REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO GALLEGOS

AREA CIENCIAS DE LA SALUD

1ER AÑO SECCION 4

VALLE DE LA PASCUA, EDO GUÁRICO

Doctor: Integrante:
•Carlos Ortuño. •López Yoany
C.I:30.627.460

VALLE DE LA PASCUA, MES DE MAYO AÑO 2021.

1•Anamnesis:
Proceso de la exploración clínica que es ejecutada por el doctor mediante el
interrogatorio para identificar personalmente al individuo, el cuál se registrara
cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad
conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los
elementos familiares, ambientales y personales más relevantes.
*Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se
requiere de una guía organizada y objetiva. Solamente así se puede evitar la
elaboración de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y
redundantes.*
4⅘ el fin de contribuir a la realización eficiente e integral de la anamnesis en la
práctica clínica diaria, a través de este trabajo se presentan sus aspectos
metodológicos más relevante . la información subjetiva se organiza bajo el siguiente
cuadro de categorías: Informante, Datos de identificación, Historia de la enfermedad
actual, Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e
Interrogatorio por sistemas.
En la literatura médica frecuentemente se propugna la búsqueda laboriosa, constante,
extensiva y exhaustiva de todos los datos del paciente, como el “camino más
apropiado” para confeccionar estos apartados. Además en la enseñanza y práctica
clínica se pueden observar múltiples cuestionarios para que los estudiantes,
profesionales e instructores sigan esta estrategia.
Sin embargo, resulta indispensable comprender la carencia de sentido práctico de la
estrategia de la “exhaustividad”, pues la extensión o límite de cada uno de los
apartados de la historia se ha de corresponder con su valor, lo que depende de las
necesidades del paciente y del tipo de asistencia que se requiere (inicial, de
seguimiento, urgente, entre otros).
Por lo cuál, nuestro deber como medico es construir una relación de confía, respecto
mutuo, sinceridad, mostrar interés por la problemática del paciente, ser amables,
perseverantes, preguntar una cosa a la vez , procediendo de lo general a lo específico.
Con el objetivo de que el paciente se sienta cómodo y que con él buen trato pueda
sanar.

2•Examen físico:
La exploración física o examen clínico es el conjunto de maniobras que realiza un
médico o enfermero para obtener información sobre el estado de salud de una
persona. La ciencia encargada de su estudio se denomina Semiología clínica. La
exploración clínica la realiza el médico al paciente, después de una correcta
anamnesis en la entrevista clínica, para obtener una serie de datos objetivos o signos
clínicos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.
Durante un examen físico , él médico estudia el cuerpo para determinar si el paciente
presenta un problema físico.
Un examen físico por lo general comprende:
•Inspección: (observar el cuerpo).
•Palpación :(sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
•Auscultación: ( los sonidos).
•Percusión: (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas
específicas del cuerpo).
Para realizar un examen físico examinamos a nuestros pacientes con dos tipos de
fines:
•Diagnósticos: en este sentido el examen físico es una prueba diagnóstica más, y cabe
analizarlo bajo las mismas consideraciones en cuanto a sensibilidad, especificidad y
valores predictivos de cada maniobra. Sin embargo, se diferencia de otros métodos
auxiliares en que las maniobras tienen muy baja morbilidad (el único riesgo se
relaciona con las consecuencias de la detección de falsos positivos).
•Desarrollo de la relación médico-paciente: existen beneficios no relacionados con
objetivos diagnósticos. El solo hecho de la revisación transmite al paciente, en la
mayoría de los casos, sensación de cuidado, atención y reaseguro.
En muchas ocasiones una correcta exploración clínica, acompañada de una buena
anamnesis, ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de
pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas.
Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el personal
de enfermería y el médico con el paciente, consiguiendo así confianza en la relación
enfermero o médico -paciente.

3•Historia Clínica adulto y pediátrica:

En el momento en el que una persona acude por primera vez a realizar un control de
su salud o a solucionar un episodio de enfermedad, se origina un documento personal
y único en el que aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un
hospital, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico.
Se puede definir la historia clínica como un documento legal de la rama médica que
surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge
toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le
pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.

•Adulto:
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la
información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos
se identifica los datos generales, personal del paciente; además el nombre de los
profesionales que han intervenido y de la medicación aplicada. En definitiva, cualquier
dato trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del paciente.
•Pediátrica:
La historia clínica pediátrica, es un instrumento médico legal en el que se registran los
antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño. Es el punto de partida del
razonamiento médico para definir el diagnóstico y tratamiento del paciente. Es
imprescindible para el control de la salud y seguimiento de la enfermedad (en caso de
existir). Este instrumento es utilizado para todos los profesionales de la salud y sirve
de nexo entre las diferentes disciplinas
Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clínica adecuada se
requiere de una guía organizada y objetiva. Solamente así se puede evitar la
elaboración de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y
redundantes.
4•Signos vitales:
Estos reflejan funciones esenciales del cuerpo, incluso el ritmo cardíaco, la frecuencia
respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Su proveedor de atención médica
puede observar, medir y vigilar sus signos vitales para evaluar su nivel de
funcionamiento físico.
Los signos vitales normales cambian con la edad, el sexo, el peso, la capacidad para
ejercitarse y la salud general.
Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio mientras está
en reposo son:
•Presión arterial: 120/60mm Hg
•Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto
•Pulso: 60 a 100 latidos por minuto
•Temperatura: 97.8°F a 99.1°F (36.5°C a 37.3°C); promedio de 98.6°F (37ºC

5•Esquema de inmunización adulto y pediátrico: