Confección de la historia

clínica
Lic. Viviana Wapñarsky
@Consexuar
Agradecimiento por el asesoramiento de los aspectos legales
a la Dra. Goncalves Meira
DEFINICIÓN

• Conjunto de documentos y datos específicos relativos a los

procesos asistenciales de un paciente, con la identificación
de cada uno de los profesionales que intervino en esos
procesos, con el fin de obtener la máxima integración posible
de la documentación clínica de cada paciente
• Documento legal que recoge todos los datos relativos a la
salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el
objetivo de proporcionar una adecuada atención al paciente.
FUNCION

1. Posibilita la atención SEXOLOGICA basada en datos del paciente

2. Permite realizar una adecuada atención entre profesionales del
equipo.
3. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los
antecedentes del paciente y en su situación actual.
4. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el
paciente
5. Se convierte en la herramienta de control de la evolución del
paciente.
Función de la información asentada en la hc

1) FUNCIÓN PROFESIONAL: posibilita la reunión de datos y registros necesarios para la

evaluación de los tratamientos y criterios a desarrollar frente al paciente por los distintos
profesionales que pueden intervenir en su atención;
2) FUNCIÓN JURÍDICA: se trata de un registro de los distintos actos y prácticas desarrolladas por
los profesionales en la atención del paciente, que permite satisfacer su derecho constitucional
a la información y resulta de especial relevancia en caso de evaluarse la posible existencia de
mala praxis en la atención, tanto en el ámbito penal como en el civil. Desde tal punto de
vista, la historia clínica puede ser considerada tanto un elemento central para la defensa de
los profesionales que han actuado conforme los requerimientos de su profesión, como de
cargo o prueba, para que la víctima directa o los damnificados indirectos puedan acreditar la
inobservancia de las reglas de una buena práctica
3) FUNCIÓN ESTADÍSTICA: el seguimiento de los datos surgidos de las historias clínicas puede
aportar información valiosa para la elaboración de políticas sanitaria
4) FUNCIÓN ACADÉMICA Y CIENTÍFICA: pues previo consentimiento del paciente (art.
59,CCyCN), la información en ella contenida puede constituir una valiosa fuente para el
estudio y la investigación de determinadas patologías y de la eficacia de determinados
tratamientos.
MODELO DE ATENCION

• PENSAR LA HC NOS LLEVA A PENSAR LA RELACION PROFESIONAL Y

PACIENTE
• MODELO PATERNALISTA (VERTICAL) VS MODELO DE AUTONOMIA
DEL PACIENTE (HORIZONTAL)

• es intersubjetiva y de dependencia, el médico entrega sus saberes

y el paciente entrega su confianza.
 Asistencia Sanitaria - Seguridad - Trato Digno y
Respetuoso - Intimidad - Confidencialidad - Protección de
los Datos Personales - Autonomía - Información Sanitaria
- Interconsulta Médica - Consentimiento Informado -
Directivas Anticipadas - Muerte Digna - Acceder a la
Documentación Médica.

DERECHOS DEL PACIENTE

PACIENTE O CONSULTANTE
DERECHO A LA INFORMACION
De manera clara, suficiente y adecuada a
la capacidad de comprensión del paciente,
informe sobre su estado de salud, los
estudios y tratamientos y la previsible
evolución, riesgos, complicaciones o
secuelas de los mismos.
ACCESO A LA INFORMACION
- Paciente
- 3ras personas solo con el
consentimiento del paciente
PACIENTE INCAPAZ O QUE NO PUEDA
COMPRENDER LA INFORMACIÓN
- Representante legal
- Cónyuge conviviente
- Persona que sin ser cónyuge conviva
o que esté a cargo el paciente
Documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste
toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la
salud.

Todo lo ofrecido y que fuera rechazado por el paciente

Puede ser escrita o digital

Debe tener sello del personal interviniente

HISTORIA CLINICA
Ley 26529

• la regulación básica de la historia clínica se encuentra comprendida

en los artículos 12 a 21 de la Ley de Derechos del Paciente en su
Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud (ley
26.529, modificada por la ley 26.742), que en el primero de esos
artículos define a la historia clínica como el documento obligatorio
cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación
realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la Salud.
● INTEGRA
● ÚNICA
● INVIOLABLE (Plazo de responsabilidad
contractual 10 años)
● CONFIDENCIAL
● LEGÍTIMA

CARACTERÍSTICAS:
 A su simple requerimiento debe suministrarse una copia de la misma,
autenticada por autoridad competente de la institución asistencial.

La entrega debe realizarse dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de

Solicitada

El titular de la información contenida en una historia clínica es el paciente y

por ello tiene derecho a que se le suministre copia autenticada por la
autoridad competente o un informe de epicrisis, sin perjuicio de la posterior
entrega de copia. El registro soporte y la administración de su organización
son de titularidad del centro asistencial.

