HISTORIA CLÍNICA.

CONCEPTO

Documento que contiene el conjunto de datos obtenidos mediante el interrogatorio,

examen físico y exámenes complementarios, además del diagnóstico evolución,
terapéutica y hallazgos anatómicos.

Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y

conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un
enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.

Un documento confidencial que describe, en forma secuencial y cronológica, hechos

existenciales e individuales de cuyo análisis y síntesis puede elaborarse un
diagnóstico.

OBJETIVOS

- Fundamentalmente registrar la experiencia médica del paciente, servir como

fuente de información para trabajos de investigación, en ocasiones, como
documento legal, material de registro administrativo y epidemiológico de las
instituciones dispensadoras de salud.
- Esencial para el diagnóstico, importante en terreno jurídico por su valor legal y
médico forense.

CARACTERÍSTICAS

Debe ser clara, precisa, concisa, exacta, veraz, objetiva, completa, cronológica,
metodológica (plan ordenado en la realización del examen del enfermo) y
secuencialmente ordenada. El diagnóstico depende de:

- 50% buen interrogatorio-aspecto.

- 20% examen físico.
- 20% pruebas de laboratorio, rayos X.
- 10% sin diagnóstico, curan espontáneamente o mueren.
- Ejemplo:
1. Consulta por piodermitis o fractura ósea: Historia diagnóstica leve.
2. Enfermedad crónica mal definida puede requerir una historia amplia o
detallada.

Es absurdo insistir en una historia clínica amplia en cada paciente. El médico se

preocupará durante toda su carrera profesional acerca de si la historia es eficiente
para cada caso individual.

ESTRUCTURA

I. Interrogatorio o Anamnesis.
1. Datos de identificación: Nombre y apellidos, edad, sexo, lugar y fecha de
nacimiento, estado civil, ocupación, profesión, raza, grupo étnico, religión,
procedencia, dirección actual y nombre y apellido del pariente más cercano.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual.
 4. Antecedentes personales:
a. Fisiológicos: Embarazo, parto, período neonatal, alimentación, crecimiento
y desarrollo, hábitos, inmunizaciones, hábitos y alimentación (en la historia
clínica de adultos).
b. Patológicos.
5. Antecedentes epidemiológicos.
6. Antecedentes socio-económicos.
7. Antecedentes ginecológicos.
8. Antecedentes maritales.
9. Antecedentes familiares.
10. Examen funcional

II. Examen físico.

III. Exploraciones complementarias: Exámenes de laboratorio, radiológicos,
instrumentales especializados (ECG, tomografía axial) y pruebas
funcionales (endoscopia).

IDENTIFICACIÓN

Apellidos, nombres: Debe ser lo más precisa posible. Es común que pacientes de
uno u otro sexo lleven un mismo nombre y apellidos que son muy comunes, lo que
pudiera prestarse a confusión. Cada historia clínica recibe un número de expediente
que pudiera usarse para completar su identificación.

Edad: Cada grupo etario posee su propia patología; por ejemplo, en la infancia,
enfermedades congénitas y eruptivas; en la cuarta década, arterioesclerosis. Su
pronóstico y el tratamiento varían de acuerdo a ellas.

Sexo: Existen enfermedades relativas a determinado sexo, mayor exposición al

riesgo.

Fecha de nacimiento: Es importante en el registro de la historia para precisar la edad.

Sirve también para ayudar a identificar pacientes con el mismo nombre.

Lugar de nacimiento: Existen entidades patológicas más frecuentes en determinadas

regiones, el conocimiento de ello nos será de mucha ayuda para hacer un diagnóstico
preciso.

Estado civil: Algunas patologías predominan en individuos solteros (venéreas); otras

son más frecuentes en mujeres casadas (cáncer de útero). La génesis de muchos
trastornos funcionales orgánicos depende del estado civil.

Profesión-Ocupación: Toda ocupación expone al riesgo de determinada patología.

Ejemplo: Accidentes laborales, varicocidades en personas que permanecen muchas
horas de pie, como policías, enfermeras, médicos.

Raza: Según las características físicas (color de la piel, facciones, índice cefálico,
talla). Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades.

Grupo étnico: Depende de sus costumbres sociales, lenguaje, origen común y

cultura.
Religión: Normas en algunas religiones, estas pueden generar altos niveles de
ansiedad y estrés.

Procedencia: Debe registrar si el paciente es de la zona donde se realiza la historia o

foráneo ya que los factores ecológicos o ambientales influyen en determinadas
afecciones.

Residencia: Ayuda al diagnóstico epidemiológico conocer los lugares que ha visitado

el enfermo y donde ha residido con anterioridad, sobre todo en caso de enfermedades
infecto-contagiosas.

