TEMAS DE SEMIOLOGÍA MÉDICA

Dr. Félix Peña Zurita

2021
GUÍA PARA EL LLENADO Y MANEJO
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

TEMA 1

GENERALIDADES – DEFINICIÓN DE SEMIOLOGIA – EL

EXPEDIENTE CLÍNICO – ANAMNESIS: FILIACIÓN-FUENTE DE LA
HISTORIA – MOTIVO DE CONSULTA – ENFERMEDAD ACTUAL -
ANTECEDENTES GENERALES – HÁBITOS Y COSTUMBRES -
CONTEXTO

DEFINICIÒN DE SEMIOLOGÍA

La semiología es la ciencia que estudia los signos y síntomas que

constituyen las manifestaciones clínicas de las enfermedades.

SIGNO.

Es la manifestación OBJETIVA de la enfermedad que se puede:

Observar.
Medir.
Describir.
Ejemplos:
Tos.
Vómito.
Fiebre.
SÍNTOMA.

Manifestación SUBJETIVA de la enfermedad que no es posible:

Observar.
Medir.
Describir.
Ejemplos:
Dolor.
Disnea.

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Anorexia.

Una agrupación de signos y síntomas de diferente origen se

denomina síndrome. Por ejemplo: síndrome febril, síndrome
hipertiroídeo, síndrome meníngeo.

EL EXPEDIENTE CLÌNICO

Definición

− Es el conjunto de documentos que se generan durante la

atención médica de un paciente.

− Contenido: Datos personales del paciente, diagnósticos,

reportes de estudios complementarios, tratamientos y
evolución.

− Permite evaluar a través de una auditoria médica la calidad de

los servicios de salud.
− Está caracterizado por ser técnico, científico, administrativo y
legal.´

Auditoria Médica
La Auditoría Médica es un procedimiento técnico, analítico y
evaluativo de carácter preventivo y correctivo, consiste en la
verificación del cumplimiento de las Normas y Protocolos de
Atención Médica Vigentes (Ley 3131).

Técnico y Científico

En el llenado de los diferentes documentos del Expediente Clínico

se utiliza lenguaje médico acorde al desarrollo de la Ciencia
Médica.

Administrativo
(Discrecionalidad y Confidencialidad)

El manejo y archivo del Expediente Clínico, se encuentra regulado

por normas administrativas, entre las cuales se destacan la

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Discrecionalidad y la Confidencialidad, ambas relacionadas con la
discreción y la reserva de su contenido destinado a proteger la
privacidad del paciente.

Legal

Cada uno de los documentos del Expediente Clínico tiene valor

jurídico, pudiendo ser utilizados como prueba o evidencia en
procesos legales civiles, administrativos o penales.

Documentos que conforman el Expediente Clínico:

− Historia Clínica.
− Ordenes Médicas.
− Evolución.
− Notas de Enfermería.
− Reportes de los Estudios realizados.
− Epicrisis.

LA HISTORIA CLÍNICA
Definición

− Documento que contiene el registro de las actividades

desarrolladas durante la Consulta Médica.
− Forma parte del Expediente Clínico.
− Es un documento Técnico, Científico, Administrativo y
Legal.

Secciones

− Anamnesis o Interrogatorio.
− Examen Físico.
− Diagnóstico Clínico o Presuntivo.
− Órdenes Médicas.

Diagnóstico Clínico o Presuntivo

− Es el nombre o la denominación de la enfermedad o patología

que padece el paciente.
− Es el resultado de la Anamnesis y el Examen Físico que
constituye la CLÍNICA.

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Órdenes Médicas

Constituyen las solicitudes de los diferentes estudios

complementarios de laboratorio, gabinete y otros y el tratamiento
establecido.

Anamnesis
Definición

También denominado interrogatorio o entrevista.

Es la rememoración de los datos que se recaban durante la
Entrevista Clínica o Consulta Médica.

Secciones de la Anamnesis.

− Filiación.
− Fuente de la Historia Clínica y grado de confianza,
− Motivo de Consulta.
− Enfermedad Actual.
− Antecedentes (personales, patológicos, quirúrgicos, GOB,
familiares y contexto).
− Hábitos y Costumbres.
− Revisión por Sistemas.

