I.P.S. SERVIMEDICO S.A.S.

BAILARIN ISAMA GRISMAN

ORDENES MEDICAS RC - 1079294546
Edad : 4A 3M 7D Sexo : Masculino
Consulta Externa
Nacimiento : 25/03/2019 Teléfono :
Dirección : BOJAYA
Empresa : CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL CHOCO SUBSIDIADO

MURILLO HURTADO YUSY EMILSA - 15/06/2023 15:58

ITEM DETALLE DEL SERVICIO CANT

1 00230417-1 - ALBENDAZOL SOLUCION ORAL 20ML $1

1 JAB VÍA ORAL
DOSIS UNICA
2 19960905-1 - VITAMINA A (ACETATO O PALMITATO) TABLETA O CAPSULA 50000 U.I $4
4 UI VÍA ORAL DOSIS UNICA

3 19963970-2 - SULFATO FERROSO JARABE 120ML $1

1 ORAL CADA 24 HORAS VÍA ORAL 4 CC

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CALLE 29 N 4 40 B CRISTO REY QUIBDO CHOCO TEL: 6721571
 I.P.S. SERVIMEDICO S.A.S. BAILARIN ISAMA GRISMAN
ATENCIÓN A PRIMERA INFANCIA RC - 1079294546
Consulta Externa Edad : 4 Años 2 Meses 7 Dias Sexo : Masculino
Nacimiento : 25/03/2019 Teléfono :
FECHA : 15/06/2023 15:44
Dirección : BOJAYA
INGRESO : 192255
Empresa : CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL CHOCO SUBSIDIADO

DATOS BÁSICOS
NIVEL EDUCATIVO : Ninguno PERTENENCIA ÉTNICA : Indigena
NIVEL SOCIOECONÓMICO : PROCEDENCIA : BOJAYA
ACOMPAÑANTE : DELIA ISAMA BECHECHE PARENTESCO : MA
DIRECCIÓN : PUNTO CEDRO TELÉFONO :

MOTIVO DE LA CONSULTA

MOTIVO DE LA CONSULTA :
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

ENFERMEDAD ACTUAL :
INGRESA AL SERVICIO DE PROMOCIÓN Y PREVENCION EL DIA 1 DE JUNIO DEL 2023, EL NIÑO
GRIEZMAN BAILARIN DE 4+ 2 MESES DE EDAD EN COMPAÑÍA DE SU MADRE(DELIA ISAMA
BECHECHE )QUIEN REFIERE QUE VIENE A CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, A LA
VALORACIÓN CEFALOCAUDAL SE OBSERVA: BUENA IMPLANTACIÓN DE CUERO CABELLUDO, MUCOSAS
HIDRATADAS, HUMEDAS, CUELLO Y CABEZA MÓVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX EXPANSIBLE,
SIMETRICO Y SIN ALTERACIONES, MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES, ABDOMEN BLANDO Y
DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, MIEMBROS INFERIORES SIN ALTERACIONES, NO SE
OBSERVAN SIGNOS DE MALTRATO.SE APLICA ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO
ENCONTRANDOSE ADECUADA PARA LA EDAD.
SE REVISA CARNET DE VACUNACIÓN Y SE OBSERVA ESQUEMA ADECUADO PARA LA EDAD.
SE BRINDA EDUCACIÓN AL CUIDADOR EN FACTORES PROTECTORES, PUERICULTURA Y HÁBITOS DE
ALIMENTACIÓN Y ESTILOS VIDA SALUDABLES
SE INDICA FÓRMULA
VITAMINA A TAB 50.000UI #4 TAB, DOSIS UNICA
SULFATO FERROSO 4CC CADA DIA POR 1 MES
ALBENDAZOL SUSP DOSIS UNICA
SE PROGRAMA CITA PARA EL PRÓXIMO CONTROL DENTRO DE 10 MESES

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES MÉDICO FAMILIARES

Convulsiones Alcoholismo Tabaquismo

Hiperlipidemias Asma Infartos a menores de 50 años
Muerte de Hermanos Demartitis Atópica Drogadicción Problema Desarollo Infantil

Enfermedades Mentales : Depresión Esquizofrenia Transtorno Bipolar

Cáncer de : Seno Útero Ovario Cervix Próstata

Estomago Piel Pulmonar Colo Rectal
Alteración de las Emociones o del Comportamiento

