CASO CLINICO
FILIACIÓN:
Nombre: A.E.C.M.
Edad: 41 años.
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Casada.
Lugar de Nacimiento: Arequipa.
Dirección: Urb. Alto Jesús Mz. b-
5.Paucarpata.
Grado de Instrucción: Sup.Univ . Contabilidad.
Ocupación actual: Ninguna..
Ocupaciones anteriores: Contadora.
Religión : Católica.
Fecha de nacimiento: 18/12/1976.
Fecha de ingreso: 16/03/2018.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: 18 años aprox.
Tiempo de la Enfermedad actual: 10 dias aprox.
Síntomas Principales: irritabilidad, fuga de ideas ideas
deliroides de contenido grandeza, disminución de la
necesidad de dormir, agresividad, agitación psicomotriz.
Forma de Inicio: insidioso Curso: progresivo
Familiares refieren que paciente en el año 2000 la paciente
caminaba desnuda en su casa, por lo que es hospitalizada
ese año en Psiquiatria del HRHDE. Refieren que tuvo como
diagnostico trastorno psicótico.
Refiere que el 2010 comienza a asistir a una iglesia
evangélica esporádicamente asistiendo junto con su
esposo , ya en setiembre del 2011 ,se apasiona sobre
temas de la biblia ella decía , “ yo soy la virgen maría “ ,
que su hijo mayor , “era Jesús” , “ todos ustedes son
pecadores”, “necesitan la salvación “ , agredía
físicamente con patadas y puñetes a su padre y pareja ,
tambien escupía y comienza a hablar palabras soeces a sus
familiares , rompe objetos de su hogar ,por lo cual , sus
padres la hospitalizan en el Servicio de Psiquiatria del
HRHDE (set 2011) refieren diagnóstico de cuadro psicótico
(20 días aproximadamente de permanencia). Luego de ello
es dada de alta a solicitud de sus padres. Acude por
consultorio externo y solo recibe tratamiento por 2 o 3
meses después se niega a tomar su medicación , sigue con
la idea de que la medicación le hacía mal que la “ “volvía
lenta”, no podía hablar bien y que su coeficiente intelectual
disminuía motivo por lo que no ingiere su medicación,
además indica que dormía muy poco (2-3 horas , la
mayor parte de los días de la semana ) indica que realizaba
trabajos pendientes .
Hace 5 años se casa con su actual pareja, ella trabajaba y su
pareja estaba sin empleo por lo que había problemas de
tipo económico. Esposo refiere que lloraba mucho y decía
“me quiero morir “. “La vida no es bonita”. Refiere que
observa cambios de humor muy extremos de pasar de
llorar inconsoladamente a estar feliz riéndose
escandalosamente por más de una semana y en varias
oportunidades, lo cual a su pareja le causaba mucha
extrañeza. Persiste la falta de sueño la mayor parte de días
de la semana, pareja refiere que era a causa de la carga
laboral y que ella “es muy responsable de su trabajo”. Ese
mismo año presenta un aborto espontáneo.
Hace 3 años, solo refiere cuadros leves de “depresión”
(lloraba y comía bastante y se encerraba en su oficina) y
tenía preocupaciones por su trabajo. Persistía con estar
despierta y no dormir a causa de su trabajo y obligaciones,
Hace un año pareja refiere, que lo agrede físicamente en
varias oportunidades.
Este año refieren problemas económicos por que ella ya no
labora desde enero ( tiene que realizar su tesis de maestría
y doctorado ) y pareja asume los gastos familiares , pareja
refiere que comienza a aferrarse a la lectura de la biblia,
crea un grupo de whatsapp todo esto la tiene ocupada la
mayor parte del día descuidando sus menores hijos así
como su aseo y arreglo personal , refiere se torna irritable
cuando pareja le llama la atención por el tiempo que
dedica a la biblia , le dice que “lo va a botar de la casa”.
En febrero del presente año conocen a pastores
evangélicos donde oran juntos y ella comienza a gritar
“sálvame Jesús, sálvame Jesús” se tira al suelo mientras
que los demás oraban por ella y colocaban sus manos
encima de ella.
Ya en marzo, una semana y media antes de su ingreso la
situación se agrava cuando deja de dormir 4 días seguidos,
escuchaba “la voz de Dios, que le indica que debe de seguir
leyendo la biblia”, “ tengo una voz interior “,“ el mundo se
va a cavar el mes de abril “ , “ ella y su hijo (2do hijo) son
los únicos que se van a salvar “ , “ todos somos pecadores
“ , “ el diablo nos va a destruir “ . En ocasiones refiere que
ella “es el ángel Gabriel “, “ella también era otro ser
espiritual “. “Alicia está encerrada está dominada “, “yo soy
otra persona”, “le daré leche a mi hijo adrián y le pondré
racumin” “yo soy el diablo “también agrede a su pareja con
puñetes, pareja se lleva a menor hijo a casa de madre
paterna. También persiste la disminución de la necesidad
del sueño, empieza a leer la biblia con mayor intensidad,
predica la palabra de Dios, empieza a regalar dinero en la
calle, indica que solo son “centavos”, fácilmente establece
contacto con las personas a las cuales les dona el dinero.
