Curso, historia natural y pronóstico

Enfermedad de Parkinson

1
El curso de la enfermedad de Parkinson

2
 La trayectoria de la enfermedad de Parkinson
Dentro de
la célula
a célula
Célula
El cerebro
región a
región
Clínica

Progresión de la EP

La progresión de la enfermedad de Parkinson (EP) se produce en una serie de niveles: dentro de una
célula, entre las células cercanas y a lo largo de distancias más largas en el cerebro

3
Adaptado de: McCann et al. Mov Disord 2016;31(2):152–160
Síntomas clínicos y evolución temporal de la progresión de la enfermedad de Parkinson

Síntomas motores Síntomas no motores

etapa tardía

• Caídas • Demencia
• Inestabilidad postural y trastorno de la marcha
EP

• Síntomas psicóticos
• Disfagia (alucinaciones y delirios)
etapa media

• Deformidades axiales
• Discinesias • Hipotensión ortostática
EP

• Fluctuaciones • Síntomas urinarios

• Apatía • Deterioros cognitivos

temprana
EP etapa

• Bradicinesia
• Fatiga leves
• Rigidez
• Dolor
• Temblor

• Excesiva somnolencia • Hiposmia

prodrómica

diurna • Depresión
• Ansiedad • Trastorno del
EP

• Estreñimiento comportamiento
del sueño REM

REM = movimiento rápido de los ojos (rapid eye movement)

4
Adaptado de: Poewe et al. Nat Rev Dis Primers 2017;3:17013; Kulisevsky et al. Neurologia 2013;28(8):503–521
Umbrales para la aparición de síntomas de la enfermedad de Parkinson

Proceso patológico creciente dentro del cerebro con EP 1

complejo amigdalino
Sustancia negra,
Estadio 5+6

secundario)
Neocorteza
orden superior

(principal y
asociación de
Mesocorteza,
Núcleo motor

recompensa

Neocorteza
Zonas de
dorsal X

tálamo
Estadio 4
1 2 3 4 5 6

Estadio de Braak
Estadio 3
Tiempo (años)

Estadio 2
• La fase presintomática de la EP se caracteriza por la aparición
de la patología de Lewy en el cerebro de personas asintomáticas 1
• En la fase sintomática, se supera el umbral neuropatológico del Estadio 1
individuo, lo que provoca síntomas motores 1

5
1. Braak et al. Cell Tissue Res 2004;318(1):121–134
Beneficios terapéuticos de modificar el curso de la enfermedad

Modificación de la enfermedad en la EP
• Existe una necesidad no cubierta de (adaptado de Schapira et al., 20061)
tratamientos para la EP que modifiquen Muerte

el curso de la enfermedad1,2
Ingreso en residencia
• Todavía no se ha demostrado que ningún Fracturas
fármaco sea neuroprotector en la EP,
Alucinaciones
aunque se han probado varios fármacos

Discapacidad
candidatos en ensayos clínicos1,2 Hipotensión

• Esta estrategia solo tendrá éxito si la Disfagia

degeneración se ve mejorada en múltiples Complicaciones

motoras molestas
Caídas

sistemas de neurotransmisores, y discinesias

previniendo la progresión tanto de las
características motoras como no motoras1 Modificación
de la enfermedad

Edad 5 años hasta la muerte

1. Schapira et al. Nat Rev Drug Discovery 2006;5(10):845–854;

2. Athauda & Foltynie. Nat Rev Neurol 2015;11(1):25–40 6
Cambio en la respuesta a levodopa a lo largo del tiempo: “deterioro de fin de dosis”

EP temprana1 EP moderada1 EP avanzada1

(duración uniforme y amplia (duración menor de (duración corta de la
de la respuesta clínica) la respuesta clínica) respuesta clínica)

• Después de años de tratamiento, el

tratamiento con levodopa se puede
Ventana de complicar por el desarrollo de
Efecto clínico

buena complicaciones motoras, que

respuesta al
tratamientoa incluyen discinesias y fluctuaciones
motoras.1
• La respuesta inicial de larga duración
a una dosis de levodopa (línea
dorada en el gráfico) se hace
progresivamente más corta y los
periodos en los que el paciente
2 4 6
responde al fármaco se complican
Dosis de Tiempo (horas)
por movimientos discinéticos
levodopa
involuntarios.1
a
La ventana de la buena respuesta al tratamiento se estrecha al progresar el paciente con EP a etapas más avanzadas

