Universidad José Antonio Páez

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Odontología
Clínica Integral del Adulto I Quinto semestre

Nombre: Marjorie Avilés

C. I.: 21.258.125
Sección: 105O2
1era asignación: La Historia Clínica.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y
paciente y es elemento primordial en la práctica médico-odontológica. Para que dicha
relación tenga éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico. Es
por ello, que la historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, ya que,
constituye la recopilación información de varios hechos de la vida de un ser humano. Por
definición, es la relación de los eventos de la vida de una persona, en ella se registran
datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la
información puede redundar en su propio perjuicio. Además, se registran datos familiares
que también se consideran de un manejo delicado.
En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa
opinión científica. De allí, la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar
el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas. Posee
un contenido científico de investigación. La investigación científica es uno de los objetivos
de la medicina. Con esto no se hace referencia a grandes proyectos y métodos de
extrema sofisticación únicamente. Cada paciente es sujeto de su propia investigación,
comenzando por el diagnóstico de su enfermedad. Por lo tanto, debe orientar el
tratamiento, la prescripción de medicamentos y la planeación de procedimientos
invasivos, de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la
sociedad y la ciencia médica.
La historia clínica debe estar elaborada bajo una plantilla predeterminada que permita ser
llenada o completada con el registro de la información proporcionada por el paciente. Esta
como se comentó previamente comprende una descripción secuencial, rigurosa y
cronológica de datos, relatando los detalles necesarios y suficientes para la identificación
 integral de los problemas de salud del paciente. Enfatizando sus necesidades y
considerándola indispensable, para el registro de todas las etapas de la atención.
Existe variedad de plantillas predeterminadas que contienen anotaciones respecto a la
condición dental, enfermedades presentes y tratamientos recibidos. Además, varían de
acuerdo a las especificaciones de la especialidad odontológica en la cual vaya a ser
empleada.
La historia clínica odontológica debe incluir toda la información recabada en los
procedimientos de diagnósticos, preventivos y curativos. Asimismo, tener funciones de un
archivo clínico, que se actualice cada vez que el paciente asiste a la consulta y secciones
en donde almacenar documentos como: imagenología, exámenes paraclínicos,
interconsultas, consentimiento informado, entre otros.

Características de la Historia Clínica:

 Su práctica o uso es de carácter obligatorio. Ningún acto médico hospitalario o de
consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica. En las
instituciones de salud se exige la historia clínica como elemento indispensable, para
ejercer una medicina de calidad. Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en
algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene
excusa.
 Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria
del médico. Es lógico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el
número ni por la complejidad individual de cada ser humano.
 Es privada y pertenece al paciente. Aquí se integran los conceptos de confidencialidad,
secreto profesional e información.

En la actualidad, existen dos tipos de soportes para el uso, manejo, control y resguardo
de las historias clínicas:
En formato impresa en papel: Comprende una serie de hojas o formularios, para ser
completados de manera escrita, que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o
familiar.
En digital, denominada también historia clínica electrónica, las cuales son almacenada en
ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.
Ambas opciones son válidas, mientas permitan la disponibilidad inmediata y oportuna de
toda la información necesaria, su transporte de un área a otra, para la toma de decisiones
diagnósticas y/o terapéuticas, hacen de estos sistemas un arma de gran utilidad.

Partes de la historia clínica odontológica:

Identificación institucional. El formato de la historia clínica odontológica debe estar

identificado, generalmente ubicado en la parte superior izquierda de la hoja con el logo de
la institución o clínica, el nombre de la institución o clínica, su número de registro fiscal
(RIF) y el nombre del odontólogo. Toda esta información es de gran para dar confianza al
paciente y credibilidad en la institución

Fecha de ingreso: Es indispensable anotar el día exacto en que el paciente acude a

consulta y llevar el registro en cada una de sus visitas.

