Introducción a la Semiología

Médica General
Historia Clínica

Argente Álvarez 3ra ed.

Temas a tratar:

● DEFINICIÓN DE SEMIOLOGÍA. SÍNTOMA, SIGNO Y SÍNDROME.

● Historia clínica: Motivo de ingreso, enfermedad actual. Antecedentes generales,
personales y familiares. Conducta Sexual y adicciones, antecedentes gineco-
obstétricos, alérgicos, quirúrgicos y traumatológicos y psiquiátricos.
● Discusión de historias clínicas.
● La historia clínica del paciente internado y la historia clínica del paciente
ambulatorio.
● La historia clínica como documento legal
Objetivos:

● Adquirir competencias comunicacionales básicas.

● Conocer las etapas de la Historia Clínica.
● Conocer las variaciones de la Historia Clínica según paciente
y situaciones específicas.
La historia clínica
Argente Álvarez
3ra ed.
Actualmente se agrega al
final de la anamnesis, la
REVISIÓN POR SISTEMAS,
donde se hacen preguntas
semicerradas en orden
descendente, de cabeza a
miembros inferiores para
descartar cualquier
patología no incluida en el
motivo de consulta.
Bibliografía:

● Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza –

Aprendizaje Centrada en la Persona. Autores: Horacio A. Argente, Marcelo E.
Álvarez , 3° Edición. 2021.
● Semiología del Siglo XXI. Tomo 1. Introducción a la Semiología. Semiología de
la Cara y Cuello, Semiología Respiratoria. Autor: Prof Dr Ricardo Juan Rey MD
PhD. Ed: 2018.

● Semiología Médica Fisiopatológica. Grandes Síndromes Clínicos. Autores: Julio

A. Berreta; Pedro Ramón Cossio; Juan Carlos Fustinoni; César Rospide. Editorial:
EUDEBA. Edición: 2014
I. Semiología:
Es el diccionario de la medicina,
ya que nos enseña la terminología
médica, su interpretación y
correcto uso.
 SEMIOLOGÍA

DEFINICIÓN
ES EL ESTUDIO DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS COMO MANIFESTACIÓN DE
ENFERMEDAD.
SEMIOTECNIA: LA TÉCNICA PARA OBTENER SIGNOS (el médico busca a
través del tacto, oído, vista, olfato) y conocer las distintas maniobras.

CLÍNICA PROPEDÉUTICA: enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar

los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico
La semiología es la lógica de la medicina, donde aprendemos a pensar … por qué la
persona se enferma?
 SEMIOLOGÍA

OBJETIVO
A PARTIR DE LOS DATOS RECABADOS POR EL
INTERROGATORIO, EL EXAMEN FÍSICO Y LOS ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS LLEGAR A UN DIAGNÓSTICO.
 SEMIOLOGÍA

PROBLEMA
ES TODO AQUELLO QUE REQUIERE ATENCIÓN POR PARTE DEL
MÉDICO.
ES UNA QUEJA, OBSERVACIÓN O CIRCUNSTANCIA PERCIBIDA
POR EL MÉDICO O EL PACIENTE Y QUE AFECTA LA
CAPACIDAD FUNCIONAL DEL INDIVIDUO.
UN PROBLEMA PUEDE SER UN DIAGNÓSTICO PERO
TAMBIÉN UN SÍNTOMA, UNA SITUACIÓN LABORAL, ETC.
 MOTIVOS DE CONSULTA

SÍNTOMA
ES LO MANIFESTADO POR EL
PACIENTE,
LO QUE ÉL SIENTE.
ES UN DATO SUBJETIVO. Se
conoce a través del
interrogatorio.
Ej: prurito – dolor - disnea
 SÍNTOMAS
Dificultad para respirar

Tos

Dolor en el
Pecho

Cuénteme que le está pasando? Náuseas

 MOTIVOS DE CONSULTA

SIGNO
ES LO QUE PUEDE SER OBSERVADO,
PALPADO O AUSCULTADO POR EL
MÉDICO.
ES UN DATO OBJETIVO. Se lo
investiga en el examen físico.
Inspección, palpación, percusión y
auscultación.
 SIGNO (Físicas)

El signo es algo objetivo que se puede

ver, oír, palpar, oler. Se puede medir
 SEMIOLOGÍA

SÍNDROME
Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre
sí, que tienen una fisiopatología común y que
obedecen a distintas etiologías. Aparecen en un
momento determinado, Ej: Síndrome febril. Sme.
nefrótico
ANAMNESIS