1. Adaptado de: Obeso et al. Neurology 2000;55(4 Suppl):S13; Schapira et al. Eur J Neurol 2009;16(9):982–989 7
Definiciones de los términos utilizados en la enfermedad de Parkinson

ON/OFF
• Periodo ON: periodo de control de los síntomas motores relativamente bueno, en el que parece que
la medicación funciona bien. 1
• Periodo OFF: periodo de control de los síntomas motores relativamente malo. 1
Deterioro de fin de dosis
• Por lo general, la primera complicación motora es un deterioro de fin de dosis predecible: la recurrencia
de síntomas motores y no motores que preceden a una dosis programada de levodopa. 2,3
• Los pacientes suelen comunicar un retorno predecible de los síntomas motores o no motores que se produce antes de
la siguiente dosis programada de medicación; a continuación estos síntomas mejoran 15-45 minutos después de la
siguiente dosis de medicación.3
Discinesia
• La discinesia se refiere a un amplio espectro clínico de diferentes tipos de movimientos involuntarios que incluyen
corea que afecta a extremidades y tronco, movimientos distónicos lentos, posturas distónicas fijas
o (más raramente) mioclonía o balismo. 4
• Las discinesias molestas se han definido como aquellas que son dolorosas, impiden el equilibrio o son excesivas
hasta el punto de causar un deterioro en la coordinación o el funcionamiento general. 5

1. Kalia & Lang. Lancet 2015;386:896–912; 2. Stacy et al. Mov Disord 2005;20(6):726–733; 3. Stacy & Hauser. J Neural Transm 2007;114:211–217;
4. Hametner et al. J Neurol 2010;257(Suppl 2):S268–275; 5. Parkinson Study Group. Arch Neurol 2005;62(2):241–248 8
Discinesias inducidas por fármacos en la enfermedad de Parkinson

Discinesias ON (“interdosis”)1
• Movimientos fásicos (coréicos) en las extremidades
• Movimientos cráneo-cervicales distónicos
• Más pronunciados en el lado afectado inicialmente por la EP
Discinesias bifásicas1
• En el inicio o en el deterioro de fin de dosis (o en ambos) de los beneficios clínicos
de una dosis de levodopa
• Mezcla de movimientos fásicos y distónicos (“distonía móvil”)
Distonía OFF1
• Más frecuente en extremidad distal (pies)
• Dolorosa

1. Hametner et al. J Neurol 2010;257(Suppl 2):S268–275 9

Relación entre la administración de levodopa y las fluctuaciones motoras

Concentración plasmática de levodopa

Riesgo de discinesia
Respuesta clínica

Buen control de los síntomas

Riesgo de acinesia

Deterioro de Deterioro de Acinesia Acinesia

fin de dosis/ fin de dosis/ nocturna matutina
ON retrasado ON retrasado temprana

8:00 14:00 20:00 2:00 8:00 Hora

dosis de levodopa dosis de levodopa dosis de levodopa dosis de levodopa

Adaptado de: Stacy. Neurol Clin 2009;27:605–631; Chapuis et al. Mov Disord 2005;20(2):224–230 10
Enfermedad de Parkinson prodrómica

11
Criterios de investigación de MDS para la enfermedad de Parkinson prodrómica

1. La probabilidad de padecer EP prodrómica se La potencia diagnóstica de cada variable se expresa

estima en función de la edad (es decir, la
probabilidad anterior).1
2. La información diagnóstica se obtiene en tantas
variables como sea posible. Estas pueden incluir: 1
• variables de riesgo del entorno
(p. ej., sexo, hábito de fumar, consumo de cafeína)
• variables de riesgo genético
(antecedentes familiares o resultados de pruebas
genéticas)
• síntomas y signos prodrómicos
(p. ej., estreñimiento, hiposmia, pruebas motoras)
• análisis de biomarcadores
(p. ej., imagen dopaminérgica)
en forma de cociente de probabilidad; los resultados
positivos de las pruebas aumentan la probabilidad de
la enfermedad (cociente >1), y los resultados
negativos de las pruebas disminuyen la probabilidad
de enfermedad (cociente <1).1
3. Una vez recopilada toda la información, todos los
cocientes de probabilidad se multiplican entre sí.
El cociente de probabilidad total de un paciente
individual se compara a continuación con el umbral
necesario para dar más del 80 % de probabilidad
de padecer EP prodrómica (esto varía en un
cociente de probabilidad de 95-1000, dependiendo
de la edad).1
Si se llega a este umbral, se diagnostica una EP
prodrómica probable.1

La EP prodrómica se refiere a un estadio en el que hay presentes signos o síntomas tempranos

de neurodegeneración, pero el diagnóstico clínico clásico basado en el parkinsonismo
motor plenamente evolucionado todavía no es posible 1

12
1. Berg et al. Mov Disord 2015;30(12):1600–1611
 Distribución de la patología de α-sinucleína en la enfermedad de Parkinson

Depósitos multiorgánicos de α-sinucleína en EP 1 • La α-sinucleinopatía observada en EP no

parece limitarse al cerebro.1,2
Glándulas • Cada vez hay más evidencias que apuntan
salivales a la utilidad de la deposición periférica de
(incluyendo α-sinucleína como biomarcador de la EP
submandibulares) prodrómica.1-3
Estómago • La α-sinucleína fosforilada, el tipo que se halla
a altas concentraciones en los cuerpos de
Lewy, se encuentra con más frecuencia en los
sistemas GI de personas con EP prodrómica
Piel que en controles sanos.2
• La EP puede originarse en el intestino, la
denominada hipótesis “intestino-cerebro”, y su
progresión patológica al cerebro, y dentro del
Colon cerebro, puede estar mediada por las
propiedades similares a un prión de la
α-sinucleína.3

1. Tolosa et al. Brain 2015;138(8):2120–2122; 2. Wood. Nat Rev Neurol 2016;12(5):249; 3. Fasano et al. Lancet Neurol 2015;14(6):625–639 13
El sistema gastrointestinal y la enfermedad de Parkinson

• Las funciones del sistema GI están Posible propagación de la

controladas por el “sistema nervioso entérico” sinucleinopatía del SNE al cerebro2
(SNE).1
• Cada vez más evidencias sugieren que las
enfermedades que afectan al SNC podrían
tener una patogenia similar en el SNE.1
• Las agresiones al tubo GI pueden provocar
una patología de α-sinucleína en el SNE, que Propagación a Propagación
luego asciende a lo largo del eje intestino- lo largo de las a través de la
cerebro hasta el cerebro.1 neuronas médula espinal
motoras
• Por lo tanto, la detección de esta patología en dorsales de
el SNE puede ser potencialmente útil para el nervio vago
diagnóstico o la monitorización de la EP.1
Tejido intestinal inflamado
SNC = sistema nervioso central;
SNE = sistema nervioso entérico; GI = gastrointestinal

1. Rao & Gershon. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016;13(9):517–528;

2. Lema Tomé et al. Mol Neurobiol 2013;47(2):561–574 14
Las etapas de la enfermedad de Parkinson

15
 Los síntomas motores pueden definir tres etapas de la enfermedad de Parkinson

Temprana Media Tardía

Síntomas

EP avanzada
Complicaciones con
motoras complicaciones
Tratada: completamente motoras y no
Tratada: control fluctuaciones de establecidas motoras
Tratada: control subóptimo de la respuesta (fluctuaciones
satisfactorio de los síntomas temprana y discinesias)
Sin tratar: los síntomas motores
leve/moderada motores

Etapa de la enfermedad
En la EP en etapa temprana, el tratamiento dopaminérgico a menudo es muy eficaz para controlar los síntomas motores y
generalmente proporciona cobertura durante muchas horas después del tratamiento con una única dosis de levodopa. 1 Sin embargo, a
medida que la enfermedad progresa de las etapas medias a las tardías, la ventana terapéutica se estrecha con un tiempo OFF
significativo, una mayor incidencia de discinesia y el desarrollo de características motoras y no motoras que no responden a levodopa
o son impredecibles.1

