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Casos Clinicos Trastornos de Ansiedad

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CASOS CLÍNICOS

María José Hurtado. Pablo Jiménez Gabriela Román. Javier Saavedra. Catalina Salas. Ricardo Soto. María José Zamorano. Martin Zecher.

Todavía estudiante
Nombre:Ellen Waters. Edad: 37 años. Ocupación: asistente sanitaria a domicilio.Hace tres años completó las prácticas de un doctorado de sociología pero aún no ha empezado la tesis. Motivo de consulta: Síndrome depresivo.

Ellen es de aspecto infeliz y reconoce haberlo sido durante la mayor parte de su vida.Su padre tenía problemas con el alcohol y en su casa existía un clima hostil. Manifiesta que en su casa ³abusaban emocionalmente´ de ella. Fue remitida por primera vez para tratamiento después de que llevara a cabo una tentativa de suicidio a los 14 años y durante estos últimos años ha pasado por muchos momentos en los cuales su habitual depresión leve se tornaba peor, aunque nunca ha solicitado asistencia médica.

Hace 2 años, salió 4 años con un muchacho, él cual no tenía intención de casarse ni irse a vivir con ella, por lo que empezó a sentirse deprimida y a experimentar crisis agudas de angustia que la llevaron a someterse a psicoterapia. Desde el mes anterior admite que ha estado deprimida la mayor parte del tiempo. Ha aumentado 4,5 kg. Suele despertarse en mitad de la noche, no pudiendo volver a dormirse al cabo de unas horas, por lo que al día sgte. pasa somnolienta, completando un total de 18 horas de sueño cada jornada. Se siente aplastada por su propio peso, con pesadez en las piernas y brazos y sensación constante de cansancio. Cavila constantemente sobre sus fracasos y no puede concentrarse en la lectura. Aunque siempre ha deseado estar muerta, últimamente no ha realizado ningún intento de suicidio. El humor de Ellen es muy reactivo a los acontecimientos, se siente bien durante horas ante pequeñas muestras de cariño o queda devastada ante cualquier tipo de frustración.

Su expediente académico y laboral es errático. Nunca ha conseguido trabajar en un mismo empleo durante más de 2 años y ha dedicado la mayor parte de su vida adulta a estudiar. Sus novios la describen como ³demandante y dependiente´ y su actual pareja teme las constantes demandas de atención. Ellen describe muchos episodios de estados de ánimo anormalmente elevados, que se han prolongado por varios meses. Duerme 4 o 5 horas en las noches, paga grandes cuentas de teléfono y siente cómo le corren las ideas por su cabeza. Es capaz de hacer muchas y cosas y culminarlas. Sus amigos se preocupan por su cambio de conducta, sin embargo estos episodios nunca le ha traído problemas.

Discusión
Diagnósticos: - Trastorno bipolar II con episodio actual depresivo - Trastornos por crisis de angustia. Fundamentos: Trastorno bipolar II: -Prolongada historia de síntomas depresivos leves. - Fases maniacales suaves ( hipomanía): hiperactividad, humor elevado, menor necesidad de dormir, rápidas ideas, los demás la ven con conducta diferente a la habitual.

Episodio actual depresivo: ganancia de peso, alteraciones del sueño, imposibilidad de concentrarse, ideación suicida,etc.

Trastornos por crisis de angustia: crisis agudas de angustia.

El Tonto
Nombre: León Edad: 45 años Ocupación: Empleado de Correos Motivo de Consulta: Síndrome Depresivo Relata haberse sentido constantemente deprimido desde la infancia, con períodos de no más de 2 días de ánimo ³normal´. Asocia letargia, anhedonia, problemas de concentración, sentimiento de incapacidad, pesimismo y resentimiento. Refiere nunca haberse sentido cómodo en situaciones sociales, sino que lo abrumaba la ansiedad, quedándose callado. Era considerado ³mudo´ y ³tonto´ por los que lo rodeaban. Tenía buen rendimiento académico, pero problemas para presentaciones orales. Le producía terror conocer gente. Tuvo un par de amigos, pero nunca uno de verdad. Le aterrorizaban así también las mujeres y nunca tuvo una cita. Esto le agobia, pero generalmente está tan deprimido que le parece que es su falta de energía e interés lo que le impide acercarse a ellas.

