Fecha de investigación: 7/3/2020

Investigadores responsables: LIC GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA/ LIC ELIANA HUAPAYA ASTO
Establecimiento Responsable a cargo del seguimiento: P.S HUAMANCACA C
Nombre del caso confirmado: JHONY BALBIN SEDANO/CARMEN RO
Lugar de contacto*: DOMICILIO

Edad Sexo
N° Apellidos y nombres
Años Meses Masc. Fem. FN
EVER CHAHUAYLLO BALTAZAR(bety) 34
1 X 11/11/1985
PERCY RAUL MENDOZA MATOS 47
3 X 11/17/1972
5
4 LIAM THIAGO MENDOZA CHAHUAYLLO X 7/27/2015
LIC ELIANA HUAPAYA ASTO
P.S HUAMANCACA CHICO
Y BALBIN SEDANO/CARMEN ROSA LAPA TOPALAYA
DOMICILIO

Ocupación Dirección de Domicilio

PARENTESCO AFILIACION
AV. 09 DE OCTUBRE Y SAN MARTIN
HERMANO sis CHOFER
AV. 09 DE OCTUBRE Y SAN MARTIN
ESPOSO EN PROCESO AL SIS MUSICO
AV. 09 DE OCTUBRE Y SAN MARTIN
HIJO SIS ESTUDIANTE
 Teléfono del
Departamen
Distrito Provincia Referencia domiciliaria
to Contacto Familiar

HUAMANCACA
CHUPACA 952499173
CHICO JUNIN BARRIO QULLISH
HUAMANCACA
CHUPACA 975180800
CHICO JUNIN BARRIO QULLISH
HUAMANCACA
CHUPACA
CHICO JUNIN BARRIO QULLISH
 Co- Presencia de Sintomas Respiratorios
Fecha de Fecha de (Si/No)
DNI / N° Tipo de morbilidad y
contacto inicio de Dificultad
Pasaporte contacto** factores de Fiebre Tos
con caso síntomas Respiratoria
riesgo
44857698
FAMILIAR SIEMPRE NO NO NO
19875136
FAMILIAR SIEMPRE NO NO NO
79214503
FAMILIAR SIEMPRE NO NO NO
 Caso Fecha de obtención de Aislamiento Referido a
Resultado de
sospechoso muestra respiratoria domiciliario EE.SS.
laboratorio
(Si/No) (Si/No) (Si/No) (Si/No)

SI NO NO NO NO

SI PRUEBA RAPIDA(08/07/2020NO NO NEGATIVO

SI NO NO NO NO
 7/6/2020 7/7/2020 7/8/2020

SIN SIN
SIN SINTOMAS
SINTOMAS SINTOMAS
SIN SIN
SIN SINTOMAS
SINTOMAS SINTOMAS
SIN SIN
SIN SINTOMAS
SINTOMAS SINTOMAS
 Fecha de seguimiento por 14 dias:
Con sintomas (si) y Sin sintomas (no)
 REPO

N° NOMBRES Y APELLIDOS dni FN OCUPACION

1 PEDRO CHAHUAYLLO ORIHUELA(lic eliana) 19939554 8/1/1961 CHOFER

2 ANTONYA BALTAZAR TOPALAYA(dr.yuliza) 44459180 3/1/1961 AMA DE CASA

44909672
 REPORTE DIARIO DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES COVID -19 POSITIVO

CEL EDAD PARENTESCO COOMORBILIDAD AFILIACION

EN PROCESO DE
977246005 59 ESPOSO GOTA
AFILIACION AL SIS

952499173 60 ESPOSA HIPERTENSA SIS

 8:00 AM
DIRECCION ESTABLECIMIENTO RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO USUARIO

AV.09 DE OCTUBRE Y SAN

HUAMANCACA CHICO GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA ESTABLE
MARTIN BARRIO QUILLISH

AV.09 DE OCTUBRE Y SAN

MARTIN BARRIO QUILLISH HUAMANCACA CHICO GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA ESTABLE
 7/6/2020
8:00 AM 4:00 PM
OBSERVACION

HIJA REFIERE QUE SU PADRE FUE

DIAGNOSTICADO EL DIA 30/06/2020
COVID POSITIVO POR DIRESA JUNIN Y NO
LE REALIZAN SEGUMIENTO NI LLAMADAS,
MANIFIESTA QUE SU PADRE PRESENTA
SINTOMAS Y LE ESTAN DANDO
IVERMECTINA,TAMBIEN MANIFIESTA QUE
SUS ABUELOS MURIRON POR COVID EN LA
CLINICA.
HIJA REFIERE QUE SU PADRE FUE
DIAGNOSTICADO EL DIA 30/06/2020 COVID
POSITIVO POR DIRESA JUNIN Y NO LE
REALIZAN SEGUMIENTO NI LLAMADAS,
ESTABLE
MANIFIESTA QUE SU PADRE PRESENTA
SINTOMAS Y LE ESTAN DANDO
IVERMECTINA,TAMBIEN MANIFIESTA QUE SUS
ABUELOS MURIRON POR COVID EN LA CLINICA.