Otros Antec. Familiares : NIEGA

ANTECEDENTES PERSONALES

Consultas a Urgencias Sintomas Recurrentes Hospitalizaciones

Cirugías Alergías Transfusiones
Problemas Otológicos Tratamientos Médicos

Otros Antec. Personales : NIEGA

ANTECEDENTES PSICOSOCIAL

Exposición a Violencia : Maltrato Infantil Matoneo Abuso Sexual Abandono

Negligencia Violencia Intrafamiliar Violencia Sexual Victima Conflicto Armado
Duelo o Muerte de persona significativa Divorcio de lo Padres Problemas Ralación Progenitores
Otros Antec. Psicosocial : NIEGA

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ATENCIÓN A PRIMERA INFANCIA RC - 1079294546
Consulta Externa Edad : 4 Años 2 Meses 7 Dias Sexo : Masculino
Nacimiento : 25/03/2019 Teléfono :
FECHA : 15/06/2023 15:44
Dirección : BOJAYA
INGRESO : 192255
Empresa : CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL CHOCO SUBSIDIADO

EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES

Peso : 12.5 kg Temperatura : 36 °C Presión Arterial Sistólica: 70 mmHg

Talla : 93 cm Frecuencia Respiratoria : 18 V x Min Presión Arterial Diastólica : 60 mmHg
I.M.C. : 14.45 kg/m2 Frecuencia Cardiaca : 78 V x Min Perimetro Cefalico : 48

Cintura : 0 cm Perimetro Muñeca : 0 Perimetro Brazo : 0

Examen por Zonas

PATRONES ANTROPOMÉTRICOS
Peso para la Talla (P/T) Clasificación Antropométrica
Parámatros Desviación Estandar
Peso (Kg) : 12.5 kg > +3 Obesidad
< -2 a >= -3 Sobrepeso
Talla (cms) 93 cm
: > +1 a <= +2 Riesgo de Sobrepeso
≥ -1 a ≤ +1 Peso adecuado para la talla
Edad : 4 Años 2 Meses 7 Dias
>= -2 a < -1 Riesgo de nutrición Aguda
Sexo : Masculino > +2 a <= +3 Desnutrición Aguda Moderada
< -3 Desnutrición Aguda Severa

Talla para la Edad (T/E) Clasificación Antropométrica

Parámatros Desviación Estandar
Talla (cms) 93 cm >= -1 Talla Adecuada para la Edad
Edad :: 4 Años 2 Meses 7 Dias >= -2 a < -1 Riesgo de Talla Baja
Sexo : Masculino < -2 Talla Baja para la edad o Retrado
en Talla

Perimetro cefálico para la Edad (PC/E) Clasificación Antropométrica

Parámatros Desviación Estandar
Perimetro Cefalico : 48 >= -1 Talla Adecuada para la Edad
Edad : 4 Años 2 Meses 7 Dias >= -2 a < -1 Riesgo de Talla Baja
Sexo : Masculino < -2 Talla Baja para la edad o
Retrado en Talla

IMC para la Edad(IMC/E) Clasificación Antropométrica

Parámatros Desviación Estandar
IMC (kg/m2) : 14.45 > +3 Obesidad
< +2 a >= +3 Sobrepeso
Edad : 4 Años 2 Meses 7 Dias > +1 a <= +2 Riesgo de Sobrepeso
Sexo : Masculino <= +1 No Aplica (Verificar con P/T)

Peso para la Edad (P/E) Clasificación Antropométrica

Parámatros Desviación Estandar
Peso (Kg) : 12.5 kg > +3 No Aplica (Verificar con IMC/E)
< +2 a >= +3 Peso Adecuado para la Edad
Edad : 4 Años 2 Meses 7 Dias > +1 a <= +2 Riesgo de Desnutrición Global
Sexo : Masculino <= +1 Desnutrición Global

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Consulta Externa Edad : 4 Años 2 Meses 7 Dias Sexo : Masculino
Nacimiento : 25/03/2019 Teléfono :
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Dirección : BOJAYA
INGRESO : 192255
Empresa : CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL CHOCO SUBSIDIADO

DINÁMICA FAMILIAR Y COMUNITARIA

APGAR FAMILIAR

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo Nunca Casi Nunca Algunas Veces Casi Siempre Siempre
algun problema y/o necesidad.
Me satisface como en mi familia hablamos y compartimos Nunca Casi Nunca Algunas Veces Casi Siempre Siempre
nuestros problemas.
Me satisface como mi familia acepta y apoya mi deseo de Nunca Casi Nunca Algunas Veces Casi Siempre Siempre
enprender nuevas actividades.
Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a
Nunca Casi Nunca Algunas Veces Casi Siempre Siempre
mis emociones tales como rabia, tristeza, amor.
Me satisface como compartimos en mi familia:
a) El tiempo de estar juntos Nunca Casi Nunca Algunas Veces Casi Siempre Siempre
b) Los espacios en casa
c) El dinero