Tuvo que abandonar sus estudios universitarios por empeoramiento de su rendimiento. Tuvo problemas para encontrar trabajo, ya que no respondía nada en las entrevistas personales. Después de aprobar un test escrito, consiguió empleo en la oficina de correos correspondiente al turno nocturno, lo que le agradaba por el poco contacto con personas. Actualmente supervisa a un grupo de empleados, pero le es muy difícil de dar instrucciones. No tiene amigos de trabajo. Nunca ha experimentado ansiedad de tipo paroxística o crisis de angustia en ningún contexto. Su ansiedad aumenta de forma gradual hasta un nivel alto y constante y como anticipación de situaciones sociales. Nunca ha tenido síntomas psicóticos.

Discusión
Diagnóstico: Trastorno Ansioso (Fobia social): Ansiedad anticipatoria Relaciones interpersonales Diagnósticos diferenciales: Distimia Esquizofrenia Trastorno de personalidad (Esquizoide) Tratamiento: IMAO (Fenelzina) Benzodiazepinas (Clonazepan, Alprazolam) ISRS (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina) Terapia Cognitiva-Conductual

El visitante nocturno
‡ Nombre: Nina ‡ Edad : 8 Años ‡ Motivo de consulta : Es llevada por el tutor de su colegio debido a su comportamiento agresivo. ‡ Meses antes Nina había sido llevada al hospital por presentar un sangrado vaginal, diagnosticándose Condiloma acuminado, y en su cultivo vaginal gonococo (+). En la entrevista con el asistente social Nina le comunica que ella y su hermana Sara de 9 años, recibían abusos sexuales por parte de su padre hace 2 años. El entraba durante casi todas las noches a su pieza y normalmente abusaba de ella, y pocas veces de Sara. Su padre no abusaba de ellas si las veía despiertas, pero el miedo hacia que Nina cerrara los ojos y fingiera dormir, cuando su padre la acosaba sexualmente. ‡ El padre de Nina las amenazaba si contaban algo, y le pegó a su hermano mayor Don cuando le contó a su madre, la cual no creyó inclusive al ratificarlo con las niñas, acusándolas de inventar historias.

‡ En la entrevista con el asistente la madre de Nina, admite que sospecha que sus hijos dicen la verdad, pero tiene miedo de enfrentar al padre ya que de los 12 años que llevan casados, él muchas veces la ha maltratado, y no piensa en separarse o dejarlo ya que su religión no lo permite. ‡ Después de confirmar abusos sexuales, el padre fue encarcelado, la madre acusada de no proteger a sus hijos y los niños llevados a un Centro de Adopción de manera temporal, y entregados a la madre después que esta comenzara un tratamiento con psiquiatra. ‡ Durante la entrevista actual, se observa que Nina se encuentra triste;es quieta y apenas sonríe. Cuenta que después de que comenzaron los abusos, pasa encerrada sola en su pieza, viendo televisión. Le cuesta conciliar el sueño, y tiene pesadillas sobre su padre. ‡ Nina ha hablado con sus compañeras sobre el tema y piensa que ellas le dan la espalda por eso. ‡ Al testificar en el juicio, pensó que la iban a llevar a la cárcel porque había hecho algo malo ‡ Tiene miedo que su padre vuelva y la ataque. ‡ En su casa se muestra irritable y a menudo se pelea con Sara y Don. Además cree que no le cae bien a su madre, porque esta favorece a sus hermanos.

‡ Diagnósticos: - Trastorno por estrés post-traumático crónico ‡ Fundamentos: Existencia de agente estresante caracterizada por ser una amenaza a su integridad física .: - Abusos sexuales por parte de su padre. Respuesta de miedo intenso. Reexperimentación del acontecimiento traumático : -Tiene pesadillas sobre el padre. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo: -Sentimiento de extrañeza con respecto a las demás personas (sus compañeras) -Afecto restringido (quieta y apenas sonríe) -Disminución en la participación de diversas actividades. Síntomas persistentes de aumento de la activación: -Irritabilidad en la casa. -Dificultad para conciliar el sueño -Agresividad en el colegio.

