HISTORIA CLÍNICA

DRA. MA. DOLORES ARRIAGA CAMACHO

UNIVERSIDAD ESTATAL DEL VALLE DE ECATEPEC MAYO 04,2020.
La historia clínica
•Es aquella que refleja de forma fidedigna todas
las características clínicas del paciente y su
evolución periódica.
•Desempeña un papel fundamental en la calidad de la
atención y es vital en la interrelación entre los
diferentes niveles de atención.
•Refleja la ejecución de la fase cognoscitiva de la
relación médico-paciente
•Refleja el método clínico que es el conjunto
ordenado de procedimientos para conseguir un
diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos en el
paciente
•No hay justificación para no reflejar con calidad
la evaluación que se hace al paciente
• La paciencia debe ser ilimitada en la atención
prestada, para evitar con ello errores y daños al
paciente.
•Debe ser una guía metodológica para la
identificación integral de los problemas de
salud de cada persona y sus necesidades.
•No es una simple narración de hechos
•Allí se expresan, además, datos clínicos
relacionados con la situación del paciente, su
proceso evolutivo, tratamiento, recuperación,
rehabilitación, procedimientos, informaciones y
•consentimiento de la persona enferma.
•Dichos elementos se encuentran basados en
el principio de autonomía
•En el reconocimiento y aceptación del
estado de salud por parte del paciente
•Así como en su participación, junto a
familiares y equipo de salud, en las tomas
de decisiones
La autonomía como principio fundamental
• La autonomía expresa la capacidad para darse normas o reglas a uno
mismo sin influencia de presiones.
• El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse
como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas
puedan no ser autónomas o presenten una autonomía disminuida
(personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso
será necesario justificar por qué no existe autonomía o por qué esta se
encuentra disminuida.
• En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión
de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y
un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son
primordiales desde el punto de vista ético y suponen que el objetivo del
médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del
paciente.
Los 4 principios básicos de Bioética
• Autonomía: Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus finalidades
personales y de actuar bajo la dirección de las decisiones que pueda tomar. Todos
los individuos deben ser tratados como seres autónomos y las personas que
tienen la autonomía mermada tienen derecho a la protección.
• Beneficencia: “Hacer el bien”, la obligación moral de actuar en beneficio de los
demás. Curar el daño y promover el bien o el bienestar. Es un principio de ámbito
privado y su no-cumplimiento no está penado legalmente.
• No-maleficencia: Es el primum non nocere. No producir daño y prevenirlo.
Incluye no matar, no provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades. No
hacer daño. Es un principio de ámbito público y su incumplimiento está penado
por la ley.
• Justicia: Equidad en la distribución de cargas y beneficios. El criterio para saber si
una actuación es o no ética, desde el punto de vista de la justicia, es valorar si la
actuación es equitativa. Debe ser posible para todos aquellos que la necesiten.
Incluye el rechazo a la discriminación por cualquier motivo. Es también un
principio de carácter público y legislado.
Funciones de la HC
• Docencia e investigación
• Epidemiología
• Mejora continua de la calidad
• Gestión y administración
• Instrumento médico legal
•Las mismas deben ser analizadas y puestas en práctica en
cada actuar, y velar por su correcta concepción por parte de
los profesionales de la salud.
En la HC es donde los conocimientos y la
destreza suelen ser puestos a prueba.
•La información contenida en esta puede obtenerse por
diferentes vías, a través del método clínico y del trabajo
semiológico.
•La anamnesis constituye la recolección de la información de
la entrevista médica y es la más poderosa herramienta
diagnóstica, siempre y cuando se use de manera adecuada y
responsable.
Los seres humanos son considerados como
una unidad biopsicosocial

• Cada indicación o tratamiento debe ser individualizado y flexible con cada

paciente.
• Muestra la capacidad del profesional de la salud de lograr un adecuado
rapport (sintonía psicológica entre el terapéuta y el paciente, basado en la
comunicación fluída y la confianza mutua) para conseguir brindarle toda la
información necesaria, así como cambios en los estilos de vida.
• Esta es la base para el comienzo de la integración del pensamiento médico
en la atención al paciente.
El paciente, en ocasiones, por desconocimiento no
brinda espontáneamente toda la información
necesaria
•El especialista debe tener la pericia de investigar todas las
circunstancias que se presentan alrededor de la enfermedad.