Puntaje : 20 Funcionalidad normal

VALORAR ALIMENTACIÓN
Menores a 6 Meses

Alimentación con : Lactancia Materna Leche de Fórmula

Alimentación con lactancia

Materna
Frecuencia de la Alimentación : Postura de la madre y del niño :

Agarre y succión : Reconocimiento de hambre y saciedad del bebé :

Alimentación de la Madre : Cuidado de los senos :

Inconvenientes de Lactancia : Planes para continuar con la lactancia en caso de retorno a los
estudios o trabajo :

Inquietudes : Observaciones :

Alimentación con leche de

Formula
Tipo leche : Frecuencia Alimentación :

Cantidad : Modo de Preparación :

Administración de la leche de fórmula : Observaciones :

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Alimentación Complementaria
Ofrecimiento de alimentos o bebidas diferentes a la leche :

¿Se identifica factores de riesgo para enfermedades transmitidas por alimentos? Si No

Mayores a 6 Meses

Alimentación Complementaria
Tipo Alimento(Incluyendo Azúcar y Sal) : Frecuencia Alimentación :
ARROZ ,SOPA ,JUGO,GRANOS,PESCADO,CARNE,POLLO SI
PLATANO

Cantidad : Modo de preparación :

COCIDO

Tolerancia a los nuevos alimentos : Observaciones :

SI

Edad de introducción de alimentación complementaria : ALOS 6 MESES

Edad de inicio de dieta familiar :
AL AÑO
¿Se identifica factores de riesgo para enfermedades transmitidas por alimentos? Si No

FACTORES DE RIESGO PARA ALTERACIONES NUTRICIONALES

Hijos de madres sin control prenatal durante la gestación inicio de la gestación con bajo peso, bajo peso durante la
gestación IMC <20, pobre adherencia a la suplementación con hierro, madre adolescente, anemia durante la gestación Si No
y periodo intergenésico corto.
Hijos de madres con estado nutricional subóptimo durante el embarazo y sin suplementación de hierro durante la lactancia. Si No
Antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer para la edad. Si No
Pinzamiento precoz del cordón umbilical. Si No
Consumo de leche de vaca u otros alimentos en los primeros 6 meses sin suplemento de hierro. Si No
Alimentación complementaria deficiente en alimentos ricos en hierro. Si No
Rezago en el crecimiento. Si No
Infecciones recurrentes o antecedente de infección controlada en el último mes. Si No
Pertenencia a un grupo étnico o a una zona endémica de parasitosis. Si No
Exposición a contaminación por metales pesados (plomo y mercurio). Si No

HÁBITOS SALUDABLES
Sueño
Lugar donde duerme :
Número de veces de sueño al día : 1
EN EL SUELO
Tiempo de duración del sueño : 60 Min.

Cómo duerme ?: Con quien duerme ?:

DE TODOS LOS LADOS CON LOS HERMANOS

Rutina para dormir : Medidas para hacer el sueño seguro

:
NO NO

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Empresa : CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL CHOCO SUBSIDIADO

Higiene General
Frecuencia de higiene general (Baño) : Cambio de pañal (Veces al día) :
SI NO

Características de la deposición : Lavado de manos :

DURA SI

Cuidado bucal (desde recién nacido) y cepillado de dientes : Foto protección :

SI

Limpieza del área perineal : Actividad Fisica (Tiempo de juego o movimiento del niño al día) :
SI SI; JUEGOS DIDACTICOS Y RECREATIVOS

VALORAR LA SALUD
Salud Bucal
Funcionalidad Estructuras Dentomaxilofaciales

Masticación : Normal Anormal No Evalua Cara : Normal Anormal No Evalua

Deglución : Normal Anormal No Evalua Maxilar y Mandibula : Normal Anormal No Evalua
Habla : Normal Anormal No Evalua Labios y Comisura Labiales : Normal Anormal No Evalua
Fonación : Normal Anormal No Evalua Lengua : Normal Anormal No Evalua
Socialización : Normal Anormal No Evalua Paladar Duro y Blando : Normal Anormal No Evalua
Afecto y Autoestima : Normal Anormal No Evalua Orofaringe : Normal Anormal No Evalua
Estructuras Dentales : Normal Anormal No Evalua
Articulación Temporomandibular (ATM) : Normal Anormal No Evalua
¿Presenta factores de riesgo o alteraciones que afectan la salud bucal? : Si No