Discusión

El Electricista Inquieto
‡ Paciente de 27 años de edad, electricista, casado

‡ Motivo de consulta: Mareos, sudoración, palpitaciones y acúfenos desde hace 18 meses. ‡ También refiere: Sequedad de boca y garganta, periodos de tensión muscular extrema y sensacíon de inquietud y de vigilancia que a menudo han interferido en su capacidad de concentración . ‡ Aunque estos síntomas le hacen sentir desanimado, niega sentirse deprimido y continúa disfrutando la vida ‡ Muchas preocupaciones: salud de sus padres (padre sufrió un infarto hace 2 años), que su mujer lo vaya a abandonar (sin motivos), resultar simpático con sus amigos del trabajo. Reconoce que sus preocupaciones son fundadas pero no puede evitar sentirse preocupado

‡ Por sus síntomas, ha consultado con un diversos médicos ; se le ha indicado: dieta hipoglucémica, fisioterapia por pinzamiento de un nervio, y ha comunicado la posibilidad de padecer un ³trastorno del oído interno´ ‡ A lo largo de los dos últimos años, el enfermo ha tenido poco contacto social por su sintomatología nerviosa. ‡ Continúa trabajando, aunque algunas veces ha tenido que irse del trabajo porque los síntomas se hacían intolerables ‡ Tiende a evitar que su mujer y sus hijos se den cuenta de los sintomas que padece: quiere parecer ³perfecto´ y refiere tener pocos problemas con ellos a pesar de estar enfermo

Discusión
Diagnóstico: Trastorno de ansiedad generalizada. Fundamentos: ± Su síntoma principal es una preocupacón y ansiedad excesiva e incontrolable a lo largo de los últimos 2 años DSM- IV :Preocupación excesiva y persistente, acompañada de gran variedad de síntomas somáticos que causan notables perturbaciones en el funcionamiento social o laboral del sujeto, o bien le causan un intenso malestar. ± Típicos síntomas asociados: Ansiedad, tensión motora, hiperactividad autonómica, estado de hiperalerta ± Puede consultar a muchos especialistas antes de acudir al psiquiatra

Diagnósticos diferenciales: ‡¿Hipocondría? NO, por la falta de preocupación y miedo de padecer una enfermedad médica ‡¿Trastorno obsesivo-compulsivo? NO. Reconoce que estas preocupaciones son a menudo excesivas, pero no poseen la cualidad inapropiada que caracterizan las obsesiones de estos pacientes

Tormentas
Nombre:Sheila. Edad: 28 años,. Estado civil: casada. Ocupación: dueña de casa Motivo de consulta: miedo a tormentas desde la infancia que cedió parcialmente en adolescencia y se intensifica últimos años.  3 hijos, matrimonio feliz, apoyo del marido, sin stress ni problemas emocionales, pese a reciente separación de sus padres  Sin antecedentes psiquiátricos. Abuela también tenía gran miedo a las tormentas.  Específicamente, teme que un rayo parta un árbol de su jardín y la deje atrapada en casa, lo que refiere como irracional  Ansiedad varios días antes ante posibilidad de tormenta  Ansiedad reduce con compañía, por lo que suele hacer planes  Evita ver los relámpagos

Discusión
Diagnóstico:  Fobia específica a Tormentas  Tto de exposición

La Muchacha Miedosa 
Nombre: S.S. Sexo: Mujer Edad: 21 años. Ocupación: Trabajo como administrativa.  Motivo de Consulta: ³tengo miedo de los alimentos, miedo de que algo le sucederá a mi familia, no puede dormir, tensa, agitada, ansiosa´. Es hospitalizada después de 1 año de psicoterapia ambulatoria que no ha respondido. -Cooperadora y amable, niega sufrir ideas delirantes y alucinaciones. -Afecto lábil y superficial ³desamparada y suicidio única respuesta final´, ocasionalmente sentimientos depresivos. -Inicio de enfermedad a los 15 años cuando oyó a sus padres que hacían el amor. Se excito sexualmente. Después se repetía la palabra ³FOLLAR´± PREOCUPACION. Llego al punto de que no podía ni tragar ni comer. -Compulsiones, apagar luz 6 veces en la noche, dejar zapatillas en paralelo.

-Ha salido con muchachos pero sin relaciones sexuales.