•Durante la exploración física, el especialista debe ser
exhaustivo.
•Los síntomas referidos en la anamnesis se complementan
con los signos encontrados durante el examen y se integran
en un pensamiento médico lógico, para resolver los
problemas de salud.
• Al inicio del aprendizaje de este proceso, es necesario seguir un
orden riguroso en el examen físico, que producirá como resultado
principal, grabar de manera indeleble en la memoria todo lo que
debe explorarse o recogerse.
• Las pruebas o exámenes complementarios deben quedar plasmados
en la evolución de la HC. Se debe dejar evidencias de los pasos
seguidos, para justificar cada opinión clínica como científicamente
válida.
•Uno de los acápites más importantes de la HC
consiste en la valoración evolutiva del proceso
patológico del paciente, su evolución, así como el
tratamiento que se realice de forma consecutiva
•Además del señalamiento al final de cada sesión de
lo que se realizará en la próxima visita
Características generales de la historia clínica

•Es un documento médico-legal

•La cual debe cumplir el secreto médico
•La confidencialidad e intimidad del trabajo
realizado con el paciente.
•Es considerada como el soporte documental biográfico de
la asistencia médico-sanitaria-administrativa de un
paciente y constituye el documento más privado que existe
de una persona.
H.C.
• Es fuente importante para respaldar por escrito, procedimientos
practicados, complicaciones...
• Debe estar siempre disponible y facilitarse en los casos legalmente
contemplados, siempre resguardando la confidencialidad de los
datos reflejados en ella.
• El paciente puede solicitar la comunicación escrita de un resumen y
no de su HC.
• El acceso al expediente clínico sin autorización, en detrimento de un
tercero, está catalogado como delito.
La HC es única para cada paciente, por la importancia
que declara y los beneficios que ocasiona.
• Muchas veces, se produce una sobrevaloración y abuso de los medios
tecnológicos y se subvalora o menosprecia el interrogatorio y el
examen físico, que llevan inevitablemente, a un deterioro de la
relación médico-paciente.
• Las HC son documentos que evidencian la aplicación del método
clínico y dejan constancia de la evolución de la enfermedad.
• El progreso tecnológico y su aplicación no controlada racionalmente
pueden llegar a destruir la esencia humana de la medicina.
• Una HC ilegible y desordenada, perjudica tanto a médicos como a
todo personal sanitario que intervenga en ella, además de
contribuir desfavorablemente al proceso evolutivo del paciente.
ORDEN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Para ser completa la exploración de los enfermos
debe ser ordenada y seguir un orden lógico
1. INTERROGATORIO o anamnesis
2. INSPECCIÓN
a. Somática General (actitud, facies, hábito corporal, biotipo, talla, marcha…)
b. Somática Local (Tórax, aabdomen…)
3. PALPACIÓN (Superficial, profunda)
4. MENSURACIÓN (hipo e hiperplasias)
5. PERCUSIÓN (Torácica, abdominal)
6. AUSCULTACIÓN (Torácica, cardíaca)
7. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
a. Analítica
b. Radiología
c. Endoscopía
d. Histología
e. Sondajes y cateterismos
f. Pruebas cutáneas
• “Cuanto más cuidadosa es la exploración, tanto más signos se
obtienen”
• “Busca hechos y tendrás ideas”
• “El enfermo debe salir del consultorio con la sensación de que el
examen ha sido el más completo que jamás le hicieron”
• “La mayor parte de los errores médicos proviene no malos raciocinios
basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien
establecidos basados en hechos mal observados”.
•
INTERROGARIO
•Primer acto médico que conduce al diagnóstico
•Contacto interpersonal, protagonizado por el enfermo
que sufre y el terapéuta en quien confía
•“Una buena anamnesis representa la mitad del
diagnóstico”
“Cuanto más datos sabe el facultativo, tanto más datos
le proporciona la anamnesis…” (Siebeck).
•“Es la convivencia cordial de dos almas, de dos
personas”
• “Comienza por una confesión, prosigue con un examen, termina con
una prescripción…”
DIRECTRICES DEL INTERROGATORIO
• Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias
• Intervención del médico ante un paciente poco explícito
• Escuchar con atención e impasibilidad benévola
• Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas
• El médico se sentará frente al enfermo y escuchará su relato mirándole a la
cara, sin mostrar impaciencia
• Hacer preguntas con orden lógico
• Decir la verdad
• Dar sensación de seguridad
•…
ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE EN EL
INTERROGATORIO
• ENCABEZAMIENTO: Fecha y Hora
• DATOS DE FILIACIÓN (FICHA DE IDENTIFICACIÓN)
• Nombres y apellidos del paciente.
