ANAMNESIS PSICOLOGICA DATOS DE FILIACION: NOMBRE Y APELLIDO: Marcela Soncco Carbajal EDAD:25 aos LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Lima

MIENTO: Lima GRADO DE INSTRUCCIN: Superior CENTRO DE ESTUDIOS: UPLA CICLO: V OCUPACION: Estudiante POSICION DE LA FAMILIA: 3 de 5 ESTADO CIVIL: Conviviente E-MAIL:Daniela_vcv@hotmail.com FACEBOOK: Marcela Soncco RELIGION: Catlica CELULAR: 994273731

ESTADO ACTUAL Actualmente la evaluada se encuentra preocupada y un poco tensa porque su mam esta internada por presentar cuadros de aneurisma. Adems piensa mucho sobre su hermana menor que esta sola con su ta y que extraa a su mam. Refiere que ltimamente ha tenido cefaleas intensas y se siente cansada porque se preocupa mucho por la salud de su madre., adems nos dice que estos sintomas que presentan no son continuos. HISTORIA PERSONAL

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLNICA En la historia clnica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal mdico suelen ser puestas a prueba y con ms rigor. La informacin contenida puede obtenerse por diferentes vas a travs del mtodo clnico y trabajo semiolgico, a saber:

Anamnesis: Informacin surgida de la entrevista clnica, proporcionada por el propio paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar acerca de todos los antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo, inicio de los sntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y automedicacin para aliviar las manifestaciones clnicas; sin embargo, el interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar qu padece. Exploracin fsica o clnica. Pruebas o exmenes complementarios realizados o indicados por el personal mdico. Juicios de valor: Formulados por el personal mdico o extrados de documentos elaborados por este para fundamentar su diagnstico y tratamiento, as como tambin para dejar constancia de la evolucin de la enfermedad. Tratamiento prescrito.

La historia psicosocial es parte de los antecedentes que se revelan a travs de una entrevista abierta, no estructurada, con la mayor privacidad y relacin afectiva posibles, cuyas adecuadas condiciones posibilitan precisar, de la persona enferma: datos sobre su infancia, aspectos socioeconmicos; interrelaciones con amigos, familiares o sexuales, punto de vista acerca de cmo enfrentar su padecimiento, apoyo familiar u otros elementos de inters para los facultativos. A. Peculiaridades ineludibles 1. Obligatoria: Ningn acto mdico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clnica (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable. 2. Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del mdico, por cuanto es lgico que no pueda recordar o conocer todos los detalles de cada paciente. 3. Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido. Sobre la base de los consejos que dicta la prudencia, la revelacin del secreto profesional podr hacerse:

Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga. A los familiares del enfermo, si la develacin ayuda al tratamiento. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas mentalmente incapaces. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley. A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, peligre la vida del cnyuge o de su descendencia.

4. Objetiva y veraz: Se basa en hechos reales y describe las situaciones de salud como son y no como el mdico quisiera que fueran, libre de especulaciones. Se aceptan nicamente las disquisiciones diagnsticas y los criterios de las juntas mdicas. 3 B. Requisitos - Basamento cientfico y humano. - Concordancia con la `ley del arte' o regla de la tcnica de actuacin de la profesin de que se trate. - Claridad: Coherencia intelectual entre lo anotado en las pginas del expediente clnico y lo que est ocurriendo con el enfermo. - Legibilidad: Uno de los defectos tradicionales de los galenos es la falta de claridad en su manuscrito. Esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsultas, sino para quien evala la actividad mdica (auditores, superiores jerrquicos, jueces u otros). Se evitarn las abreviaciones o siglas y las firmas irn acompaadas del nombre de quien escribe en la historia clnica y, si es factible, de un sello o cuo. - Integridad y escritura: Debe existir orden y congruencia entre las diferentes partes de la historia clnica, que no solo debern estar completas, sino estructuradas entre cada una de ellas. 1, 2 C. Debilidades y amenazas Obviar en muchos casos especificar las razones por las cuales los pacientes solicitaron orientaciones mdicas, por considerarlas comunes. - Escribir tan enrevesadamente, que no solo se dificulta leer su contenido, sino poder utilizarlo como fuente de datos para investigaciones futuras. - No reflejar con nitidez el pensamiento o juicio clnico sobre la evolucin y pronstico de la persona atendida o examinada.