-En una entrevista con amobarbital no estuvo segura de su sexo. Nunca ha tenido amigas de verdad -Termina estudios en escuela, 1 años de ciencias empresariales y trabajo de administrativa y después cuando llego confusa y rehusar conversar. Se le da ambulatorio. Pasa 1 año en casa tratando de entender su enfermedad. -En la sala poco cuidadosa,esta en cama todo el día sin iniciativa alguna. Manifiesta pensamientos mágicos, valoración fluctuante de la realidad y despersonalización.

Diagnóstico: Trastorno obsesivo ± compulsivo Discusión: 
       Miedo patológico a posible sucesos futuros Obsesiones Compulsiones Trastornos de identidad Dificultad de relaciones interpersonales Funcionamiento alterado, pensamiento mágicos Despersonalización Egodistónicos 

³Esquizofrenia Pseudoneurótica´

Nervios Destrozados
Nombre: Norma Jean Luby. Edad: 49 años. Ocupación: ama de casa. Motivo de consulta: remitida por su médico de cabecera para descartar un cuadro depresivo. Era una mujer de aspecto pálido, vestida de manera sencilla pero elegante y no usaba maquillaje. Sus ojos la mayor parte del tiempo estaban llenos de lágrimas pero no lloraba abiertamente. Hablaba de manera lenta y tenue a veces inaudible. Parecía una mujer tímida, abyecta, dependiente, desamparada y desesperanzada. Comentaba que toda la vida ha estado enferma, resumiendo la su situación con la frase : ³Tengo los nervios destrozado. No puedo hacer nada´.

Refería múltiples quejas somáticas, incluyendo ³nudos dolorosos en la garganta´, columna vertebral destrozada, cefaleas intensas, dolores pélvicos y abdominales. Describía además síntomas gastrointestinales y respiratorios. A la exploración física contestaba afirmativamente a todas las preguntas realizadas por el psiquiatra. Comenta haber estado deprimida siempre y cada vez en mayor grado. Estaba triste, temerosa y tenía sentimientos de desamparo y desesperanza. No tenía interés por nada y nada le producía placer. Decía no tener energías y que estaba siempre en casa. Despertaba varias veces durante la noche y quedaba totalmente despejada antes del amanecer. No tenía apetito y había perdido 4,5 kg durante los últimos meses. Explicaba varias pérdidas y ganancias de peso en el pasado. Refería dificultades de atención y que de vez en cuando oía voces que pronunciaban su nombre. Además tenía episodios frecuentes de ³sofocos´, con sensación de muerte por ahogamiento, mareos, palpitaciones y sensación de hormigeo en las manos. Al ver su historial médico podía desprenderse que en el pasado ya presentaba un cuadro similar al actual. Había tomado ansiolíticos poco potentes todo este tiempo sin beneficio alguno. No tiene antecedentes de enfermedades importantes y los resultados de las exploraciones físicas y de laboratorio siempre han sido normales.

La paciente ha nacido y vivido siempre en las montañas de la región central de los Apalaches. Acudió a la escuela hasta el octavo curso pero dice no haber podido aprender. Vivio en casa de sus padres hasta que se casó a los 23 años. Tuvieron 3 hijas, ahora mayores. Su marido, minero del carbón, cobra pensión de invalidez ya que padece de antracosis.

Discusión
Diagnósticos: - Trastorno ansioso - Trastorno del ánimo Fundamentos - Síntomas ansiosos: nudos de garganta, dolores de espalda, cefalea intensa, dolores pélvicos y abdominales, síntomas gastrointestinales y respiratorios. Estos tendrían carácter crónico, no gatillado por un estímulo en particular y parecen alterar la vida diaria. Paciente refiere además crisis de angustia recurrentes y no asociadas a un hecho en particular, caracterizado por sofocos, palpitaciones , mareos, parestesias y miedo de morir por ahogamiento. - Posibles diagnósticos: Trastorno de angustia sin agorafobia, Trastorno de ansiedad generalizada con crisis de angustia. - La paciente se encuentra en un claro estado depresivo, aparentemente una depresión mayor moderada a grave (considerar alteraciones pseudoperceptuales) . Esta podría producirse como causa o complicación del trastorno ansioso. Al no estar claro el inicio de los síntomas descartar distimia