Dirección actual y del representante: En ocasiones los familiares abandonan

después de hospitalizados a sus pacientes. También, en muchas oportunidades se
requiere conocer la dirección del paciente y de sus familiares, para obtener el
consentimiento para la realización de algún acto médico, para impartirle
recomendaciones de cuidados ambulatorios, dietas, entre otros. También es necesario
conocer la dirección para que el paciente pueda ser referido y continuar su control en
instituciones de salud cercanas a su domicilio.

Fuente: Debe ser anotada la fuente de la historia, en caso de que el paciente, por
senilidad, por la misma enfermedad, simulación, trastornos mentales, corta edad, entre
otros, no aporte todos los datos, debemos referir en la historia quien es la persona que
informa.

MOTIVO DE CONSULTA

Son las molestias (signos y síntomas) por los cuales el paciente solicita atención
médica; debe ser breve, enunciativo, no explicativo.

Registrar con las propias palabras del paciente: no colocar diagnósticos, ni

descripción. Si emplea expresiones naturales deben sustituirse por la acepción
semiológica correspondiente. Si ofrecen dificultad de interpretación se transcribirán
textualmente. Ejemplo:

a. Fiebre y dificultar para respirar.

b. Tos y cianosis.

No son motivos de consulta: accidentes de tránsito, referencias para intervención

quirúrgica.

ENFERMEDAD ACTUAL

Es el relato en forma concisa, concreta, coherente y cronológica de los motivos por los
cuales una persona consulta, teniendo en cuenta las normas de ortografía y el manejo
de la sintaxis (ordenación de las palabras en la oración y enlace con otras). Constituye
la parte más importante de la historia clínica.

No colocar diagnósticos. Nos da idea de:

- Localizar órgano o aparato afectado.

- Evolución.
- Diagnóstico: Etiología.
 - Tratamiento.

Los síntomas deben describirse en base a las características siguientes:

- Aparición: Tiempo, forma y circunstancia.

- Localización.
- Intensidad.
- Carácter, concomitantes.
- Irradiación.
- Alivio, agravantes.
- Duración, desencadenantes.
- Recidiva, frecuencia, horario.

ANTECEDENTES

En el interrogatorio vamos a recabar datos acerca del estado de salud del enfermo y
del grupo familiar, de las relaciones del paciente y logros en su vida: Esto es lo que
denominamos antecedentes. Cuando son relativos al paciente se llaman
antecedentes personales, y si son del grupo familiar son loa antecedentes familiares.

Antecedentes personales fisiológicos:

Antecedentes prenatales y obstétricos: Embarazo: Tipo (simple, múltiple),

duración, control, asistencia, complicaciones. Parto: Tipo, vía, asistencia,
instrumental.
Período neonatal: Peso y talla al nacer, respiración y llanto al nacer,
complicaciones.
Alimentación: Lactancia materna, artificial. Edad de introducción de los
alimentos sólidos.
Desarrollo: Edad en la que sostuvo la cabeza, sentó, paró, caminó, primer
diente, control de esfínteres, primeras palabras, progreso escolar.
Hábitos: Sueño, siestas, juegos, deportes, recreación, sexuales, chupa dedos,
come uñas, café, tabaco, alcohol, drogas (tipo, cantidad, frecuencia, tiempo).
Inmunizaciones: Vacunas y pruebas: Edad, dosis y refuerzos.

Antecedentes personales patológicos:

Se definen como todos los padecimientos y lesiones importantes que sufrió el

enfermo. Enfermedades que corresponden a los distintos sistemas: Edad, duración,
complicaciones, evolución y tratamiento, especialmente los que necesitaron atención
médica y hospitalización.

Antecedentes personales patológicos: Eruptivas de la infancia,

enfermedades respiratorias, ORL, infecciosas, gastrointestinales,
osteoarticulares, parasitarias, dermatológicas, urogenitales, neurológicas,
mental, endocrinas, otras.
Antecedentes quirúrgicos: Cuando ha sufrido intervenciones quirúrgicas,
debe anotarse el tipo de intervención, edad del enfermo, evolución y, si el
paciente o el familiar los conoce, el diagnóstico exacto y el reporte
anatomopatológico.
 Antecedentes traumáticos: Accidentes, lesiones, fracturas: Tipo, tratamiento,
secuelas.
Antecedentes alérgicos: Precisar alergias a sustancias, alimentos,
medicamentos, jabones, alérgenos ambientales, entre otros, indicando las
circunstancias en que ocurrió, tipo de reacción y duración.

Antecedentes epidemiológicos:

Características de la vivienda, servicios públicos, visita a zonas endémicas, animales.

Antecedentes socioeconómicos:

Definir el estrato social sobre la base de las características del trabajo realizado, nivel
de ingreso familiar, tenencia de la vivienda (propia, alquilada).