Dos días antes del ingreso su pareja la lleva a Centro de
Salud Mental de Ciudad Blanca donde es atendido por
médico psiquiatra, le indica tratamiento con Carbonato
de Litio 300 mg. una tableta en la mañana y otra en la
noche, Quetiapina 200 mg. 1 Tableta en la noche.
El día de su ingreso solo recibe Quetiapina y luego de ello
Comienza a agredir a sus padres con patadas , puñetes y
pellizcones , “ tú no eres mi mamá “ , “ yo soy el ángel
Gabriel” , “ me voy a matar “ y comienza a agredirse ella
sola , es por este motivo que la traen con engaños a
emergencia del hospital, evaluada por psiquiatría que luego
indica su internamiento.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
-Apetito: Aumentado
-Sed: conservada
-Deposiciones: Conservadas.
-Orinas: conservadas
-Sueño: disminución de la necesidad de dormir.
ANTECEDENTES PERSONALES:
PERINATALES y NATALES:
Nacida de parto de parto eutócico, por presentación
cefálica a término ( 9 meses) , con CPN completos. Recibió
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lactancia materna exclusiva durante 1 año 2 meses.
Vacunas completas de acuerdo a calendario de vacunación.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Se sentó a los 6 meses, Camino a los año y medio, hablo al
año de edad, No enuresis, no encopresis. Recibe
alimentación balanceada.
PSICOPATOLOGIA INFANTIL Y ADOLESCENCIA:
De niña era traviesa, no apoya a sus padres en labores del
hogar, no lavaba su ropa y no cocinaba. A veces renegaba
cuando algo le salía mal.
No era amiguera solo permanecía la mayor parte de juegos
con su hermana mayor a ella. Asistía a clases sin faltar; le
gustaba ir a cantar participando en una orquesta y
mariachis por corto tiempo en la época de universidad.
HISTORIA ACADEMICA – ESCOLARIDAD:
Jardín: (5 años), con buen rendimiento escolar. Se
relacionaba con compañeros de aula, le gustaba ir al jardín.
Primaria: estudio en escuela nacional hasta 4to de primaria
luego por trabajo del padre (militar) familia viaja a Puno,
donde estudia 5to grado en Escuela Nacional. En este año
refiere recibir bullyng de sus compañeros a causa de su
sobrepeso “lloraba por que le decían que era “gorda “, “era
ballena”. También intenta suicidarse tomando pastillas
familiares no refiere cuales, refiere que se quería matar por
qué mucho la molestaban. Realiza 6to año en Colegio
Particular , mantiene buen rendimiento escolar,.
Secundaria: estudio hasta el 2° de secundaria en colegio
parroquial y se le cambio 3° a 5° a un Colegio Nacional
con un rendimiento regular .
HISTORIA LABORAL:
2007: trabaja en la Municipalidad Provincial de Caylloma,
(asesora externa de contabilidad) se retira por término de
contrato.
2008-2009. Municipalidad Provincial de Castilla, asesor
externo de contabilidad. (Se retira por término de
contrato).
2008-2011, establece su propio estudio contable, lo cierra
por discrepancias con su socia.
2011, Municipalidad Provincial de Arequipa hasta el cómo
contadora.
2012-2013. Ministerio Público, como contadora.
2014 deja de laborar a causa de su embarazo.
2015 administradora y contadora en la municipalidad de
Sayla (con oficina en Arequipa) hasta enero 2018, donde
permanece hasta el término del contrato.
Desde halli indica se dedica a labores en el hogar y cuidado
de sus menores hijos, y elaborar tesis de maestría y
doctorado.
PSICOSEXUALIDAD:
-Menarquia: 13 años.
-Ritmo Catamenial : Irregular / 5-7 días.
-IRS: 23 años.
-Formula Obstétrica: G03 P02 Hv 02 A1
-FUR: 16-03-2018.
-MAC : Uso de Preservativo.
-Parejas sexuales: 04.
-Masturbación: Niega.
-Abuso sexual: Abuso sexual “contra
natura” a los 23 años de
edad, refiere por conocido
de un amigo. Tocamiento
indebidos en las piernas y
que en la universidad sus
docentes “se le pegaban
mucho”.
Mujer, con orientación
heterosexual.
