CURSO: PEDIATRÍA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Dra. Clara Mejía Vásquez

Médico Pediatra

Fecha: 22/03/2021
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
OBJETIVOS:
Generales:
- Conocer aspectos generales de la historia clínica en Pediatría.
Específicos:
- Como se estructura una historia clínica Pediátrica.
- Como se desglosan las diferentes partes de la historia clínica Pediátrica.
- Aspectos de importancia de la Anamnesis y el examen físico.
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Generalidades:
- Es un documento en el que se registran los antecedentes biológicos,
patológicos y evolutivos del niño.
- Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las
enfermedades.
- Es fundamental en estudios epidemiológicos.
- Es un documento médico-legal, es una constancia para efectos de auditoría.
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

CARACTERÍSTICAS:
- Integridad
- Secuencialidad
- Racionalidad Científica
- Disponibilidad
- Oportunidad
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
PROPIEDADES BÁSICAS:
- Correcta
- Exacta
- Evolutiva
- Ordenada
- Completa
- Detallada
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

PECULIARIDADES:
- Necesidad de individualizar.- La historia clínica es única y genuina para
cada caso.
- Personalidad del médico.- El médico que asiste a niños debe conocerse
a si mismo y adaptarse a los requerimientos de cada situación.
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
PARTICULARIDADES:

- Difiere del adulto porque:

- Debe adaptarse según la edad del paciente.
- Generalmente es indirecta.
- Cuando se trata de escolares y adolescentes se interroga al paciente y
su acompañante.
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COMPONENTES:

- Anamnesis
- Examen físico
- Emitir diagnóstico sindrómico
- Plan de estudio
- Plan terapéutico
- Diagnóstico definitivo
- Evolución
- Epicrisis
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MÉTODOS DE REGISTRO:

• Fichas:
• - De confección manual: Manuscritas
• - En computadora
• Programas de computación:
• - Son complejos
• - Son completos
• - Útiles en instituciones públicas o privadas
• - Permiten centralizar la información
• - Los integrantes del equipo de salud pueden acceder a la información
I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre
Domicilio
Edad Pediátrica
Sexo
Fecha de Nacimiento
Médico que lo refiere
Domicilio y teléfono de guardería.
Fecha de Consulta.
II.- PERFIL DEL INFORMANTE

Edad
Ocupación
Parentesco
Escolaridad
Tiempo que esta con el paciente y grado de confiabilidad
del informante.
III.- MOTIVO DE CONSULTA

“Razón o causa que motiva la visita al médico expresada

en forma precisa, simple y concreta utilizando el lenguaje
propio del paciente cuando la edad o la condición se lo
permiten o bien las palabras del acompañante.”
IV.- DESCRIPCION DE LOS PADECIMIENTOS ACTUALES

Evolución de la Enfermedad Actual

1.- ¿Cuándo fue la ultima vez que el paciente se encontraba bien?
2.- ¿Cómo y cuando comenzó el trastorno?
3.- Evolución de la enfermedad, orden y fecha de inicio de nuevos
síntomas
4.- Síntomas y Signos específicos

Semiología de los padecimientos en orden cronológico.

V. - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (Descritos por

el informante y/o el paciente)
VI.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

- Descripción en orden cronológico de todos los padecimientos anteriores

desde el momento del Nacimiento.
- Estudios de laboratorio e informes previos.
VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES

Prenatales:
Evolución del embarazo
Amenaza de aborto
Edad gestacional en que se presentó.
VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES

… Prenatales:
Exposición a rayos X
Enfermedades transmisibles
Tipo y Rh sanguíneo
Medicamentos
VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES

Natales:
Número de gestación.
Edad gestacional.
Duración del trabajo de parto.
Tipo de parto.
Tipo de analgesia.
VII.- ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Y PSICOSOCIALES

Natales:
- APGAR al nacer (esfuerzo respiratorio, FC, tono muscular, reflejos y color de la
píel).
- ¿Si se utilizó reanimación o incubadora y por cuánto tiempo?
- Peso al nacer
- Talla P.C., P.T., P.A.
VII.- ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Y PSICOSOCIALES

Post-natales:
- Alimentación del nacimiento a la fecha
- Ablactación
- Destete
- Higiene
- Relaciones interpersonales
- Contacto con animales (mascotas)
VII.- ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS Y PSICOSOCIALES

...Post-natales:
- Desarrollo psicomotor (a que edad succionó, fija vista, prensión, búsqueda,
gatea, camina, control de esfínteres, inicio de escuela y año escolar actual).
- Tipo de vivienda.
- Inmunizaciones.
VIII.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres, hermanos abuelos.

Edad
Sexo
Escolaridad
Estado de salud Padres: alcoholismo tabaquismo Drogas.
Violencia intrafamiliar
Madre: abortos y cesáreas
IX.- EXPLORACIÓN FÍSICA

En menores de dos años se incluyen:

Signos vitales
Talla
Peso
Perímetro Cefálico (PC)
Perímetro Torácico (PT)
Perímetro Abdominal (PA)
Área superficial corporal (ASC)
Índice de masa corporal (IMC)
Inspección general
Exploración general
IX.- EXPLORACIÓN FÍSICA

Aspecto general
Piel y mucosas
Cabeza y cuello
Tórax
Abdomen y pelvis
Ano y recto
Musculoesquelético
Genitourinario
Neurológico
X.- PARACLÍNICOS PREVIOS

Resultados de exámenes de laboratorio en el momento de la consulta.

¡Muchas gracias!