1. Reichman et al. Eur Neurol Rev 2015;10(2):182–188 16

Enfermedad de Parkinson en etapa temprana

Puntuación de Hoehn y Yahr = 1-21,2

Síntomas3 Tratamiento3

• Los síntomas de movimiento pueden ser • Los medicamentos prescritos para la EP

incómodos, pero normalmente no perjudican suprimen eficazmente los síntomas de
considerablemente al funcionamiento diario. movimiento en esta etapa de la enfermedad.
• Los síntomas de movimiento pueden aparecer • El ejercicio regular mejora y mantiene la
solo en un lado del cuerpo. movilidad, la flexibilidad, la amplitud de
movimiento y el equilibrio, y también reduce
• Los amigos o familiares pueden notar
la depresión y el estreñimiento.
cambios en la postura de una persona, su
capacidad de caminar o sus expresiones
faciales.

1. Goetz et al. Mov Disord 2004;19(9):1020–1028; 2. Hoehn & Yahr. Neurology 1967;17(5):427–442;
3. Parkinson’s Disease Foundation website. http://www.pdf.org/en/progression_parkinsons. Accessed Feb 2017 17
Enfermedad de Parkinson en etapa media

Puntuación de Hoehn y Yahr = 31,2

Síntomas3 Tratamiento3

• Los síntomas de movimiento se producen en • Los medicamentos pueden mostrar

ambos lados del cuerpo. “desgaste” entre dosis.
• Se desarrollan problemas con el equilibrio • Los medicamentos pueden causar efectos
y la coordinación. secundarios, incluidas las discinesias
(movimientos involuntarios).
• Se pueden producir episodios de
“congelación”, en los que los pies se sienten • El ejercicio regular, si es el caso con
pegados al suelo. fisioterapia, sigue siendo importante para
una buena movilidad y un buen equilibrio.
• La terapia ocupacional puede proporcionar
estrategias para mantener la independencia.

1. Goetz et al. Mov Disord 2004;19(9):1020–1028; 2. Hoehn & Yahr. Neurology 1967;17(5):427–442;
3. Parkinson’s Disease Foundation website. http://www.pdf.org/en/progression_parkinsons. Accessed Feb 2017 18
Enfermedad de Parkinson en etapa tardía

Puntuación de Hoehn y Yahr = 4-51,2

Síntomas3 Tratamiento

• Gran dificultad para caminar; en silla de • Encontrar un equilibrio entre los beneficios de
ruedas o en cama la mayor parte del día. los medicamentos y sus efectos secundarios
(p. ej., complicaciones motoras, hipotensión
• No puede vivir solo.
ortostática, psicosis) en esta etapa de la
• Asistencia necesaria con muchas o todas enfermedad se vuelve más complicado.3,4
las actividades diarias.
• La fisioterapia puede seguir siendo
• Los problemas cognitivos y de beneficiosa en esta etapa, con el objetivo de
comportamiento pueden ser notables, mejorar la independencia funcional, incluida
incluidos alucinaciones y delirios. la movilidad, las actividades cotidianas y el
mantenimiento de la flexibilidad.5,6
• Respuesta impredecible al tratamiento.6

1. Goetz et al. Mov Disord 2004;19(9):1020–1028; 2. Hoehn & Yahr. Neurology 1967;17(5):427–442;
3. Parkinson’s Disease Foundation website. http://www.pdf.org/en/progression_parkinsons. Accessed Feb 2017;
4. Sinemet. Summary of Product Characteristics. 2017;
5. Kulisevsky et al. Neurologia 2013;28(9):558–583; 6. Kulisevsky et al. Neurologia 2013;28(8):503–521 19
Identificación de biomarcadores de progresión
de la enfermedad de Parkinson mediante
cohortes observacionales