- Omitir resultados de exmenes complementarios u otras pruebas, realizados en la atencin secundaria de salud, que dificultaran en el nivel primario continuar el seguimiento clnico, si as fuera preciso, o emitir determinada dieta, entre otros inadmisibles inconvenientes. - Prescindir de los aspectos relacionados con el medio laboral o familiar del paciente, que pudieran influir positiva o negativamente sobre su recuperacin. En consecuencia, el mdico debe considerar y estudiar al enfermo en su entorno, a fin de diagnosticar el proceso morboso y sus caractersticas individuales y ambientales, as como de adoptar las medidas curativas y de rehabilitacin correspondientes. D. Importancia atribuida 1 - Es el registro de los hechos de la vida del ser humano. Recoge datos vitales y en ocasiones referentes a sus familiares. - Intenta resolver los problemas de salud del paciente. La queja de la persona afectada se ubica dentro de un marco terico capaz de contemplar sus sntomas, signos y documentos paraclnicos, con vista a identificar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en su gnesis. - Orienta hacia una teraputica adecuada, tanto dirigida al individuo, como a la familia y comunidad. Puede ser educativa, diettica o farmacolgica, pero en cualquier caso debe dejarse constancia de los pasos seguidos para justificar esa opinin cientfica como vlida. - Posee un contenido cientfico-investigativo. Cada paciente es sujeto de su propia investigacin, la cual comienza con el diagnstico de su enfermedad. En el campo teraputico, el mdico debe atenerse a lo dispuesto en las leyes y cdigos de tica, de modo que ha de encauzar el tratamiento, la prescripcin de frmacos y la planeacin de procederes no invasivos de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias mdicas. - Adquiere carcter docente. Se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el correcto desempeo de los practicantes (internos y residentes), as como de asumir sus errores culposos, aquellos que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitarlos". La estructura de un hospital o policlnico universitario se basa en los mismos principios: jerarqua acadmica de sus docentes y especialistas, as como posibilidad de efectuar investigaciones clnicas especficas segn los tipos de lesiones que all se observan, entre otros aspectos.

- Constituye un elemento administrativo. Por razones econmicas y gerenciales, la historia clnica es el documento ms importante para respaldar, por escrito, procedimientos practicados, complicaciones aparecidas y costos monetarios de quienes responden por cada paciente. Segn la Ley General de Sanidad, esos expedientes son propiedad de las instituciones asistenciales, las cuales tienen el derecho y la obligacin de custodiarlos. - Tiene implicaciones medicolegales. 8 Segn el Real Decreto 63 del 20 de enero de 1995, sobre Ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, el paciente puede solicitar la comunicacin escrita o entrega de un ejemplar de su historia clnica o de determinados datos especificados en sus pginas, sin perjuicio de la obligacin de conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clnico sin autorizacin, en detrimento de un tercero, est catalogado como delito grave y es castigado con pena de prisin, como igualmente ocurrir a todo aquel profesional que revele o divulgue informacin plasmada en sus cuartillas. De hecho, la historia clnica debe ser un reflejo fidedigno de la evolucin de la enfermedad; por ende, los datos incluidos no pueden ser alterados, falseados o simulados, toda vez que ese acto devendra una violacin de la veracidad documental, penada por la legislacin vigente.

PROCESOS COGNITIVOS La percepcin "De todos los infortunios que afligen a la humanidad, el ms amargo esque hemos de tener conciencia de mucho y control de nada" DEFINICIN La percepcin es un fenmeno psquico o sistema funcional con representacin cortical, de naturaleza visual, tctil, gustativa, olfativa o visceral, que resulta de la accin de los estmulos, de la realidad objetiva, sobre cada uno de los analizadores u rganos de los sentidos (Vista, odo, tacto, gusto, olfato, vsceras).