HIJA REFIERE QUE SU PADRE FUE

HIJA REFIERE QUE SU PADRE FUE
DIAGNOSTICADO EL DIA 30/06/2020
DIAGNOSTICADO EL DIA 30/06/2020 COVID
COVID POSITIVO POR DIRESA JUNIN Y NO
POSITIVO POR DIRESA JUNIN Y NO LE
LE REALIZAN SEGUMIENTO NI LLAMADAS,
REALIZAN SEGUMIENTO NI LLAMADAS,
MANIFIESTA QUE SU PADRE PRESENTA MANIFIESTA QUE SU PADRE PRESENTA
SINTOMAS Y LE ESTAN DANDO
SINTOMAS Y LE ESTAN DANDO
IVERMECTINA,TAMBIEN MANIFIESTA QUE
SUS ABUELOS MURIRON POR COVID EN LA IVERMECTINA,TAMBIEN MANIFIESTA QUE SUS
ABUELOS MURIRON POR COVID EN LA CLINICA.
CLINICA.
 7/7/2020 7/8/2020
8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION

SIN SIN
ESTABLE SIN SINTOMAS ESTABLE ESTABLE
SINTOMAS SINTOMAS

SIN SIN
ESTABLE SIN SINTOMAS ESTABLE SINTOMAS ESTABLE SINTOMAS
 7/8/2020
4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION

SIN
ESTABLE
SINTOMAS

SIN
ESTABLE SINTOMAS
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION
 R

N° NOMBRES Y APELLIDOS dni FN

1 MARISOL YOVANA CHAHUAYLLO BALTAZAR 3/1/1961

44909672
 REPORTE DIARIO DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES COVID -19 POSITIVO

OCUPACION CEL EDAD PARENTESCO COOMORBILIDAD

AMA DE CASA 975180800 40 HIJA NO

POSITIVO

AFILIACION DIRECCION ESTABLECIMIENTO

AV.09 DE OCTUBRE Y SAN MARTIN

SIS HUAMANCACA CHICO
BARRIO QUILLISH
 7/8/2020
8:00 AM 4:00 PM
RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO USUARIO OBSERVACION

SE REALIZA PRUEBA
RAPIDA(08/07/2020)Y
RESULTADO POSITIVO
AL COVID-
GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA ESTABLE 19.PACIENTE ESTABLE
PRESENTA DIFICULTAD
RESPIRATORIA, DOLOR
DE CUERPO,MAL
ESTAR GENERAL
20
4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION

PACIENTE PRESENTA
DIFICULTAD
RESPIRATORIA,
DOLOR DE
CUERPO,MAL ESTAR
GENERAL
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00 AM 4:00 PM 8:00 AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION USUARIO OBSERVACION
 4:00 PM 8:00AM
BSERVACION USUARIO OBSERVACION
PUESTO DE S HUAMANCACA CHICO
MICRO RED_ CHUPACA
RESPONSABLE LIC GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA
FORMULARIO DE LA FICHA 300: FORMULARIO DE REGISTRO D

I. DATOS DEL PACIENTE

TIPO DE DOCUMENTO DNI

NUMERO DE DOCUMENTO 44459180
NOMBRES Y APELLIDOS PEDRO CHAHUAYLLO
TELEFONO / TELEFONO DE FAMILIAR 977246005
DIRECCION ACTUAL/ REFERENCIA AV.09 DE OCTUBRE Y SAN MART
DEPARTAMENTO/PROVINCIA/DISTRITO JUNIN-CHUPACA- HUAM
CLASIFICACION CLINICA DEL CASO A LA PRIMERA HOR LEVE

