Facultad

de
medicina
Cirugía
Coledocolitiasis
 Introducción
Presencia de cálculos en la vía biliar
común o conducto colédoco
Del conducto
biliar
Primarios
Coledocolitiasis
De la vesícula
biliar
Secundarios
 o La litiasis vesicular es una
patología frecuente; se
reportan prevalencias del 10
al 15%. En México se ha

Epidem
encontrado una frecuencia en
autopsias del 12.9%

iología
o La coledocolitiasis se
presenta en el 5 al 10% de los
pacientes con colecistitis
litiásica y hasta en el 18% de
aquellos con pancreatitis
biliar.

o Se estima que el 21-34% de

los litos migrarán
Relación 3:1 espontáneamente de la vía
biliar y hasta el 25 al 36%
tendrán riesgo de
originar pancreatitis o
1.
obstruyen
colangitis si la
2.
Fisiopatología
Cálculos Composición %
Biliares
De Colesterol 80-90%
Pigmentarios 10-20%
Fisiopat ología
Cálculos de Colesterol
 Sobresaturación de bilis
 Concentración de
biliares
sales y fosfolípidos
hacen soluble al
colesterol.
 Saturación de
colesterol precipitación en
cristales.
 Formación de barro
Fisiopatología
Cálculos Pigmentarios:
 Bilirrubinato de Ca+
 Sobresaturación de bilirrubina no conjugada y Ca+
 Hemólisis.
 Pardos  después de infección bacteriana
por estasis de bilis.
Factores
Coledocolitiasis primaria 4-
10%
• Cálculos pigmentarios marrones 
Combinación de pigmentos biliares
precipitados + Colesterol
• >>Asiáticos
• Infección del conducto biliar (parasitaria,
bacteriana)
• Colecistectomía previa
• Sin remanente largo de conducto cístico
• Ausencia de signos de obstrucción de la
vía biliar x 2 años
Coledocolitiasis secundaria
• Mayor porcentaje (95%)
• Colesterol
• Los cálculos migran desde la
vesícula.
• Son cálculos amarillos claros,
blanquecinos
• Complicación de litiasis vesicular en
7-20% de los px con litiasis
sintomática
Residuales

• Pasan inadvertidos durante la

colecistectomía
• Se evidencian durante los siguientes 3
años
• 1-2%

•Recurrentes

• Se desarrollan en los conductos >3

años después de la
colecistectomía
Cuadro clínico
13
 Cuadro clínico Evaluación
Evaluaciónde deFP:FR:
Asintomático - - PFH
Raza hispana
- ->50 ↑GGT
años
- - US
(>90U/Lt)
abdominal
Obesidad
Sintomático
- -PerfilColédoco
lipídico
o Pasaje de cálculos a través
>6mm
alterado
del colédoco  15% - Ictericia
- Trigliceridos
o Incidencia aumenta con edad - Fiebre
o Persistencia post - Coluria
Ningún indicador clínico individual es completamente
colecistectomía de cálculos no exacto para predecir por sí solo coledocolitiasis antes de
detectados en colédoco  1-5% cirugía.
La probabilidad es proporcional al número de factores de
riesgo positivos, sirven más para descartar (VPN:
o Incidencia de 6-15% de 97,71% ) que para confirmar (VPP: 15,63%)
14
las colecistitis coledocolitiasis.
sintomáticas
Los cálculos pueden estar presentes por
años en el sistema de conductos
extrahepáticos sin causar problemas,
hasta que obstruye el conducto común

Los cálculos <3mm de diámetro pueden

pasar de la VB al colédoco o duodeno sin
producir síntomas, a menos que se
acumulen

Los cálculos que exceden el diámetro de

la ámpula de Váter pueden permanecer
por años con mínimas dificultades

Alrededor del 50% de los individuos con

cálculos en el colédoco manifestarán
síntomas, y cerca del 25% puede
presentar una complicación grave
o Análisis descriptivo y prospectivo

o Se determinó la incidencia y frecuencia de factores de riesgo:

o Edad
o Sexo
o IMC
o Colesterol total

o Se evaluaron aspectos clínicos: anamnesis y examen físico. Complicaciones de

ingreso por coledocolitiasis (pancreatitis y/o colangitis).

o Se dosó perfil hepático (TGO, TGP, Bilirrubina total y directa y FA) al ingreso por
emergencia y luego un control en hospitalización. Se realizó una ecografía en
todos los pacientes y CRM en 19 pacientes para determinar diámetro de
colédoco, litiasis vesicular y coledocolitiasis.
Presentación clínica
o Cólico biliar + dolor localizado en hipocondrio derecho o epigastrio
o Ictericia  se presenta cuando cálculo impacta en vía biliar con
obstrucción*
o Colangitis** se presenta hasta en el 20% de los pacientes y está
definida por la Triada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor hasta en
el 75% de los pacientes
o La migración espontánea al colédoco se da en cálculos hasta de 8
mm

17
Presentación clínica

18
Presentación clínica
 Complicaciones
o Colangitis tiene una especificidad hasta del 68.7% para diagnóstico
de coledocolitiasis*

o Entre 4% y 8% de los pacientes desarrolla pancreatitis, la mayoría leve.

o En el 30% de los adultos mayores, la coledocolitiasis se presenta

sin dolor abdominal pero con alteración de la bioquímica hepática.
o De allí que la coledocolitiasis puede predecirse hasta en el 95% de las veces, en
pacientes mayores de 55 años con colédoco dilatado y anormalidad en la bioquímica
hepática.
Exploración física