Datos personales y socioeconómicos: En el encabezamiento de la historia clínica

deben ubicarse los datos personales. El formato de la historia clínica debe permitir el
registro de: nombre completo, edad, documento de identidad, género, dirección, número
de teléfono, ocupación, afinidad racial, nacionalidad, procedencia, religión, estado civil y
nombre de quien lo refiere. Cada uno de estos datos, que encuadran al paciente, y sus
costumbres culturales, aportan por sí mismos información de utilidad médica. Las
diferentes incidencias de patologías y de agentes etiológicos de acuerdo con la edad,
genero, raza es claramente conocida, las enfermedades ocupacionales o en grupos con
hábitos de vida y de alimentación, a los cuales orientan las diversas religiones. A su vez,
el paciente necesitara durante su enfermedad el apoyo espiritual de su párroco, rabino o
pastor predicador. Por lo tanto, el reconocer su religión permite manejar mejor la
integralidad del ser humano. Se debe dejar constancia de la fuente de información, que
puede ser el paciente mismo, o quien lo represente.

Anamnesis: El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confección de la

historia clínica. Es una de las habilidades más importantes de que dispone el médico. Con
gran frecuencia, puede aportar los datos (subjetivos u objetivos, síntomas o signos) que
definen el cuadro clínico.
Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su dolencia,
como familiar, vecino o testigo ocasional. El contenido debe abarcar los motivos de la
consulta, tanto en áreas del cuerpo, como de la mente. Se jerarquizan todos los hechos
significativos en su salud, en los aspectos bio-psico-sociales, de su vida.
Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontáneamente sus motivos
de consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o la pérdida del hilo del
pensamiento. Es de extrema importancia saber escuchar, permitiéndose intervenir solo
cuando se puede aportar claridad, a lo narrado por el paciente. Después de un tiempo
prudencial, dejando hablar a la persona, el médico iniciará el interrogatorio dirigido, que
no debe ser inducido, sino claramente objetivo. Esta forma de interrogar, va orientando en
la problemática que plantea el paciente y sus posibles causas.
Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hipótesis
diagnósticas. Posteriormente, serán confirmadas o descartadas en el sucesivo estudio del
paciente. Esta evaluación del paciente va a depender en gran medida de la información
obtenida en el interrogatorio.
En el registro, es necesario mantener un orden lógico de la narración, tratando de agrupar
los distintos síntomas y signos que luego se deberán seguir y resolver.
El objetivo del método clínico es el diagnostico etiológico. Pero, el punto de partida es un
dato aislado. Estos datos aislados (síntomas y signos) o problemas, deben ser
interrogados para obtener, la mayor información posible, como lugar y forma de origen,
intensidad, momento de aparición, variaciones con fenómenos fisiológicos (respiración,
movimientos digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los datos deben ser interrogados
en detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al diagnóstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios recientes deben ser
jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema de orientación de la
historia clínica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben ser
considerados primero.
Se debe desde el comienzo del diálogo con el paciente, separar los motivos de consulta
agudos o urgentes, que deben ser resueltos con relativa rapidez, de los crónicos, que
exigen un orden más sosegado para su control y seguimiento. Es importante preguntar
sobre la aspirina y los bisfosfonatos de forma particular y en la medida de lo posible, no
hacer el interrogatorio en la unidad odontológica. El nivel de estrés que ocasiona el sillón
al paciente puede entorpecer el desarrollo y la comunicación, olvidando u omitiendo datos
vitales para lograr un diagnóstico correcto.

Antecedentes familiares: En esta sección se pregunta por todas aquellas enfermedades

que pueden tener una vinculación hereditaria o genética con el paciente. Se debe
interrogar sobre padres, abuelos, hermanos e hijos. Esto se desarrollará con más
minuciosidad si lo sugiere la enfermedad del paciente. Por ejemplo, sobre sus parejas
sexuales. La información sobre la pareja que convive aporta datos psicosociales e
infectocontagiosos. Si algún familiar falleció, tomar nota de la edad y la causa.

