo hizo. El trabajo llevó a que Silvina pudiera situar y verbalizar el enojo hacia el

padre, señalando que esto no quitaba el cariño que se tenían, pero para que pudiera

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comenzar a barrarse un poco una figura que muchas veces resultaba intrusiva y

aplastante, dejándola a ella en lugar de objeto. Varias intervenciones fueron en el

plano concreto, ayudándola a elaborar respuestas hacia él. Por ejemplo, cuando

comenzó con los permisos de salida más extensos, yendo a su casa, el padre y su

pareja pasaban a buscarla para luego volver al Hospital, y algunas veces cambiaban

el horario, diciendo que irían 2 horas antes de lo acordado. Silvina pudo manifestar

su descontento con esto, diciéndoles en qué horario ella aceptaba recibirlos en su

casa. Y en esta misma línea, pudo limitar estas visitas al día, diciéndoles que no

quería que se queden a dormir en el departamento con ella. Un detalle tanto cómico

como sumamente importante fue una escena relatada por Silvina en la que,

hablando por teléfono con el padre, le expresó su negativa ante algo, ante lo cual él

le respondió bromeando “eso te lo enseñaron en el Hospital” (haciendo referencia a

decir que “no”). Esto la paciente lo contó entre risas.

Durante su segundo mes de internación, las mejorías en el cuadro de Silvina se

hicieron muy evidentes. Se la veía animada, sonriente, y poco a poco con más y

más ganas de salir de permiso. Se observó un marcado cambio de posición hacia

un rol más activo y validante como sujeto; era ella quien comenzó a solicitar y hasta

organizar sus salidas: qué actividades quería hacer por fuera, qué lugares visitar, en

qué horario podría ir. A su vez, se convocó a otros miembros de su familia (su

hermana, su ex cuñado), para intentar ampliar el círculo afectivo de la paciente, y a

su vez incluir otros referentes que corrieran un poco al padre como única figura de

sostén. Y por otro lado, comenzó a acudir a un taller grupal, a clases de baile y

gimnasia, y a clases de canto, con el objetivo de trabajar el lazo social y la

realización de actividades placenteras que pudiera mantener una vez que estuviera

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de alta, resultando en un anclaje a la esfera del disfrute y lo vital, en contraste con la

depresión en que se hallaba.

PENSANDO ACERCA DEL DIAGNÓSTICO DE ESTRUCTURA

Este caso representó un desafío a nivel diagnóstico ya que no eran evidentes los

elementos típicos de una u otra estructura (neurosis/psicosis). De todos modos, a lo

largo del recorrido se han ido explicitando algunas particularidades del caso que

orientaron las intervenciones y dirección del tratamiento.

Desde el psicoanálisis, la psicosis se caracteriza por la forclusión del significante del

Nombre del Padre, el rechazo de un significante primordial que ordena el resto del

conjunto de los significantes y le permite al sujeto circular entre los demás con un

sentido y lenguaje común. Silvina no presenta los fenómenos típicos del retorno en

lo real de este significante, como perturbaciones del lenguaje, significación

enigmática, certeza, alucinaciones, ideación delirante.

Entonces, ¿qué elementos permiten leer allí una estructura psicótica? En primer

lugar, en el discurso de la paciente se percibía cierta fragilidad, y dificultad en la

circulación significante y de asociaciones en torno a sus “depresiones”. Puede

leerse allí una pobreza simbólica que le impedía recubrir esas caídas subjetivas; la

ausencia del significante fálico impide significar la pérdida como falta quedando ésta

como puro agujero, por lo que las intervenciones se orientaron más al tejido

imaginario, apuntando a componer una imagen de sí más amable. En segundo

lugar, se observa una posición de hundimiento subjetivo, lugar objetalizado ante un

Otro muchas veces intrusivo o gozador (su padre, sus ex parejas). Es en

transferencia que, a partir de la oferta de otro lugar posible, de una escucha

diferente, comenzó a gestarse un cambio de posición y una vivificación de la

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paciente, sumado a los efectos de la medicación y de otros espacios terapéuticos

(musicoterapia, terapia ocupacional, talleres).

Otro tema importante es el vínculo con su padre, quedando Silvina ubicada en un

lugar cuasi de “niña” de “papi” durante muchos años. En la psicosis suele haber

vínculos de tipo duales, con la ausencia de una ley tercera que regule el intercambio

entre uno y otro extremo. El trabajo en este punto se orientó hacia introducir allí una

terceridad, un límite, un “no”. Debe tenerse en cuenta el sostén crucial que resultaba

el padre para esta paciente, lo cual obliga a pensar en modos de correrla de ese

lugar de objeto, sin que eso la deje caer al abismo, sin que se le volviera puro vacío.

