CASO CLÍNICO 2: SILVIA B.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Datos de la paciente

La paciente, Silvia B, de 27 años, está casada desde los 20 años, y tiene tres
hijos, varones, de 6, 4, y 2 años. De los hijos, el pequeño presenta frecuentes
problemas de conducta, y el mediano está en tratamiento psiquiátrico por
problemas emocionales a “raíz de mi depresión”, según ella comenta. Vive en
una capital española.

Silvia es la mayor de cuatro hermanas, de 22, 20, 18 y 14 años. Silvia estudió

hasta 1o de FP. En el momento de acudir a consulta trabaja como ama de casa.
El marido trabaja en una fábrica y de taxista, eventualmente.

Silvia es diagnosticada por su psiquiatra como teniendo una depresión mayor

(episodio único grave). En la tabla 1, tenemos las puntuaciones alcanzadas en
las pruebas pretest:

Tabla 1. Puntuaciones en el pretest, postest.

Pruebas Pretest Postest

HAD-A 12 5
HAD-D 17 3
BDI 42 9
BAI 35 11
STAI-E 53 6
STAI-R 47 11

HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; BDI: Inventario de Depresión

de Beck; BAI: Inventario de Ansiedad de Beck; STAI: Inventario de Ansiedad
Estado-Rasgo de Spielberger y cols.

Motivo de consulta

Tal y como relata Silvia, en la Psicobiografía y en la primera sesión, sus

problemas comenzaron al casarse, y sobre todo después del último embarazo,
dos años antes de acudir a consulta, por problemas en su casa materna,
problemas con su marido, con su suegra, etc. Dos años antes de comenzar el
tratamiento psicológico, tuvo que recibir asistencia psiquiátrica por “encontrarme
mal, fatigada, cansada, con desmayos y pérdidas de conocimiento, luego
superado esto me notaba fatigada, cansada de todo y de todos, y sobre todo, y
principalmente, me odiaba y me daba asco a mí misma”, a causa de todo ello,
“... he caído enferma, o como yo diría he explotado hiriendo a las personas que
más quiero, mi madre y mis tres hijos”. Estuvo ingresada un mes en el hospital
a raíz de un intento de suicidio por ingestión de fármacos. Tuvo un segundo
intento (el verano anterior a comenzar el tratamiento psicológico), no conocido
por su familia, en el que, estando en la playa, se metió en el agua con la intención
de ahogarse. Un bañista que nadaba cerca se acercó y la ayudó a salir.

Lo primero que comenta Silvia, en la primera sesión, es que está harta de todo,
de todos y de ella misma. Se queja de que siempre ha hecho lo que los demás
le decían que hiciera. Su relación con su marido es mala, casi inexistente. El
marido no se interesa por ella, por como está. No se muestra ni cariñoso, ni
amable con ella. Esta es una situación recíproca. Ha descartado separarse,
aunque siente deseos de huir de su casa, y estar completamente sola una buena
temporada. La razón para no separarse es que tiene miedo a que le quiten a sus
hijos. “Amenaza” que le ha sido hecha en repetidas ocasiones, por la familia de
su marido y por su marido, ya que la etiquetan de “loca”, de ser incapaz de
hacerse cargo, ni de ser responsable de su familia.

Información sobre Silvia

Silvia a través de las entrevistas y las pruebas, manifiesta un “antes” y un

“después”. Antes del matrimonio y después. Antes, según ella, se encontraba
sometida a su padre (48 años), con el que nunca se llevó bien y al que temía. De
hecho, rompió una relación anterior (a los 14 años) a la de su marido a
consecuencia del miedo que tenía a que su padre se enterara.

Describe a su padre como recto, despreciándola, controlando su vida al máximo

y a la vez pasando de ella. En la actualidad, afirma que su padre la quiere mucho
(aunque no entiende el por qué de ese cambio) y le ha desaparecido el miedo.
Esta información es contradictoria con otras situaciones, que relata durante el
tratamiento, en las que sigue manifestando miedo a su padre. Por ejemplo, no
se atreve a fumar delante de él, puesto que éste se opone a que sus hijas lo
hagan.