Agrupación

EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
SÍNDROM
E
II. Historia Clínica
 SEMIOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
Es el registro completo de la información obtenida a
través del interrogatorio del paciente, el examen
físico y de los estudios complementarios que se
efectúen.
Cumple una función asistencial, de investigación,
legal y de auditoría.
Es el arma básica del trabajo del médico
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA
CLÍNICA
 ES UN DOCUMENTO HUMANO
Dado que debe reflejar la relación establecida entre el médico y
el enfermo con el objetivo fundamental de la curación o alivio del
mismo
Constituye IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLÍNICA
 IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Registra Información

Confidencial
 CARACTERÍSTICAS
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Registrarse
 IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Involucra

Tos Náuseas

Explicar Causa Combatirla

 ES UN DOCUMENTO MÉDICO

❑ Refiere las características de la enfermedad desde un

punto de vista médico
❑ Describe los hallazgos semiológicos
❑ Configura los síndromes
❑ Consigna las medidas diagnósticas y terapéuticas
 IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Orienta

Biológico Psicológico
 ES UN DOCUMENTO CIENTÍFICO
Dado que la descripción de los hallazgos y de las
manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor
conocimiento de la enfermedad
CONTENIDO
CIENTÍFICO IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLÍNICA

Investigativo
 IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Carácter Docente
 ES UN DOCUMENTO LEGAL

Todos los datos consignados pueden emplearse como

testimonios de la enfermedad y de las medidas
diagnósticas y terapéuticas implementadas, en el
sentido de su adecuación a las normas de buenas
prácticas clínicas.
Dr documento privado, se hace público ante la
solicitud de un juez o fiscal.
 IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Respalda
 ES UN DOCUMENTO ECONÓMICO

Dado que el conjunto de medidas tomadas tiene un costo

que deberá ser cancelado por la institución, el paciente o la
seguro u obra social.
 CARACTERÍSTICAS
DE LA HISTORIA CLÍNICA

1.- Obligatoria
 CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
2.- Individual
 CARACTERISTICAS
DE LA HISTORIA CLINICA
3.- Confidencial
 CARACTERÍSTICAS
DE LA HISTORIA CLÍNICA
4.- Divulgación puede hacerse:
 CARACTERÍSTICAS
DE LA HISTORIA CLÍNICA

4.- Divulgación puede hacerse:

Mentalmente
incapaz
 CARACTERÍSTICAS
DE LA HISTORIA CLÍNICA

4.- Divulgación puede hacerse:

 CARACTERÍSTICAS
DE LA HISTORIA CLÍNICA
4.- Divulgación puede hacerse:

Interesados

Defectos Enfermedades Enfermedades

Físicos infectocontagiosas hereditarias

Peligro, vida

Cónyuge Ascendientes y Descendientes

 CARACTERÍSTICAS
DE LA HISTORIA CLÍNICA
5.- Secreto Profesional:
 CARACTERÍSTICAS
DE LA HISTORIA CLÍNICA
6.- Información Recopilada:

Verdadera Clara Completa Discutida

Con el
paciente
Enfermedad
Prudencia
Informar
familia Complicaciones

Pronóstico Juicio
 CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA

7.- Objetiva y Veraz.

8.- Clara y Coherente:

- Términos adecuados.
- Estructura lingüística.
- Justificación actos realizados.
 CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA

9.- Legibilidad:

- Evitar abreviaciones.
- Firma debe acompañar nombre de quien
escribe en la HC. sello. Debe incluir la fecha

10.- Integridad y estructura interna.

 ESTRUCTURA

1.ANAMNESIS
a. Datos filiatorios
b. Motivo de consulta
c. Enfermedad actual
d. Antecedentes de la enfermedad actual
e. Antecedentes personales:
1.Enfermedades de la infancia
2. Hábitos fisiológicos: diuresis, catarsis, somnia, apetito, actividad física,
alimentación
3. Hábitos tóxicos: tabaquismo alcoholismo, drogas ,etc
4. Antecedentes personales patológicos: médicos, quirúrgicos y
traumatológicos
f. SI ES MUJER: antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca
Menopausia
Embarazos
Partos
Abortos
Uso de medios de anticoncepción
Ciclo menstrual: duración, periodicidad, síntomas
g. Antecedentes hereditarios y familiares
h. Antecedentes de medio y socio económicos :
Casa: construcción
Agua potable
Baño instalado
Cuántas habitaciones posee
Cuántas personas viven
Piso
Ingresos
i. REVISION POR SISTEMAS
2. EXAMEN FÍSICO
3. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
4. EVOLUCIÓN DIARIA
5. EPICRISIS
 HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA
CLÍNICA