TITULARIDAD
Se encuentran legitimados para acceder al contenido de
la historia clínica:
1) el paciente y su representante legal;
2) el cónyuge o conviviente o los herederos forzosos, con
autorización del paciente, salvo que éste se encuentra
imposibilitado de darla,
3) los médicos y otros profesionales del arte de curar,
cuando cuenten con expresa autorización del paciente o
de su representante legal (art. 19, ley 26.529).

LEGITIMACIÓN PARA EL ACCESO . 

a) La fecha de inicio de su confección;
b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y
auxiliares intervinientes;
e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos del paciente, si los
hubiere;

CONTENIDO
g) Todo acto médico realizado o indicado

● prescripción y suministro de medicamentos,

● realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y
complementarios afines con el diagnóstico presuntivo
● constancias de intervención de especialistas,
● diagnóstico,
● pronóstico,
● procedimiento, evolución
Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse
a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la
información adecuada.
Cuando proceda, el consentimiento debería ser expreso y la persona interesada podrá
revocarlo en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrañe para ella
desventaja o perjuicio alguno. (Art. 6º - Declaración Universal sobre Bioética y
Derechos Humanos, 2005).

un requisito del consentimiento informado es que el paciente sea

competente para decidir por sí mismo, hay que anotar aquellas
insuficiencias del paciente que le impidan decidir autónomamente.

CONSENTIMIENTO
Armado de hc
COMUNICACIÓN VERBAL
• Lo que dice y no dice
• Preguntas y respuestas
• Aclaraciones
• Los NO y los Si
• Toda información es importante
(ahora o mas adelante)
• Imp uso de Vocabulario
comprensible
desde la primera entrev
COMUNICACIÓN NO VERBAL
• Comportamientos no verbales
• Apariencia-Mirada- Expresión
facial- Gestos- Movimiento-
Postura-
Orientación-Proximidad-
Contacto físico
• Comportamientos
paralingüísticos
• Volumen- Tono- Entonación-
Fluidez – Silencios – Velocidad
– Pronunciación – Tiempo de
habla Registro
Primera entrevista

• Semi dirigida (si bien hay una guía debe ser flexible)
• Rol activo del profesional (pregunta, explora, recoge todo el material aportado, detecta el timming)
• Objetivo : recabar información, generar vinculo terapéutico (rapport-empatia)
• Dejar claro el encuadre
• Diferenciar queja de motivo de consulta (diagnostico?)
• Bosquejar plan de tratamiento
• Lugar adecuado
• Focalizar la problemática (dejando para mas adelante lo contextual)
• Evaluar motivación y expectativas
• EN LA PRIMERA ENTREVISTA SE CONDENSA EL RECORRIDO POR EL CUAL TRANSITARA TODO EL TRATAMIENTO
Tener en cuenta

• El llenado de la HC NO se hace de una sola vez. La información se va

recabando en función del ritmo de las entrevistas
• Puede requerir mas de una entrevista llegar al entendimiento del caso y
pensar un plan de tratamiento
• Importante letra clara y firma
• Es muy difícil encontrar el equilibrio entre la “extensión” del psicólogo y la
síntesis del medico en equipos interdisciplinarios. (sugerencia, se puede tomar
notas paralelas)
• En equipos interdisciplinarios es mas ordenado que un profesional guie la
entrevista y se coloque como referente y otro se ocupe del llenado de la HC
• La información debe ser lo mas objetiva posible y precisa (no interpretable
subjetivamente)
Datos de filiación

Apellido y Edad Nacionalidad:

Nombre:

G/P: (hijos) Profesional a

cargo:
redes
Mail
cel
Vínculos
amorosos:

Trabaja si

Convive:

Cómo llegó a la
consulta:
ACTUALIZAMOS
Cómo llegó a la consulta:

QUEJA: MOTIVO DE
CONSULTA:

MUJER VARON

1. DSH 6. ED. SEXUAL 10. DSH

2. T. EXCITACIÓN 7. PAREJA NO CONS 11. T. ERECCIÓN
3. ANORGASMIA 8. GÉNERO 12. T EYACULACION
4. DOLOR 9. DESEO 13. DOLOR
5. AVERSION 14. OTRO
• Modelos de hc de @Consexuar

• HC mujer
• HC pareja
• HC disfunción
• HC general
Desglose de la hc

• Antecedentes clínicos

• Antecedentes quirúrgicos
SALUD INTEGRAL

• Antecedentes ginecológicos
Queja inicial Motivo de consulta

• 1ª expresiones. No signif. pensar q está • Construirlo con paciente y expresarlo

motivado a modificar conductas, a en términos de conducta específicas
curarse, a seguir directivas diagnósticas evaluables.
ó terapéuticas ó a seguir viniendo.