Filiación

Definición.

− Comprende el registro de los datos generales de la Institución

y del paciente.

− Datos generales de la Institución:

− Nombre del Centro Médico. Virgen de Guadalupe

− Número de Historia Clínica.
− Fecha y Hora de ingreso.
− Servicio. Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, Gineco-
obstetricia.
− Pabellón y Cama.
− Fecha y Hora de elaboración de la Historia Clínica.
− Nombre completo y cargo del responsable de la
confección de la HCL

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− Datos generales del paciente:

− Nombre completo del paciente.

− Sexo.
− Documento de Identidad.
− Fecha de Nacimiento.
− Edad. 26 años
− Idiomas que habla.
− Estado Civil.
− Grado de Instrucción.
− Ocupación.
− Religión.
− Nacionalidad.
− Lugar de Nacimiento.
− Domicilio.
− Teléfono.

− Persona acompañante o responsable.

− Nombre Completo.
− Documento de Identidad.
− Domicilio.
− Parentesco.
− Teléfono.

Fuente de la historia y grado de confianza

Definición

La fuente de la historia es la persona responsable de proporcionar

los datos contenidos en la Historia Clínica, generalmente es el
mismo paciente que solicita la Consulta Médica.

Características

Merece confianza cuando es colaborador y coherente, conforme

no sea menor, interdicto o se encuentre bajo el efecto de alcohol
o drogas o, presente alteraciones de la conciencia.

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Términos utilizados para el registro

Se registra con los siguientes términos: El mismo paciente que

merece confianza. En la situación contraria, se precisará la causa,
ejemplo: No merece confianza por encontrarse bajo efecto de
bebidas alcohólicas.

Circunstancias que determinan otra Fuente de la Historia.

Otras fuentes de la Historia Clínica

También la fuente de la historia puede ser un familiar, un

acompañante, un testigo u otra persona que tenga conocimiento
fidedigno de la situación o de la enfermedad.

Circunstancias que determinan que la fuente de la historia sea

otra persona:

− Paciente lactante o menor de edad.

− Interdicto.
− Bajo efecto de bebidas alcohólicas o drogas.
− Inconsciente.

Motivo de Consulta

Definición

Es la molestia o dolencia del paciente que origina la Consulta.

El contenido debe SUGERIR EL DIAGNÓSTICO.

− Componentes del Motivo de Consulta.

− Hechos Sobresalientes.
− Signos.
− Síntomas.
− Orden cronológico.
− Máximo tres elementos.

Hechos sobresalientes

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Son circunstancias o situaciones que originan o generan el motivo

de consulta. Ejemplos.

− Accidentes.
− Agresiones físicas.
− Tentativas de quitarse la vida, etc.

Signo

Es la manifestación objetiva o física de la enfermedad que se

puede observar, medir ni describir. Ejemplos: ictericia, aneurisma,
soplo cardíaco.

Síntoma

Molestia o sensación subjetiva de la enfermedad que no se puede

observar, medir ni describir. Ejemplo: dolor, anorexia, nauseas.

Orden Cronológico

Los signos y los síntomas se registran conforme la cronología de

su manifestación, ejemplo: Fiebre, diarrea y vómitos.

Máximo tres elementos

Se registrarán, uno, dos o máximo tres elementos que pueden ser

hechos sobresalientes, signos o síntomas. Ejemplos.

− Fiebre, vómitos y diarrea.

− Dolor precordial y disnea.
− Accidente de tránsito con pérdida de conocimiento y
múltiples heridas.
− Caída de un puente de 5 metros de altura con pérdida
de la conciencia.
− Agresión con arma blanca y herida penetrante en
abdomen.
− Con la intensión de quitarse la vida ingiere
organofosforados, etc.

Enfermedad Actual
(Anamnesis Próxima)

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Definición

La Enfermedad Actual es la historia de la enfermedad, es decir la

descripción del motivo de consulta (hechos sobresalientes, signos
y síntomas), en orden cronológico se narra como una historia.
El registró de la enfermedad actual deberá comenzar con los
siguientes términos: Cuadro clínico con evolución de: cinco horas,
dos días, tres semanas, etc.