• Edad
• Sexo.
• Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido.
• Ocupación o profesión.
• Estado civil.
• Raza.
• Dirección actual y tipo de vivienda que habita.
Nombres y apellidos
• Completos y exactos
• Servirán para identificar al paciente en el presente y en el futuro
• Evitar confusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos
• ha llevado a causar graves errores, al reportar exámenes complementarios,
biopsias y otros análisis no pertenecientes al sujeto o, incluso, a la aplicación
de tratamientos o transfusiones no pertinentes.
• Dar un trato personalizado
EDAD
• Afecciones por grupo de edad
• En el niño, por ejemplo, las enfermedades más comunes son las
congénitas,- las transmisibles (ya sean virales o bacterianas),- las
anemias ferroprivas (debido al tipo de alimentación),- las afecciones
digestivas (especialmente la gastroenteritis), y las infecciones
genitourinarias.
• También hay, entre los niños, mayor incidencia de leucosis (como las
linfáticas agudas), y otras neoplasias frecuentes en ellos, como son
los tumores de Wilms y los neuroblastomas.
En la pubertad y la adolescencia
• Además de las enfermedades infecciosas (bacterianas y virales),
también son frecuentes la leucosis aguda y los linfomas.
• Igualmente, son recurrentes en este grupo los problemas de
desadaptación, las alteraciones menstruales en las jóvenes, las
afecciones renales (como la glomerulonefritis aguda) y el reumatismo
articular agudo, aunque ninguna de estas afecciones es exclusiva de
esta edad.
En el adulto joven
• Además de las enfermedades presentes en la adolescencia, suelen ser
comunes las enfermedades profesionales, como el saturnismo, la
asbestosis, la neumoconiosis, etc.
• Igualmente, son frecuentes en esta edad los problemas de adicción a
las drogas, los accidentes y las enfermedades venéreas.
En el adulto maduro y en el anciano
• Se presentan las enfermedades metabólicas, degenerativas y
malignas, tales como la diabetes, la arteriosclerosis, y el cáncer, el
cual — aunque no respeta edades— es más frecuente en las últimas
décadas de la vida.
• Así mismo, tienen alta incidencia en estas edades los accidentes
cerebrovasculares, ya sean cardíacos o cerebrales.
Sexo
• Por ejemplo, la hemofilia es una enfermedad transmitida por la
mujer, pero que la sufren los hombres.
• Y hay enfermedades que, aunque pueden aparecer en los dos sexos,
predominan en el femenino, tales como el lupus eritematoso
sistémico (LES)
• El hipertiroidismo, la anorexia psíquica, etc.
• Por el contrario, hay otras predominantes en el sexo masculino, tales
como la espondilitis anquilopoyética y la periarteritis nudosa.
Lugar de nacimiento y lugares donde ha
residido
• Esta pregunta no sólo debe referirse al lugar de nacimiento
propiamente dicho, sino también a los diferentes sitios dentro y fuera
del país en los que el paciente haya permanecido a lo largo de toda su
vida, ya que esto proporciona una orientación epidemiológica acerca
de algunas de las enfermedades endémicas que puede estar
sufriendo
• También es importante tener conocimiento de algunas
enfermedades endémicas de otros países, debido al elevado número
de extranjeros que conviven en nuestro medio.
Profesión u ocupación
• Es importante obtener este dato, ya que muchas veces ofrece
orientación sobre la etiología del paciente: así, los agricultores
tienden a padecer más de enfermedades parasitarias o micóticas, y
de intoxicaciones producidas por pesticidas
• Mientras que los estibadores, los obreros de la construcción y otro
tipo de obreros que tienen que levantar pesos, sufren con mucha más
frecuencia de la columna y de hernias.
• Los linotipistas, debido a su contacto con el plomo, pueden sufrir de
saturnismo.
• Por su parte, los profesionales que trabajan con radiaciones, pueden
sufrir de aplasias medulares y de leucosis.