NOTAS
DATOS LISTA
DE
BÁSICOS DE
EVOLUCIÓN
PROBLEMAS
 HISTORIA CLÍNICA

DATOS
DATOS BÁSICOS
BASICOS

INTERROGATORIO
EXAMEN FÍSICO
EX. COMPLEMENT
 HISTORIA CLÍNICA
DATOS BÁSICOS
INTERROGATORIO-ANAMNESIS
• 1er paso de la HC
• Primero dejar que el paciente exponga su problema,
interrumpiendolo para evitar disociaciones o pérdida de hilo de
pensamiento.
• Luego se comenzará con un interrogatorio dirigido.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

- Es la parte más importante del Examen Médico.

- Representa del 90 al 95% de efectividad en el

diagnóstico.

- Constituye fuente de información importante de la

que el Clínico Dispone para adquirir información
completa acerca del paciente.
 ANAMNESIS

❑ Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características

de la enfermedad y los antecedentes del paciente

❑ Debe tener un orden para evitar olvidos, pero es conveniente que si el

paciente recuerda algo fuera de ese orden, se lo escuche con atención

❑ En pacientes añosos, que no recuerdan detalles de una vida, es de

buena práctica reinterrogar con algunos días de diferencia o recurrir a
parientes o personas cercanas al paciente
❑ Los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos , dado
que señalan una situación concreta que puede estar relacionada con la
enfermedad actual
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista

- Adecuado.
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminación.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:
Lugar
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
ASPECTOS:

Presentes
pocos
familiares
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

2.- El Manejo Tiempo

INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

3.- Actitud y Preparación Profesional

- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.
- Seguridad.
- Integridad. Importantes
persona
- Honestidad.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

4.- Entrevista Médica:

- Ir a su encuentro.
- Saludarlo.
- Invitarlo a pasar.
- Tome asiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

4.- Entrevista Médica:

- Escoger el Trato más Adecuado

- Sentir cómodo al paciente.

- Trato formal.
- Respetuoso.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

4.- Entrevista Médica:

- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la

entrevista
- Dar primeros minutos a el
paciente.
- Debe orientarse a los
problemas.
- Control entrevista.
- Precisar síntomas.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

4.- Entrevista Médica:

- Saber Que Preguntar.

- Saber como preguntar.
- Cuidado con el lenguaje no hablado:

- Actitud.

Enriquecer
- Expresión rostro.

relación
- Tono voz.
- Mantener contacto
visual.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

4.- Entrevista Médica:

Se puede tener frases de Acogida:

¿Qué lo trae a Consultar?

¿Qué molestias ha tenido?
¿En que lo puedo tratar de
ayudar?
¿En que le puedo servir?
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

5.- Conocer los Modismos.

- Adaptar vocabulario.

- No hablar en términos
médicos.
❑ En la redacción es de buena práctica no emplear el lenguaje del
paciente, sino el de la medicina
❑ Pero el vocabulario técnico no debe trasladarse al diálogo con el
paciente.

Por ej: si el paciente refiere el antecedente de “úlcera gástrica” debe

profundizarse el interrogatorio de esta afección, o sea buscar la mayor
cantidad de referencias sobre la misma
Tampoco se le puede preguntar si ha padecido “úlcera gástrica” pues
puede desconocer esta afección
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:

4.- Entrevista Médica:

- Presentación Personal.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

ASPECTOS:
6.- Cómo Recoger la Información

Interrogatorio

- Datos generales e identificación.

- Motivo de Consulta.
- Enfermedad Actual.
- Exploración funcional.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
 Reglas de Oro
del Interrogatorio
• Dejar hablar, saber escuchar
y hábilmente, encauzar.
• Prestar atención.
• No demostrar prisa.
• Mirar al paciente a la cara.
 DATOS PERSONALES

❑ Se colocan datos que identifican al enfermo como: nombre, edad,

estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona
responsable

❑ Estos datos deben servir para el conocimiento del enfermo y de

la enfermedad
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

- Datos Generales y de Identificación.

Estos datos generalmente, son registrados por

el personal administrativo, el médico debe confirmar
su exactitud con el paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Son:

- Nombre y Apellido del Paciente.

- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesión u Oficio.
 Codificación del paciente acorde OMS:
• (Sexo: M o F, Nombre: 2 primeras letras del primer
nombre, Apellido: 2 primeras letras del primer apellido,
Fecha de nacimiento: día, mes, año)
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Son:

- Dirección actual (claramente especificada).

- Nombre y Apellido del deudo o pariente más
cercano, con su dirección actual.
- Cédula de Identidad.
- Número de la Historia Clínica.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos

- Debe ser completos y exactos.

- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros
pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
número de Historia Clínica para identificar cada
paciente.
 HISTORIA CLÍNICA
VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO
1-EDAD
El factor edad va a condicionar importantes diferencias en relación con
hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para
prevención y promoción de la salud en los distintos grupos etarios.
INTERROGATORIO EN EL NIÑO:
Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista pero
no siempre es el participante.
El interrogatorio se realizará a padres o familiares a cargo del niño o a
éste cuando tiene edad para colaborar y puede expresar su queja.
 INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Edad:

- Dato de Identificación.

ENFERMEDADES
Congénitas y
Transmisibles
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Raza:

- Influye en determinadas patologías:

Negra

Carcinoma del Cuello Uterino

 INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Estado Civil:

- Grupo problemas inherentes a su estado civil;

tales como: Angustia y depresión por problemas
conyugales, soledad, problemas de los hijos.
 INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Estado Civil:

- Influye en determinadas afecciones.

- La conducta, problemas personales. Son diferentes entre

solteros, casados, divorciados o viudos.
 HISTORIA CLÍNICA

VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO

2-SEXO
Sexo femenino: El interrogatorio hace hincapié en los hechos fisiológicos
del sexo femenino tales como menarca, embarazos, abortos, flujo, uso
de anticonceptivos, prevención y violencia familiar así como en las
enfermedades más frecuentes en este sexo (por ej. cáncer de mamas,
osteoporosis).

Sexo masculino: El interrogatorio refiere fundamentalmente a iniciación

sexual, cuidados, prevención, y las enfermedades más frecuentes en el
hombre
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Sexo:

- Existen enfermedades que son propias.

- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer

pero que la sufren los hombres.

 INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Lugar de Nacimiento y Procedencia:

- Proporciona orientación epidemiológica de algunas enfermedades

endémicas.

- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del país, en los que
el paciente haya vivido.

- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,

por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterráneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses)
Fiebre amarilla mediterranea (Judíos – Árabes), entre otros.
 INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Profesión u Oficio:

- Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo:

agricultores (enfermedades parasitarias, micóticas,
intoxicaciones por pesticidas).

- Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que

levantar peso) sufren de la columna y de hernias.
 INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Profesión u Oficio:

- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren

de Aplasias medulares o cánceres

Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida

es una enfermedad profesional.
 INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Dirección Actual:

- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con los familiares para así

solicitar cualquier información y/o hacer una notificación acerca del
mismo.

- Orienta sobre el tipo de vivienda.

- Condiciones sanitarias en las que habita.

- Hacinamiento.
 HISTORIA CLÍNICA

VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL

INTERROGATORIO

3-RELIGIÓN
La religión está acompañada por pautas culturales, costumbres que
son muy importantes para el individuo, para su afectividad.
El interrogatorio versa sobre hábitos alimenticios, ayunos,
circuncisión y preceptos correspondientes a cada religión.
 INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN

Religión:

Testigos de Jehová (no admiten transfusiones).

 HISTORIA CLÍNICA
DATOS BASICOS: INTERROGATORIO

II-MOTIVO DE CONSULTA
Es la razón (síntoma o signo) que lleva al paciente a la
consulta. Lo que siente con mayor intensidad. Lo que más
le preocupa.
 MOTIVO DE CONSULTA

❑ Es la carátula médica de la H.CL.

❑ Debe tener como fin dar en pocas palabras una orientación hacia el aparato
o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento

❑ Se deben consignar síntomas y signos y su cronología

Ej: “Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución” indica un proceso

respiratorio agudo

“Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano de 3 años de

evolución” orienta hacia una enfermedad articular crónica
El motivo de ingreso también podría ser:

a. Derivado por el médico u hospital…. para el diagnóstico y

tratamiento
b. Derivado para cirugía de…… o para realizar un procedimiento
diagnóstico (ej: endoscopía, toma de biopsia)
 MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIÓN:

- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención médica.

