DOCENTE: WILMER FRANCISCA CHUMBE MALAPI

HISTORIA CLÍNICA
COMO FUENTE
PRINCIPAL BASE DE
DATOS
Juan Pablo Arista Fulca
ALUMNOS:
Teddy Padilla López
Diogo José Tello Pezo
Lely Mercedes Alvites Pezo
Williams Joseph
Fabio Paredes Peña
Malú Cielo Condemarín Trigoso
Jenifer Rengifo Torres
Sandy Leydi Melendez Ruiz
Katiuska Prins Ruiz Zeballos
Juan Manuel Chávez Amasifuén
 HISTORIA
CLÍNICA
La historia clínica o expediente clínico, es un documento
medico legal en la cual se registran información del
paciente de manera clara y concisa los datos,
valoraciones e informaciones generadas en cada uno de
los procesos asistenciales a que se somete a un paciente
y en los que se recoge su estado de salud, su evolución
clínica y la atención recibida.
 Finalidad de la HISTORIA
CLÍNICA
Contribuir y mejorar la cálidad de atención de
servicios a los usuarios de los servicios de Salud a
través de una adecuada gestion de las historias
clínicas, asi como protegerlos interes legales de los
usuarios, del personal de salud y de los
establecimientos del sector de salud .
Artículos de la ley 26842 sobre HC
ARTÍCULO 29

El acto debe ser sustentado en una Historia

clínica veraz y suficiente que contenga las
prácticas y procedimientos aplicados al
paciente para resolver el problema de salud
diagnosticado.
LA HISTORIA CLINICA ES UNO
DE :
Los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente. Esta
relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en el
Artículo la ley 26842

“[…] La relación médico-paciente es elemento primordial

en la práctica médica. Para que dicha relación tenga
pleno éxito, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico […]”.
 La HISTORIA CLÍNICA ES UN DOCUMENTO:

MÉDICO: Científico: Legal:

Ya que refiere las características Pues la descripción de los Ya que todos los datos recopilados
de la enfermedad desde el punto hallazgos y las manifestaciones pueden emplearse como
de vista médico. evolutivas debe servir para el testimonio de la enfermedad y su
mejor conocimiento de la justificación de las medidas
enfermedad. diagnosticas y terapéuticas
implementadas.
Económico:
Ya que el conjunto de las medidas
tomadas tiene un costo que deberá ser
cancelado.
Humano:
Que debe reflejar la relación
establecida entre el médico y el
enfermo con el objetivo fundamental
de la curación o el alivio.
La entrevista con el paciente debe ser:

• Confianza
• Seguridad
• Aspecto externo
• Lenguaje
• Amabilidad
• Directa
• Sincera
Características de la Historia
Clínica
1.Su práctica es obligatoria. Ningún acto médico
hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su
correspondiente registro en la historia clínica. En las instituciones
de salud se exige la historia clínica como elemento indispensable
para ejercer una medicina de calidad.

Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en algunos casos de

extrema urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene
excusa.

2. Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser

reemplazada por la memoria del médico. Es lógico que no se puedan
conocer detalles de cada paciente, ni por el número ni por la
complejidad individual de cada ser humano.
3. Es privada y pertenece al paciente.
Aquí se integran los conceptos de confidencialidad,
secreto profesional e información.

4. Confidencialidad
Absoluto reserva y manejo de información.
CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESIBILIDAD A LA
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica con todos sus documentos tiene
carácter confidencial.

Por lo tanto, todos los profesionales que tienen acceso a

dicha información en su actividad diaria, tienen la
obligación de mantener la confidencialidad. En caso de
utilización de algunos de los datos de la historia clínica con
fines docentes, epidemiológicos, etc, debe hacerse sin
revelar ningún dato que pueda identificar al paciente.
Estructura de la Historia Clínica
1. ANAMNESIS:
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la
enfermedad y de los antecedentes del paciente.

Debe tener una orden para evitar olvidos u omisiones. Se puede crear un
borrador de historia clínica y luego crear una definitiva con todos los
datos recaudados.

En la redacción es de buena práctica no emplear el lenguaje del paciente,

sino el de la medicina, sin embargo, este vocabulario técnico no debe
trasladarse al diálogo con el paciente.
1. ANAMNESIS - interrogatorio al paciente (describir síntomas)
1. Datos personales
Se coloca los datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil como: nombre,
edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y personas responsable, en caso
necesario.

2. Motivo de la consulta - Se consignan los síntomas y signos en orden cronológico

Motivo de internación – el motivo de la internación

3. Antecedentes de enfermedad actual

Relato cronológico, en palabras médicas, desde que el paciente se sintió hasta la
consulta.

- CUANDO comenzó a sentirse así?