-Se identifica como:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES CRONICAS:
TBC: Niega; Diabetes: Niega; HTA: Niega, Dislipidemias :
Niega; Enf. Tiroideas: Niega.
ENFERMEDADES MENTALES:
En 1987, intento de Suicidio, ingirió pastillas “no indica
cuales” , lo hizo por problemas de bullyng en el colegio a
causa de su sobrepeso. Esposo refiere que le conversa
sobre temas “ me quiero morir” ( hace 1 mes).
HOSPITALIZACIONES:
2000: Servicio de Psiquiatría del HRHDE. Familiar refiere
Diagnóstico: trastorno psicótico (alta a solicitud).
2011: Servicio de Psiquiatría del HRHDE. Familiar refiere
Diagnostico: trast. Psicótico.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Ninguna.
ACCIDENTES DE TRANSITO: Niega.
TRANSFUSIONES: Niega
RAM: Niega
ALERGIAS: no refiere
HABITOS NOCIVOS:
 Alcohol: Niega.
 Tabaco: Niega.
 Café: Niega.
 Otras Drogas: Niega.
 Inhalantes: Niega.
MEDICACIÓN HABITUAL:
Ninguna .desde el 2013 no recibe medicación paciente
refiere “que ya no las necesitaba”, recibía Biperideno,
Valproato de sodio, Clonazepam. Risperidona. No recuerda
dosis.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre de 71 años aparentemente sano.
Madre de 67 años, diagnosticada de Diabetes Mellitus
desde hace 4 años con tratamiento médico.
Hermanos: (05) dos mayores son mujeres y dos últimos
son varones, todos aparentemente sanos.
Hijos (02) varones de 12 y 4 años, mayor aparentemente
sano, menor con diagnóstico de autismo leve desde hace
un año.
Conyugue, de 36 años sano aparentemente.
DINÁMICA FAMILIAR:
Es madre a los 31 años no llega a convivir con su anterior
pareja por que descubrió que él tenía otro compromiso.
Segundo compromiso cuando tenía 37 años, tiene un hijo
con su actual pareja, es una relación conflictiva por
problemas económicos y por diferencias religiosas. El
esposo la amenaza con quitarle a su menor hijo a causa de
sus anteriores hospitalizaciones, actualmente se retira de
su casa llevándose a menor.
En el último año hubo agresión verbal de ambos, agresión
física en varias oportunidades.
Padre: discuten sobre temas religiosos
Madre: tiene una buena relacion, la engreía desde niña.
Esporádicamente discuten sobre el cuidado del mayor de
sus hijos.
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Hermanos: tienen relacion llevadera, solo discuten en 13.-Neurológico: Glasgow 15, alerta, comprende y obedece
temas religiosos. órdenes simples; orientado es espacio, persona y lugar.
Hijo mayor: tienen una relacion alejada recibe menos Movimientos oculares conservados, no alteración de pares
cuidados que su hermano menor. craneales. Tono y trofismo conservados, fuerza muscular
Hijo menor: recibe mayor cuidados que el mayor a causa de 5/5 en 4 extremidades, ROT conservados, Babinski
su enfermedad (autismo leve). negativo. No rigidez de nuca.
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
Vive en vivienda familiar de propiedad de sus padres, junto EXAMEN MENTAL:
con su esposo e hijos, vivienda de material noble cuenta 1) Aspecto y actitud: paciente que aparenta edad referida,
con servicios básicos de agua, luz y recojo de basura No cría aliñada, con bata de dormir, establece contacto visual de
animales. Depende económicamente actualmente de su manera intensa, colaboradora al examen e interrogatorio.,
esposo, anteriormente ella dependía de su trabajo como irritable.
contadora. No cuenta con ahorros, tiene deudas por dinero 2) Psicomotricidad: marcha eubásica, motilidad activa y
prestado. pasiva conservada, no temblor en miembros superiores, no
PERSONALIDAD PREMORBIDA: tics. Con leve inquietud psicomotora, con hipermimias y
Tranquila, se torna irritable sobre todo cuando conversaban facilitación del contacto
de temas religiosos, cariñosa, obediente, responsable, 3) Animo: irritable y Afecto: expansivo.
colaboradora. se vuelve amiguera hace un año para 4) Lenguaje: Velocidad y volumen aumentados, latencia de
conversar con personas sobre la biblia ( tenía grupo de respuesta disminuida, calidad general conservada
whatsapp donde conversan temas religiosos , ella crea el 5) Pensamiento: De curso acelerado, con fuga de ideas,
grupo , lleva conversaciones desde las 4 am.). ideas deliroides de contenido de grandeza y místico-
EXAMEN FÍSICO religiosas, no presencia de ideación autolítica
FC: 72 x Min FR: 16xMin PA: 110/70 mmHg 6) Sensopercepción: Alucinaciones auditivo-verbales
SO2: 94% complejas
Peso: 77 kg Talla: 1.67 m. IMC: 27.6kg/m2 7) Conciencia y Orientación: despierta; orientada en
persona, espacio y tiempo
1.-Paciente en regular estado general, buen estado de 8) Memoria: inmediata, reciente y remota e inmediata
hidratación, regular estado de nutrición, colabora con el conservadas
exámen. 9) Atención y Concentración: Distraibilidad marcada
2.-Piel tibia al tacto, trigueña; turgente, no palidez, tejido 10) Cálculo básico: conservado.
