“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA

NACIONAL”
“MADRE DE DIOS CAPITAL DE LA BIODIVERSIDAD DEL PERU”
UNIVERSIDAD NACIONAL AMAZÓNICA DE MADRE DE DIOS

FACULTAD: CURSO:
ENFERMERIA SEMIOLOGIA
HUMANA

DOCENTE: AVEDAÑO CRUZ, CIRILO EDGAR

TEMA:
HISTORIA CLINICA - FISICA
ALUMNA:
VILLENA PINEDA, LUCERO ARACELY
DEFINICION DE LA HISTORIA
CLINICA

Es un documento privado, obligatorio y sometido a

reserva, en el cual se registran cronológicamente
las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su
atención y precisa de la experiencia.
 DATOS LEGALES EN UNA HISTORIA
CLÍNICA
 Cualquier personal médico que tenga acceso a
tu historial médico debe mantener el Código
Deontológico, la privacidad y la confidencialidad que
exige su carrera con dichos datos. Cualquier información
es de uso profesional y no puede ser revelada a nadie.
 El paciente dueño del expediente clínico tiene derecho
a poseer una constancia escrita del proceso médico que
lleva o se llevó a cabo.
 Los pacientes y familiares autorizados pueden solicitar
una copia de sus historiales médicos cuando quiera.
 El paciente puede y tiene derecho a mantener la
confidencialidad de su historial clínico con quien
considere.
 Se considera un delito acceder a un historial clínico sin
autorización.
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA
01. Mantener siempre el MISMO ORDEN.
02. Debe ser escrito con LETRA CLARA E INTENGIBLE.

03. Necesario guardas la mayor OBJETIVIDAD para

que sea comprendida por cualquier médico, en
cualquier momento aun años después.

04. Guardar en estilo único e impersonal.

 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS QUE DEBE CUMPLIR LA
HISTORIA CLÍNICA
1.- CONFIDENCIALIDAD
Es la garantía de que la información personal será protegida para que no sea divulgada sin consentimiento de la
persona. Dicha garantía se lleva a cabo por medio de un grupo de reglas que limitan el acceso a ésta información

2.- SEGURIDAD
Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario
que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
3.- DISPONIBILIDAD
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella
reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
4.- ÚNICA
La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía
sanitaria.
5.- LEGIBLE
Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
ALCANCES QUE NOS PROPORCIONA
LA HISTORIA CLINICA
La información obtenida y ordenada en la historia clínica
tiene diversas finalidades e implicaciones.
 MEDICO ASISTENCIAL.- Permite ser evaluada y
consultada en el tiempo por el profesional e informa al
resto del equipo profesional
 GESTION, ADMINISTRATIVO YMEJORA
CONTINUA DE LA CALIDAD.- Permite evaluar la
calidad en la atención y relacionarla con el costo.
 DOCENCIA E INVESTIGACION.- Sirve para la
debida mejora con respecto al conocimiento de las
enfermedades
 EPIDEMIOLOGIA.- Determina incidencia,
prevalencia
 MEDICO LEGAL.- Determinante en instancias
judiciales.
 PARTES FUNDAMENTALES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
NUMERO DE HISTORIA FECHA Y HORA DE LA ELABORACION DE LA
CLINICA HISTORIA CLINICA
 Datos de afiliación => Datos personales
 Motivo de consulta => Síntomas, tiempo
1.- ANAMNESIS:  Enfermedad actual => Descripción cronológica de síntomas
que el paciente refirió en el M.C
 Antecedentes personales y heredofamiliares => corresponde
DATOS a todo lo propio del paciente desde que nace y crece
SUBJETIVOS  Inspección (observar el cuerpo)
 Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos) 
 Percusión (pequeños golpes con los dedos de las
2.- EXAMEN FISICO:
OBJETIVOS

manos)
DATOS

 Auscultación (escuchar los sonidos)

3.- PRUEBAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS :

Ocurre cuando el medio pide que vea a un
4.- INTER CONSULTA: especialista en un determinado área
5.- DIAGNOSTICOS: El profesional de salud da su pronostico y tratamiento

6.- TRATAMIENTO: ?

5.- EPICRISIS: Es un resumen de la Historia Clínica que se originó por el ingreso del
paciente al establecimiento de salud

¿Cómo hay que registrar?

En soporte papel o informatizado (cuando surja o exista).
Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de
forma legible y ordenada, evitando siglas y abreviaturas
que no sean de uso generalizado, tachaduras...etc. Unos
registros defectuosos pueden ser interpretados como una
mala ejecución de los cuidados, sobre todo con el paso
del tiempo. Utilizando metodología común (Valoración
patrones NANDA/NOC/NIC). La inclusión de la
metodología y el esfuerzo por la utilización de un sistema
de lenguaje común facilitará la comunicación y el camino
a los registros informatizados.
 EXAMEN FISICO
Los datos deben anotarse de acuerdo a la siguiente secuencia:

 Controles vitales: PA, T°, pulso, FR, FC.

 Examen general: Aspecto general, examen de piel y faneras,
tejido celular subcutáneo, sistema linfático, aparato locomotor.
 Examen regional: cabeza, cuello, torax y pulmones, mamas,
aparato cardiovascular, abdomen, aparato urinario, sistema
nervioso.

Si por alguna razón se omite una parte del examen físico, deberá
anotarse el motivo por el cual no se realiza.
Inspección
Es el método de exploración física que se efectúa por medio de la vista, para detectar los hallazgos
anormales en relación los normales. La edad, el genero y la raza del paciente son factores útiles para
interpretar hallazgos.
Se divide en dos:
1) Inspección General: Incluye el aspecto general, el estado mental, los signos vitales, el peso la altura,
postura, marcha y piel.