20
Cohortes observacionales de progresión de la enfermedad de Parkinson

Estudio Cohorte Objetivo

MCSA 3000 participantes clasificados en las siguientes
categorías: cognitivamente normal, DCL o demencia1,2
PRoBaND 2270 participantes con EP de aparición reciente o
aparición temprana y 344 de sus hermanos3
OPDC >1500 participantes (incluidas >1000 personas con EP,
300 controles sanos y 180 personas “en riesgo”)
seguidos a intervalos de 18 meses durante 5-10 años5-7
PPMI >1700 participantes con y sin EP divididos en
5 grupos y 196 participantes de control8
HELP-PD 1600 participantes con EP seguidos a intervalos de 18
meses durante ocho años6,10
Proyecto 1000 participantes con EP seguidos a intervalos de 1
DodoNA año durante 20 años6,11
Investigar la prevalencia, la incidencia y los factores de riesgo de
DCL y demencia2
Investigar la variación en el fenotipo clínico de la EP en relación
con la variación genotípica y proporcionar un recurso para la
investigación de biomarcadores relacionados4
Identificar diferencias en la forma en que la EP progresa en
diferentes personas y comprender mejor cómo se desarrolla
la EP a lo largo del tiempo5
Identificar los marcadores clínicos, de imagen y biológicos de
la progresión de la EP para su uso en ensayos clínicos de
tratamientos modificadores de la enfermedad9
Identificar biomarcadores predictivos y biomarcadores de
progresión de EP10
Desarrollar herramientas informáticas médicas que midan la
progresión y el resultado en pacientes con EP para ayudar en
el pronóstico y el tratamiento molecular11

MCSA = Estudio de Envejecimiento de la Clínica Mayo en Olmsted (Mayo Clinic Olmsted Study of Aging);
OPDC = Centro de la Enfermedad de Parkinson de la Universidad de Oxford (Oxford Parkinson’s Disease Centre);
PPMI = Iniciativa de Marcadores de Progresión de Parkinson (Parkinson’s Disease Progression Marker Initiative)

1. Neurodegeneration research website. http://www.neurodegenerationresearch.eu/cohort/the-mayo-clinic-study-of-aging/. Accessed July 2018;

2. Roberts et al. Neuroepidemiology 2008;30(1):58–69; 3. Tracking Parkinson’s website. https://www.trackingparkinsons.org.uk/home/about/. Accessed July 2018;
4. Malek et al. J Parkinsons Dis 2015;5(4):947–959; 5. OPDC website. http://opdc.medsci.ox.ac.uk/theme-1-clinical-cohorts. Accessed July 2018;
6. Heinzel et al. J Parkinsons Dis 2017;7(3)423–432; 7. Szewczyk-Krolikowski et al. Parkinsonism Relat Disord 2014;20(1):99–105;
8. PPMI website. PPMI-info.org. Accessed July 2018; 9. PPMI study protocol. 2015; 10. Parkinson’s disease Luxembourg website.
https://www.parkinson.lu/index.php/en/research/pd-cohort-help-pd. Accessed July 2018; 21
11. Northshore website. https://www.northshore.org/neurological-institute/research-innovation/the-dodona-project/. Accessed July 2018
Estudio de envejecimiento de la Clínica Mayo en Olmsted (MCSA)

Objetivo del estudio

• Investigar la prevalencia, la incidencia y los factores de riesgo de DCL y demencia.1
Diseño del estudio
• Estudio poblacional de cohortes prospectivo realizado en el Condado de Olmsted, Minnesota,
EE. UU.1
• Inicialmente, personas de 70 a 89 años el 1o de octubre de 2004 eran aptas; la incorporación
de personas con edades comprendidas entre los 50 y los 59 años comenzó en 2012, y la
incorporación de personas con edades comprendidas entre los 30 y los 49 años comenzó en
2014.1,2
• Las personas se clasificaron en las siguientes categorías, basándose en la puntuación de CDR:
cognitivamente normal, DCL o demencia.1
• Se mantuvo un tamaño de muestra objetivo de ~3000 participantes mediante la incorporación
continua.1,2
• Se realizó un seguimiento de los individuos de la cohorte de ≥50 años de edad cada 15 meses,
y los participantes de <50 años se sometieron a seguimiento cada 30 meses.2

CDR = Escala de Valoración Clínica de la Demencia; DCL = deterioro cognitivo leve

1. Roberts et al. Neuroepidemiology 2008;30(1):58–69;

2. Neurodegeneration research website. http://www.neurodegenerationresearch.eu/cohort/the-mayo-clinic-study-of-aging/. Accessed July 2018 22
ProbAND – Seguimiento del Parkinson