Describe a su madre (44 años) como débil de carácter, dura siempre con ella,
mostrándole amor sólo en algunas ocasiones, obligándola a hacer cosas, y sin
confianza en ella. Ahora, confía en ella, y se llevan muy bien (tampoco es capaz
de explicar ese cambio).

Estuvo toda su adolescencia sujeta a ellos, ya que la obligaban a trabajar en su

negocio (un bar), y además a cuidar y atender a sus hermanos. Por ejemplo,
hasta que se casó sólo podía salir con las amigas, los domingos, de 5 a 9.

A pesar de los problemas de relación con ellos, Silvia se describía como alegre,
optimista, despreocupada, y con ganas de hacer cosas, la más alegre de su
grupo, y la que proponía lo que se tenía que hacer por iniciativa propia. Ahora no
le apetece estar con la gente ni hacer cosas, sino estar sola, y dejar de hacer lo
que los demás quieren. Desearía, “ser mejor madre, esposa, más optimista y
más feliz”, recuperar la alegría que perdió a raíz del matrimonio.

Como comenta en las primeras sesiones (4o sesión) se casó por “salir de casa
y ser libre.” De hecho se quedó embarazada antes del matrimonio y no dijo nada
en casa hasta que el embarazo fue obvio. Pero el hecho, tal y como ella reconoce
en las primeras sesiones, es que sigue implicada con sus padres, se da cuenta
de que no ha conseguido lo que esperaba y de que tiene otra familia con muchas
responsabilidades y “sin libertad”, una suegra y unas cuñadas a las que odia
porque interfieren con su matrimonio y la critican con frecuencia.

Aunque siempre ha llevado una vida familiar dura, todo se disparó cuando hubo
una discusión familiar en casa de su suegra en la que ésta le dijo que tenía dudas
de quien era el padre de sus nietos (los hijos de Silvia). En opinión de Silvia lo
peor no fue eso, sino que su marido no hizo nada por parar a su madre, o por
corregir la situación. Se limitó a quitarle importancia. Desde ese momento todos
los problemas en el matrimonio se hicieron más patentes y se incrementaron.

En su opinión la raíz de los problemas se encuentra en la intromisión continua

en sus vidas de su suegra, y a que su marido “hace más caso y quiere más a su
madre que a mí”. Está muy celosa de su suegra, y cuando lo discute con su
marido éste rechaza dicho extremo y la critica por decir “tonterías”. Hace muchas
“pruebas de lealtad”, como exigir que se acuerde de lo que ella dijo hace 4 meses
sobre una compra para casa, cambiarse de lugar en el parque para obligar a su
marido a que pase delante de su madre y se dirija y bese a Silvia primero, etc.

Presenta una serie de síntomas depresivos de todo tipo, como carencia de

actividades agradables, incapacidad para llevar a cabo las tareas de la casa
(hijos, marido, etc.), visión negativa sobre ella misma, su momento presente y lo
que le puede deparar el futuro, pensamientos negativos (“pienso en morirme,
desaparecer, en lo mal que lo hago todo, en las cosas que pueden ocurrir”),
sentimientos negativos (“me siento dolida conmigo misma, pesimista, como un
trasto, insatisfecha”), ausencia de relaciones sexuales (“me da asco mi marido,
no dejo que me toque”), agresividad (“hacia la gente que me ha herido”) y
discusiones con familiares (el marido, sobre todo), intentos de suicidio, etc.

Nunca ha tenido un trabajo estable. Durante su adolescencia trabajó para sus

padres, sin paga. Cuando terminó el colegio no siguió estudiando. Trabajó
durante tres meses, como limpiadora para una empresa, pero la echaron.
Durante el tratamiento trabajó algunas semanas limpiando en una casa, pero la
echaron tras una discusión con la dueña de la casa.