Ejemplo de Enfermedad Actual

Cuadro clínico con evolución de 48 horas, que se inicia con dolor

abdominal tipo cólico de moderada intensidad, localizado en el
epigastrio, después de 8 horas el dolor se intensifica y se localiza
en la FID, motivo por el cual recurre a la farmacia de su barrio,
donde le prescriben un antiespasmódico por vía oral, que le alivia
el dolor; en horas de la noche el dolor nuevamente se intensifica,
acompañado de náuseas y anorexia, permaneciendo con estas
molestias durante la noche, al día siguiente amanece con el dolor
más intenso acompañado de vómitos en tres oportunidades, de
moderada cantidad, la primera de aspecto alimenticio y las otras
dos de aspecto líquido; por esta razón recibe otro comprimido del
antiespasmódico que le alivia levemente el dolor, permaneciendo
con estas molestias hasta el día siguiente, despertando con dolor
y marcada distención abdominal que le dificulta la deambulación,
motivo por el cual acude a nuestro servicio, determinándose su
internación, manifestándole que requiere una cirugía de
emergencia.

Detalles en la descripción de los Signos y Síntomas

− Dolor. Tipo (cólico, ulceroso), intensidad (leve, moderado,

intenso), ubicación, (en uno de los cuadrantes o, difuso),
irradiación (a la región escapular, mandibular, etc.),
medicación suministrada, ejemplo paracetamol 500 mg 1 com.
VO c/8 h.
− Vómitos. Número, aspecto, cantidad.
− Fiebre. Se deberá precisar si fue cuantificada, intensidad,
manifestaciones clínicas, (escalofríos, cefalea, malestar
general, artralgias, mialgias, anorexia, sed intensa)
medicación suministrada.

Antecedentes Generales

Constituye la Anamnesis Remota y comprende los antecedentes.

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Personales.
Patológicos.
Quirúrgicos.
Gineco Obstètricos.
Familiares.

Antecedentes Personales Patológicos y Quirúrgicos

Plan de Vacunas.
Enfermedades propias de la infancia.
Enfermedades propias del adulto.
Alergias.
Cirugías.
Traumatológicos.
Transfusionales.
Medicación Actual.

Antecedentes Gineco-Obstetricos

− Menarquia. Primer Periodo Menstrual.

− UPM: Último Periodo Menstrual.
− Régimen Catamenial. Características de los ciclos
menstruales.
− Menopausia. Desaparición de los periodos menstruales,
− Climaterio. Cambios que experimenta la mujer durante y
después de la menopausia.
− Papanicolau. Citología vaginal destinada a la detección
precoz del cáncer de cuello uterino.

Fórmula Obstétrica:

− G: Grava o Gesta.
− P: Para o Partos.
− C: Cesáreas.
− A: Abortos (A).

Antecedentes familiares

Definición.

Es la averiguación de las enfermedades que padecen los familiares

directos y las causas de defunción.

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− Madre.
− Padre.
− Hijos
− Hermanos.

Hábitos y costumbres

− Dieta.
− Ejercicios.
− Drogas.
− Alcohol.
− Tabaco.
− Vivienda.
− Mascotas.

Contextos

Definición

Es el conjunto de situaciones o circunstancias que rodean al

paciente en su habitual vivencia.

Tipos de Contexto
Ejemplos:

Individual El paciente se encuentra con un buen estado de

ánimo, deseoso de una pronta mejoría, atribuye su enfermedad a
la diabetes. Conoce su enfermedad.

Familiar. Esta separado de su esposa hace 17 años y tiene 3

hijos a los cuales hace muchos años que no los ve. Actualmente
no tiene ninguna persona cercana que lo visite.

Mediato. No tiene vivienda propia ni fija, pernocta en hogares de

paso y en la calle, se sustenta reciclando materiales metálicos y
elaborando artesanías con el mismo material. El paciente refiere
tener buena alimentación baja en sal y rica en frutas y verduras.
Cocina con leña.

Inmediato. El paciente no mantiene buenas relaciones con su

familia, ni tiene familiares cercanos en la ciudad. Sus amigos son
habitantes de la calle. No tiene hogar constituido.

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