Antecedentes personales y hábitos: se toma nota de todos los episodios que afectaron
la salud del paciente desde su nacimiento. Se hace un resumen de las internaciones
previas. Por cada hospitalización, hay que registrar las fechas y un resumen de los
problemas abordados en ese episodio. Deben ser incluidos los hallazgos surgidos en esa
circunstancia, operaciones, evolución, resultados de tratamiento y diagnósticos finales.
Así como también, hábitos parafuncionales como bruxismo, onicofagia, queilofagia, etc.
(El tabaquismo no es un hábito, desde el 2005 la OMS lo clasifica como una enfermedad,
por lo tanto, se ubica en antecedentes personales).

Motivo de consulta: Es el motivo o razón (Síntoma, Signo, Síndrome, Diagnóstico o

Problema) que lleva al paciente a solicitar la opinión del profesional de la salud. Debe ser
anotado como el titular en la noticia periodística, con la terminología utilizada por el
paciente y entre comillas, ó traducir exactamente lo que dijo el paciente en palabras
técnicas.

Enfermedad Actual: La enfermedad actual es la narración del motivo de la consulta, en

forma ordenada, lógica, gramaticalmente correcta. Se describirá uno a uno los datos que
movilizaron a buscar la opinión del facultativo. Esto debe desarrollarse con los datos
aportados como con los que, por su ausencia, tienen importancia y contribuyen a la
comprensión de los diferentes problemas. Se debe seguir una secuencia lógica, y en lo
posible estar organizada y orientada en grupos de síntomas, signos y problemas. Se debe
anotar el momento de la aparición de los datos, marcando la última oportunidad en que el
paciente se sintió bien. Como herramienta es importante recordar usar el acrónimo
ALICIAM - FREDUSA A: Aparición / L: Localización I: Intensidad / C: Causas y
Características I: Irradiación / A: Acompañantes o concomitantes M: Modificaciones y
Medicamentos. Así como FREDUSA - FRE: Frecuencia DU: Duración SA: Síntomas
Asociados.

Valoración del paciente mediante Examen clínico: El examen clínico como tal es el
 conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el profesional de la salud
para reconocer por medio de visualización, inspección, palpación, percusión y
auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que
identifican enfermedad. En odontología los dividimos en extra e intrabucal.
 El examen clínico extrabucal, se debe realizar para así poder llevar registro del estado o
características observables en el Análisis facial, línea y amplitud de la sonrisa, Examen
clínico de ATM y palpación de músculos masticatorios, examen clínico de ganglios y
glándulas salivales.
 El examen clínico intrabucal, es el examen clínico de la mucosa bucal, el cual debe
realizarse bajo los métodos de diagnóstico convencionales para este fin, como lo son
inspección y palpación, de forma sistemática y sistematizada. Deben utilizarse dos
espejos dentales o dos baja lenguas y luz halógena blanca La exploración del paciente
debe ser detenida y meticulosa, detallando cuidadosamente las partes blandas, el tejido
dentario y el tejido óseo, detallando meticulosamente los tejidos duros y blandos: labios,
los carrillos, el fondo del vestíbulo, los tejidos periodontales, la lengua, el piso de la boca,
el paladar óseo, el paladar blando, los pilares posteriores y las amígdalas, para poder
evidenciar cualquier característica de anormalidad como enrojecimientos, pérdida de
continuidad de la mucosa, cambios de color o textura, aumentos de volumen, etc. Es
importante acostumbrarse a seguir siempre el mismo orden, sin dejar ningún órgano o
región anatómica sin explorar. Lo observado debe ser debidamente registrado tanto en
Odontodiagrama como en el Periodontodiagrama, los cuales son herramientas que
permiten registrar los hallazgos observados en el paciente y graficar mediante símbolos y
caracteres que aportan información que guian hacia el diagnóstico clínico en el área
odontológica y forman parte de la historia clínica, ayuda en el diagnóstico y la evolución
de las enfermedades.

