MEDICINA LEGAL

HISTORIA
CLÍNICA
EMMA GONZALEZ DE MATA
 CONCEPTO
Base a Pedro Laín Entralgo es; la
expresión del conocimiento médico de
una realidad individual, la del enfermo,
descriptiva y mensurativa mente
expresada"

también puede llamarse el relato

escrito de lo que le ha sucedido al
paciente durante su permanencia en el
hospital.
EL ORIGEN DE UNA HISTORIA CLÍNICA MÉDICA INICIA CUANDO

INGRESA UN SUJETO AL HOSPITAL. EL PACIENTE ACCEDE POR

VARIOS MOTIVOS:

Atención para valoración

médica e internamiento.
Atención médica de

urgencia.
Atención médica para

internamiento y

Atención médica quirúrgica

tratamiento quirúrgico.
de urgencia.
Atención médica para

Atención para valoración

internamiento,

médica y traslado tratamiento quirúrgico y

recuperación
Es un documento de valor médico y de potencial valor legal,
y se considera completa cuando contiene suficiente
información acerca de los acontecimientos que justifican el
diagnóstico, el tratamiento y el resultado final del paciente.

Se inicia cuando el paciente es entrevistado para su

dimensión y aumenta mediante los informes de los médicos,
los exámenes de laboratorio y de gabinete, las notas de
enfermería entre otras.
 SECCIONES PRINCIPALES
SECCIÓN SOCIOLOGÍA
Datos de identificación
Datos personales del paciente y también se incluyen los datos de

los conocidos, en este caso sería de familiares.

Informes de servicio social

 SECCIONES PRINCIPALES
SECCIÓN MEDICA
Interrogatorio
el paciente debe relatar su malestar actual, se registran los detalles de la
enfermedad en las palabras literal del paciente, esto puede ayudar al diagnóstico,
sin perder de vista las exageraciones conscientes o inconscientes del paciente

examen físico
es la exploración física que representa el paso subsiguiente en la historia clínica, en
caso de la especialidades el examen suele ser más detallado respecto del órgano,
sistema o región del cuerpo de que se trate .
en el ámbito legal es importante registrar los resultados positivos o negativos, pues
pueden descartar otras posibilidades diagnósticas
 SECCIONES PRINCIPALES
SECCIÓN MEDICA
resumen

Diagnósticos tentativos
Diagnóstico sospechado pero no confirmado. identificar el sistema y órgano
afectado y describir morfológicamente la lesión. Se considera la evidencia de la
presencia de una enfermedad.

Diagnóstico finales
Es al que se llega después de obtener los resultados de pruebas, como análisis de
sangre y biopsias, las cuales se realizan para determinar si hay presencia de cierta
enfermedad o afección.
 SECCIONES PRINCIPALES
SECCIÓN MEDICA
Tratamiento sugerido
Dentro de este proceso son esencial los resultados, que pueden consistir en el alivio
de los síntomas, en la comodidad del enfermo o en restituirle su sensación de
bienestar.

Notas de evolución
Contiene información que se recoge diariamente por el personal de enfermería o el
auxiliar.

Firma del examinador

Otros informes (como biopsias, exámenes de laboratorio, radiografías,

interconsultas, intervenciones quirúrgicas, fisioterapia, etc.)
 SECCIONES PRINCIPALES
SECCIÓN DE ENFERMERÍA
Cuadro clínico
Conjunto de síntomas característicos de una enfermedad que suelen aparecer en las
personas que la padecen. O bien es el conjunto de síntomas que presenta un
enfermo.

Anotaciones de la enfermera
ESCRITO ELABORADO POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA ACERCA DE LAS OBSERVACIONES
DEL PACIENTE, TOMANDO EN CUENTA SU ESTADO FÍSICO, MENTAL Y EMOCIONAL, ASÍ
COMO LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD , CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS .
 ASPECTOS LEGALES
Es un documento de valor legal potencial, es propiedad del hospital, y se
elabora y se conserva para beneficio del enfermo.Base a esto la
información debe pertenecer exclusivamente al paciente, debido a que se
trata de información personal.
se considera confidencial y privada, en consecuencia el hospital sólo

puede expedir copias o resumen solo en el caso de:

una orden judicial
solicitud del paciente
solicitud escrita de un medico
solicitud de una institución de seguros.

VALOR
la historia clínica en los

procesos por ejercicio

en ocasiones constituye

prueba por si misma cuando

inadecuado de la
a través de ella se evidencia

impericia, negligencia,

PROBATORIO medicina, constituye una

importante prueba

documental ya sea de

imprudencia o inobservancia

de reglamentos del daño al

paciente
descargo o de cargo

por ser un instrumento

científico , que en la mayoría
de las ocasiones escapa a la
comprensión del juez, la
historia clínica requiere una
interpretación o traducción
por parte del perito médico
legista para que el pueda
entenderla.
en otros casos tienen
solamente tiene el
carácter de indicio, por
que en ella no se observa,
deduce o denota error
alguno punible.
 LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

CONTEMPLA:
DATOS GENERALES.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y

INTERROGATORIO
SISTEMAS.
POR APARATOS Y

FAMILIARES. EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO
ESTUDIOS REALIZADOS DE LABORATORIO,

PATOLÓGICOS IMAGENOLOGÍA Y GABINETES

HABITUS, AFICIONES Y
TRATAMIENTOS PREVIOS

DROGODEPENDENCIAS (MEDICAMENTOSOS Y/O QUIRÚRGICOS).

ANTECEDENTES PERSONALES
INTERCONSULTAS REALIZADAS .
PATOLÓGICOS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANTECEDENTES PERSONALES
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA. M.
PATOLÓGICOS: PRONÓSTICO.
TRATAMIENTO QUE SE INDICA
EVOLUCIÓN