FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19

I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

FECHA DE NOTIFICACION DIRESAS REDES MCIROREDES
26-03-2021 CUSCO CANAS CANCHIS ESPINAR COMBAPATA
ESTABLECIMIENTO INST. ADMINISTRADORA CLASIFICACION
PS. PITUMARCA GOBIERNO REGIONAL CONFIRMADO

II. DATOS DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES TELEFONO FECHA DE NACIMIENTO
QUISPE PUCHO NATIVIDAD 958756502 24-08-1942
EDAD TIPO DE EDAD SEXO DNI / CE / PASAPORTE
78 AÑOS FEMENINO DNI - 80043409
PESO TALLA
0 0.00
ETNIA PUEBLO ETNICO OTRA ETNIA
Andino 08 - OTROS GRUPOS
QUECHUAS DEL AREA ANDINA
NACIONALIDAD PAÍS NACIONALIDAD MIGRANTE PAÍS ORIGEN
PERUANO Peru Sin registro
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
Peru CUSCO CANCHIS CHECACUPE
DIRECCION DE RESIDENCIA ACTUAL
CALLE UNION S/N - CHECACUPE

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATALÓGICOS

INICIO DE SINTOMAS FECHA DE INICIO DE AISLAMIENTO
25-03-2021 26-03-2021
Lugar probable de infección
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

SINTOMAS
TOS SI MALESTAR GENERAL NO DOLOR DE OÍDO NO
DOLOR DE GARGANTA NO DIARREA NO IRRITABILIDAD / CONFUSION NO
CONGESTION NASAL NO NAUSEAS / VOMITOS NO DOLOR MUSCULAR NO
DIFIC. RESPIRATORIA NO CEFALEA NO DOLOR PECHO NO
FIEBRE NO ANÓSMIA NO DOLOR ABDOMINAL NO
ESCALOFRÍO NO AGEÚSIA NO DOLOR ARTICULACIONES NO
OTROS SINTOMAS
SIGNOS
EXUDADO FARINGEO NO DISNEA / TAQUIPNEA NO H. A. EN RADIOGRAFIA NO
INYECCION CONJUNTIVAL NO AUSC. PULMONAR ANORMAL NO H. A. EN ECOGRAFIA NO
CONVULSION NO H. A. EN TOMOGRAFIA NO
OTROS H. A. EN RMN NO
CONDICIONES DE COMORBILIDAD
EMBARAZO NO / 0 Trimestre POST PARTO/ABORTO NO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (Incluye hipertensión) NO INMUNODEFICIENCIA (Incluye VIH) NO
DIABETES NO ENFERMEDAD RENAL NO
ENFERMEDAD HEPATICA NO ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA NO
ENFERMEDAD CRONICA NEUROLOGICA O NEUROMUSCULAR NO ASMA NO
OBESIDAD NO CANCER NO
TUBERCULOSIS NO OTROS, especificar NO
Fecha de culminación del embarazo

1/3
 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19

OCUPACION OTROS, especificar PROFESIÓN

OTROS AMA DE CASA
Lugar de trabajo
DIRESAS REDES MCIROREDES ESTABLECIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CUSCO CANCHIS CHECACUPE
¿Ha tenido contacto directo con un casos sospechoso, probable o confirmado en los 14 días previos al inicio de
síntomas? SI
Si la respuesta es Si, conteste el entorno según corresponda
Entorno de salud NO Entorno familiar NO Entorno laboral NO
Casa de repososo NO Centro penitenciario NO Albergue NO
Desconocido NO OTROS, especificar

IV. HOSPITALIZACIÓN (Si fue hospitalizado, complete la siguiente información)

HOSPITALIZADO FECHA DE HOSPITALIZACION NOMBRE DEL HOSPITAL

SI 26-03-2021 HOSPITAL SICUANI
TIPO DE SEGURO DIAGNOSTICO DE INGRESO

SIGNOS
CONVULSIÓN NO COMA NO H. A. EN RADIOGRAFIA NO
DISNEA/TAQUIPNEA NO AUSC. PULMONAR ANORMAL NO H. A. EN ECOGRAFIA NO
OTROS H. A. EN TOMOGRAFIA NO
H. A. EN RMN NO
Servicio de hospitalización Otro
El paciente estuvo en ventilación mecánica
¿El caso estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? NO
¿El caso tiene o tuvo diagnóstico de neumonía durante la enfermedad? NO

V. EVOLUCIÓN

EVOLUCION DEL PACIENTE FECHA DE ALTA FECHA DE DEFUNCION HORA DE DEFUNCION

ESTACIONARIA 0.00
LUGAR DE DEFUNCION OTRO LUGAR

VI. LABORATORIO
TOMA DE MUESTRA TIPO DE MUESTRA TIPO DE PRUEBA RESULTADO FECHA RESULTADO
26-03-2021 HISOPADO NASAL Y PRUEBA ANTIGÉNICA POSITIVO 26-03-2021
FARINGEO

VII. INVESTIGADOR
Persona que llena la ficha: LIC EMPERATRIZ LOZANO CENTENO

DIGITADO MODIFICADO EMITIDO

23990110-2021-03-26 16:03:20 42904738-2021-03-27 22:03:39 42904738-28-03-2021 17:09:29

2/3
 FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA COVID-19

FICHAS DE HOSPITALIZACION

DIRESA RED MICRORED ESTABLECIMIENTO

CUSCO CANAS CANCHIS ESPINAR SICUANI - HOSPITAL HOSPITAL SICUANI
CLASIFICACION HOSPITALIZACION ALTA DEFUNCION
CONFIRMADO 26-03-2021

3/3

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)