Antecedentes ginecológicos:

Menarquía, ciclo menstrual (duración/periodicidad), FUR, número de gesta, partos y

abortos, uso de métodos anticonceptivos.

Antecedentes maritales:

Si refiere pareja o no, vida sexual: si es activa o no, satisfactoria, preferencia sexual,
relación afectiva, grupo familiar y número de hijos. El vigor sexual es buen indicador de
bienestar general; investigar frecuencia de relaciones sexuales, capacidad para lograr
el orgasmo, sexo oral o anal, contactos con individuos con sida.

Antecedentes familiares:

En esta sección de la historia debe ser incluido el estado de salud y enfermedades de

los progenitores, hijos, hermanos, esposo(a) y de otros familiares cercanos (abuelos,
tíos, primos) y desde qué edad lo(s) padece(n). En caso de muerte, edad y causa de la
misma. Existe siempre la posibilidad de que la afección del paciente esté relacionada
con la patología familiar mediante factores genéticos, congénitos, contagio o impacto
psicológico. Parentesco-edad-sexo-estado de salud-causa.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL O REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

En ella se pasa revista a todos los síntomas y padecimientos menores que tiene el
paciente (pasados o presentes) que tienen o no relación con la enfermedad actual y
ellos son los que nos van a permitir inferir como están funcionando los diferentes
aparatos y sistemas. Se realiza una descripción de las características del signo o
síntoma.

1. General: Fiebre, hiporexia, polifagia, bulimia, anorexia, aumento o disminución

de peso, polidipsia, sudoración, astenia, debilidad, lasitud, fatiga, malestar,
escalofríos.
2. Piel: Cambios de pigmentación, prurito, cianosis, ictericia, descamación,
erupción, fotosensibilidad, manchas, ulceración, palidez, alopecia, calvicie,
hipertricosis, seborrea, bromhidrosis, onixis, onicorrexis, leuconiquia,
coiloniquia, anoniquia, paquioniquia, escleroniquia.
3. Cabeza: Cefalea, cefalalgia, mareos, vértigos, lipotimia, sincope.
 4. Ojos: Agudeza visual (uso de lentes), miopía, hipermetropía, ambliopía,
presbicia, diplopía, discromatopsia, entropión, ectropión, xeroftalmía, epifora,
escotoma, astenopia amaurosis, fotofobia, fosfenos, nistagmo, enrojecimiento,
secreción, lagoftalmos, nictalopía.
5. Nariz: Anosmia, hiperosmia, hipormia, parosmia, cacosmia, epistexis, rinorrea,
obstrucción, dolor.
6. Boca: Agustia: Hipergusia, hipogusia, paragusia, halitosis, ptialismo, sialorrea,
xerostomía, gingivorragia, odontalgia, glosodinia, odinofagia, disfagia, caries
dental, disfonía.
7. Oídos: Hipoacusia, hiperacusia, paracusia, sordera, otorrea, otalgia, otorragia,
acusfenos, tinnitus.
8. Cuello: Dolor, limitación de movimientos, tumoraciones.
9. Respiratorio: Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor torácico.
10. Cardiovascular: Dolor precordial, palpitaciones, disnea, edema, claudicación
intermitente, parestesia, varices, ortopnea.
11. Mamas: Dolor, tumor, secreción.
12. Abdomen: Características de las heces, dolor abdominal, diarrea, vómitos,
regurgitación, epigastralgia, hipo, náuseas, pirosis, hematemosis, melena,
enterorragia, rectorragia, constipación, distensión, abdominal, meteorismo,
flatulencia, eructos, plenitud post prandial, pujo y tenesmo rectal, acolia.
13. Génito urinario: Características de la orina, dolor lumbar, diuresis, anuria,
poliuria, oliguria, polaquiuria, disuria, piuria, enuresis, pujo y tenesmo vesical,
alteración de la fuerza y calibre chorro, nicturia, coluria, hematuria, estranguria,
amenorrea, dismenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, hipomenorrea,
hipermenorrea, menorragia, metrorragia, secreción, flujo genital, dispareunia,
frigidez, impotencia, priapismo, ulceración, secreciones, eyaculación precoz.
14. Ósteo-Articular: Mialgia, artralgia, mioartralgia, impotencia funcional,
deformidades, parálisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen.
15. Neurológico: Convulsiones, tic, temblores, mioclonías, afasia, anartria,
disartria, amnesia, anafía, analgesia, acriestesia, anestesia, paresia,
parestesia, parálisis, ataxia, apraxia, hemiplejía, monoplejía, cuadriplejía,
paraplejía, bradilalia, palilalia, ecolalia, paratasia, jergafasia, idioglosia.