Salud Auditiva y Comunicativa

Valoración del estado del oído por : Inspección Visual : Normal Anormal No Evalua
Otoscopia : Normal Anormal No Evalua
Funciones de la articulación, voz, habla y desempeño comunicativo : Normal Anormal No Evalua
Observación :

¿Presenta factores de riesgo o alteraciones de la salud visual? : Si No

Salud Visual OD : 0/0

Examen Oftalmológico : Normal Anormal No Evalua OI : 0 /0
Valoración Agudeza Visual : Sin Alteraciones Con Alteraciones AO : 0 / 0
Observación :

¿Presenta factores de riesgo o alteraciones que afectan la salud bucal? : Si No

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INGRESO : 192255
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Salud Mental
Transtorno del Comportamiento : Si No Transtorno Mentales : Si No Conducta Suicida : Si No
Sustancias SPA Padres : Si No Depresión Padres : Si No Stress Padres : Si No
Padres Adolescentes : Si No

Observación :

¿Presenta factores de riesgo para trastornos del comportamiento, problemas y trastornos mentales? Si No
¿Presenta factores de riesgo para conducta suicida? Si No
¿Presenta factores de riesgo para cualquier tipo de violencia? Si No
Salud Mental
Transtorno del Comportamiento : Si No Transtorno Mentales : Si No Conducta Suicida : Si No
Sustancias SPA Padres : Si No Depresión Padres : Si No Stress Padres : Si No
Padres Adolescentes : Si No

Observación :

¿Presenta factores de riesgo para trastornos del comportamiento, problemas y trastornos mentales? Si No
¿Presenta factores de riesgo para conducta suicida? Si No
¿Presenta factores de riesgo para cualquier tipo de violencia? Si No
Salud Sexual
Violencia Física : Si No Maltrato : Si No Violencia Sexual : Si No Abuso : Si No
Criptoquidia : Si No Epispadias : Si No Hipospadias : Si No Sinequias Vulvares : Si No

Observación :

¿Presenta factores de riesgo que afectan su salud sexual y reproductiva ? Si No

PRÁCTICA DE CRIANZA Y CUIDADO

Creencias, prácticas e inquietudes sobre el establecimiento de limites y disciplina para corregir
Uso de Castigo Corporal : Si No Negligencia : Si No
Violencia Física : Si No Abandono contra niños y niñas : Si No
Violencia Psicológica : Si No Manejo de Rabietas y Pataletas : Si No
Violencia Sexual : Si No Refuerzos Positivos : Si No

Observación :
D. SE LE INDICA A LOS PADRES LA MANERA ADECUADA DE
CORREGIR A SUS HIJOS A TRAVES EL DIALOGO

Relación del Niño :

¿Cómo se relaciona con su familia? : ¿Cómo se relaciona con otras personas?
:
BUENA BUENA

¿Cómo se relaciona con otros niños? : Actividades para estimular el desarrollo

del niño :
BUENA SI; JUEGOS DIDACTICOS Y RECREATIVOS

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Dirección : BOJAYA
INGRESO : 192255
Empresa : CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL CHOCO SUBSIDIADO

Reconocimientos, conductas y medidad de prevención :

Reconocimiento de los gustos del niño Reconocimiento de los cuidadores de
enfermedad en el niño
BUENA BUENA

Conducta de los cuidadores ante enfermedad en el niño Conducta de los cuidadores ante rabietas y pataletas del niño
BUENA BUENA

Medidas de prevención de accidentes movilidad, uso de silla especial

trasera, cinturón de seguridad, casco, en la casa, espacios abiertos

?NO

DIAGNÓSTICO

Finalidad de la Consulta : Detección de Alteraciones de Crecimiento y Desarrollo del Menor de Diez (10) Años
Causa Externa Consulta : Otra Causa
Diagnóstico Principal : Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
Diagnóstico Principal : Confirmado Nuevo
Diagnóstico Relacionado 1
:
Diagnóstico Relacionado 2
:
Diagnóstico Relacionado 3
:
Diagnóstico Médico : CONTROL DE SALUD DE ROTINA DEL NIÑO

MURILLO HURTADO YUSY EMILSA

Tarjeta Médica Nro. 1076324007
ENFERMERIA

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