Objetivo del estudio

• Investigar la variación en el fenotipo clínico de la EP en relación con la variación genotípica
y proporcionar un recurso para la investigación de biomarcadores relacionados.1
Diseño del estudio
• Proyecto prospectivo, observacional y multicéntrico en el Reino Unido.1
• Se incorporaron un total de 2270 participantes con EP de aparición reciente o temprana,
y 344 de sus hermanos y hermanas, entre 2012 y 2017.2
• Los participantes con EP de aparición reciente (diagnosticados en los tres años anteriores)
se sometieron a seguimiento a intervalos de 6 meses durante cuatro años, y después cada
18 meses durante otros tres años.2
• Los participantes con EP de aparición temprana (diagnosticados antes de los 50 años de edad)
se sometieron a seguimiento al cabo de un año.2
• Se realizó un seguimiento de los hermanos y hermanas de los participantes después de tres años.2

1. Malek et al. J Parkinsons Dis 2015;5(4):947–959;

2. Tracking Parkinson’s website. https://www.trackingparkinsons.org.uk/home/about/. Accessed July 2018 23
Centro de Enfermedad de Parkinson de Oxford (OPDC)

Objetivo del estudio

• Identificar diferencias en la forma en que la EP progresa en diferentes personas
y comprender mejor cómo se desarrolla la EP a lo largo del tiempo.1
Diseño del estudio
• Estudio prospectivo, longitudinal realizado en el Reino Unido.2
• Se han incorporado más de 1500 participantes, incluidas >1000 personas con EP
idiopática temprana, 300 controles sanos y 180 personas “en riesgo”.1
• Inicialmente había que realizar un seguimiento de los participantes a intervalos de
18 meses durante 5-10 años.2,3
• El análisis de los datos iniciales de esta cohorte ha permitido la identificación de algunas
diferencias importantes en la forma en que la EP progresa en diferentes personas.1

1. OPDC website. http://opdc.medsci.ox.ac.uk/theme-1-clinical-cohorts. Accessed July 2018;

2. Szewczyk-Krolikowski et al. Parkinsonism Relat Disord 2014;20(1):99–105; 3. Heinzel et al. J Parkinsons Dis 2017;7(3):423–432 24
¿Qué es la Iniciativa de Marcadores de Progresión de Parkinson (PPMI)?

• PPMI es un ensayo internacional de referencia, promovido por la Fundación Michael

J. Fox, que hace un seguimiento de miles de personas durante muchos años.1,2
Objetivo del estudio
• Identificar los marcadores clínicos, de imagen y biológicos de la progresión de la EP
para su uso en ensayos clínicos de tratamientos modificadores de la enfermedad.1
• Una vez definidos estos biomarcadores, pueden utilizarse en estudios terapéuticos,
lo que es el objetivo final.2
Diseño del estudio
• Estudio longitudinal multicéntrico para evaluar la progresión de características clínicas,
marcadores de imagen y marcadores biológicos en pacientes con EP en comparación
con controles sanos.1

1. PPMI study protocol. 2015;

2. PPMI website. PPMI-info.org. Accessed July 2018 25
Inscripción de pacientes en el ensayo PPMI

Cohorte1 Número inscrito1

Cohorte genética:
600 (previsto)
(personas con o sin EP, pero con genes susceptibles a)
Registro genético:
(personas con o sin EP, pero con genes susceptibles a 600 (previsto)
O un familiar en primer grado con genes susceptibles a)
Pacientes de novo
423
(personas con diagnóstico reciente de EP que no están tomando medicación)
Sujetos SWEDD (sujetos sin evidencia de déficit dopaminérgico)
(personas con un diagnóstico inicial de EP, pero con un resultado negativo 64
en una exploración SPECT)
Participantes prodrómicos
65
(personas sin EP clínica pero con hiposmia y/o TCSR)
Participantes de control
196
(personas ≥30 años sin familiares en primer grado con EP)

a
Definido como genotipo LRRK2+, GBA+ o SNCA+
TCSR = trastorno de comportamiento del sueño REM; SPECT = tomografía computarizada de emisión monofotónica (Single Photon Emission Computed
Tomography)

1. PPMI website. PPMI-info.org. Accessed July 2018 26

Resultados preliminares del estudio PPMI

• Aunque el proyecto todavía está en curso, ya ha habido publicaciones prometedoras

utilizando datos del estudio PPMI, que incluyen:
• la identificación de biomarcadores del líquido cefalorraquídeo para el deterioro cognitivo precoz
en pacientes con EP1,2
• la sugerencia de que los niveles de líquido cefalorraquídeo de Aβ1-42, T-tau, P-tau181,
y α-sinucleína tienen potencial pronóstico y diagnóstico en la EP en etapa temprana1,2