FACTORES DE LA PERCEPCIN Hay dos factores que influyen en la percepcin: a. Las seales externas (estmulos); el inters de los estmulos externos sobre el desarrollo perceptivo, surgi durante los comienzos del desarrollo de la psicologa de la Gestalt. Los Gestaltistas se dieron cuenta de que los estmulos permitan el inicio de algo ms que la simple sensacin. Establecieron que la totalidad de una situacin de estmulo era ms que la suma de sus partes por separado. b. Seales internas (factores personales), cmo la persona atiende a los estmulos poniendo un mnimo de atencin al estmulo para que se de la percepcin a travs de los procesos cognoscitivos; por ejemplo, la motivacin, la

experiencia pasada o las expectativas en un momento dado, pueden actuar como seales internas.

Sensaciones CONCEPTO Es la captacin conciente de las propiedades de los objetos, de las cosas y de los fenmenos. Son sensaciones: el sentir el sonido de un silbato, captar el color de una naranja, gustar el sabor de un pastel de chocolate. ELEMENTOS DE LA SENSACIN Para que exista sensacin, es necesaria la concurrencia de los siguientes elementos: 1. Estmulo: o sea, el objeto o fenmeno que impresiona un rgano sensorial, ejemplo un cuadro. 2. El rgano sensorial: que se excita ante el estmulo, el rgano sensorial o receptor debe encontrarse en normal estado de funcionamiento, de no ser as, el estmulo no lo impresionara; ejm: el rgano de la vista. 3. El nervio sensitivo: que transmite la impresin al centro nervioso respectivo. Estos nervios estn constituidos por neuronas (clulas nerviosas) y forman la va sensitiva que enlaza al rgano sensorial con el respectivo centro nervioso de la corteza cerebral. 4. El centro nervioso: que se encuentra en la corteza cerebral. Se ha logrado ubicar algunos centros, por ejemplo: el visual est localizado en la parte posterior del lbulo occipital; el auditivo en la parte superior de lbulo temporal; los centros tctiles, especialmente detrs de la llamada cisura de rolando, etc.

Memoria DEFINICIN La memoria es un proceso psquico que le permite al ser humano, almacenar y recuperar informacin cognitiva, afectiva y motivacional. Es una funcin psicolgica o un proceso por medio del cual codificamos, almacenamos y recuperamos informaciCARACTERSTICAS DE LA MEMORIA a. Facilidad de registro La memoria para memorizar datos no debe ser lenta, debe presentar inters y curiosidad en los datos que se quiere memorizar para as facilitar la capacidad de registro. b. Constancia en evocar La memoria es eficiente cuando logramos revivir con rapidez eventos y datos pasados. c. Fidelidad de la representacin Lograr reproducir los datos de manera clara y precisa y esto se lograra con la capacidad de anlisis del sujeto.

d. Fidelidad de reconocer y localizar No trata slo de memorizar algn evento tambin trata de memorizar la ubicacin, lugar y circunstancias en las que fueron grabadas por nuestra memoria. Inteligencia "La inteligencia no es, de por si, una aristocracia con privilegios y sin deberes, sino apenas un instrumento potencial con ineludibles responsabilidades sociales." DEFINICIN Existen tantas y variadas definiciones que es difcil de seleccionar alguna con un amplio grado de aceptacin. Kohler la define como "la capacidad para adquirir conocimientos nuevos". Stern como "la capacidad de adaptar el pensamiento a necesidades del momento presente". Wenzl la defini como "la capacidad de comprender y establecer significaciones, relaciones y conexiones de sentido". Algunos psiclogos, antes de definirla, prefieren destacar algunos rasgos: Algunas teoras la considera como la diferente capacidad de adaptacin que poseen lo individuos sobretodo ante nuevas situaciones, adaptacin no solo por mecanismos automticos sino tambin por el uso de la mente. Se destacan as la versatilidad y adaptabilidad como rasgos esenciales de la inteligencia. Otras consideran que ser inteligente es saber resolver problemas de la manera ms satisfactoria posible. Esto exige una capacidad de pensar y decidir estrategias para resolver el problema. De esta manera se resalta la originalidad y el pensamiento creativo. Ciertas teoras cognitivas insisten en que la inteligencia es la capacidad de procesar racionalmente la informacin. Esto destaca las funciones del razonamiento y pensamiento lgico.