EXAMEN FÍSICO

Es la exploración que realiza el médico ante todo paciente, a fin de reconocer las
manifestaciones físicas o signos producidos por la enfermedad, valiéndose solamente
de los sentidos y de instrumentos (termómetro, estetoscopio, estigmomanómetro,
entre otros).

- Datos antropométricos: Peso, talla, C.C., C.T., C.A.

- Signos vitales: Temperatura, pulso arterial, FR, FC, T.A.
- Inspección general: Condiciones generales, fascies, actitud: Postura o
posición, marcha, hábito corporal, estado de nutrición.
- Piel: Color, temperatura, hidratación, humedad, elasticidad, turgencia, panículo
adiposo (cantidad), pelos y uñas: Color, textura, distribución, forma,
consistencia, implantación.
- Cabeza: Cráneo: Tamaño y forma (normocéfalo), cuero cabelludo, cabellos
(color, implantación, distribución).
 - Ojos: Párpados, cejas y pestañas, conjuntivas (color), esclerótica (color), iris,
pupilas: Forma, tamaño, reflejo fotomotor y consensual, fondo de ojo.
- Oídos: Pabellón auricular (implantación), CAE (conducto auditivo externo),
otoscopia.
- Nariz: Tabique nasal, permeabilidad, mucosa, sensibilidad y diafanoscopia
(senos).
- Boca: Labios, aliento, mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar duro y
blando, piso de la boca, úvula, amígdalas y faringe.
- Cuello: Movilidad, tiroides, traque, tumoraciones.
- Ganglios linfáticos: Inspección, palpación (características).
- Tórax: Forma, tamaño, simetría, respiración, expansibilidad, V.V., percusión,
auscultación (M.V: Murmullo Vesicular, agregados)
- Cardiovascular: RsCsRs (ruidos cardíacos rítmicos), soplos, latido de la
punta, pulsos periféricos: Arterial y venoso.
- Senos: Tamaño, forma, simetría, pezones (tamaño, forma, aspecto,
secreciones), contorno, sensibilidad, secreciones.
- Abdomen: Forma, blando, depresible, son vísceromegalias, ruidos hidroaéreos
presentes, percusión.
- Genitales: Hombres: Aspecto externo, secreciones, testículos. Mujer: Aspecto
externo, espéculo (inspección interna), palpación.
- Recto: Esfínter anal, tumoraciones, próstata y vesícula seminal, características
de las heces.
- Osteo-Articular: Deformidades, aumento de volumen, sensibilidad, masas
musculares, movimientos.
- Neurológicos: Conciencia (alerta), ubicación en tiempo y espacio, pares
craneales, reflejos O.T. presentes (Osteo-Tendinosos), sensibilidad, fuerza y
tono muscular, equilibrio, marcha, coordinación de movimientos.

EXAMEN FÍSICO NEONATAL

- APGAR
A- Aspecto, color de la piel.

P- Pulso; Frecuencia cardíaca.

G- Grito, llanto.

A- Actividad muscular.

R- Respiración.

- Edad gestacional:
Pretérminos: 37 S.
A término: 37-42 S.
Post-término: 42 S.
- Peso al nacer: 2,5-3,5 Kg.
- Talla al nacer: 50 cms.
- Llanto.
- Cordón umbilical.
- Piel: Color sonrosada, ictericia fisiológica.
 - Cráneo: Circunferencia cefálica, fontanela anterior.
- Cuello: Corto.
- Respiración: Frecuencia respiratoria: 40 rpm, diafragmática.
- Abdomen: Prominente.
- Extremidades: Semiflexión, descartar displasia congénita de cadera (Ortolani).
- Neurológico: Hipertónico, reflejos: Moro, de succión, presión palmar.

NIÑOS Y ADOLESCENTES

- Comportamiento y conducta en el hogar y la escuela.

- Hábitos.
- Actividad en pareja, relaciones sexuales, problemas de identidad en
adolescentes.
- Etapas de Tanner.

BIOGRAFÍA DE SALUD

Es la síntesis de todas las vivencias del paciente que ocurren en su vida, visto como
una unidad biológica. Relata los momentos vitales de una persona en forma
secuencial y cronológica, desde antes de la vida intrauterina hasta el momento actual.

ESTRUCTURA BIOGRÁFICA DE SALUD

1- Datos, filiación e identificación: Nombre, edad, sexo, lugar y fecha de

nacimiento, procedencia, estado civil, raza, grupo étnico, ocupación, profesión,
dirección actual.
2- Antecedentes personales:
a- Antecedentes fisiológicos: Embarazo, parto, neonatal, alimentación,
crecimiento y desarrollo, hábitos inmunizaciones, hábitos y alimentación
(adultos), sexuales, ginecológicos, antecedentes patológicos,
epidemiológicos, socioeconómicos, maritales, familiares, examen funcional,
examen físico.