23
La mayoría de los cálculos del
colédoco son clínicamente
asintomáticos, el diagnostico es
incidental
Cólico Ictericia
biliar obstructiva

Fiebre
 Cólico
o conducto b ilia
impacto del calculo en el
Similar alcístico
cólic o b ili ar

o El inicio de la obstrucción es agudo y

r
causa una rápida distensión del
conducto biliar
or iginado por el

o Náusea y vómitos
 Ictericia
Puede ser ligera o transitoria consecutiva a un calculo
impactado de modo temporal en la ampolla

Coluria Ictericia de la esclerótica Acolia

 Fiebre Fiebre

Dolor en
cuadrante
La fiebre
Fiebre es un superior derecho

Ictericia
Dolor en cuadrante
superior derecho Pentada
Triada síntoma frecuente
de
de Hipotensión
Ictericia
Charcot Indicativa de colangitis
Reynolds Cambios en
estado mental
 Un calculo pequeño
puede pasar a través de
la ampolla en forma
espontánea con
resolución de los
síntomas

Los cálculos pueden

quedarse impactados
por completo y
ocasionar ictericia
grave y progresiva
Diagnóstico
29
Laboratorio
• Elevación de:
• Transaminasas
• FA
• GGT
• 5-Nucleotidasa
• BT a expensas de BD

*Puede haber alteraciones en el TP y TPT.

• Una tercera parte de estos enfermos son normales

las pruebas de funcionamiento hepático.
Pruebas de Imagen
ECOGRAFIA
Prueba de elección para iniciar la investigation de un paciente
con sospecha de CDL, aunque sólo llegan a visualizarse en el
50% de los casos. Sin embargo, su sensibilidad para detectar la
dilatación del colédoco (superior a 6 mm en pacientes con
vesícula y a 8 mm en colecistectomizados) es de un 75%
aproximadamente.
-En individuos con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, un colédoco
dilatado en la ecografía sugiere con firmeza cálculos en el colédoco-
Pruebas de Imagen
TC abdominal
La TC convencional tiene mayor sensibilidad (70-90%)
pero su disponibilidad es menor y comporta mayor coste
y radiación para el paciente.
La sensibilidad de la detección mediante TC depende de
la composición del cálculo y del grado de dilatación
ductal; la presencia de una semiluna de bilis perfilando
un cálculo en el colédoco suele ser un hallazgo de
utilidad.
Pruebas de imagen
Ecoendoscopia y
colangiorresonancia
La CPRM tiene una gran sensibilidad (95%) y especificidad (89%) respecto
a los cálculos ductales >5 mm, pero puede pasar por alto los cálculos más
pequeños; la ecografía también es muy sensible (95%) y especifica (100%)
y permite la detección de los cálculos ductales pequeños y del barro biliar.
Su principal inconveniente es que carecen de posibilidades terapéuticas.
Si la ecografía no detecta litiasis, debe hacerse una CPRM o una
ecoendoscopia que confirmen la sospecha diagnóstica.
tx)
• Enfinterectomía endoscópica + extracción del cálculo
⚫50% recurrencia (sin colecistectomía)
• Mortalidad <1%
• Complicaciones 5-10% (hemorragia, pancreatitis, conlangitis,
perforación retroduodenal)

*Cálculos de gran tamaño (>2cm), intrahepáticos, múltiples,

alteración de la anatomía gástrica o duodenal, cálculos impactados
y divertículos duodenales
 laparoscópica
del colédoco
• Al momento de la colecistectomía
• Por el conducto cístico
⚫Dilatador flexible – guía – técnica de
Seldinger
 abierta del
•
colédoco
Morbilidad del 8-15%
•
Mortalidad 5%

• Esfinteroplastia transduodenal
⚫Coledocoduodenostomía – Síndrome del
sumidero
⚫Coledocoyeyunostomía en Y de Roux
Tratamiento
63
Objetivo:

Extracción y limpieza de VBP

Asociación a
colecistectomía
(colelitiasis concomitante)

3 Opciones:
1. Endoscópico
2. Cirugía (abierta/laparoscópica)
3. Litotripsia
Métodos no
quirúrgico Métodos
s
Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
(CPRE) convencional
quirúrgicos
Litotripsia mecánica,
electrohidráulica, con
rayo láser

Litotripsia extracorpórea
con ondas de choque
Procedimientos endoscópicos
CPRE + esfinterectomia endoscópica

o Éxito >90%
o Morbilidad: 5-9.8%
o Mortalidad: 0.3-
2.3%
Canastilla de Dormia

Las causas de falla de este

procedimiento incluyen:
a) Cálculo mayor de 1.5 cm de diámetro.
b) Dificultad para canular la vía biliar
c)Complicación temprana por la
esfinterotomía
d) Presencia de estenosis del
conducto
hepatocolédoco con cálculo
impactado.
e) Litiasis intrahepática.
 Procedimientos
endoscópicos
Dilatación endoscópica con balón
- Minimiza el daño del esfínter
- Sumado a esfinterectomía mínima
- Pacientes con riesgo de sangrado
 Cirugía
Cirugía Abierta
Duodenotomía y
esfinterectomía o
anastomosis bilioentérico
 Identificar el
Cirugía
conducto
aparoscp
Disecar el trígono
de Calot
ica
Coledocotomía

Remoción
con
canasta
 Litotripsia
No reemplaza tratamiento
quirúrgico
– Litotripsia mecánica
– Litotripsia
electrohidráulica
– Litotripsia con rayo láser
– Litotripsia extracorpórea con
ondas de choque