Cuando se complete el estudio PPMI, se desarrollará una base de datos exhaustiva, de

datos de progresión biológica, en la que se compare a quienes desarrollaron y no
desarrollaron EP – esto constituye un conjunto de datos inestimable para la exploración
de los biomarcadores de EP temprana y de la progresión de la enfermedad.3

1. Skogseth et al. J Parkinsons Dis 2015;5(4):783–792;

2. Kang et al. JAMA Neurol 2013;70(10):1277–1287;
3. PPMI website. PPMI-info.org. Accessed July 2018 27
Pronóstico de la enfermedad de Parkinson

28
Pronóstico de la enfermedad de Parkinson

• Los pacientes con EP tienen una esperanza Duración de la enfermedad según la edad
de vida ligeramente más corta debido a en la aparición de la EP3
complicaciones asociadas a problemas de 25

Duración de la enfermedad (años)

deglución (p. ej., asfixia), trastornos médicos
intercurrentes o infecciones (p. ej., neumonía) 20
y traumatismo por caídas.1-4
• Las estimaciones varían pero, en un análisis, la 15
duración media de la EP desde la aparición
hasta la muerte fue de 13,7 años; la duración
fue más breve para aquellos más ancianos en 10
el momento del diagnóstico.3
• Varios factores se han relacionado con el 5
pronóstico de la EP, incluida la edad de
aparición más joven, la naturaleza del fenotipo 0
en la que domina el temblor y la raza/etnia.3,5,6 24-53 54-59 60-65 66-72 73-80
Edad en el momento del diagnóstico (años)

1. Wolters et al. In: Wolters & Baumann (eds). Parkinson Disease and Other Movement Disorders. 2014;
2. Parkinson’s UK website. www.parkinsons.org.uk. Accessed Feb 2017; 3. Kempster et al. Brain 2010;133(6):1755–1762;
4. Williams-Gray et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84(11):1258–1264;
5 Eggers et al. PLoS One 2012;7(10):e46813; 6. Fernandes et al. Parkinsons Dis 2015;2015:959304 29
Pronóstico a largo plazo: Estudio multicéntrico de Sídney

• El Estudio multicéntrico de Sídney hizo 15 20

un seguimiento de 149 pacientes con EP, años1 años2
incorporados entre 1984 y 1987.1,2 Supervivientes 52 30
• Después de 20 años, el 74 % de las personas Prevalencia de los síntomas
que estaban en seguimiento habían muerto: 2 “resistentes a levodopa”:
• la edad media en el momento de la muerte fue de 76
años Caídas 81 % 87 %
• la mediana del tiempo de supervivencia desde la Asfixia 50 % 48 %
aparición histórica de la enfermedad hasta la muerte
fue de 12,4 años Hipotensión postural 35 % 48 %
• la neumonía fue la causa más frecuente Incontinencia urinaria 41 % 71 %
de muerte (25 %)
Depresión 54 % 70 %
• El Estudio de cohortes de Barcelona y Lisboa
entrevistó a los pacientes con EP en etapa Alucinaciones visuales 50 % 74 %
tardía y halló que la demencia estaba Demencia 48 % 83 %
presente solo en la mitad de los pacientes, lo
Ingreso en residencia 40 % 48 %
que sugiere que la demencia en la EP no es
inevitable.3
1. Hely et al. Mov Disord 2005;20(2):190–199;
2. Hely et al. Mov Disord 2008;23(6):837–844;
3. Coelho et al. J Neurol 2010;257:1524–1532 30
Influencia de las comorbilidades en el pronóstico de la enfermedad de Parkinson

• Durante un seguimiento de 12 años de Probabilidades de supervivencia en EP según el

198 pacientes con EP, hubo evidencias Índice de Comorbilidades de Charlson inicial 1
sólidas de que una mayor comorbilidad Índice de
inicial se asociaba a una mayor mortalidad 1,00 Comorbilidades