• Ej “mi marido siempre se queja que no

quiero tener sexo, el siempre quiere,
yo no se si quiero tanto pero algunas “Disritmia”
veces si” El dice que no tengo deseo y
yo no se.”
• “no llego al orgasmo” “me distraigo” “me • Dsipareunia y como consecuencia
duele” anorgasmia
• No tenemos relaciones sexuales casi • Disfuncion erectil
nunca,el no quiere, le cuesta.
Factor precipitante

Por qué ahora

Rastrear qué desencadenó que la consulta surgiese en ese momento
se pueden incluir también circunstancias del pasado. Es el
disparador.
Factores predisponentes

• Ocurren en edad temprana de la vida, creando “vulnerabilidades” a desarrollar dificultades

sexuales en el transcurso de la vida:

• Educación moral y religiosa restrictiva

• Sistemas de apego.
• Relaciones entre padres conflictivas
• Factores genéticos.
• Inadecuada información sexual
• Experiencias sexuales infantiles traumáticas.
• Abandono/Abuso/maltrato
• Inseguridad en el papel psicosexual en los primeros años
• Modelos paternos inadecuados.
• Mitos sexuales.
• Falta aprendizaje comunicacional.
• Rechazo de los pares.
• Discriminación.
Lic. Federico Rinaldi
Factores precipitantes

• Experiencias o creencias asociadas con la aparición inicial del problema:

• Disfunción sexual previa

• Problemas generales en la relación de pareja
• Infidelidad
• Expectativas poco razonables sobre el sexo
• Disfunción sexual en la pareja
• “fallo” esporádico
• Reacción a algún trastorno orgánico
• Edad
• Depresión y ansiedad
• Experiencia sexual traumática
• Estrés
Lic. Federico Rinaldi
Factores de mantenimiento

• Permiten la persistencia del problema:

• Ansiedad ante la interacción sexual
• Anticipación de fracaso
• Sentimientos de culpabilidad
• Falta de atracción con la pareja
• Escasa comunicación entre los miembros de la pareja
• Problemas generales con la pareja
• Miedo a la intimidad
• Deterioro de la autoimagen
• Información sexual inadecuada
• Fobias especificas
• Escasa previa
• Trastornos mentales
• Mitos
• Lic. Federico Rinaldi
Desarrollo de la hc

Determinantes (f predisponentes)
Edad, religión o influencias morales, nivel de educación, relaciones previas, 1ªRS, duración,
causas de finalización. Drogas y enfermedades concomitantes. Impulsividad. Depresión.
Antecedentes de Trauma Sexual. Imagen corporal. Somatización.
Historia y circunstancia actual del Motivo de Consulta
Desde cuándo sufre el prob. fluctuaciones a lo largo del tiempo y sus razones. Detalles y
contexto: cuándo, con quién, frente a qué comportamiento, horarios, posiciones, etc. Cuándo
comenzó el prob.? Fue gradual? Ocurre siempre o sólo en determinadas circunstancias? Trata
de evitar tener RS? Que hace para evitarlas? Con que frecuencia las mantiene.
Autoestima/Valores/Creencias/Mitos/Prejuicios (cogniciones)
Útiles. Pensamientos y emociones experimentados por el pte (aspectos cognitivos) Se siente
atractiva/o?, Hay otros aspectos de la relación, más allá del sexual que quisiera modificar?
Roles y género
Desarrollo hc

Soluciones Intentadas Conductas concretas del pte y la pja sexual. Si fueron fracasos,
éxitos o éxitos parciales y si continúan. Por qué fueron abandonadas?

Tratam Anteriores Características. Qué sirvió y que no sirvió. Por qué?

Tratam. Actuales Medicación, relajación, yoga, gym. Etc.

Actitud y Opinión de Pja y/u Otros Opiniones, creencias, mitos, prejuicios. Qué opina su
pja del prob. Si esta al tanto de la consulta.
Actitud y opiniones importantes de las personas significativas, amigas, padres, médicos
motivación

• Qué objetivo busca al consultar Mejorar, entender, tranquilizarse, calmarse,

descargarse, cree que no puede hacer mucho, revertir completamente el problema.
• Cuales son sus expectativas
• Disposición de participar en la terapia
• Capacidad de introspección
• Se puede chequear con alguna tarea muy fácil
OBJETIVO DEL PROFESIONAL

• Construir con el paciente el objetivo para no perder el foco de la

terapia.
• Muchas veces el objetivo del paciente y el del profesional no
coinciden y podemos sentirnos frustrados.
DEJAR CLARAS

• INTERVENCIONES (normalización, psicoeducación, x ej)

• INDICACIONES TERAPEUTICAS (si se le dio alguna tarea o

medicación x ej)

• FECHA PROX CITA (plan)

A TRABAJAR!

• ROLL PLAY

• 3 CASOS 3 TERAPEUTAS

• TODOS COMPLETAN LA HC
Gracias por participar!
Lic. Viviana Wapñarsky
Bibliografía

• https://salud.gob.ar/dels/printpdf/93#:~:text=La%20historia%20cl
%C3%ADnica%20(HC)%20es,desarrollo%20de%20la%20pr%C3%A1ctica
%20m%C3%A9dica.
• Cómo equivocarse menos en Terapia. Un registro para el modelo MRI,
Ruth Casabianca, Hugo Hirsch. Santa Fe, Centro de Publicaciones de la
Universidad Católica de Santa Fe, Tercera edición, 2009.
• https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica