FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO

EPIDEMIOLÓGICA DE LA COVID-19

I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

FECHA DE NOTIFICACION
31-01-2022
DIRESA REDE MICRORED ESTABLECIMIENTO
HUANUCO HUANUCO AMARILIS C.S. AMARILIS
INST. ADMINISTRADORA CLASIFICACION ESTUDIO DE REINFECCIÓN INSTUCION CERRADA
GOBIERNO REGIONAL CONFIRMADO NO NO
ESTABLEC. DE SALUD INSTIT. EDUCATIVAS CENTRO PENITENCIARIO OTROS

II. DATOS DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES TELEFONO FECHA DE NACIMIENTO
BRAVO VAIS ALEJANDRINA 925870429 03-05-1921
EDAD TIPO DE EDAD SEXO DNI / CE / PASAPORTE
100 AÑOS FEMENINO DNI - 22700849
PESO TALLA
0 0.00
ETNIA PUEBLO ETNICO OTRA ETNIA
Mestizo
NACIONALIDAD PAÍS NACIONALIDAD MIGRANTE PAÍS ORIGEN
PERUANO Peru NO Sin registro

Lugar de residencia
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
Peru HUANUCO HUANUCO AMARILIS
TIPO DE VÍA Nro DE PUERTA NOMBRE DE LA VIA
AVENIDA 0 PERU
NOMBRE DEL AGRUPAMIENTO URBANO/RURAL MANZANA
B2
BLOCK INTERIOR KILOMETRO LOTE
0.00 27
REFERENCIA
PARADERO 14

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATALÓGICOS

TIPO DE CASO INICIO DE SÍNTOMAS INICIO DE AISLAMIENTO
SINTOMÁTICO 28-01-2022

SINTOMAS
TOS NO MALESTAR GENERAL NO DOLOR DE OÍDO NO
DOLOR DE GARGANTA NO DIARREA NO IRRITABILIDAD / CONFUSION NO
CONGESTION NASAL NO NAUSEAS / VOMITOS NO DOLOR MUSCULAR NO
DIFIC. RESPIRATORIA SI CEFALEA NO DOLOR ABDOMINAL NO
FIEBRE NO ANÓSMIA NO DOLOR PECHO SI
ESCALOFRÍO NO AGEÚSIA NO DOLOR ARTICULACIONES NO
OTROS, Especiifcaciones. NO OTROS SINTOMAS DOLOR DE ESPALDA

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EPIDEMIOLÓGICA DE LA COVID-19
SIGNOS
EXUDADO FARINGEO NO DISNEA / TAQUIPNEA SI H. A. EN RADIOGRAFIA NO
INYECCION CONJUNTIVAL NO AUSC. PULMONAR ANORMAL NO H. A. EN ECOGRAFIA NO
CONVULSION NO H. A. EN TOMOGRAFIA NO
OTROS Especifique, SO 56% FC 138XMIN H. A. EN RMN NO

CONDICIONES DE COMORBILIDAD O FACTORES DE RIESGO

MAYOR DE 65 AÑOS SI POSTPARTO / ABORTO NO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (Incluye hipertensión) NO INMUNODEFICIENCIA (Incl. VIH) NO
DIABETES MELLITUS (Tipo I y II) NO ENF. RENAL CRÓNICA NO
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR NO ENF. PULMONAR CRONICA NO
SÍNDROME DE DOWN NO CÁNCER NO
OBESIDAD NO RECEPTOR DE TRANSPLANTE DE
ÓRGANOS Y/O CÉLULAS MADRE
SANGUÍNEAS NO
EMBARAZO NO (Edad gestacional: Semanas) FECHA CULM. DE EMBARAZO
OTROS NO OTROS, especificar NO

OCUPACION OTROS, especificar PROFESIÓN

OTROS AMA DE CASA

Lugar de trabajo
ESTABLECIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

¿Ha tenido contacto directo con un casos sospechoso, probable ó confirmado en los 14 días previos al inicio de
síntomas? NO

Si la respuesta es Si, conteste el entorno según corresponda

Entorno de salud NO Entorno familiar NO Entorno laboral NO

Casa de repososo NO Centro penitenciario NO Albergue NO
Desconocido NO Otro NO Especificar

¿Vacunado contra la COVID-19? SI

PRIMERA DOSIS FECHA TIPO DE VACUNA OTRO TIPO

SI 01-05-2021 AstraZeneca
SEGUNDA DOSIS FECHA TIPO DE VACUNA OTRO TIPO
SI 13-06-2021 AstraZeneca
DOSIS ADICIONAL FECHA TIPO DE VACUNA OTRO TIPO
NO

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IV. HOSPITALIZACIÓN (Si fue hospitalizado, complete la siguiente información)

HOSPITALIZADO FECHA DE NOMBRE DEL HOSPITAL

HOSPITALIZACION

TIPO DE SEGURO REFERIDO REFERENCIA DE ORIGEN

FECHA DE REFERENCIA DIAG. DE INGRESO RELACIONADO A COVID-19

SIGNOS PRESENTADOS EN LA HOSPITALIZACIÓN

CONVULSIÓN NO COMA NO H. A. EN RADIOGRAFIA NO
DISNEA/TAQUIPNEA NO AUSC. PULMONAR ANORMAL NO H. A. EN ECOGRAFIA NO
OTROS NO H. A. EN TOMOGRAFIA NO
Especifique, H. A. EN RMN NO

SERVICIO
LUGAR DE HOSPITALIZACIÓN FECHA DE INGRESO FECHA DE ALTA
Unidad de cuidados intensivos NO
Unidad de cuidados intermedios NO
Trauma shock NO
Sala de aislamiento NO
Otro NO
Especifique,
El paciente estuvo en ventilación mecánica
¿El caso estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad?
¿El caso tiene o tuvo diagnóstico de neumonía durante la enfermedad?
¿El paciente presentó IAAS?

V. CONDICIÓN DE EGRESO DEL PACIENTE

MOTIVO DE EGRESO FECHA DE ALTA FECHA DE REFERENCIA

VI. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

VII. MUERTE POR COVID

FECHA DE DEFUNCION HORA DE DEFUNCION LUGAR DE DEFUNCION OTROS, Especificar
0.00
CLASIFIC. DE LA MUERTE CRITERIO DE LA MUERTE

VIII. LABORATORIO
TOMA DE MUESTRA TIPO DE PRUEBA TIPO DE MUESTRA FECHA DE ESULTADO
31-01-2022 PRUEBA ANTIGÉNICA HISOPADO NASAL Y 31-01-2022
FARINGEO
RESULTADO SECUENCIAMIENTO MOTIVO DE SOLICITUD LINAJE
GENÉTICO
POSITIVO NO
VARIANTE

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IX. REINFECCION
PRESENTÓ SÍNTOMAS FECHA DE INICIO FECHA DE RESULTADO

PRUEBA CONFIRMATORIA INICIAL CLASIFICACIÓN DE LA REINFECCIÓN

X. INVESTIGADOR
Persona que llena la ficha: MC BRADY CAIPA - LIC CLEDIA SILVA

DIGITADO MODIFICADO EMITIDO

42059334-2022-01-31 21:01:17 - 42059334-31-01-2022 21:05:32

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