Probabilidad de supervivencia
de Charlson inicial: 0
durante los 4 primeros años (pero no en 1
el segundo periodo de seguimiento).1 0,75 2
• Cociente de riesgos instantáneos: 1,27 >3
(IC del 95 %: 1,08-1,49)
0,50

Las muertes que se producen

durante la EP en etapa temprana 0,25
suelen estar provocadas por otros
factores más que por la propia EP1 0,00
0 2 4 6 8 10
IC = intervalo de confianza
Años desde el diagnóstico/tratamiento
a
El índice de Comorbilidades de Charlson mide lo siguiente:2 infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, vasculopatía periférica, enfermedad
cerebrovascular, demencia, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad del tejido conjuntivo, úlcera, enfermedad hepática leve, diabetes, hemiplejia,
enfermedad renal moderada o grave, diabetes con daño orgánico, cualquier tumor, leucemia, linfoma, enfermedad hepática moderada o grave, tumor sólido
metastásico, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

1. Macleod et al. Parkinsonism Relat Disord 2016;28:124–129; 2. Charlson et al. J Chronic Dis 1987;40(5):373–383 31
Deterioro cognitivo y demencia en la enfermedad de Parkinson
• En un estudio de progresión a demencia,
se comparó a pacientes con EP con
personas de control.1
• Después de 4 años, el 62 % de los
pacientes con EP y deterioro cognitivo
leve (DCL) al inicio desarrollaron
demencia, en comparación con el 20 %
de aquellos sin DCL (p = 0,001).1
La presencia de DCL en pacientes con EP
predice el desarrollo posterior de demencia1
UPDRS = Escala unificada de valoración de la enfermedad de Parkinson
(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)
1. Janvin et al. Mov Dis 2006;21(9):1343–1349;
2. Williams-Gray et al. Brain 2007;130(Pt 7):1787–1798
• Otro estudio determinó las variables
clínicas y neuropsicológicas que
predecían deterioro cognitivo en la EP.2
• De los 126 pacientes no dementes con
EP que fueron evaluados entre 3 y 5
años después del diagnóstico, el 10 %
desarrollaron demencia posteriormente.2
• Los factores predictivos para la demencia
incluyeron:2
• edad avanzada
• fenotipo motor en el que el temblor no es
dominante
• mayor puntuación en la UPDRS motora
• por debajo del rendimiento medio en
diversas escalas y medidas de fluidez
y memoria verbal
32
 Estadio de Braak y estado cognitivo de pacientes con enfermedad de Parkinson

Serie de autopsias (adaptado de Braak et al., 2005 1)

(n = 6) (n = 32) (n = 36) (n = 14)
0 %
Porcentaje de pacientes

20 % • El riesgo de aparición de demencia en

la EP aumenta con la progresión de la
con EP (%)

40 % enfermedad.1
60 % • La neurodegeneración en la neocorteza
no es estrictamente necesaria para
80 % desarrollar síntomas de demencia.1

100 %
6 5 4 3
Estadio de Braak de EP
Puntuaciones en el mini examen del estado mental

25-30 21-24 11-20 0-10

MMSE = Mini Examen del estado mental (Mini-Mental State Examination)

1. Braak et al. Neurology 2005;64(8):1404–1410 33

Enfoque clínico durante la enfermedad de Parkinson en etapa tardía

• Un paciente puede requerir cuidados paliativos si cumple los siguientes criterios:1-3

• falta de respuesta a la medicación, con disminución marcada/rápida de la función física
• disminución de la independencia y necesidad de ayuda para las actividades cotidianas
• falta de predecibilidad para los periodos “OFF”
• presencia de disfagia, neumonía recurrente, problemas de estabilidad, congelación de la marcha y caídas
• demencia grave
• necesidades psicosociales complejas
• En las etapas finales de la enfermedad, los objetivos específicos para el cuidado de los
pacientes con EP incluyen lo siguiente:1
• aliviar los síntomas del paciente y el sufrimiento del paciente y del cuidador
• preservar la dignidad y las funciones restantes del paciente a pesar de la etapa avanzada de la enfermedad
• prevenir las complicaciones relacionadas con el tratamiento

1. Kulisevsky et al. Neurologia 2013;28(9):558–583;

2. Hussain et al. Int J Palliat Nurs 2013;19(4):162–169;
3. Boersma et al. Neurology 2014;83(6):561–567 34