II. SEGUIMIENTO CLINICO DIARIO DEL CASO

FECHA 7/6/2020 7/7/2020 7/8/2020

DIA 1 2 3 4 5 6 7
SEGUIMIENTOPRESENCIAL TELEFONICO PRESENCIAL
2.1. Funciones Vitales
PA 100/60
FC 80
FR 20
TEMPERATURA 36
PULSOXIMETRIA 95
2.2. Signos y sintomas
TOS NO NO NO
DOLOR DE G NO NO NO
CONGESTIONNO NO NO
FIEBRE NO NO NO
MALESTAR G NO NO NO
DIFICULTAD NO NO NO
DIARREA NO NO NO
NAUSEAS/VONO NO NO
CEFALEA NO NO NO
IRRITABILID NO NO NO
DOLOR MUSCNO NO NO
DOLOR ABDONO NO NO
DOLOR DE PENO NO NO
DOLOR DE ARNO NO NO
OTRO
2.3 SIGNOS DE AlARMA
Disnea NO NO NO
Taquipnea ( MNO NO NO
Saturación D NO NO NO
Alteración DeNO NO NO
2.4 Tratamiento Específico Para COVID - 19
Fosfato De Cloroquina
Hidorxicloroquina
Hidroxicloroquina + Azitromicina
Otro ( Especificar)
2.6 Anticoagulación Profiláctica
Antibiótico (Especificar)
Antiviral (Especificar)
2.7. Otra Medicación
Especificar Medicamento
Condición de Egreso
A)      Recuperado (X)
B)       Traslado al hospital
C)       Traslado al hospital para uci
D)Fallecido
PERSONAL DEGUDELIA GUDELIA GUDELIA
SALUD RESPOVIDAL VIDAL VIDAL
DE LA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA
ATENCION LLAMADA LLAMADA V. DOMICILIARIA
TELEFONICA TELEFONICA
FORMULARIO DE REGISTRO DE SEGUIMIENTO CLINICO

DNI
44459180
PEDRO CHAHUAYLLO ORIHUELA
977246005
V.09 DE OCTUBRE Y SAN MARTIN BARRIO QUILLISH
JUNIN-CHUPACA- HUAMANCAC CHICO
LEVE

8 9 10 11 12 13 14

unciones Vitales

gnos y sintomas

NOS DE AlARMA
Específico Para COVID - 19

agulación Profiláctica

Otra Medicación

ición de Egreso
PUESTO DE S HUAMANCACA CHICO
MICRO RED_ CHUPACA
RESPONSABLE LIC GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA
FORMULARIO DE LA FICHA 300: FORMULARIO DE REGISTRO D

I. DATOS DEL PACIENTE

TIPO DE DOCUMENTO DNI

NUMERO DE DOCUMENTO 44459180
NOMBRES Y APELLIDOS ANTONYA BALTAZAR
TELEFONO / TELEFONO DE FAMILIAR 952499173
DIRECCION ACTUAL/ REFERENCIA AV.09 DE OCTUBRE Y SAN MART
DEPARTAMENTO/PROVINCIA/DISTRITO JUNIN-CHUPACA- HUAM
CLASIFICACION CLINICA DEL CASO A LA PRIMERA HOR LEVE

II. SEGUIMIENTO CLINICO DIARIO DEL CASO

FECHA 7/6/2020 7/7/2020 7/8/2020 8/7/2020 9/7/2020 10/7/2020 11/7/2020

DIA 1 2 3 4 5 6 7
SEGUIMIENTOPRESENCIAL TELEFONICO PRESENCIAL
2.1. Funciones Vitales
PA 100/60 100/65 100/60 100/60 100/65
FC 86 87 86 86 87
FR 20 21 20 20 21
TEMPERATURA 36 36.5 36 36 36.5
PULSOXIMETRIA 96 9600% 9600% 9600% 96
2.2. Signos y sintomas
TOS NO NO NO NO NO NO
DOLOR DE G NO NO NO NO NO NO
CONGESTIONNO NO NO NO NO NO
FIEBRE NO NO NO NO NO NO
MALESTAR G NO NO NO NO NO NO
DIFICULTAD NO NO NO NO NO NO
DIARREA NO NO NO NO NO NO
NAUSEAS/VONO NO NO NO NO NO
CEFALEA NO NO NO NO NO NO
IRRITABILID NO NO NO NO NO NO
DOLOR MUSCNO NO NO NO NO NO
DOLOR ABDONO NO NO NO NO NO
DOLOR DE PENO NO NO NO NO NO
DOLOR DE ARNO NO NO NO NO NO
OTRO
2.3 SIGNOS DE AlARMA
Disnea NO NO NO
Taquipnea ( MNO NO NO
Saturación D NO NO NO
Alteración DeNO NO NO
2.4 Tratamiento Específico Para COVID - 19
Fosfato De Cloroquina
Hidorxicloroquina
Hidroxicloroquina + Azitromicina
Otro ( Especificar)
2.6 Anticoagulación Profiláctica
Antibiótico (Especificar)
Antiviral (Especificar)
2.7. Otra Medicación
Especificar Medicamento
Condición de Egreso
A)      Recuperado (X)
B)       Traslado al hospital
C)       Traslado al hospital para uci
D)Fallecido
PERSONAL DEGUDELIA GUDELIA GUDELIA
SALUD RESPOVIDAL VIDAL VIDAL
DE LA CASTAÑEDA CASTAÑEDA CASTAÑEDA
ATENCION LLAMADA LLAMADA V. DOMICILIARIA
TELEFONICA TELEFONICA
FORMULARIO DE REGISTRO DE SEGUIMIENTO CLINICO