- QUÉ sintió primero?
- CÓMO evoluciono?
- PORQUÉ cree que sucedió esto?
- CONSULTO antes? ---- que diagnostico tuvo?, ¿lo medicaron?
- QUÉ repercusión tuvo en su vida?
4. Antecedentes personales
a) Fisiológicos -- con respecto al parto- cuando comenzó a caminar, etc

b) Patológicos
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades médicas
- Antecedentes alérgicos
- Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

c) Del medio
- Lugar de nacimiento
- Casa-habitación
- Escolaridad
- Ocupación
- Núcleo familiar
 d) Hábitos

- Alimentos (cantidad, horario)

- Diueresis (Aumento o poca de micción )
- Catarsis intestinal (estreñimiento, diarrea, acolia, melena)
- Actividad sexual
- Bebidas alcohólicas
- Drogas
- Medicamentos
- Actividad física

e) Antecedentes hereditarios o familiares

Se intenta averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una

transmisión genética en particular las metabólicas, las neoplásicas y las
cardiovasculares.
2. Examen físico
El médico revisa su cuerpo para determinar si usted tiene o no un problema físico .

a) Inspección (observar el cuerpo)

El examen b) Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las

físico se basa manos).
por lo
general
comprende: c) Auscultación (escuchar los sonidos, generalmente con
un estetoscopio).

d) Percusión (producir sonidos, generalmente dando

golpes suaves en áreas específicas del cuerpo).
El examen se realiza de lo general:
A lo particular y con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y extremidades)
evaluando todos los aparatos y sistemas. Los exámenes con instrumentales como el
termometría, la determinación de la tensión arterial, la observación del fondo del ojo, et…
se realizan como parte final de la sesión.

Lo primero que se debe realizar es la medida del peso y

la altura, ya que este dato es fundamental para
compararlo con las próximas mediciones durante la
evolución del paciente.
3. Resumen semiológico
Se debe colocar únicamente los datos de la anamnesis y del examen físico.
Cumple de una función de una historia clínica abreviada y de fácil y rápida
lectura y sirve de base para consideraciones diagnósticas.

Se fundamentan los síntomas clínicos que surgen de los signos y

síntomas recopilados a través de la anamnesis y el examen físico.

Y sobre la base de ellos se hacen hipótesis sobre los diagnósticos

diferenciales y se piensa en uno o más diagnósticos presuntivos. Todo
esto para orientar el plan terapéutico y los estudios complementarios
necesarios para llegar al diagnostico definitivo.
5. Evolución diaria
Esta se debe de realizar de forma diaria y debe incluir:

• Datos mensuales (temperatura corporal, peso, diueresis, pulso,

presión arterial, frecuencia respiratorio)

• Cambios que ha sufrido el examen físico.

• Resultados de exámenes complementarios.

• Informes de las consultas realizadas a los especialistas.

• Informe del tratamiento, sus resultados, modificaciones y

presentación de reacciones adversas.

• Evolución general de la signomatología.

6. Epicrisis
Esta constituye el momento intelecto culminante de la historia clínica. Se
realiza en el momento de dar de alta al paciente o en el fallecimiento. Se
debe colocar datos del paciente, antecedentes patológicos relevantes y la
signomatología que motivo a su internalización.

Además, se deben agregar los diagnósticos diferenciales que se plantearon y

los exámenes complementarios, el tratamiento utilizado y los resultados
obtenidos.
Por último, se debe agregar la evolución del paciente, su estado en el
momento de alta y los problemas diagnósticos y terapéuticos pendientes si
fuera necesario.

No se debe olvidar agregar el diagnóstico de alta que debe incluir el

pronóstico del paciente, el tratamiento pos-alta y seguimiento.
El profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica del
paciente, sea él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en
los casos en los que hay un cambio de médico o especialista).

De este modo, la historia clínica:

• Posibilita la atención médica basada en datos del paciente

• Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de

distintas áreas sanitarias.

• Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los

antecedentes del paciente y en su situación actual.

• Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente

• Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.

 Existen varias clases de historia clínica que se agrupan
según diversos criterios.
De emergencia (Parte de urgencias):
Se realiza durante una emergencia médica.
De consulta:
Este tipo de historia tiene algunas
particularidades; por ejemplo, para agilizar la El modelo más habitual es el historial
atención se obvian algunos datos que no sean que se realiza en la consulta del
necesarios por el momento. Por otro lado, la médico
situación del paciente en Emergencias hace
que a veces sea imposible extraer
determinada información.
 De hospitalización:
Historial que se realiza durante la
estancia en el hospital del paciente.

OTRAS:
también se pueden considerar
otros tipos de historia como la de
la visita domiciliaria o la atención
en ambulancia.
También se puede hablar de historia
clínica según la especialidad médica:

• De medicina
• De pediatría
• De cirugía
• De traumatología
• De ginecología
 HAY 2 TIPOS DE FORMATOS
DE HISTORIA CLÍNICA

• Historia clínica Historia clínica

tradicional, almacenada electrónica, guardada en
en papel. soporte informático.
¿Cuánto tiempo se guarda la historia clínica de un
fallecido?
La historia clínica debe conservarse por un
periodo mínimo de 20 años contados a partir de la
fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en
el archivo de gestión del prestador de servicios de
salud, y mínimo quince (15) años en el archivo
central.