Aspecto general:
 Constitución mesomorfa: Cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado.
 Constitución ectomorfa: Cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener
extremidades altas.
 Constitución endomorfa: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

2. INSPECCIÓN SEGMENTARIO: Comprende la

valoración de la cabeza, cuello, tórax,
abdomen, genitourinario y extremidades.

Esta puede combinarse con el resto de los métodos

de exploración.
PALPACIÓN
Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto,
para detectar la presencia o ausencia de masa o masas, presencia
de dolor, temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los
datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección.

 Directa: Inmediata por medio del tacto o presión.

 Indirecta: mediante el uso de instrumentos.
PERSECUCIÓN
Es el método que consiste en golpear suavemente con la mano
o instrumentos, cualquier segmento del cuerpo, para producir
movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la
posición, tamaño y densidad de una estructura subyacente y
determinar la cantidad de aire o material sólido de un órgano.
 Directa: Se golpea directamente la superficie del cuerpo con
los dedos en forma suave, breve y poco intensa.
 Digito-digital: Se realiza percutiendo con un dedo d la mano
derecha sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la región
a explorar.
 Indirecta: Mediante el uso de instrumental.
AUSCULTACIÓN
Es el método de exploración física que se efectúa por
medio del oído para valorar ruidos producidos en los
órganos y detectar anomalías en los ruidos fisiológicos
mencionados.

REPORTE DE LA PRÁCTICA
 La ejecución de la práctica del examen clínico implica la obtención de
información observable y objetiva del paciente.

 La ejecución de cada uno de los procedimientos por pasos del examen

físico es en dirección céfalo-caudal, considerando las diferentes regiones;
utilizando los cuatro principales métodos de exploración; que son,
inspección, palpación, percusión y auscultación.
PLAN DE TRABAJO
 Exámenes patológica clínica.

 Exámenes de diagnostico por imágenes pertinentes.

 Interconsultas pertinentes.

 Referencias oportunas.

 Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.

TRATAMIENTO
 Régimen higiénico dietético y medidas generales concordantes y coherentes.

 Nombre de los medicamentos coherentes y concordantes con denominación

común internacional (DCI): Presentación, dosis, frecuencia, vía de administración.

 Tratamiento físico, psicológico (si se requiere)

SERVICIO POR DONDE RECORRE LA HISTORIA
CLINICA
1.- HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA
Consiste en los procedimientos realizados al momento de la urgencia y la atención del
paciente. En este expediente clínico se procura recopilar la mayor cantidad de datos
esenciales para el procedimiento o la intervención médica.

2.- HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA

Corresponde al documento donde se expresa el motivo por el cual el paciente
acude a la consulta y son plasmados cada procedimiento diagnóstico y sus
resultados en dicho archivo médico.
3.- HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN
Se evalúa el motivo de ingreso del paciente y se basa en
recopilar todas las intervenciones realizadas junto a los
estudios paraclínicos y sus resultados.
Este documento conlleva anexo a la historia clínica la
notificación del alta, notas de enfermería, terapias y
seguimientos, finalizando con epicrisis.
4.- HISTORIAS CLÍNICAS DE VISITAS MÉDICAS Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
Se especializa en casos objetivos en el que se tomen datos importantes del paciente para llegar a un
diagnóstico asertivo. la historia clínica de una atención prehospitalaria requiere de elementos e
información clave para una atención oportuna y eficaz en el centro médico.
5.- HISTORIA CLÍNICA TRANSEÚNTE
. Para centros de salud de comunidades de poca concurrencia se emplea una historia médica
transeúnte. Está se caracteriza por detallar los elementos de la historia clínica a un paciente
que no pertenece a la localidad y únicamente asiste a la institución y la consulta una vez

6.- HISTORIA MÉDICA POR ESPECIALIDADES

A medida que se profundiza el estudio del paciente se reúne mayor cantidad de
datos correspondiente a un sistema u órgano en específico y sus procedimientos
constan de acciones diferentes a la historia clínica individual común

7.- HISTORIA MÉDICA OCUPACIONAL

En ella se registran toda la relación médico – paciente en virtud al

estado de salud del paciente al momento de la consulta. En ella se
toma en cuenta todos los datos de antecedentes familiares y datos
epidemiológicos.
DIFERENCIAS ENTRE LOS FORMATOS DE
ALMACENAMIENTO
HISTORIA CLINICA DE PAPEL

VENTAJAS VENTAJAS

Altamente portable Altamente portable

No necesita fuentes de energía para su No necesita fuentes de energía para su

consulta consulta
No requiere capacitación especial No requiere capacitación especial

Formato de almacenamiento altamente Requiere grandes espacios físicos para

difundido su almacenamiento
Si bien la seguridad y confidencialidad Plausible de errores de transposición y
está ligada solamente a medios físicos, extravíos
ante la violación de la misma sólo
pueden extraer lo que físicamente
puedan cargar
DIFERENCIAS ENTRE LOS FORMATOS DE
ALMACENAMIENTO
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

VENTAJAS VENTAJAS

Alta accesibilidad y disponibilidad Sensible a las caídas del sistemas, lo

distribuida (pueden varios usuarios cual hace bajar su disponibilidad
acceder simultáneamente al mismo
registro desde diferentes lugares)
Altamente legible Requiere capacitación especial

Permite ingreso estructurado de datos, Altera el proceso asistencial

presentación dinámica de la información
y búsqueda asistida
Permite la participación activa durante el Requiere fuente de energía
proceso de atención
Permite la agregación de datos para Si se viola la seguridad o
reportes automáticos confidencialidad es posible llevarse gran
cantidad de datos
 GRACIAS
POR SU
ATENCION