DNI
44459180
ANTONYA BALTAZAR TOPALAYA
952499173
V.09 DE OCTUBRE Y SAN MARTIN BARRIO QUILLISH
JUNIN-CHUPACA- HUAMANCAC CHICO
LEVE

12/7/2020 13/7/2020 14/7/2020 15/7/2020 16/7/2020 17/7/20 18/7/2020

8 9 10 11 12 13 14

unciones Vitales
100/60 100/65 100/60 100/65
86 86 87 87
20 21 20 21
36 36 36 36.5
9600% 96 96 96
gnos y sintomas
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO
NO NO NO NO

NOS DE AlARMA
Específico Para COVID - 19

agulación Profiláctica

Otra Medicación

ición de Egreso
PUESTO DE SALUD: HUAMANCACA CHICO
MICRO RED_ CHUPACA
RESPONSABLE: LIC GUDELIA VIDAL CASTAÑEDA
FORMULARIO DE LA FICHA 300: FOR

I. DATOS DEL PACIENTE

TIPO DE DOCUMENTO
NUMERO DE DOCUMENTO
NOMBRES Y APELLIDOS M
TELEFONO / TELEFONO DE FAMILIAR
DIRECCION ACTUAL/ REFERENCIA AV.0
DEPARTAMENTO/PROVINCIA/DISTRITO
CLASIFICACION CLINICA DEL CASO A LA PRIMERA HORA

II. SEGUIMIENTO CLINICO DIARIO DEL CASO

FECHA 7/8/2020
DIA 1 2 3 4 5
SEGUIMIENTO P O T PRESENCIAL TELEFONICO PRESENCIAL
2.1. Funciones Vitales
PA 100/60
FC 90
FR 20
TEMPERATURA 36
PULSOXIMETRIA 98
2.2. Signos y sintomas
TOS NO
DOLOR DE GARGANTA NO
CONGESTION NASAL NO
FIEBRE NO
MALESTAR GENERAL NO
DIFICULTAD RESPIRATORIA SI
DIARREA NO
NAUSEAS/VOMITOS NO
CEFALEA NO
IRRITABILIDAD/CONFUSION NO
DOLOR MUSCULAR SI
DOLOR ABDOMINAL NO
DOLOR DE PECHO NO
DOLOR DE ARTICULLACIONES SI
OTRO
2.3 SIGNOS DE AlARMA
Disnea NO
Taquipnea ( Menor O Igual 22 Pm) NO
Saturación De Oxigeno < 92% NO
Alteración De La Conciencia NO
2.4 Tratamiento Específico Para C
Fosfato De Cloroquina
Hidorxicloroquina
Hidroxicloroquina + Azitromicina
Otro ( Especificar) PARACETAMOL +IVERMECTINA
2.6 Anticoagulación Profilácti
Antibiótico (Especificar)
Antiviral (Especificar)
2.7. Otra Medicación
Especificar Medicamento
Condición de Egreso
A)      Recuperado (X)
B)       Traslado al hospital
C)       Traslado al hospital para uci
D)Fallecido
PERSONAL DE GUDELIA
SALUD RESPONSABLE VIDAL
DE LA CASTAÑEDA
ATENCION V. DOMICILIARIA
 A VIDAL CASTAÑEDA
MULARIO DE LA FICHA 300: FORMULARIO DE REGISTRO DE SEGUIMIENTO CLINICO

DNI
44909672
MARISOL YOVANA CHAHUAYLLO BALTAZAR
975180800
AV.09 DE OCTUBRE Y SAN MARTIN BARRIO QUILLISH
JUNIN-CHUPACA- HUAMANCAC CHICO
LEVE

6 7 8 9 10 11 12 13

2.1. Funciones Vitales

2.2. Signos y sintomas

2.3 SIGNOS DE AlARMA

Tratamiento Específico Para COVID - 19

2.6 Anticoagulación Profiláctica

2.7. Otra Medicación

Condición de Egreso
14