Su vida se ha reducido, más o menos, a lo siguiente: levanta a los niños, prepara

el desayuno, y los lleva al colegio o a la guardería. Va a casa de sus padres,
desayuna con su madre y se toma su medicación antidepresiva, ya que esta se
guarda (a consecuencia de su intento de suicidio y por consejo del psiquiatra) en
casa de sus padres. Si se encuentra bien, vuelve a casa, la arregla o ayuda a su
madre. Después suele visitar a su hermana mediana donde trabaja (un comercio
de alquiler de videos) y está con ella hasta que vuelve a comer a casa de su
madre. Recoge a los niños y si el tiempo es bueno y se encuentra bien, va con
ellos al parque hasta las 7 p.m. Pero muchos días es incapaz de hacer esto y
prefiere volver a casa y meterse en la cama. Entonces, su hermana cuida de los
niños, los baña y les prepara la cena. A veces, es el marido el que debe hacerlo.

A través de la Psicobiografía Silvia se describe a sí misma como: inservible, inútil,

“don nadie”, estúpida, incompetente, ingenua, ansiosa, agitada, fea, deforme,
poco atractiva, repulsiva, deprimida, sola, no querida, incomprendida, aburrida,
confundida, insegura, mala madre y mala esposa.

Descripción de su “personalidad”

Podemos describir a la paciente como teniendo una personalidad muy

dependiente, pero también con algunos rasgos “pasivo-agresivos”. Siempre ha
estado controlada por alguien y se ha sentido temerosa de llevar una vida
independiente. Primero con su padre y luego con su marido, estos patrones de
dependencia, constantes desde la niñez, la hicieron asumir un papel pasivo
donde los otros decidían por ella, tolerar a un marido crítico y poco afectuoso, un
padre abusivo, y ser incapaz de establecer los límites a la conducta abusiva de
los demás (i.e., su suegra). Esto la hacía sentirse muy mal, tener una baja
autoestima, baja confianza en sí misma y continuos sentimientos de ira

contra los otros y contra ella misma.

A veces expresaba sus problemas con los demás de forma indirecta, por lo que
podemos asumir algunos rasgos “pasivo-agresivos”. Por ejemplo, en las
“pruebas de lealtad” que hacía al marido.

Aunque esta categoría diagnóstica ha sido excluida del DSM-IV y puede implicar
un sesgo de género, algunas de las reacciones de Silvia se podían considerar
como expresiones de cólera y hostilidad encubiertas e indirectas hacia los
demás, siendo esto, la mayoría de las veces, su única “forma de resolver
problemas”.

Observaciones

En el momento de comenzar la terapia Silvia está en tratamiento farmacológico

en un Centro de Salud de una capital española. No ha recibido tratamiento
psicológico previo y es derivada por su psiquiatra, como complemento al
tratamiento farmacológico. El tratamiento psicológico se le ofrece en el marco de
un convenio de investigación entre la Universidad y el Centro de Salud al que
acude Silvia.

Recibe medicación antidepresiva y ansiolítica.

Contrato terapéutico

Se informa a Silvia de que va a recibir tratamiento psicológico (de tipo cognitivo),

sin que éste sea incompatible con su tratamiento farmacológico. Se hace un
contrato verbal con ella sobre la duración aproximada del tratamiento (una media
de 20-25 sesiones), así como sobre la periodicidad semanal de las sesiones y
su duración: una hora.

Se le informa de que va a recibir un tratamiento en el que se va a explorar su

forma de pensar, su filosofía de vida, “cómo ve las cosas”, y cómo le influye todo
ello en su estado de ánimo, en como se siente, en su comportamiento, etc. Por
tanto, el objetivo principal del tratamiento será trabajar con “su mundo cognitivo”.
Este objetivo es aceptado por Silvia, reconociendo ella misma que buena parte
de sus problemas se debe a las vueltas que da a las cosas, y que todo lo que
piensa es de tipo negativo. Sin embargo, no es una paciente que esté bien
informada sobre lo que es la Psicología y la Psicoterapia, aunque sigue muy bien
las explicaciones que se le dan.

