LA HISTORIA CLÍNICA: ELEMENTO FUNDAMENTAL DEL ACTO MÉDICO

Es uno de los elementos más importantes de la relación médico-paciente

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES:

- Profesionalidad: profesional de medicina

- Ejecución típica: lex artis ad hoc
- Objetivo: ayudar al enfermo
- Licitud: documento indispensable

PROPÓSITO

 Médico asistencial: consultada por el resto

 Gestión, administración y mejora continua de la calidad
 Docencia e investigación
 Epidemiología

IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

- Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano: datos íntimos y de manejo
delicado
- Intenta encuadrar el problema del paciente: integrar síntomas, signos y documentos
- Orienta el tratamiento: puede ser de tipo biológico o psicológico, pero que se base en conclusiones
válidas
- Posee un contenido científico de investigación: el tratamiento y la planeación de procedimientos
invasivos debe hacerse de acuerdo con las normas de excelencia.
- Adquiere carácter docente: el médico está obligado a transmitir conocimientos al tiempo que ejerce la
profesión, con miras a preservar la salud de las personas y de la comunidad
- Constituye un importante elemento administrativo: respalda procedimientos, complicaciones y
costos
- Tiene implicaciones médico-legales: aspectos
o Capacidad de los sujetos: uso de facultades intelectuales
o Consentimiento: expresa voluntad
o Objeto lícito: leyes
o Causa lícita: permitidas por ley
o Relación de contrato consensual: médico devuelve salud y paciente paga por el trabajo, tiene
diversos tipos
  Servicio público
 Seguro social
 Instituciones privadas Secreto profesional: aquello

 Empresas de medicina que yo viere u oyere en la

o Es la base de la demostración de la diligencia médico- sociedad, durante el ejercicio o

hospitalaria: diligencia, ejercer acto profesional con cuidado, fuera de mi profesión, lo callaré,

exactitud, ciencia y conocimiento, negligencia es lo contrario puesto que jamás hay necesidad

o Posee carácter probatorio ante la ley de divulgarlo.

- Absoluto
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
- Relativo
- Su práctica es obligatoria: calidad
- De conciencia
- Es irreemplazable: no sólo memoria
- Es privada y pertenece al paciente: confidencialidad, sólo se puede revelar el secreto profesional
cuando
o Para conveniencia del enfermo
o A los familiares si es útil para tratamiento
o A responsables, cuando sean personas menores de edad o incapaces mentalmente
o A autoridades en casos previstos
o A interesados cuando se puede poner en peligro la vida de otros
- Es objetiva y veraz: se basa en hechos

FUNDAMENTOS DE LA HISTORIA

Base científica y humana

- Ciencia: forma coherente y sistemática de conocimiento, explica la realidad

- Método científico: describe condiciones en que se presentan sucesos específicos
- Tecnología: aplicación de conocimientos para resolver problemas humanos
- Actividad médica: busca cuidar la salud del hombre y prevenir enfermedades, sin distinciones y con
implicaciones humanísticas

Concordancia con la lex artis

Ley del arte, evalúa si lo ejecutado se ajusta a las normas de excelencia, juzgando el tipo de actuación y el
resultado

Claridad

Coherencia intelectual, entre lo escrito en la historia clínica y lo que ocurre con el enfermo
Legibilidad

La historia clínica debe ser legible, evitando abreviaciones, firmar junto con el nombre de la persona

Integridad y estructuración interna

Orden y coherencia en las diferentes partes de la historia

Partes de la historia clínica

- Interrogatorio (anamnesis): presentación mutua, toma de datos generales, registro de motivo de consulta
y de enfermedad actual (cuando y como empezó el cuadro, localización), antecedentes personales,
heredofamiliares y socioeconómicos. Puede ser directo (paciente), indirecto (familiar) o mixto. Datos
subjetivos, debe ser ordenada, completa y precisa.
Sintoma: localización, calidad, cuantificación, circunstancia, factor de alivio o agravio, propagación,
asociación y cronología. En transfusiones de sangre realizadas antes del año 1995, tienen posible riesgo
de infecciones como VIH, hepatitis, etc.
- Examen físico inicial: inspección, palpación, percusión y auscultación. Datos objetivos
- Diagnóstico de ingreso: orienta la secuencia de eventos encaminada a buscar la curación, lleva un
proceso
o Anatomía
o Diagnóstico funcional
o Estereotipos de síndromes
o Integración fisiopatológica
o Confirmación paraclínica
o Investigación etiológica
o Confirmación anatomopatológica
Existen distintos tipos
o Topográfico: región
o Anatómico: órgano
o Por síndromes: agrupación de signos
o De impresión o presunción: no es el definitivo
o Fisiopatológico: mecanismo de producción de la enfermedad
o Diferencial: comparación de enfermedades
o Exclusión o descarte: mediante pruebas clínicas y paraclínicas
 o Etiológico: causa de la enfermedad
o Anatomopatológico: inspección directa y examen microscópico
- Exámenes paraclínicos: se obtienen por la tecnología, como lo son el laboratorio clínico, imágenes
diagnósticas y pruebas funcionales. Sirven para confirmar una sospecha clínica
- Procedimientos diagnósticos invasivos: deben acompañarse del consentimiento informado que debe
tener algunas condiciones
o Capacidad: pleno uso de las facultades y criterio del paciente
o Posesión del derecho
o Libertad
o Información: de alternativas, complicaciones
- Descripción: de los hechos, las decisiones y los efectos
- Informe de complicaciones: de los diversos tipos de eventos
o Iatrogenia: daño directo o indirecto ocasionado por el médico
o Accidente: súbito, repentino e imprevisto
o Complicación: inmediato o tardío, derivado directa o indirectamente de la actuación del médico
o Complicación culposa: negligencia, impericia o imprudencia del médico
- Documentos especiales: abandono de tratamiento, abandono del hospital, quejas especiales, autorización
de donaciones, autorización de abandono de procedimientos en enfermedad terminal
- Autopsia: evalúa el error y actuar médico
- Resumen de la historia: claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- Enfermedades de la infancia
- Medicamentos que consume
- Reacciones alérgicas  cómo suceden
- Crónico degenerativas
- Cirugías
- Antecedentes inmunológicos
- Fracturas
- Transfusiones
- Esquema de vacunación