- Debe ser breve, conciso, enunciativo y no explicativo.

- Anotar lo que refiere el paciente.

- Debe expresarse el síntoma o síntomas que motivaron la

consulta médica.
 HISTORIA CLÍNICA

DATOS BÁSICOS: INTERROGATORIO

III-ENFERMEDAD ACTUAL

Es la narración del episodio que motivó a la consulta médica.

En forma ordenada, cronológica y gramaticalmente correcta

se irán describiendo los signos y síntomas.
ENFERMEDAD ACTUAL

❑ Se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de

todo el padecimiento del paciente, comenzando con las
primeras manifestaciones de la enfermedad
❑ Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el
paciente exponga libremente los acontecimientos tal cual los ha
vivido.
❑ Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar
y completar la exposición
 ANÁLISIS DEL SÍNTOMA
CARACTERÍSTICAS DEL SÍNTOMA:
– Localización
– Irradiación (dolor),
– Carácter o calidad
– Intensidad y severidad
– Factores que lo agravan o lo mejoran
– Carácter temporal ( si es continuo o intermitente)
– Síntomas asociados
– Tiempo de evolución
 HISTORIA CLÍNICA
DATOS BÁSICOS: INTERROGATORIO
IV-HÁBITOS:
1. Diuresis
2. Catarsis
3. Dieta
4. Actividad Física
5. Tabaquismo
6. Alcohol
7. Drogas
8. Hábitos sexuales
 HISTORIA CLINICA
DATOS BÁSICOS: INTERROGATORIO
V-ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Alergias
2. Asma
3. HTA
4. DBT
5. Cardiopatías
6. Medicamentos
7. Cirugías previas
8. Enfermedades de la infancia
9. Otros
 HISTORIA CLÍNICA
DATOS BÁSICOS: INTERROGATORIO
VI-ANTECEDENTES FAMILIARES
Se interrogará sobre enfermedades que tengan vinculación hereditaria
o genética. Preguntar sobre padres, abuelos, hermanos, hijos.
Si alguno de los familiares falleció anotar causa de la muerte
1. Alergias
2. HTA
3. DBT
4. Cardiopatías
5. Cáncer
6. Otras
 HISTORIA CLÍNICA

DATOS BÁSICOS: INTERROGATORIO

VIII-ANAMNESIS POR APARATO:

Tiene por finalidad completar la información que podría haberse

pasado por alto

Se interroga haciendo una revisión por órganos y sistemas.

 HISTORIA CLÍNICA
VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO
4-MEDIO AMBIENTE
Este interrogatorio se refiere al lugar de trabajo del paciente, preguntando
acerca del ambiente físico donde lo desarrolla, con respecto a
contacto con sustancias químicas, radiaciones, metales, arsénico,
plomo, polvo de cereales, monóxido de carbono, en el trabajo actual y
anteriores con permanencia en ellos, y también a factores
psicológicos (conformidad, placer, disgusto, conflictos, compañeros,
etc. ).
Con respecto a la familia interesa el área de residencia ( si es rural o
urbana ), tipo de vivienda, convivientes, así como su nivel educativo,
creencia cultural.
 Pausa Activa
- Un alumno nombra
un motivo de
consulta.
- Un compañero dice
si es sintoma o
signo, síndrome o
enfermedad.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

2.- Examen Físico:

- Condiciones Generales
- Examen de la Piel y sus Anexos.
- Examen de la Cabeza y de la Cara.
- Examen del Cuello.
- Examen del Aparato Respiratorio.
- Examen de la Glándula Mamaria.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

2.- Examen Físico:

- Examen del Aparato Cardiovascular.

- Examen del Abdomen.
- Examen del Aparato Urogenital.
- Semiología Endocrina.
- Examen de las Extremidades.
- Examen del Sistema Nervioso.
 EXAMEN FÍSICO NORMAL

Desarrollo de observación conocer lo normal para encontrar lo

patológico

Examen va de lo general a lo particular con criterio topográfico

Orden a seguir metodología de trabajo

MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS
 EXAMEN FÍSICO
EL EXAMEN FÍSICO COMIENZA CUANDO ENTRA EL
PACIENTE AL CONSULTORIO
 IMPRESION GENERAL
• Estado de conciencia (vigilia, somnolencia, coma)
• Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )
• Actitud o postura (plegaria mahometana)
• Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama
• Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo
• Facies
• Estado de nutrición
• Estado de hidratación
PASOS DEL EX. FÍSICO
 INSPECCIÓN
COMIENZA CUANDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIO
PERMITE EVALUAR:
• Formas
• Tamaños
• Límites
• Coloración
• Movilidad
• Nivel de conciencia
• Facies
 PALPACIÓN
TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA RECONOCERLO A TRAVÉS
DEL TACTO