En esta línea se trabajó en el armado de otras imágenes de sí en las que pudiera

sostenerse, lo cual le devolvió otra Silvina, aquella que pudo armar lazo en la sala

(con los otros pacientes, los profesionales) y también por fuera (en las actividades

grupales, con otros familiares), ampliando su círculo vincular y reinsertándola en la

esfera social.

Por último, es posible ubicar ciertos rasgos melancólicos en el diagnóstico de esta

paciente. Según Freud, mientras que en el duelo el sujeto siempre sabe lo que está

duelando (una persona, un vínculo, una idea), en la melancolía es difícil –y a veces

nunca se logra- situar cuál es la pérdida que la desencadenó. Ambos parten de una

pérdida, pero la cuestión central radica en que en el duelo la presencia del

significante fálico articulado al deseo (neurosis) permite leer esa pérdida en términos

de falta, lo cual implicará luego hacer un trabajo de tramitar esa falta poco a poco,

“pieza por pieza”, con el lento y doloroso desasimiento de los recuerdos, imágenes y

símbolos relacionados a lo que se perdió, y la posterior reinvestidura libidinal en

objetos nuevos.

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En el caso de Silvina, no es posible ubicar en su historia el momento de quiebre o

de descompensación, generalmente rastreable en una estructura psicótica. Hay una

larga historia de pérdidas y desfallecimiento, no quedando del todo claro qué es lo

que perdió (a excepción de la pérdida real de su madre, pero debe recordarse que

sus “depresiones” comenzaron años antes).

En la melancolía se trata de una pérdida sustraída de la conciencia, y que, al no

operar la función fálica que permite significarla como falta, ésta queda como puro

agujero, dejando al sujeto ante un vacío, una “hemorragia libidinal” y una pérdida

radical del sentido. “La sombra del objeto ha caído sobre el yo”, palabras freudianas

(1917) que hacen referencia a la identificación narcisista típica de las psicosis, en la

que la libido sustraída del objeto no se desplaza a uno nuevo, sino que vuelve al yo,

identificándose éste con el objeto perdido. La ausencia del velo fálico (psicosis) deja

al melancólico identificado totalmente con el objeto a, desecho, dejándose caer e

incluso morir (pensemos en los intentos de suicidio tan frecuentes, y lo cual fue el

motivo de internación de esta paciente). El sujeto sucumbe ante la pérdida esencial

de la pulsión de vida, dando como resultado el desfallecimiento psíquico y corporal

tan característico de los cuadros melancólicos (pérdida de valores preventivos, de

higiene, de alimentación); y que Silvina describe claramente en su abulia y su “estar

en la cama”.

Luego de tan solo 2 meses y medio de tratamiento, el diagnóstico de estructura de

esta paciente es una hipótesis. El diagnóstico en psicoanálisis es siempre en

transferencia y a partir de una lectura de los modos de presentación del paciente en

el encuentro con el analista, y de las formas de responder a sus intervenciones. Con

esta hipótesis (estructura psicótica con rasgos melancólicos) se ha podido trabajar

observando en la paciente una marcada mejoría en su cuadro.

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PALABRAS FINALES

Retomando una de las cuestiones planteadas al inicio, se muestra en este caso la

especificidad del diagnóstico en psicoanálisis, realizado en transferencia y

únicamente posible a partir de la lectura de cada caso singular. El rótulo de

Trastorno Bipolar no es garantía de psicosis por sí solo. Es necesario hacer un

análisis de los elementos de la historia y posición del paciente para hipotetizar

acerca de qué estructura se trata, lo cual permitirá al analista operar hacia una

dirección de la cura que posibilite una mejoría sintomática y un menor sufrimiento

para ese sujeto.

BIBLIOGRAFÍA

 Fernández, C. (2012): Abordaje teórico y clínico de la psicosis

maniacodepresiva desde una perspectiva analítica freudiana y lacaniana.

Revista Borromeo, nº 3, Universidad John. F. Kennedy. Buenos Aires.

 Freud, S. (1917): Duelo y melancolía. Obras completas, tomo XIV. Amorrortu.

Buenos Aires.

 Kraepelin, E. (1896): Compendium der Psychiatrie.

 Soria, N. (2017): Duelo, melancolía y manía en la práctica analítica. Editorial Del

Bucle. Buenos Aires.

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