³Quizás me estoy muriendo´

Bill Ainsworth se despertó en mitad de la noche debido a dificultades para respirar, sudoración, temblores y palpitaciones. Podía notar su propio pulso; era de 120. Pensó: «Quizá me estoy muriendo». Era su tercer, ataque en esa semana, y como mínimo el décimo de aquel mes que le despertaba. El problema, que se ha-bía iniciado 2 años antes al cumplir los 50 años de edad, empeoraba a medida que pasaban los días: ya no sólo eran los problemas para mantenerse dormido debido a este tipo de ataques, sino el cansancio que sentía al día siguiente. Al final decidió seguir los consejos de un amigo y acudir a un psiquiatra especializado en problemas de sueño

El psiquiatra recogió del paciente la siguiente información adicional. A los 12 años de edad había empezado a sufrir crisis de angustia diurnas, que se habían repetido a intervalos de unos 2 meses hasta el momento actual. No comenzaron a aparecer de noche hasta que el paciente cumplió los 50 años, hace ahora 2 años. Hace un par de meses, las crisis se volvieron menos frecuentes, coincidiendo con la supresión de las 8 a 10 cervezas que el paciente se tomaba casi cada fin de se-mana desde que era adulto. Sus 103 kg habían disminuido a 82 kg, que pueden ca-lificarse de sobrepeso ligero, y la hipertensión arterial leve que padecía desde hacía tiempo desapareció.

Aparte de estos ataques recurrentes, durante la mayor de Su vida el paciente había padecido ansiedad anticipatoria frente a situaciones determinadas, como, por ejemplo, subirse a un avión o a un ascensor o conducir por el carril del medio de la autopista. En los peajes -contaba el número de salidas que le faltaban hasta la suya, temiendo que pudiese sobrevenirle uno de aquellos ataques antes de poder abandonar la autopista.

Describía temor a sentirse marginado si alguna vez se alejaba demasiado de su ³ sistema de apoyo´, palabra que empleaba para referirse a su nevera, aparato que llevaba siempre con él a pesar de que raramente se bebía alguna de las cerve-zas que contenía. Sin embargo, como anticipación de un inminente vuelo en avión, se bebía de 6 a 8 cervezas. Casi siempre viajaba en compañía de un colega del trabajo, su hijo o cualquier amigo, y odiaba en particular aquellos viajes debía realizar sin la compañía de un conocido. Después de haber bebido durante el día, solía presentar ataques nocturnos que le despertaban.

El Sr. Ainsworth dirigía con éxito un negocio de recambios para coche y solía ser consultado por otros profesionales del sector. Sin embargo, recientemente, había rechazado debido a la ansiedad un importante contrato con el gobierno para organizar un sistema internacional de distribución de recambios para la red de tiendas al por menor de las bases militares. Pensó que estaría demasiado expuesto a la valoración por parte de los demás y que ello le haría fracasar. Temía, asimismo, verse obligado a realizar algún viaje largo en avión.

Durante la entrevista psiquiátrica, el Sr. Ainsworth hablaba mucho, se recreaba en todos los detalles, estaba animado y amigable, y se mostraba colaborador. Se expresaba con franqueza y locuacidad en aquellos temas que le resultaban, incómodos. Tenía dos hermanas y dos hijas que padecían agorafobia; una de sus hijas no salía de casa

Inicialmente, se pensó que el paciente presentaba apneas del sueño (periodos recurrentes de falta de respiración durante el sueño), debido a los fuertes ronquidos que él mismo confesaba, los despertares provocados por el consumo de alcohol que habían desaparecido con la disminución de peso y la presencia de hipertensión. (Estos síntomas se ven con frecuencia en la apnea del sueno, y se relacionan presumiblemente con la hipertensión pulmonar que aparece como. resultado de una respiración insuficiente y una desaturación dé oxígeno).

El registro de sueño efectuado en el laboratorio, la exploración de las vías respiratorias superiores y la evaluación del nivel de vigilancia diurna dieron unos resultados que no apoyaban en nada el diagnóstico de apnea del sueño

¿diagnóstico?

Trastorno de angustia con agorafobia

Fundamentos
‡ Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:

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