Para poder conseguir dichos objetivos se informa a Silvia que se le pedirán

determinadas tareas como: contestar cuestionarios (en el pre- test y en el
postest), hacer registros de pensamientos y emociones, practicar lo debatido en
sesión fuera de ella (con tareas diseñadas para ello), así como evaluar cada
sesión terapéutica con un cuestionario postsesión que se le dará al terminar cada
sesión y que deberá contestar antes de abandonar el Centro de Salud.

Igualmente, se le pide permiso para grabar sus sesiones para poder analizar lo
ocurrido en terapia y el cómo y el por qué de su evolución, así como para utilizar
sus datos para investigación y académicamente. Silvia accede sin problemas a
todo ello.

PROCESO TERAPÉUTICO

A la hora de exponer el proceso terapéutico y de plantear distintas tareas hay

que tener en cuenta que partimos de la base que cuando hacemos terapia no
estamos sino poniendo en marcha una conceptualización específica, dictada por
el modelo elegido, y que nos lleva a construir el caso clínico de una forma
concreta. Puesto que esto es inevitable, lo que es deseable es ser conscientes
de dicha conceptualización e integrarla como una parte importante del proceso
terapéutico. En principio, no va a haber dos procesos terapéuticos iguales.

Alianza terapéutica

Silvia colaboró mucho durante las sesiones y realizó adecuadamente las tareas
para casa. No las hizo aquellos días en los que se encontraba más deprimida y
hundida. Fue capaz de entrar en contacto con su “mundo cognitivo”, recordando
pensamientos y emociones, e internalizando fácilmente las metas de la terapia
cognitiva.

Aunque en su vida privada no parece una mujer muy asertiva, tenía y expresaba
sus opiniones sobre la terapia y sobre las interpretaciones que se le hacían en
terapia. Dado que la alianza terapéutica era elevada, se sentía segura para
expresar sus opiniones y para establecer metas y elementos a cambiar.

En el cuestionario postsesión, se pide a los pacientes que evalúen de 0 a 100 en

qué medida les ha sido útil la terapia, y expresen por qué y cómo. Las
evaluaciones de las sesiones de Silvia solían oscilar entre el 80% y el 100% de
“utilidad” y expresaba como motivos, aspectos que se relacionaban con lo tratado
directamente en la sesión, como por ejemplo, “hablar del problema con mi
marido, ... de mis sentimientos hacia mi casa”, etc.

Registros cognitivo y emocionales

La siguiente información proviene de los registros de pensamientos automáticos
y emociones que se le pidió a Silvia que hiciera entre sesiones.

Sesión # 2

• - Me siento nerviosa
• - Estoy tan furiosa que estoy llorando
• - Me gustaría marcharme una temporada
• - Estoy con amigas, hablando y riéndome
• - Estoy tan cansada que no puedo hacer nada de nada
• - Estoy furiosa conmigo misma
• - He vuelto a discutir con mi marido por lo de siempre, quiero destruirlo
todo
• - Me siento un poco mejor porque he hecho mis obligaciones caseras con
cierta energía
• - Me gustaría estar sola, sin pensar en nada
• - Estoy en casa con mi marido e hijos y me siento tensa
• - Mi marido ha reñido a uno de los niños por una estupidez y me hizo
sentirme muy nerviosa
• - No quiero ver a nadie

Sesión # 4

• - Me siento bastante satisfecha y he hecho mis obligaciones con ciertas

ganas
• - Debo hacer las cosas de forma diferente
• - Me siento triste, furiosa y dolida
• - Estoy muy nerviosa y ansiosa
• - Me gustaría desaparecer algún tiempo
• - Me gustaría morir