Plan de tratamiento: El plan de tratamiento marca el orden secuencial y correcto de los

pasos a seguir para lograr un alcance terapéutico adecuado del paciente. En donde el
diagnóstico acertado y la preparación de la cavidad bucal, eliminando todas las posibles
contaminaciones infecciosas, marca el camino para la rehabilitación. El plan de
tratamiento general puede dividirse de la siguiente manera:
Fase inicial o higiénica: El objetivo de esta fase es controlar el riesgo local para obtener
salud. Se deben realizar todos los procedimientos destinados a lograr la eliminación de
los focos infecciosos e irritantes locales (exodoncias, tartrectomía, profilaxis, raspado y
alisado radicular, eliminación de caries, endodoncias, etc.) en esta fase también es
relevante la motivación y educación en técnicas de higiene. Esta fase puede ser
manejada integralmente mediante interconsultas con otros especialistas.
Fase intermedia (restauradora – protésica): Esta fase comprende los tratamientos que
van a permitir la rehabilitación oral, tanto funcional como estética: resinas, prótesis fijas,
removibles, etc.
Fase Final o mantenimiento: esta fase consiste preservar la salud como resultado del
tratamiento integral, incluyendo controles radiográficos de higiene y oclusión para la
prevención de factores de riesgo. Es difícil definir reglas generales con respecto a la
frecuencia de las visitas de mantenimiento. Sin embargo, hay que considerar: edad del
paciente, condición sistémica, higiene y tratamiento rehabilitador que presente. Para
elaborar el plan de tratamiento se debe tener en cuenta factores como, edad del paciente,
cooperación, expectativas, pronóstico y factor económico. Este plan debe siempre estar
orientado a realizar el mínimo de exodoncias, proteger el hueso alveolar remanente,
restaurar y corregir todos los tejidos dentarios existentes, restaurar la función y estética
brindando comodidad al paciente.

Consentimiento informado: Se define como la aceptación por parte de un enfermo, de

un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de tener la información adecuada
para implicarse libremente en la decisión clínica. Es un derecho que asiste a toda persona
que solicite ser atendida en un centro asistencial sea público o privado. La práctica
médico-odontológica exige del profesional que, en forma individual o en conjunto con su
equipo de trabajo, informe a los pacientes acerca de la naturaleza y las implicaciones que
pudiera tener el procedimiento que se les va a realizar; la conveniencia de efectuarla; las
diferentes opciones o vías que se emplean para ejecutar un determinado procedimiento;
así como los posibles riesgos y las consecuencias que se derivan de tal práctica; el
tratamiento que se le va a suministrar o aplicar y los posibles resultados favorables o
adversos. Asimismo, en la historia clínica, el médico debe dejar constancia de esto. Es
decir, de haberle proporcionado al paciente esta información de forma clara, precisa y
directa. A su vez, el paciente como una demostración de haberla recibido y comprendido
avala con su firma lo expuesto en la citada historia. En caso que el paciente sea pediátrico
o mentalmente impedido se le dará la información completa al adulto legalmente
responsable.
Exámenes complementarios:
Los datos suministrados por el paciente y lo hallado en la observación realizada por el
odontólogo deben ir respaldadas con anexos e información valiosa complementario como
lo son los exámenes de laboratorio que son herramientas esenciales. Juegan un papel
importante en el cuidado médico del paciente y nos permite obtener más información
sobre el mismo. Por sí solos no son terapéuticos, pero combinados con una historia
clínica minuciosa y una exploración física completa, confirman un diagnóstico o
proporcionan información útil sobre el estado del paciente y la respuesta al tratamiento.
Por otro lado, las Radiografias Panoramicas, Ofrecen una visión del conjunto de la
cavidad oral y las estructuras adyacentes, incluyendo la presencia, desarrollo y
localización de los dientes, cuerpos extraños, quistes, tumores, otras condiciones
maxilofaciales. La resolución que ofrece es suficiente para observar muchas alteraciones
dentales. Sin embargo, es inferior a la resolución de la radiografía intraoral. Por lo tanto,
es insuficiente para revelar cambios sutiles, por ejemplo: caries incipiente y pérdida de la
cortical de la cresta.