celular subcutáneo regular cantidad, llene capilar <2 8) Juicio de realidad: alterado Juicio crítico: alterado
segundos. Lesiones recientes superficiales violáceas en las 9) Introspección: Sin conciencia de cuadro actual
muñecas. Uñas en buen estado de conservación e higiene.
3.-Cabeza: Normocéfalo, mesaticéfalo, no tumoraciones.
Cabellos de buena implantación. HEMATOMETRÍA Y BIOQUÍMICA
4.-Ojos simétricos, pupilas isocóricas, reactivas. Pirámide Hemoglobina 14.2 gr%
nasal bien conformada. Pabellones auriculares de adecuada Hematocrito 42.3 %
implantación, conductos auditivos externos permeables, Hematíes 4220000 mm3
signo del trago negativo. Leucocitos 7600 mm3
5.-Boca simétrica, mucosa oral húmeda, piezas dentarias en Neutrófilos 78%
buen estado de higiene y conservación. Orofaringe no Abastonados 0%
congestiva, úvula central. Segmentados 78 %
6.-Cuello cilíndrico, móvil y central; Tiroides no palpable. No Eosinófilos 1%
se palpan adenomegalias. No ingurgitación yugular. Basófilos 0%
7.-Tórax simétrico, móvil a la respiración, amplexación y Linfocitos 16 %
elasticidad conservadas, vibraciones vocales conservadas, Monocitos 2%
murmullo vesicular pasa bien en ambos campos Plaquetas 248,000 mm3
pulmonares. Mamas blandas, no tumoraciones, pezón sin TP 4”4
secreciones. TPT 35”1
8.-Corazón: No se palpa choque de punta. Ruidos cardiacos INR 0.83
rítmicos, normofonéticos, no presencia de soplos. Creatinina 0.85 mg/dl (0.7-1.4)
9.-Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación Glucosa 75 mg/dl (70-110)
superficial ni profunda. Se aprecia estrías de región inferior. Úrea 15 mg/dl (15 - 40)
No visceromegalias. Ruidos hidroaéreos presentes de Bilirrubina T 0.7 mg/dl (0.1-1.2)
normal frecuencia e intensidad. Bilirrubina Directa 0.3 mg/dl (0.0-0.4)
10.-Puntos reno uretrales superiores y medios negativos, Bilirrubina Indirecta 0.4 mg/dl (0.0-0.8)
puño percusión lumbar bilateral negativa. TGO 31 U/L (11-39)
TGP 24 U/L (5 - 38)
11.-Rectal y Genitales: Diferido GGT 28 U/L (<=38)
12.-Columna vertebral simétrica, central, Extremidades, DHL NO SE REALIZO
simétricas y móviles. Ácido Úrico 3.6 mg/dl (3.4-8.7)
 CASO CLINICO
Prolactina NO SE REALIZO
Colesterol total 186 mg/dl (<200)
HDL 34 mg/dl(40-60)
LDL 121 mg/dl (<129). optimo)
Triglicéridos 153 mg/dl (<150)
VIH (prueba rápida) No Reactivo
RPR No Reactivo
Test Embarazo NO SE REALIZO
T3 0,86 ng/ ml (0.8-2.0)
T4 libre 1.10 ng/ ml (0.9-1.7)
TSH 2.57 ug/ml (0.27-4.2)
RPR NO REACTIVO
VIH NO REACTIVO
HB core NO REACTIVO
HVC NO REACTIVO
Toxicológico en orina:
Marihuana NO REACTIVO
Cocaína NO REACTIVO

EVOLUCIÓN:
Actualmente en su noveno dia de hospitalización paciente
aliñada, hace contacto visual permanente, colabora con el
examen e interrogatorio; marcha eubásica, no temblor en
manos, ni tics. Animo irritable, Afecto congruente,
Lenguaje: verborreico de tono regular, coherente.
Pensamiento: De curso algo acelerado, con persistencia de
ideas deliroides de contenido grandeza. No alteraciones
sensoperceptivas Cálculo básico conservado, memoria
remota, reciente e inmediata conservada. Atención y
concentración conservada. Orientada en persona, espacio y
tiempo, Juicio restringido, introspección con conciencia
parcial de enfermedad.