Sesión # 5

• - No puedo hacer nada

• - Hoy he hecho algo, pero debo hacer mis tareas con cierta energía y

agrado

• - Estoy jugando con mis hijos, pero sin ninguna ilusión

• - Estoy furiosa conmigo misma, por no hacer las cosas de la forma que
debo
• - Lamento haber dicho algunas de las cosas que dije

Sesión # 6

• - Me debo de comportar de otra manera

• - No puedo hacer nada
• - Me debería morir ahora mismo
• - Me siento vacía por dentro
• - Estoy muy disgustada con mi marido
 Sesión # 12

• - Hoy me encuentro bien porque he pensado que debo recapacitar sobre

mi vida y actuar a partir de ahora contando con lo que tengo hoy y no
pensando en lo que yo quería hacer hace 10 años.
• - Me encuentro mal porque va a llegar mi marido
• - Estoy tranquila porque he hablado con él

Sesión # 16

• - Quisiera estar sola sin mi marido, ni niños, pero estoy aguantando y

estoy procurando pensar en algo agradable, aunque me está cos- tando.
• - Hoy me he levantado algo cabreada, no sé por qué. Luego los niños me
han alterado bastante más y me encuentro mal.
• - Quiero pensar en cosas agradables
• - Quiero pensar en algo agradable, pero debo ser bastante gafe. Cada
día me desprecio más a mí misma, me encuentro cada vez más a disgusto

Sesión # 18

• - Esta mañana estoy dormilona y gandula, me he levantado mal, me he

mirado al espejo y me ha bajado la moral por los suelos.
• - Se ha ido mi marido y me he puesto a pensar en lo que me dijo M.: “lo
que haga o deje de hacer será por mí. Sin excusas”.

Sesión # 20

- He estado pensando en lo que me ha dicho la psicóloga, sobre todo lo

relacionado con mi forma de actuar y comportarme y creo que realmente debería
de actuar de forma diferente y voy a intentarlo. Esta noche hablaré con mi marido

• Esta mañana he ido al gimnasio, me encuentro mejor, menos cansada y

además me relaja bastante
• - Esta mañana estoy un poco alterada, bueno, por los niños. He hecho la
faena y me he bajado al parque con ellos, pues hoy comemos en casa de
mis padres

Sesión # 22

• - Me siento bien y relajada

• - Estoy pensando en cosas agradables
• - Esta mañana me he levantado animada y contenta. He estado más
cariñosa con los niños y ellos se han portado mejor
• - Esta mañana me están poniendo negra los niños, pues no hacen más
que discutir

Sesión # 23
- Esta tarde he estado en el parque, lo que pasa es que sigo con mi dolor de
cabeza y mis angustias, pero por lo demás estoy de maravilla, sobre todo con mi
marido

ACTIVIDAD
Comprender el problema

1. Resultado deseado

• ¿Qué quiere la persona?

• ¿Cuáles son las conductas a aumentar o disminuir?
• ¿Qué tipo de pensamientos se pueden modificar?
• ¿Qué tipo de sentimientos/emociones se pueden modificar?
• Identifique los estímulos, las respuestas y los reforzadores

2. Datos

• ¿Con qué datos se cuenta?

3. Condiciones

• ¿Se puede resolver el problema con las técnicas disponibles vistas en clase?
• ¿Mis habilidades como terapeuta: cómo pueden facilitar el trabajo con el
paciente, la alianza terapéutica?
• ¿Debería “inventarme” alguna técnica?

4. Terapia Centrada en Esquemas

Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso. Dé respuesta

al cuadro

Práctica de la terapia centrada en esquemas de Young

1. Principales esquemas desadaptativos tempranos de la paciente:

*Dimensiones y esquemas

* Esquemas y problemas de vida

2. Disparadores de esquemas
3. Orígenes evolutivos. Necesidades emocionales básicas
4. Distorsiones cognitivas centrales
5. Mecanismos de afrontamiento
6. Meta: ¿qué se quiere lograr?