• Igualmente, los obreros de fábricas en las que se utiliza una gran
variedad de productos químicos, pueden sufrir de procesos alérgicos
o de otros fenómenos tóxicos
• Los obreros de fábricas de cemento pueden sufrir de asbestosis,
neumoconiosis, etc.
• De hecho, la importancia de este dato es tal, que Garrison dice que
"la vida es una enfermedad profesional".
Estado civil
• La conducta y los problemas personales tienden a ser diferentes
entre solteros, casados, divorciados o viudos.
• En cada grupo hay problemas inherentes a su estado civil, tales como
angustia y depresión por problemas conyugales, o por soledad, o
problemas de los hijos que se proyectan en los padres, y viceversa.
• De hecho, algunas enfermedades predominan en los solteros (como
las venéreas y la psiconeurosis) y otras, por ejemplo, son más
frecuentes en mujeres casadas (cáncer del útero).
Raza
• En nuestros países es difícil clasificar las razas como razas puras, tal
como se hacía tradicionalmente (raza blanca, raza negra...), puesto
que la mayoría de la población pertenece a una raza que deberíamos
llamar "mezclada".
• Sin embargo, debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas
enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo, los blancos
sufren más de afecciones de la piel, mientras que en la raza negra se
ha observado la presencia de una hemoglobina anormal, que provoca
la anemia de células falciformes.
Dirección actual y tipo de vivienda que
habita
• La dirección ofrece la posibilidad de ponerse en contacto, en un
momento dado, con los familiares del paciente para solicitar
cualquier información o para hacer una notificación acerca del mismo
• Al mismo tiempo orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el
paciente y, por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive
éste
• Especialmente en nuestros países donde ha ido disminuyendo la
población rural por la migración del campesino a las grandes ciudades
y ha aumentado la llamada población marginal que conforman
barrios improvisados con deplorables condiciones sanitarias.
Alimentación
•Es importante saber, además, que la alimentación de este
grupo social no cubre los requerimientos normales, por lo
que, a las enfermedades infecciosas (que son más
frecuentes, debido a la ausencia de condiciones sanitarias
apropiadas), se agregan los problemas de desnutrición.
DEPORTE
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
•Constituyen aquella parte de la historia clínica en la que se
busca la presencia o ausencia de enfermedades familiares
que tengan importancia para el diagnóstico de la
enfermedad actual o algún otro padecimiento concomitante,
o que influyan sobre la salud del paciente, o lo pongan en
riesgo de sufrir enfermedades en el futuro.
Las enfermedades o condiciones importantes
incluyen:
a) aquellas que son francamente hereditarias, como la anemia de células
falciformes o dislipoproteinemias
b) aquellas donde hay cierta "predisposición familiar" pero la genética no es tan
clara, como enfermedad arterial coronaria o diabetes tipo 2
c) los "rasgos" familiares tales como la talla baja
d) enfermedades psiquiátricas o alcoholismo
que no sólo pueden ser familiares, sino que afectan profundamente el
pasado y el presente del paciente y
e) enfermedades que sugieran exposición de los miembros de la familia a
agentes infecciosos o a tóxicos.
•La palabra "familiar" por lo general se refiere a los
padres, hermanos e hijos del paciente (de primordial
importancia) y a los abuelos , primos, tíos y tías (de
menor importancia).
•El cónyuge es un interrogante vital de la familia del
enfermo, pero no tiene importancia alguna en lo que
a enfermedades familiares se refiere, siempre y
cuando no exista consanguinidad con otro miembro
de la pareja.
El médico inicia con preguntas generales:
•"¿Hay alguna enfermedad importante que se haya
presentado en su familia?“
•"¿Algún familiar ha tenido los mismos síntomas que
usted tiene ahora?“
•"¿Qué me dice de sus padres, viven todavía, sufren de
algún problema médico?“
•"¿Sus hijos?", "¿Hermanos?"
Después continúa con preguntas muy
específicas
• Sobre enfermedades que suelen tener tendencias familiares como
antecedentes de hipertensión cardiopatía, cáncer, tuberculosis,
accidentes cerebrovasculares, diabetes, gota, patología renal,
patología tiroidea, asma y otras alteraciones de tipo alérgico,
patología hemática, enfermedades de transmisión sexual y
enfermedades psiquiátricas.
• Si algún miembro de la familia ha fallecido, se debe registrar la edad
y la causa de la muerte.
• Ej. Abuelo materno finado de 87años por Nefropatía diabética