Actuemos contra el mosquito del dengue. Informate cómo prevenirlo.

(/salud/glosario/dengue?
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TURNO .................................
......./......./.......

HORA
............................................................

S O L I C I T U D D E C E R T I F I C A D O Ú N I C O D E D I S C A PAC I DA D
La evaluación por parte de la junta evaluadora interdisciplinaria es presencial.
La presente reviste carácter de declaración jurada
Completar según corresponda

APELLIDO/S

BALDESARI

NOMBRE/S

JORGE

FECHA DE NACIMIENTO 23-03-1966 GÉNERO MASCULINO

ARGENTINA
DOCUMENTO DE
DNI
IDENTIDAD
PAÍS

NRO. DOCUMENTO 177615413 CUIL 20177615413

NACIONALIDAD ARGENTINA TIPO NATIVO

FECHA DE
TIPO DE RESIDENCIA
VENCIMIENTO

DOMICILIO

QUILMES 616

CIUDAD AUTÓNOMA DE
PROVINCIA DEPARTAMENTO CABA
BUENOS AIRES

LOCALIDAD

CABA

COD. POSTAL 1437 TELÉFONO 1162283478

EMAIL

DPOLANCOLEGALES@GMAIL.COM

ESTADO CIVIL

CASADO/A

ADQUIRIÓ VEHÍCULO A TRAVÉS DE LEY 19.279 NO FECHA

POSEE SÍMBOLO INTERNACIONAL DE ACCESO NO

En caso de cumplir con todos los requisitos exigidos por el ordenamiento legal de asignaciones familiares: ¿la
persona con discapacidad estaría interesada en percibir las asignaciones familiares vinculadas a la discapacidad SI
a las que pudiese tener derecho?

LUGAR FECHA
 FIRMA DEL INTERESADO/A MADRE - PADRE - TUTOR -
ACLARACIÓN DE FIRMA
GUARDADOR/A - CURADOR/A - APOYO

---

C O M P L E TA R S O L O E N C A S O D E Q U E E L S O L I C I TA N T E N O S E A
L A P E R S O N A A E VA L UA R

PARA EL CASO DE PERSONAS A EVALUAR MAYORES DE EDAD

PARA EL CASO DE PERSONAS A EVALUAR MENORES DE EDAD

MADRE, PADRE O TUTOR

APELLIDO/S

NOMBRE/S

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD PAÍS

NRO. DOCUMENTO NACIONALIDAD

DOMICILIO

COD. POSTAL LOCALIDAD

PROVINCIA NRO. DE TELÉFONO

EN CASO DE TUTOR/A, GUARDADOR/A, CURADOR/A, O APOYO COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

DESIGNACIÓN FECHA

JUZGADO

SECRETARÍA DPTO. JUDICIAL

FISCALÍA

DEFENSORÍA

LUGAR FECHA
FIRMA DEL INTERESADO/A MADRE - PADRE - TUTOR -
ACLARACIÓN DE FIRMA
GUARDADOR/A - CURADOR/A - APOYO