• UNIMANUAL
– SUPERFICIAL
– PROFUNDA

• BIMANUAL
– MANOS YUXTAPUESTAS
– MANOS SUPERPUESTAS
– MANOS OPUESTAS
PALPACIÓN
PALPACIÓN BIMANUAL
 PALPACIÓN
• TAMAÑO
• LÍMITES
• CONSISTENCIA
• SUPERFICIE
• SENSIBILIDAD
• MOVILIDAD
• TEMPERATURA

IMPORTANTE COMPARAR
 PERCUSIÓN
Consiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para
producir ruidos
Permite:
• reconocer características sonoras y vibratorias
• definir tamaño y límite del órgano
Puede ser:
• directa
• indirecta
 PERCUSIÓN
Se obtienen diferentes sonidos:
• SONORIDAD: pulmón
• HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema
• TIMPANISMO: cámara gástrica
• MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas
• SUBMATIDEZ: superposición de matidez y sonoridad (lengüeta
pulmonar sobre el hígado)
 AUSCULTACIÓN
Permite escuchar los sonidos que se producen en el
cuerpo.
Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.
• Estetoscopio membrana y campana
• Membrana: frecuencias altas
• Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)
 INSTRUMENTAL
• TENSIOMETRO
• ESTETOSCOPIO
• TERMÓMETRO
• BAJALENGUAS
• OTOSCOPIO
• OFTALMOSCOPIO
• LINTERNA
• MARTILLO DE REFLEJOS
• AGUJAS/ALGODÓN
 PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
3.- Exploraciones Complementarias:

- Exámenes de Laboratorio.
- Exploraciones Radiológicas.
- Exámenes de Consulta Especializada.
III. Historia Clínica del paciente
internado Vs. Ambulatorio
Historia Clínica del paciente ambulatorio

● Escaso tiempo para la recolección de los datos.

● Modelo de historia clínica particular que se caracteriza por ser:
○ Completa
○ Ordenada
○ De fácil interpretación
○ Legible
● Surge así la Historia Clínica Orientada al Problema con el objetivo de ordenar
y expresar de manera eficaz los problemas del paciente.
HCOP

Ventajas:

● Incorpora problemas de índole bio - psico -

social.
● Diferencia problemas activos y pasivos.
● Fácil recopilación de datos.
● Fácil adaptación al formato de HCE.
● Posibilita el trabajo interdisciplinario.
 HCOP
La HCOP es un instrumento fundamental para la práctica del médico en consultorio. Su
estructura y funciones permiten utilizarla para brindar un cuidado de alta calidad a los
pacientes, así como realizar medicina preventiva, auditoría e investigación.

Las cuatro partes de la HCOP son:

a- La lista de problemas: permite establecer rápidamente el estado clínico del paciente.
b- La base de datos definida: es la información del paciente y su familia obtenida en forma
sistemática. Se realiza en la primera consulta y consta de:
• información de rutina;
• información específica de los problemas de la primera consulta;
• genograma
 HCOP
c- El plan inicial: es la estrategia de manejo diseñada por el médico de familia para cada
problema identificado en la primera consulta. Sus partes son:
• Dx: recolección de mayor información diagnóstica.
• Mx: recolección de datos para el monitoreo de variables clínicas.
• Tx: registro de los tratamientos que se están administrando para el problema en cuestión.
• Ex: breve descripción de la información dada al paciente acerca de su enfermedad, su
manejo y su pronóstico, necesaria para su comprensión y adherencia al tratamiento.
 HCOP
d- Las notas de evolución: se dividen en cuatro secciones:
- S: información subjetiva; registra los cambios en los síntomas del paciente o la falta de los
cambios esperados.
- O: información objetiva; registra los cambios en los signos del paciente y los resultados de
exámenes complementarios realizados para aclarar el problema.
- E: interpretación y reevaluación del problema en función de la evidencia registrada en las
dos secciones previas.
- P: los planes de seguimiento se estructuran como los planes iniciales con sus cuatro
secciones.
Saquen sus
celulares...
Examen de repaso
 Contacto:
www.lasclasesdedombina.com
drdombina@gmail.com
www.facebook.com/drdombina